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Artigos Originais

Experiência Inicial de Dois Centros Nacionais no Implante de Prótese Aórtica Transcateter

Lluberas

Sebastián

1 Abizaid

Alexandre

1 2 Siqueira

Dimytri

1 2 Ramos

Auristela

1 Costa

J. Ribamar

Jr. 1 2 Arrais

Magaly

1 2 Kambara

Antônio

1 2 Bihan

David Le

1 Sousa

Amanda

1 2 Sousa

J. Eduardo

1 2

1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

São Paulo

Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP − Brasil 2 Associação do Sanatório Sírio Hospital do Coração

São Paulo

Brasil Hospital do Coração, Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP − Brasil

Correspondência: J. Eduardo Sousa, Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Cep 04012-909 - São Paulo - SP. E-mail: jesousa@uol.com.br

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

08 04 2014

29 04 2014

102 4 336 344 13 06 2013 05 11 2013 28 11 2013

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Fundamento:

O implante de prótese aórtica transcateter é uma alternativa efetiva para o tratamento cirúrgico para a correção de estenose aórtica grave em pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico.

Objetivos:

Apresentar os resultados clínicos e ecocardiográficos imediatos e no médio prazo da experiência inicial do implante de prótese aórtica transcateter.

Métodos:

Entre junho de 2009 e fevereiro de 2013, 112 pacientes foram submetidos a implante de prótese aórtica transcateter.

Resultados:

A idade média foi 82,5 ± 6,5 anos e o Euro SCORE logístico foi 23,6 ± 13,5. O sucesso do procedimento foi de 84%. Após o implante, houve queda do gradiente sistólico médio (pré = 54,7 ± 15,3 mmHg vs. pós = 11,7 ± 4,0 mmHg; p < 0,01). Acidente vascular cerebral ocorreu em 3,6% dos pacientes, complicações vasculares em 19%, e foi necessário o implante de marca-passo definitivo em 13% dos pacientes nos primeiros 30 dias pós-implante. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 16 ± 11 meses foi, respectivamente, de 14 e de 8,9%. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor de mortalidade em 30 dias e no seguimento. A área valvar aórtica e o gradiente sistólico médio não apresentaram variações significativas durante o seguimento.

Conclusões:

O implante de prótese aórtica transcateter é um procedimento eficaz e seguro para o tratamento da estenose aórtica em pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor independente de mortalidade identificado, tanto no primeiro mês pós-intervenção quanto no seguimento mais tardio.

Estenose da valva aórtica/cirurgia Implante de prótese de valva cardíaca Idoso Fatores de risco

Introdução

A estenose aórtica é a doença valvar cardíaca adquirida mais frequente nos países industrializados1 , afetando, em sua forma grave, 2% da população com mais de 65 anos de idade2 . Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam para um envelhecimento da população brasileira na próxima década que passará de 7,4% da população acima de 65 anos para 13,3% em 2030. A substituição cirúrgica da valva aórtica é o tratamento de eleição para pacientes com estenose aórtica grave sintomática, não somente reduzindo a sintomatologia, mas também prolongando a sobrevida3 .

Entretanto, por se tratar de uma afecção comum entre pacientes idosos e, por vezes, com outras importantes comorbidades, muitas vezes a cirurgia não é aventada como opção terapêutica, em razão dos elevados riscos inerentes ao ato operatório entre esses indivíduos1 . Nos últimos anos, o implante de prótese aórtica transcateter surgiu como o tratamento de eleição nos pacientes com estenose aórtica grave sintomática com contraindicação cirúrgica4 e como uma alternativa efetiva nos pacientes com alto risco cirúrgico5. No entanto, o custo relativamente elevado dessa nova tecnologia faz com que sua incorporação à rotina da maioria dos hospitais do Brasil seja lenta, a despeito de seus importantes benefícios a curto e médio prazos6^-9 .

O presente estudo teve como objetivo apresentar os resultados clínicos e ecocardiográficos imediatos e a médio prazo da experiência inicial do implante de prótese aórtica transcateter em duas instituições do Estado de São Paulo. O objetivo primário desta análise foi definir as taxas de sucesso imediato do procedimento, assim como estabelecer a incidência de mortalidade e acidente vascular cerebral periprocedimento e no médio prazo. Secundariamente, avaliou-se a ocorrência de complicações vasculares e renais, bem como a durabilidade e a hemodinâmica da prótese valvar, no seguimento de médio prazo.

Métodos Casuística e procedimento

Entre junho de 2009 e fevereiro de 2013, um total 182 pacientes com estenose aórtica grave, sintomáticos e considerados de alto risco cirúrgico, foi encaminhado para avaliação.

A avaliação clínica pré-procedimento dessa população foi feita por meio da análise das comorbidades associadas, do grau de fragilidade do paciente, dos cálculos dos escores de risco (STS e EuroScore) e de exames laboratoriais. A avaliação da gravidade da estenose aórtica, da função ventricular esquerda, da aorta total e das coronárias foi feita por meio da angiotomografia computadorizada de coração, aorta e ilíacas, ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico e cateterismo cardíaco. Conforme os resultados desses exames e após discussão com o heartteam local, eram escolhidos o tratamento mais adequado, a via de acesso, o tipo e o diâmetro da prótese.

Nesta experiência, três tipos de próteses foram utilizadas: CoreValve® (Medtronic, por via transfemoral, transubclávia ou transaórtica), SAPIEN XT® (Edwards Lifesciences, por via transfemoral ou transapical) e Acurate TF® (Symetis, por via transfemoral). A escolha da prótese a ser utilizada envolveu critérios clínicos e anatômicos, como diâmetros, calcificação e tortuosidade das artérias ílio-femorais, bem como disponibilidade da prótese na ocasião do procedimento.

Definições

O risco cirúrgico e as possíveis complicações pós-operatórias dos pacientes foram definidas conforme cálculo do escore STS10 e do EuroSCORE logístico11 .

Todas as complicações e desfechos do estudo seguiram os critérios estabelecidos pelo Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2)12 .

