O objetivo do estudo multicêntrico populacional MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) foi investigar os mecanismos subjacentes ao desenvolvimento e progressão de DCV subclínica em homens e mulheres assintomáticos de quatro grupos étnicos diferentes: caucasianos, afroamericanos, hispânicos e chineses23. Entre julho/2008 e junho/2009, durante a avaliação de seguimento deste estudo, 162 participantes consecutivos da coorte de Baltimore foram convidados a participar de um sub-estudo ecocardiográfico. Foram incluídos participantes que aceitaram realizar um STE, uma RM tagged (método de referência para avaliação do strain circunferencial) e tiveram avaliados todos os componentes da SM. Os participantes com mais de dois segmentos do VE não analisados pelo STE foram excluídos da análise do strain. Os critérios de exclusão também incluíram história de infarto miocárdico (IM), insuficiência cardíaca (IC) e/ou FEVE < 50%. O conselho de revisão institucional da Universidade Johns Hopkins aprovou o estudo e os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Definiu-se SM de acordo com os critérios revisados do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP ATP) III24. Participantes com pelo menos três dos seguintes critérios foram considerados portadores de SM: glicemia de jejum (GJ) ≥ 100 mg/dL; triglicérides ≥ 150 mg/dL; colesterol HDL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres; obesidade abdominal [circunferência abdominal (CA) ≥ 102 cm em homens e ≥ 88 cm em mulheres]; e pressão arterial ≥ 130/85 mmHg. A definição do NCEP ainda inclui pacientes em tratamento para dislipidemia, hipertensão sistêmica ou hiperglicemia.

Os participantes preencheram questionários padrão de história médica, incluindo uso de medicamentos e diagnósticos prévios, e forneceram amostras para dosagem de GJ, lipídios e creatinina25. A CA foi medida na altura do umbigo, utilizando-se fita métrica padrão. A pressão arterial foi aferida três vezes com os participantes na posição sentada, usando-se um esfigmomanômetro automático oscilométrico Dinamap modelo Pro 100 (Critikon, Tampa, Flórida, EUA). A média das duas últimas medidas foi usada na análise. Diagnosticou-se hipertensão arterial usando-se os critérios de VII Joint National Committee26. Definiu-se diabetes como GJ ≥ 126 g/mL ou uso de insulina ou de hipoglicemiante oral. Em relação ao fumo, cada participante foi classificado de acordo com o seu estado atual: fumante ou não fumante.

Os ecocardiogramas foram realizados por profissionais experientes e revisados off-line por um observador (ALCA). Os ecocardiogramas bidimensionais foram obtidos em apneia inspiratória, usando se o aparelho da marca Artida (Toshiba Medical Systems Corp, Tochigi, Japão). As imagens foram adquiridas no eixo curto do ventrículo esquerdo, em nível da implantação dos músculos papilares, e no corte apical 4 câmaras, sendo armazenadas digitalmente. As imagens bidimensionais foram obtidas utilizando-se o recurso da harmônica tecidual e ajustando se a frequência do transdutor (1,7 3,5 MHz), a frequência de ciclos (40 80 ciclos por segundo), o foco (região média do VE), a largura do setor (o mais estreito possível), a profundidade (mínima) e o ganho com o objetivo de otimizar a qualidade da imagem miocárdica. Os registros ecocardiográficos foram analisados com um programa específico para avaliação do strain pelo STE (Toshiba 2D Wall Motion Tracking software, Toshiba Medical Systems). O traçado manual anti-horário das margens endocárdica e epicárdica no eixo transversal do VE, no final da sístole, foi seguido pelo traçado automático da região média da parede ventricular14. Abordagem semelhante foi feita para a projeção apical 4 câmaras, começando no canto lateral do anel mitral no final da diástole. O programa para análise do strain pelo STE usa o método da "soma dos quadrados das diferenças" para identificar o padrão tecidual mais semelhante ao obtido no ciclo anterior, utilizando-se dois quadros subsequentes27. Calculou-se o strain (ε, %) como a mudança no comprimento regional em relação ao comprimento no final da diástole; ε = (L(t) - L0) x 100/L0, onde L(t) é o comprimento no tempo t e L0 é o comprimento no início do QRS. O ε_CC (Figura 1) e o ε_LL (Figura 2) globais são representados pelo pico do strain médio. Como ε reflete deformação miocárdica, um valor mais negativo do ε_CC ou do ε_LL indica maior deformação. O corte de eixo curto médio ventricular e o corte de 4 câmaras do VE foram divididos segundo recomendação da Sociedade Americana de Ecocardiografia28. Segmentos foram excluídos da análise em casos de imagens inadequadas ao bidimensional, artefatos, reverberações ou má qualidade do rastreamento dos pontos obtidos.

