As buscas nas fontes de dados eletrônicas MEDLINE/PubMed, Embase, The Cochrane Library, CINAHL, Web of Science, Scopus e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) foram realizadas por meio da combinação de descritores, incluindo termos do Medical Subject Headings (MeSH), dos Descritores em Ciências da Saúde (DECs) e contrações de descritores. A revisão sistemática não se restringiu a publicações em inglês, pois também foram incluídos estudos escritos em português e espanhol. Foi utilizado o protocolo PRISMA17 como guia para a revisão sistemática. Os termos usados para a busca estavam relacionados à população analisada (South America[mesh] OR South America*[tiab] OR latin America*[tw] OR central America[mesh] OR Brazil*[tiab]) e às intervenções de estilo de vida, combinadas com os seguintes desfechos: ("life style" OR "lifestyle" OR "diet therapy" OR "Sodium Restriction" OR "salt Restriction" OR "low Sodium" OR "low salt" OR "fat Restriction" OR "low fat" OR "Carbohydrate Restriction" OR "low carb" OR "Caloric Restriction" OR "Food, Formulated" OR "Formulated Food" OR "diet" OR "dietary" OR "weight loss" OR "losing weight" OR "Weight Reduction" OR "Disease Management" OR "social support" OR "Social Network" OR "Tobacco Use Cessation" OR "Smoking cessation" OR "Alcohol Drink" OR "Alcohol consum" OR "Drinking Alcohol" OR "Alcoholi" OR "non pharmacol" OR "magnesium") AND ("Blood pressure" OR "Hypertension"). Referências presentes nos artigos identificados pela estratégia de busca também foram procuradas, manualmente, a fim de se somarem ao trabalho e à revisão da literatura. Experts foram contatados, bem como os autores daqueles estudos ainda não publicados.

Os critérios de inclusão foram: ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos, ensaios comunitários nos quais um grupo intervenção é comparado a um grupo controle; estudos conduzidos em adultos; estudos que reportam, na mesma amostra, os níveis de pressão arterial antes e após a intervenção, tanto no grupo controle quanto no intervenção; estudos que analisam o efeito de intervenções da dieta na pressão arterial.

Os critérios para exclusão foram: estudos cujas intervenções envolveram terapia medicamentosa; estudos envolvendo mulheres em período gestacional; estudos em animais; intervenções com duração inferior a 8 semanas; cartas, resumos, anais de conferências, estudos observacionais, estudos crossover e de conglomerados.

Duas duplas de autores, independentes, fizeram separadamente a leitura dos títulos e resumos de cada trabalho pré-selecionado, a fim de identificar somente os estudos que preenchiam corretamente os critérios de inclusão. Prosseguiu se com a leitura dos artigos, separadamente, por quatro autores, a fim de assegurar os critérios da revisão sistemática. Quaisquer divergências entre os autores foram resolvidas por discussão e diálogo, na presença de um quinto autor.

Três autores coletaram os dados por meio de um formulário de coleta pré-definido. Um quarto autor, independente, revisou os dados extraídos. As características dos estudos extraídos incluíram: data de publicação, origem geográfica, título, definição do estudo, duração da intervenção, tipo de intervenção, supervisão, financiamento, entre outras. Registraram-se dados sobre os participantes de cada trabalho, número de participantes, gênero, idade, região de residência (urbano ou rural), uso de medicamentos e comorbidades. Por fim, foram coletados dados de pressão arterial antes e depois da intervenção, com as respectivas variâncias.

A qualidade de cada estudo foi avaliada pela Ferramenta Cochrane para Avaliar Risco de Viés18, que contém os seguintes critérios: randomização adequada; alocação de participantes; cegamento dos participantes, cegamento do avaliador dos resultados; integridade dos resultados, dados incompletos; relatórios seletivos dos resultados; e outras fontes de viés (por exemplo: efeito de pequenos estudos).

As variáveis de desfecho primário, a pressão arterial sistólica e a diastólica, foram registradas como variáveis continuas em mmHg. Os tamanhos dos efeitos de cada estudo foram calculados como a diferença da média entre as medidas pré e pós-intervenção19. Quando ausentes, as variâncias das diferenças pré e pós-intervenção entre os grupos intervenção e controle20^-27 foram imputadas seguindo metodologia descrita anteriormente19.

Para meta-análise dos resultados, utilizaram-se os efeitos fixo e random com Intervalo de Confiança de 95% (IC95%). Para análise da heterogeneidade entre os artigos foi empregado o I-squared28. Os estudos foram separados de acordo com o tipo de intervenção em dieta para avaliação de possíveis diferenças entre os subgrupos. Foram eles: dieta hiperproteica; dieta de substituição mineral, a qual reuniu estudos que preconizavam uma dieta hipossódica ou com suplementação de cálcio; e dieta de padrões complexos, a qual incentiva a diminuição de ingestão de gorduras saturadas, carnes vermelhas, frituras e doces e preconizava o aumento da ingestão de azeite de oliva, frutas, verduras e produtos lácteos desnatados.

O viés de publicação foi avaliado utilizando o funnel plot. O efeito de pequenos estudos foi testado pelo teste de Egger28. Para investigar a influência de um único estudo sobre o efeito do grupo, realizou-se uma análise de sensibilidade nos três subgrupos de diferentes intervenções em dietas19. Foi utilizado o nível de 5% para denotar significância estatística. Todas as análises foram feitas com o emprego do Stata versão 12.0 (Stata Corp LP, College Station, Tex).