Considerou-se sucesso do dispositivo quando uma única prótese foi liberada adequadamente e o resultado final, avaliado pelo ecocardiograma transesofágico, demonstrou ausência de desproporção prótese-paciente, gradiente transvalvar aórtico médio < 20 mmHg ou velocidade de pico < 3m/s e sem regurgitação aórtica maior ou igual a moderada.

Analisou-se a segurança do procedimento, conforme a mortalidade de todas as causas e as complicações, dentro dos 30 dias pós-procedimento.

Acidente vascular cerebral foi definido como défice neurológico focal ou global com duração > 24 horas ou presença de nova área de infarto cerebral por técnicas de imagem, independente da duração dos sintomas.

As complicações hemorrágicas foram divididas em:

sangramento com risco de morte: sangramento fatal, ou evidente num órgão vital, ou que levasse a choque hipovolêmico ou à hipotensão grave que requeresse vasopressores ou cirurgia; ou aquele sangramento evidente com queda na hemoglobina ≥5 g/dL ou necessidade de transfundir 4 ou mais concentrados de hemácias;

sangramento maior: sangramento evidente com queda na hemoglobina ≥3 g/dL ou necessidade de transfundir dois ou três concentrados de hemácias, ou necessidade de hospitalização ou cirurgia que não preenche critérios de sangramento com risco de morte;

sangramento menor: qualquer sangramento digno de menção (por exemplo: hematoma no local da punção).

Todas as complicações vasculares foram analisadas e definidas conforme os critérios estabelecidos pelo VARC-212 e subdivididas em:

complicações vasculares maiores: dissecção de aorta, ruptura aórtica, perfuração do ventrículo esquerdo, pseudoaneurisma apical ou injúria vascular relacionada ao local de punção que leva a óbito, sangramento maior ou com risco de morte, isquemia visceral ou prejuízo neurológico; embolização distal não cerebral que requer cirurgia; necessidade de intervenção cirúrgica ou percutânea que leva à morte, sangramento maior, isquemia visceral, ou prejuízo neurológico; ou qualquer isquemia ipsilateral documentada;

complicações vasculares menores: injúria vascular relacionada ao local de punção que não preenche os critérios maiores; embolização distal não cerebral tratada com embolectomia ou trombectomia; necessidade de intervenção cirúrgica ou percutânea, que não preenche critérios maiores e falha do sistema de fechamento percutâneo.

A injúria renal aguda foi definida conforme o sistema AKIN13 , e foi avaliada até o sétimo dia pós-implante. A classificação AKIN estratifica a função renal em três estágios, conforme a dosagem da creatinina sérica e a quantificação do volume urinário:

estágio 1: aumento de 0,3 mg/dL ou aumento de 150 a 200% do valor basal da creatinina sérica ou uma diurese < 0,5 mL/kg/h por 6 horas;

estágio 2: aumento > 200 a 300% do valor basal da creatinina sérica ou uma diurese < 0,5 mL/kg/h por > 12 horas;

estágio 3: aumento > 300% do valor basal da creatinina sérica ou creatinina sérica ≥ 4,0 mg/dL com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dL ou uma diurese < 0,3 mL/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas.

Os dados clínicos e as informações dos exames complementares durante o seguimento foram coletados em visitas médicas ou por contato telefônico, 30 dias após o procedimento e, posteriormente, a cada 6 meses.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram apresentadas como média ± desvio padrão e as variáveis categóricas como frequências (número e porcentagem), tendo sido comparadas pelos testes qui-quadrado, t de Student, ANOVA ou não paramétrico de Mann-Whitney, dependendo de sua distribuição. Utilizou-se o modelo de regressão logística para determinar os preditores independentes de óbito nos primeiros 30 dias pós-implante e um modelo de Cox para determinar os preditores independentes de óbito no seguimento. Utilizou-se a curva de sobrevida de Kaplan Meier para estimar a taxa de sobrevida livre de eventos desta população.

Os dados foram analisados com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 16 (Chicago, Illinois). Admitiu-se erro alfa de 5% e consideraram-se significantes valores de p ≤ 0,05.

Resultados População avaliada

No período entre junho de 2009 e fevereiro de 2013, um total de 182 pacientes com estenose aórtica grave sintomática foi avaliado para o implante de prótese aórtica transcateter. Destes, 112 (62%) pacientes foram submetidos a implante de prótese aórtica transcateter. Dos restantes, 33 (18%) pacientes foram mantidos em tratamento clínico, 3 (1,6%) foram para substituição valvular aórtica cirúrgica, 15 (8,2%) faleceram antes do procedimento e 19 (10,4%) pacientes estão em avaliação pré-intervenção (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma do estudo que apresenta o total de pacientes avaliados para implante de prótese aórtica transcateter pelo heartteam do Instituto Dante Pazzanese de Cardiología e do Hospital do Coração.

As características clínicas e ecocardiográficas de base dos 112 pacientes incluídos neste registro encontram-se descritas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Tabela 1 Características clínicas de base

Variável	População avaliada (112 pacientes) n (%)
Idade, média ± DP	82,5 ± 6,5
Sexo feminino	66 (58,9)
Diabetes melito	39 (34,8)
Hipertensão	91 (81,3)
Classe Funcional NYHA II	24 (21,4)
Classe Funcional NYHA III-IV	88 (78,6)
Doença arterial coronária	63 (56,3)
ICP prévia	19 (17,0)
CRM prévia	24 (21,4)
DAOP	33 (29,5)
Doença carotídea	19 (17,0)
DPOC	14 (12,5)
IRC	78 (69,6)
Hipertensão pulmonar	37 (33,0)
EuroSCORE loglstico, média ± DP	23,6 ± 13,5

DP: desvio padrão; NYHA: New York Heart Association; ICP: intervenção coronária percutânea; CRM: cirurgia de revascularização miocárdica; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IRC: insuficiência renal crônica (clearance de creatinina < 60 mL/min).

Tabela 2 Achados ecocardiográficos pré-procedimento

Variável	População avaliada (112 pacientes)
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo, %	57,1 ± 13,2
Diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, mm	51,4 ± 7,1
Diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo, mm	34,4 ± 9,6
Átrio esquerdo, mm	44,3 ± 5,3
Diâmetro do septo, mm	12,5 ± 1,5
Diâmetro da parede posterior, mm	12,1 ± 1,5
Gradiente sistólico máximo, mmHg	89,0 ± 23,5
Gradiente sistólico médio, mmHg	54,7 ± 15,2
Área valvar aórtica, mm²	0,66 ± 0,15
Diâmetro do anel aórtico, mm	22,0 ± 3,3
Pressão sistólica de artéria pulmonar, mmHg	49,8 ± 12,7
Presença de insuficiência aórtica moderada/grave, n (%)	11 (9,8)
Presença de insuficiência mitral moderada/grave, n (%)	19 (17)
Presença de insuficiência tricúspide moderada/grave, n (%)	14 (12,5)

A média da idade dos pacientes foi de 82,5 ± 6,5 anos, sendo 66 (59%) do sexo feminino. O EuroSCORE logístico médio foi de 23,6 ± 13,5. Um terço dos pacientes (33%) tinha hipertensão pulmonar grave, 33 (29%) pacientes tinham doença vascular periférica importante, 24 (21%) tinham antecedentes de cirurgia cardíaca prévia e 88 (79%) encontravam-se em Insuficiência cardíaca crônica classe funcional III-IV (NYHA).

O gradiente transaórtico máximo antes do procedimento foi de 88,0 ± 24,3 mmHg e o médio foi de 54,7 ± 15,3 mmHg, ao passo que a área valvar aórtica média foi de 0,66 ± 0,14 cm2 e o valor médio da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 57,1 ± 13,2%.

Dados do procedimento

Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral e guiados por ecocardiografia transesofágica.

A via femoral foi o acesso predominante, utilizado em 91% dos pacientes. Utilizaram-se ainda as vias transapical (6%), transaórtica (2%) e a subclávia (1%).

A prótese CoreValve® foi utilizada em 76 pacientes (68%), ao passo que a Sapien XT® em 21 (19%) e a Acurate TF(tm) em 15 (13%).

O sucesso do dispositivo foi obtido em 94 pacientes (84%). Houve dois óbitos durante o procedimento (1,8%) e em cinco casos (4,5%), uma segunda prótese teve de ser implantada, devido a posicionamento inadequado da primeira. Refluxo para protético moderado foi evidenciado em 11 pacientes (9,8%).

Houve uma queda significativa do gradiente sistólico médio (pré = 54,7 ± 15,3 mmHg vs. pós = 11,7 ± 4,0 mmHg; p < 0,01) e um ganho da área valvar aórtica (pré = 0,6 ± 0,2 cm² vs. pós = 1,8 ± 0,3cm²; p < 0,01)imediatamente após a colocação da prótese. O Doppler-ecocardiograma não evidenciou refluxo para protético grave em nenhum paciente.

Complicações agudas (até 30 dias)

As principais complicações nos primeiros 30 dias pós-implante estão descritas na Tabela 3.

Tabela 3 Complicações ocorridas nos primeiros 30 dias após o procedimento (VARC 2)

Variável	Valor n (%)
AVC	4 (3,6)
Complicações hemorrágicas	46 (41,1)
Sangramento menor	14 (12,5)
Sangramento maior	26 (23,2)
Sangramento com risco de morte	6 (5,3)
Complicações vasculares	21 (18,7)
Complicação vascular menor	12 (10,7)
Complicação vascular maior	9 (8,0)
Injuria renal aguda	29 (25,9)
Estágio 1	16 (14,3)
Estágio 2	2 (1,8)
Estágio 3	11 (9,8)
Necessidade de marca-passo definitivo	15 (13,4)
Embolização da prótese	3 (2,7)
Necessidade de segunda prótese	5 (4,5)
Óbito (qualquer causa)	16 (14,3)

VARC-2; Valve Academic Research Consortium-2; AVC; acidente vascular cerebral.

Nessa série inicial, a mortalidade por todas as causas nos primeiros 30 dias foi de 14%. Quando excluídos os primeiros 40 pacientes a mortalidade cai para 8,1%. O único preditor independente de morte em 30 dias foi a doença pulmonar obstrutiva crônica (OR = 4,7 [IC 95%: 1,2-18,6]; p = 0,025).

Acidente vascular cerebral ocorreu em quatro pacientes (3,6%), sendo três do tipo isquêmico. Complicações hemorrágicas ocorreram em 46 pacientes (41%), dos quais 5,5% classificados como com risco de morte. Complicações vasculares relacionadas à via de acesso foram detectadas em 19% dos casos, sendo a maioria (11%) complicações vasculares menores. Foi necessário o implante de marca-passo definitivo em 15 pacientes (13,4%).

Vinte e nove pacientes (27%) apresentaram insuficiência renal aguda pós-procedimento, sendo a maioria (14%) do estágio 1, segundo classificação AKIN.

Seguimento clínico tardio

Um seguimento médio de 16 ± 11 meses foi obtido em 100% da população tratada. Após os primeiros 30 dias, a mortalidade de todas as causas foi de 8,9%, dos quais dois óbitos foram de causa cardíaca, quatro de causa não cardíaca e quatro de causa indeterminada. A Figura 2 mostra a probabilidade e a sobrevida dessa população.

Figura 2 Curva de sobrevida de Kaplan-Meier (morte por qualquer causa).

Não houve diferenças na mortalidade no seguimento conforme o gênero, a presença de doença vascular periférica, a presença de hipertensão pulmonar, o histórico de cirurgia de revascularização miocárdica e a insuficiência renal crônica (Figura 3).