Das 405 referências reunidas pela estratégia de busca, 24 textos completos foram obtidos para leitura. Destes, um estudo foi excluído pela ausência de grupo controle, outro pela falta de aferição da pressão arterial. Um artigo foi eliminado por sua irrelevância e quatro por relatarem intervenções não dietéticas. Também foram excluídos dois estudos por serem do tipo crossover, dois que eram transversais e um estudo foi excluído por impossibilidade de obter o artigo na íntegra após tentativa de contato com os autores. Finalmente, 12 atingiram os critérios de inclusão propostos para a revisão sistemática e dez para a meta-análise (Figura 1). A exclusão de dois ensaios na meta-análise deveu-se ao fato de um deles29 não apresentar grupo controle comparável aos demais estudos e outro30 apresentar intervenção dietética de suplemento em forma de cápsulas.

As características principais dos estudos incluídos na revisão sistemática estão relatadas na Tabela 1. As amostras variaram de 18 a 142 participantes (n total = 642), com média de idade de 49,67 ± 10,3 anos. Dois estudos avaliaram exclusivamente mulheres21^,22, o restante incluiu indivíduos de ambos os gêneros e, dentre estes, apenas um24 relatou uma proporção maior de homens. Quanto às comorbidades, três artigos não reportaram presença de doenças associadas21^,22^,27, um dos estudos avaliou unicamente pacientes soropositivos24 e outro reportou portadores de síndrome do ovário policístico22. Os demais ensaios consideraram indivíduos com síndrome metabólica ou pelo menos um de seus componentes (diabetes, hipertensão ou obesidade). A média de duração das intervenções foi de 5,2 ± 3,4 meses, variando de dois meses a um ano. A qualidade dos estudos avaliada de acordo com a ferramenta de Cochrane18 está relatada no Apêndice 1, assim como a descrição de quais estudos tiveram intenção de tratar24^,26^,27^,29^,31.

Todos os estudos eram ensaios clínicos randomizados e foram separados em três subgrupos de acordo com a dieta proposta como intervenção (dietas de substituição mineral, hiperproteicas e complexas). As médias de pressão arterial pré e pós-intervenção dos grupos incluídos na meta-análise são apresentadas na Tabela 2. A avaliação do efeito das intervenções na pressão arterial, em mmHg, foi feita dentro de cada subgrupo (Figura 2), para pressão arterial sistólica e diastólica. Com exceção do subgrupo de dietas hiperproteicas na avaliação da pressão arterial diastólica (I² = 71,4%, p = 0,030), não foi observada heterogeneidade dentre os subgrupos de estudos com I² = 0% para todos. Não foi identificado o efeito de pequenos estudos, como indicado pelo funnel plot (Apêndice 2) e confirmado pelo teste de Egger (p = 0,893).

Dois ensaios, com 61 participantes, avaliaram o papel de dietas com substituição de sódio20 e cálcio23 na pressão arterial. O efeito combinado de ambos os estudos foi protetor para pressão arterial sistólica (-4,82; IC95%: -11,36 a 1,73; I² = 0,0%, p = 0,760), embora não significativo. Por outro lado, as intervenções reduziram significativamente a pressão arterial diastólica (-4,66; IC95%: -9,21 a -0,12; I² = 0,0%, p = 0,616).

O subgrupo de dietas hiperproteicas envolveu dois estudos (n = 70). Um deles22 apresentava o impacto de dieta suplementada com 30% de proteínas, 40% de carboidratos e 30% de lipídeos em duas populações diferentes, a primeira de mulheres previamente hígidas e a segunda em mulheres com síndrome do ovário policístico. Portanto, na avaliação global, foram considerados como estudos distintos. Em contraste com outros subgrupos, a intervenção foi associada a aumento da pressão arterial sistólica (4,95; IC95%: -1,25 a 11,15; I² = 0,0%, p = 0,648), mesmo que não significativamente. Apesar de, para a pressão arterial diastólica, o efeito global da intervenção ter proporcionado uma redução de 3,27 mmHg, esse resultado também não apresentou significância estatística (-3,27; IC95%: -13,70 a 7,16; I² = 71,4%, p = 0,030).

O padrão de dietas complexas foi definido quando as intervenções seguiam guidelines consagrados sobre dietas saudáveis, como a Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), rica em carboidratos provenientes de vegetais, pouca gordura e carne magra, e a mediterrânea que inclui grande consumo de gorduras monoinsaturadas, frutas, vegetais, grãos e castanhas, além de um moderado consumo de álcool diário e pouco consumo de carne vermelha. Nesse subgrupo, foram avaliados seis estudos, com total de 511 participantes. Destes, dois estudos relataram intervenções combinadas26^,31, de incentivo a dietas saudáveis associado à prática de exercícios físicos. Embora não estatisticamente significativo, o efeito agrupado das intervenções mostrou-se robusto, apresentando uma diminuição na pressão arterial sistólica (-3,17; IC95%: -7,62 a 1,28; I² = 0,0%, p = 0,995). Já para a pressão arterial diastólica, o efeito da modificação de dieta mostrou-se significativo (-4,55; IC95%: -7,04 a -2,06; I² = 0,0%, p = 0,990).