Figura 3 Estudo de subgrupos: curvas de sobrevida de Kaplan-Meier. (A) Sobrevida conforme gênero. (B) Sobrevida conforme a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica. (C) Sobrevida conforme a presença de doença vascular periférica. (D) Sobrevida conforme a presença de hipertensão pulmonar. (E) Sobrevida conforme o histórico de cirurgia de revascularização miocárdica. (F) Sobrevida conforme a presença de insuficiência renal crônica.

Também, no acompanhamento clínico, a doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor independente de mortalidade (OR = 6,37 (IC 2,14 - 19,0 ); p = 0,001).

As principais complicações durante o seguimento, após os primeiros 30 dias do procedimento, foram: necessidade de implante de marca-passo definitivo (3,6%), complicações hemorrágicas maiores (1,8%) e acidente vascular cerebral (0,9%). Não foi observado nenhum caso de disfunção de prótese, e nenhum paciente precisou de nova intervenção valvar durante o seguimento.

O resultado hemodinâmico das próteses, avaliado pelo Doppler-ecocardiograma, foi mantido em até 3 anos, como está demonstrado a seguir:área valvar protética (1 ano = 1,7 ± 0,5 cm²; 2 anos = 1,9 ± 0,3cm² e 3 anos = 2,0 ± 0,1 cm²; p = 0,3) e o gradiente sistólico médio (1 ano = 10,9 ± 5,3 mmHg; 2 anos = 9,4 ± 4,4 mmHg e 3 anos = 9,5 ± 2,1 mmHg; p = 0,1), (Figura 4).

Figura 4 Resultado hemodinâmico avaliado pelo Doppler-ecocardiograma conforme o gradiente sistólico médio (mmHg) e a área valvar protética (cm<sup>2</sup>). Discussão

Os resultados deste estudo confirmam que o implante transcateter de prótese aórtica, em pacientes de elevado risco cirúrgico ou com contraindicação à cirurgia convencional de troca valvar, é um procedimento terapêutico factível e efetivo, com elevada incidência de sucesso imediato e manutenção dos resultados no médio prazo.

O presente registro representa, junto do registro do Hospital Albert Einstein6 , o início da experiência nacional com o implante percutâneo de prótese valvar aórtica, sendo esta a maior casuística brasileira de um mesmo grupo, utilizando três diferentes tipos de prótese e os mais variados acessos descritos.

Embora os pacientes aqui incluídos tenham elevado risco de morbimortalidade, com EuroScore médio de 23%, a mortalidade por todas as causas foi 14%,a qual é semelhante ou inferior a reportada em outras casuísticas nacionais e internacionais6^,7^,14^,15 . Chama a atenção que a mortalidade está relacionada também à curva de aprendizado da equipe multidisciplinar, visto que quando os 40 primeiros pacientes foram excluídos, a mortalidade caiu para 8,1%. Dados semelhantes foram relatados por Gurvitch e cols.16 que observaram uma mortalidade de 13,5% entre os primeiros 135 pacientes por eles tratados, e de 5,9% nos 135 pacientes que se seguiram.

A sobrevida a médio prazo destes pacientes, a despeito da idade avançada, média de 82 anos, foi de 77% em 16 ± 11 meses de seguimento. Esses números são semelhantes aos publicados no estudo randomizado PARTNER4^,5 .

Vários estudos têm tentado identificar preditores de mortalidade imediata e tardia em pacientes tratados com implante de prótese aórtica transcateter17^-20 . O presente estudo identificou a presença de doença pulmonar obstrutiva crônica como único preditor independente de mortalidade, tanto no primeiro mês como no seguimento mais tardio. Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, a probabilidade de sobrevida após 1ano foi de 50%, ao passo que nos pacientes sem doença pulmonar obstrutiva crônica foi 85%. Esses resultados sugerem que é necessária uma avaliação criteriosa da função pulmonar nos pacientes com suspeita de doença pulmonar antes de aceitá-los para o implante de prótese aórtica transcateter.

Os resultados imediatos obtidos nesta série de pacientes estão de acordo com os resultados de diversas séries internacionais14^,15^,21^,22 . O sucesso do dispositivo foi obtido em 84% dos casos, o que está de acordo com outras séries atuais6^,23 . Inicialmente, a definição de sucesso do dispositivo estava enfocada ao implante de uma única prótese na correta posição anatômica e sem mortalidade operatória, enquanto a nova definição proposta pela VARC-2 engloba o último, bem como a função hemodinâmica da válvula protética. A principal causa de insucesso do dispositivo foi a presença de refluxo paraprotético igual ou maior a moderado presente em aproximadamente 10% de nossos pacientes, incidência similar à achada no estudo randomizado PARTNER (coortes A e B)4^,5 , em que essa complicação ocorreu em 12,2 e 11,8%, respectivamente.

No que se refere a ocorrência de complicações hemorrágicas, a incidência de sangramento maior neste estudo foi superior à descrita nos primeiros estudos sobre essa técnica, incluindo a coorte B do estudo PARTNER, na qual se observaram somente 16,8% de hemorragias ditas maiores. No entanto, cabe ressaltar que as complicações hemorrágicas foram inconsistentemente relatadas na literatura até a publicação das definições VARC12^,24 . Recente meta-análise de Généreuxe cols.25 , utilizando as definições padronizadas por aquele consenso, demonstrou uma incidência estimada de sangramento maior de 22,3%, o que se assemelha a encontrada na série em discussão. Aqui vale também ressaltar a importância da curva de aprendizagem, além do aperfeiçoamento dos introdutores e dos sistemas de entrega das válvulas percutâneas atuais. Se os autores considerarem a ocorrência de sangramento nos últimos 80 casos, a incidência de sangramento maior reduz-se para 18%.

Estudos prévios também demonstraram que a injúria renal aguda é uma complicação frequente, após implante de prótese aórtica transcateter, ocorrendo em até 28% dos casos26 . Apesar das comorbidades associadas e da necessidade de utilização de contraste durante o procedimento, a injúria renal aguda, estágios 2 e 3, ocorreu em 2 e 11% dos casos, respectivamente.

Neste estudo, houve necessidade de implantar marca-passo definitivo em 15 pacientes (13,3%). Como foi relatado em diversas séries27^,28 , houve uma maior necessidade de implante de marca-passo definitivo no grupo de pacientes tratados coma prótese CoreValve^® (13 em 77 casos; 17,1%) do que no grupo de pacientes com prótese Sapien XT^® (2 em 21 pacientes; 9,5%) ou Accurate (nenhum caso).

Finalmente, no que se refere à durabilidade da prótese transcateter, diversos estudos, assim como o atual, avaliaram os resultados ecocardiográficos imediatos e no seguimento mais tardio, confirmando a manutenção da hemodinâmica da prótese7^,19^,29 .

Conclusões

Esta experiência inicial indicou que o implante de prótese aórtica transcateter é um procedimento terapêutico eficaz e seguro para o tratamento da estenose aórtica sintomática em pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor independente de mortalidade identificado tanto no primeiro mês pós-intervenção quanto no seguimento mais tardio.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Lluberas S, Abizaid A, Siqueira S, Ramos A, Costa Jr. JR, Arrais M, Le Bihan D, Sousa A, Sousa JE; Obtenção de dados: Lluberas S, Abizaid A, Siqueira S, Ramos A, Costa Jr. JR, Arrais M, Kambara A, Le Bihan D, Sousa A, Sousa JE; Análise e interpretação dos dados: Lluberas S, Abizaid A, Ramos A, Costa Jr. JR, Sousa JE; Análise estatística: Lluberas S; Redação do manuscrito: Lluberas S, Ramos A, Costa Jr. JR; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lluberas S, Abizaid A, Ramos A, Costa Jr. JR, Sousa JE.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Referências 1

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Piazza

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Zahn

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Eggebrecht

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Chieffo

Buchanan

Van Mieghem

Tchetche

Dumonteil

Latib

et al

Transcatheter aortic valve implantation with the Edwards SAPIEN versus the Medtronic CoreValveRevalving system devices: a multicenter collaborative study: the PRAGMATIC Plus Initiative (Pooled-RotterdAm-Milano-Toulouse In Collaboration)

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Ussia

Barbanti

Petronio

Tarantini

Ettori

Colombo

et al CoreValve Italian Registry Investigators

Transcatheter aortic valve implantation: 3-year outcomes of self-expanding CoreValve prosthesis

Eur Heart J 2012 33 8 969 976

Original Articles

Initial Experience of Two National Centers in Transcatheter Aortic Prosthesis Implantation

Lluberas

Sebastián

1 Abizaid

Alexandre

1 2 Siqueira

Dimytri

1 2 Ramos

Auristela

1 Costa

J. Ribamar

Jr. 1 2 Arrais

Magaly

1 2 Kambara

Antônio

1 2 Bihan

David Le

1 Sousa

Amanda

1 2 Sousa

J. Eduardo

1 2

1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP − Brazil 2 Hospital do Coração, Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP − Brazil

Maling Address: J. Eduardo Sousa, Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 Postal Code 04012-909 - São Paulo, SP - Brazil. E-mail: jesousa@uol.com.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Background:

Transcatheter aortic valve implantation is an effective alternative to surgical treatment of severe aortic stenosis in patients who are inoperable or at high surgical risk.

Objectives:

To report the immediate and follow-up clinical and echocardiographic results of the initial experience of transcatheter aortic valve implantation.

Methods:

From 2009 June to 2013 February, 112 patients underwent transcatheter aortic valve implantation.

Results:

Mean age was 82.5 ± 6.5 years, and the logistic EuroSCORE was 23.6 ± 13.5. Procedural success was 84%. After the intervention, a reduction in the mean systolic gradient was observed (pre: 54.7 ± 15.3 vs. post: 11.7 ± 4.0 mmHg; p < 0.01). Cerebrovascular accidents occurred in 3.6%, vascular complications in 19% and permanent pacemaker was required by 13% of the patients. Thirty-day mortality and at follow-up of 16 ± 11 months was 14% and 8.9% respectively. The presence of chronic obstructive pulmonary disease was the only predictor of mortality at 30 days and at follow-up. During follow up, aortic valve area and mean systolic gradient did not change significantly.

Conclusions:

Transcatheter aortic valve implantation is an effective and safe procedure for the treatment of aortic stenosis in high-surgical risk or inoperable patients. The presence of chronic obstructive pulmonary disease was the only independent predictor of mortality identified both in the first month post-intervention and at follow-up.

Aortic valve stenosis/surgery Heart valve prosthesis Aged Risk factors

Introduction

Aortic stenosis is the most common acquired heart valve disease in industrialized countries1 , affecting, in its severe form, 2% of the population older than 65 years2 . Data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) indicate that aging of the Brazilian population in the next decade will increase from 7.4% of the population older than 65 years to 13.3% in 2030. Surgical aortic valve replacement is the treatment of choice for patients with severe symptomatic aortic stenosis, not only reducing symptoms, but also prolonging survival3 .

However, as it is a common condition among elderly patients that sometimes accompanies other important comorbidities, frequently surgery is not suggested as the therapeutic option, due to the high inherent surgical risks among these individuals1 . In recent years, the implantation of transcatheter aortic prosthesis has emerged as the treatment of choice in patients with symptomatic severe aortic stenosis with surgical contraindication4 and as an effective alternative in patients with high surgical risk5 .

However, the relatively high cost of this new technology makes its incorporation into the routine of most hospitals in Brazil to be slow, despite its important benefits in the short and middle-term6^-9 .

The present study aimed at showing immediate and middle-term clinical and echocardiographic outcomes of the initial experience of transcatheter implantation of an aortic prosthesis in two institutions in the State of São Paulo. The primary objective of this analysis was to determine the rates of immediate procedural success, as well as establish the incidence of periprocedural mortality and cerebrovascular accident (CVA) in the middle-term. Second, the occurrence of vascular and renal complications, as well as the durability and hemodynamics of the valve prosthesis was evaluated in middle-term follow-up.

Methods Subjects and procedure

Between June 2009 and February 2013, a total of 182 symptomatic patients with severe aortic stenosis considered to be high surgical risk, was referred for evaluation.

The clinical pre-procedure evaluation of this population was performed through the analysis of comorbidities, degree of patient frailty, calculation of risk scores (EuroSCORE and STS) and laboratory exams. The assessment of aortic stenosis severity, left ventricular function, total aorta and coronary arteries was performed by computed angiotomography of the heart, aorta and iliac arteries, transthoracic and / or transesophageal echocardiography and cardiac catheterization. According to the results of these tests and after discussion with the local heart team the most appropriate treatment was chosen, as well as the access route, type and diameter of the prosthesis.

Three types of prostheses were used: CoreValve® (Medtronic, by transfemoral, transubclavian or transaortic access), SAPIEN XT® (Edwards Lifesciences, by transfemoral or transapical access) and Acurate TF® (Symetis, by transfemoral access). The choice of prosthesis used in the procedure involved clinical and anatomic criteria, such as diameter, calcification and tortuosity of the iliac-femoral arteries, as well as prosthesis availability at the time of the procedure.

Definitions

The surgical risk and possible postoperative complications of the patients were defined by calculating the STS10 score and logistic EuroSCORE11 .

All study complications and outcomes followed the criteria established by the Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2)12 .

The procedure was considered successful when a single prosthetic device was released properly and the end result, assessed by transesophageal echocardiography, showed absence of prosthesis-patient mismatch, mean aortic transvalvular gradient < 20 mmHg or peak velocity < 3m/s without aortic regurgitation ≥ moderate.

Procedural safety was also analyzed, according to mortality from all causes and complications within 30 days after the procedure.

CVA was defined as focal or global neurological deficit lasting > 24 hours or presence of new area of cerebral infarction by imaging techniques, regardless of symptom duration.

Hemorrhagic complications were divided into:

Life-threatening bleeding: fatal, or evident bleeding in vital organ, or that could lead to hypovolemic shock or severe hypotension that required vasopressor agent or surgery; or evident bleeding with decrease in hemoglobin ≥ 5 g/dL or need for transfusion of four or more units of packed red blood cells;

major bleeding: evident bleeding with decrease in hemoglobin ≥ 3 g/dL or need for transfusion of two or three units of packed red blood cells, or need for hospitalization or surgery not meeting the criteria for life-threatening bleeding;

minor bleeding: any bleeding worthy mentioning (e.g., hematoma at the puncture site).

All vascular complications were analyzed and defined according to criteria established by VARC-212 and subdivided into:

major vascular complications: aortic dissection; aortic rupture; left ventricular perforation; apical pseudoaneurysm or vascular injury related to the puncture site leading to death; major or life-threatening bleeding; visceral ischemia or neurologic impairment; noncerebral distal embolization requiring surgery; need for surgery or percutaneous intervention leading to death; major bleeding, visceral ischemia, or neurologic impairment; or any documented ipsilateral ischemia;

minor vascular complications: vascular injury related to the puncture site not meeting the major criteria; noncerebral distal embolization treated with embolectomy or thrombectomy; need for surgical or percutaneous intervention not meeting the major criteria and the percutaneous closure system failure.

Acute kidney injury was defined according to the AKIN13 system, and was evaluated on the seventh day post-implant. The AKIN classification stratifies renal function in three stages, according to serum creatinine and urine volume measurement:

stage 1: increase of 0.3 mg/dL or increase of 150 to 200% of the baseline serum creatinine level or urine output < 0.5 mL/kg/h for 6 hours;

stage 2: increase > 200 to 300% of baseline serum creatinine or urine output < 0.5 mL/kg/h for > 12 hours;

stage 3: increase > 300% of baseline serum creatinine or serum creatinine ≥ 4.0 mg/dL with acute increase of at least 0.5 mg/dL or one diuresis < 0.3 mL/kg/h for 24 hours or anuria for 12 hours.

The clinical data and the additional information during follow-up assessments were collected during medical visits or through phone calls, 30 days after the procedure and every 6 months thereafter.

Statistical Analysis

Continuous variables are shown as mean ± standard deviation and categorical variables as frequencies (number and percentage), having been compared using chi-square test, Student's t test, ANOVA or nonparametric Mann-Whitney test, depending on the distribution. The logistic regression model was used to determine independent predictors of death within 30 days post-implantation, and a Cox regression model was used to determine independent predictors of death during follow-up. The Kaplan-Meier survival curve was used to estimate the rate of event-free survival of this population.

Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) release 16 (Chicago, Illinois). An alpha error of 5% was established and p values ≤ 0.05 were considered significant.

Results Study population

Between June 2009 and February 2013, a total of 182 patients with severe symptomatic aortic stenosis were assessed for transcatheter aortic prosthesis implantation. Of these, 112 (62%) patients underwent transcatheter implantation of an aortic prosthesis. Of the remainder, 33 (18%) patients were maintained on medical treatment, 3 (1.6%) were referred for surgical aortic valve replacement, 15 (8.2%) died before the procedure and 19 (10.4%) patients are undergoing pre intervention assessment (Figure 1).

Figure 1 Study flow chart showing the total number of patients evaluated for transcatheter implantation of an aortic prosthesis by the heart teams of Instituto de Cardiologia Dante Pazzanese and Hospital do Coração.

Clinical and echocardiographic baseline characteristics of 112 patients included in this sample are described in Tables 1 and 2, respectively.

Table 1 Baseline clinical characteristics

Variable	Assessed population (112 patients) n (%)
Age, mean ± SD	82.5 ± 6.5
Female sex	66 (58.9)
Diabetes mellitus	39 (34.8)
Hypertension	91 (81.3)
NYHA II Functional Class	24 (21.4)
NYHA III-IV Functional Class	88 (78.6)
Coronary artery disease	63 (56.3)
Previous PCI	19 (17.0)
Previous CABG	24 (21.4)
POAD	33 (29.5)
Carotid disease	19 (17.0)
COPD	14 (12.5)
CKD	78 (69.6)
Pulmonary hypertension	37 (33.0)
Logistic EuroSCORE, mean ± SD	23.6 ± 13.5

SD: standard deviation; NYHA: New York Heart Association; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary-artery bypass graft; POAD: peripheral obstructive arterial disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CKD: chronic kidney disease (clearance of creatinine < 60 mL/min).

Table 2 Pre-procedural echocardiographic findings

Variable	Assessed population (112 patients)
Left ventricular ejection fraction %	57.1 ± 13.2
Left Ventricular End-Diastolic Diameter, mm	51.4 ± 7.1
Left Ventricular End-Systolic Diameter, mm	34.4 ± 9.6
Left atrium, mm	44.3 ± 5.3
Septal diameter do, mm	12.5 ± 1.5
Posterior wall diameter, mm	12.1 ± 1.5
Maximum systolic gradient, mmHg	89.0 ± 23.5
Mean systolic gradient, mmHg	54.7 ± 15.2
Aortic valve area, mm²	0.66 ± 0.15
Aortic annulus diameter, mm	22.0 ± 3.3
Pulmonary artery systolic pressure, mmHg	49.8 ± 12.7
Moderate /severe aortic regurgitation, n (%)	11 (9.8)
Moderate/severe mitral regurgitation, n (%)	19 (17)
Moderate/severe tricuspid regurgitation, n (%)	14 (12.5)

The mean age of patients was 82.5 ± 6.5 years and 66 (59%) were females. The mean logistic EuroSCORE was 23.6 ± 13.5. One third of patients (33%) had severe pulmonary hypertension, 33 (29%) patients had significant peripheral vascular disease, 24 (21%) had a history of previous heart surgery and 88 (79%) were in Chronic Heart Failure (CHF) functional class III-IV (NYHA).

The maximum transaortic gradient before the procedure was 88.0 ± 24.3 mmHg and the mean gradient was 54.7± 15.3 mmHg, whereas the mean aortic valve area was 0.66 ± 0.14 cm² and the mean left ventricular ejection fraction was 57.1 ± 13.2%.

Procedure data

All procedures were performed under general anesthesia and guided by transesophageal echocardiography.

The femoral access was the predominant route used in 91% of patients. The transapical (6%), transaortic (2%) and subclavian (1%) access routes were also used.

The CoreValve® prosthesis was used in 76 patients (68%), whereas Sapien XT® was used in 21 (19%) and Acurate TF(tm) was used in 15 (13%).

Device success was attained in 94 patients (84%). Two patients died during the procedure (1.8%) and in five cases (4.5%), a second prosthesis had to be implanted due to inadequate positioning of the first one. Moderate paravalvular aortic regurgitation (PAR) was seen in 11 patients (9.8%).

There was a significant decrease in the mean systolic gradient (pre = 54.7 ± 15.3 mmHg vs. post = 11.7± 4.0 mmHg; p < 0.01) and gain of aortic valve area (pre = 0.6± 0.2 cm² vs. post = 1.8 ± 0.3 cm²; p < 0.01) immediately after prosthesis implantation. Doppler echocardiography showed no severe PAR in any of the patients.

Acute complications (up to 30 days)

The main complications in the first 30 days post-implantation are shown in Table 3.

Table 3 Complications occurring within the first 30 days after the procedure (VARC 2)

Variable	Value n (%)
CVA	4 (3.6)
Hemorrhagic complications	46 (41.1)
Minor bleeding	14 (12.5)
Major bleeding	26 (23.2)
Life-threatening bleeding	6 (5.3)
Vascular complications	21 (18.7)
Minor vascular complication	12 (10.7)
Major vascular complication	9 (8.0)
Acute kidney injury	29 (25.9)
Stage 1	16 (14.3)
Stage 2	2 (1.8)
Stage 3	11 (9.8)
Need for definitive pacemaker	15 (13.4)
Prosthesis embolization	3 (2.7)
Need for a second prosthesis	5 (4.5)
Death (any cause)	16 (14.3)

VARC-2: Valve Academic Research Consortium-2; CVA: cerebrovascular accident

In this initial series, mortality from all causes in the first 30 days was 14%. When the first 40 patients are excluded, mortality decreases to 8.1%. The only independent predictor of death at 30 days was chronic obstructive pulmonary disease (OR = 4.7 [CI: 1.2 to 18.6], p = 0.025).

Cerebrovascular accident occurred in four patients (3.6%), three of which were of the ischemic type. Bleeding complications occurred in 46 patients (41%), of which 5.5% were classified as life-threatening. Complications related to the vascular access route were detected in 19% of cases, the majority (11%) minor vascular complications. Fifteen patients (13.4%) required the implantation of a permanent pacemaker.

Twenty-nine patients (27%) had acute renal failure after the procedure, with most (14%) at stage 1, according to the AKIN classification.

Late clinical follow-up

A mean follow-up of 16 ± 11 months was attained in 100% of the treated population. After the first 30 days, mortality from all causes was 8.9%, of which two cases were heart-related, four were due to noncardiac causes and four were due to undetermined causes. Figure 2 shows the probability and survival of this population.

Figure 2 Kaplan-Meier survival curve (death from any cause).

There were no differences in mortality according to gender, presence of peripheral vascular disease, presence of pulmonary hypertension, history of coronary artery bypass surgery and chronic renal failure (Figure 3).

Figure 3 Study of subgroups: Kaplan-Meier survival curves. (A) Survival according to gender. (B) Survival according to the presence of chronic obstructive pulmonary disease. (C) Survival according to the presence of peripheral vascular disease. (D) Survival according to the presence of pulmonary hypertension. (E) Survival according to history of CABG. (F) Survival according to the presence of chronic renal failure.

Moreover, during the clinical follow-up, chronic obstructive pulmonary disease was the only independent predictor of mortality (OR = 6.37 [2.14 to 19.0], p = 0.001).

Major complications during the follow-up after the first 30 days of the procedure were: need to implant a permanent pacemaker (3.6%), major bleeding complications (1.8%) and CVA (0.9%). There were no cases of prosthesis dysfunction, and none of the patients needed a new valve intervention during follow-up.

The hemodynamic results of prostheses assessed by Doppler echocardiography, were maintained for up to 3 years, as shown below: prosthetic valve area (1 year = 1.7± 0.5 cm²; 2 years = 1.9± 0.3 cm² and 3 years = 2.0 ± 0.1 cm²; p = 0.3) and mean systolic gradient (1 year = 10.9± 5.3 mmHg; 2 years = 9.4 ± 4.4 mmHg and 3 years = 9.5 ± 2.1 mmHg, p = 0.1) (Figure 4).

Figure 4 Hemodynamic results assessed by Doppler echocardiography according to the mean systolic gradient (mmHg) and prosthetic valve area (cm<sup>2</sup>). Discussion

The results of this study confirm that implantation of transcatheter aortic valve prosthesis in patients with high surgical risk or with contraindications to conventional valve replacement surgery is a feasible and effective therapeutic procedure with high incidence of immediate success and maintenance of outcome in the middle term.

The present study represents, together with the registry by Albert Einstein Hospital6 , the initial national experience with percutaneous implantation of aortic valve prosthesis, being the largest Brazilian series by the same group, using three different types of prosthesis and different access routes.

Although the patients included here have high risk of morbidity and mortality, with a mean EuroScore of 23%, mortality from all causes was 14%, which is similar to or lower than that reported in other national and international case series6^,7^,14^,15 . It is noteworthy that mortality is also related to the learning curve of the multidisciplinary team, as when the first 40 patients were excluded, the mortality rate decreased to 8.1%. Similar data were reported by Gurvitch et al16 , who observed a mortality of 13.5% among the first 135 patients treated by them, and 5.9% in the 135 patients that followed.

The middle-term survival of these patients, regardless of a mean age of 82 years, was 77% at 16 ± 11 months of follow-up. These numbers are similar to those published in the randomized PARTNER study4^,5 .

Several studies have attempted to identify predictors of early and late mortality in patients treated with transcatheter aortic prosthesis implantation17^-20 . This study identified the presence of chronic obstructive pulmonary disease as the only independent predictor of mortality, both in the first month after the procedure, as well as in the late follow-up. In patients with chronic obstructive pulmonary disease, the probability of survival after 1 year was 50%, whereas in patients without chronic obstructive pulmonary disease it was 85%. These results suggest that a careful evaluation of pulmonary function in patients with suspected pulmonary disease is required before referring them for transcatheter implantation of an aortic prosthesis.

The immediate results observed in this series of patients are in agreement with the results of several international series14^,15^,21^,22 . Device success was attained in 84% of cases, which is in agreement with other current series6^,23 . Initially, the definition of device success was focused on the implantation of a single prosthesis in the correct anatomic position and without postoperative mortality, whereas the new definition proposed by VARC-2 includes the latter, as well as the hemodynamic function of the prosthetic valve. The main cause of device failure was the presence of PAR greater than or equal to moderate, present in approximately 10% of our patients, an incidence similar to that found in the randomized PARTNER study (cohorts A and B)4^,5 , in which this complication occurred in 12.2 and 11.8%, respectively.

Regarding the occurrence of bleeding complications, the incidence of major bleeding in this study was higher than that described in the first studies on this technique, including the cohort B of the PARTNER study, in which only 16.8% of said major bleeding was observed. However, it is noteworthy the fact that bleeding complications were inconsistently reported in the literature until the publication of the VARC definitions12^,24 .

Recent meta-analysis by Généreuxe et al25 , using definitions standardized by that consensus, showed an estimated incidence of major bleeding of 22.3%, which is similar to that found in the discussed series. Here, it is also worth noting the importance of the learning curve, in addition to improvement in current sheath introducers and percutaneous valve delivery systems. If the authors consider the occurrence of bleeding in the latest 80 patients, the incidence of major bleeding is decreased to 18%.

Previous studies have also demonstrated that acute kidney injury is a common complication after transcatheter aortic prosthesis implantation, occurring in up to 28% of cases26 . Despite associated comorbidities and the need for contrast use during the procedure, acute kidney injury, stages 2 and 3, occurred in 2 and 11% of cases, respectively.

In this study, it was necessary to implant a permanent pacemaker in 15 patients (13.3%). As reported in several series27^,28 , the need to implant a permanent pacemaker in the group of patients treated with CoreValve® prosthesis was higher (13 in 77 cases, 17.1%) than in patients with Sapien XT ® (2 in 21 patients, 9.5%), or Accurate prosthesis (no cases).

Finally, regarding the transcatheter prosthesis durability, several studies, as well as the current one, evaluated immediate echocardiographic outcomes, as well as during late follow-up, confirming prosthesis hemodynamic maintenance7^,19^,29 .

Conclusions

This initial experience indicated that transcatheter aortic prosthesis implantation is an effective and safe therapeutic procedure for the treatment of symptomatic aortic stenosis in high surgical-risk or inoperable patients. The presence of chronic obstructive pulmonary disease was the only independent predictor of mortality identified both in the first month post-intervention and at the late follow-up.

Author contributions

Conception and design of the research: Lluberas S, Abizaid A, Siqueira S, Costa Jr. JR,Ramos A, Arrais M, Le Bihan D, Sousa A, Sousa JE; Acquisition of data: Lluberas S, Abizaid A, Siqueira S, Ramos A, Costa Jr. JR, Arrais M, Kambara A, Le Bihan D, Sousa A, Sousa JE; Analysis and interpretation of the data: Lluberas S, Abizaid A, Ramos A, Costa Jr. JR, Sousa JE; Statistical analysis: Lluberas S; Writing of the manuscript: Lluberas S, Ramos A, Costa Jr. JR; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lluberas S, Abizaid A, Ramos A, Costa Jr. JR, Sousa JE.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.