Os participantes realizaram a RM tagged e o STE no mesmo dia. A RM cardíaca foi adquirida usando-se scanners RM 1.5T [Signa LX ou CVi (GE Medical Systems, Waukesha, WI, EUA)]. As imagens foram obtidas usando se um espaço-k segmentado e sequência de pulso SPGR trigada por ECG. Após aquisição das imagens preliminares padrão, imagens de RM em cine nos cortes de 2 e 4 câmaras foram adquiridas. As imagens de RM em cine nos cortes de eixo curto foram então obtidas com o gatting retrospectivo e resolução temporal ≤ 50 ms, a partir do plano acima da válvula mitral até o ápice do ventrículo esquerdo29. Os parâmetros estruturais do ventrículo esquerdo (volume diastólico final, volume sistólico final, massa do VE) e a FEVE foram medidos usando-se um programa padrão disponível comercialmente (MASS 4.2, MEDIS, Leiden, Holanda), como já descrito29. O índice de massa do VE foi definido como a massa do VE dividida pela área da superfície corporal. Após completar o protocolo padrão, três cortes do eixo curto tagged (da base ao ápice) foram obtidos. As imagens foram marcadas com linhas paralelas em duas orientações ortogonais (0° e 90°) usando-se sequência gradiente eco rápida trigada por ECG com modulação espacial de magnetização. Os parâmetros para imagens tagged foram os seguintes: campo de visão, 40 cm; espessura de corte, 7 a 8 mm; tempo de repetição, 6 ms; tempo de eco, 3,0 ms; ângulo de deflexão, 10° a 12°; cortes com codificação de fase, 128 com seis cortes com codificação de fase por segmento; resolução temporal, 35 ms; e tag spacing, 7 mm. O strain circunferencial foi medido usando-se o método HARP do programa MATLAB (The MathWorks, Natick, MA, EUA)30.

Trinta estudos foram selecionados aleatoriamente para avaliação da variabilidade intra- e interobservador do ε_CC e ε_LL pelo STE. Para testar a variabilidade intraobservador, um único observador (ALCA) analisou os dados duas vezes com um intervalo mínimo de 30 dias. Para testar a variabilidade interobservador, um segundo observador (EYC) analisou os dados ignorando as medidas do primeiro observador.

Os dados são apresentados como média ± desvio padrão (DP) para as variáveis contínuas e como proporções para as variáveis categóricas. O teste t de Student foi usado para avaliar as diferenças nas variáveis contínuas entre os grupos estudados, enquanto o teste do qui-quadrado foi usado para a análise das categóricas. Realizou-se análise univariada para avaliar a relação de ε_CC e ε_LL com as variáveis de interesse. Realizou-se análise de regressão linear múltipla (RLM) para estudar a associação entre o ε_CC, avaliado pelo STE, e as variáveis com um valor de p < 0,10 na análise univariada, além de variáveis com plausibilidade biológica para interferir no strain do ventrículo esquerdo. A mesma abordagem foi usada para o ε_LL medido pelaa ecocardiografia e para o ε_CC aferido pela RM tagged. Em adição, foram criados modelos de RLM pelo método stepwise, para avaliar a potencial associação do ε_CC e do ε_LL, aferidos pelo STE, com os componentes individuais da SM, assim como com todas as possíveis interações entre os componentes da SM. As variabilidades intra e interobservador foram avaliadas usando-se o coeficiente de correlação intraclasse. Um valor de p bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todas as análises. Utilizou se, para as análises estatísticas, o programa SPSS 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

O ecocardiograma foi realizado em 162 participantes consecutivos do estudo MESA. Comparando-se à coorte inteira do estudo MESA, a coorte deste estudo apresentou níveis mais altos de colesterol HDL (57,3 ± 19,0 mg/dL vs. 52,7 ± 15,6 mg/dL, p < 0,01) e maior percentagem de mulheres (63% vs. 47%, p < 0,05). Devido às características de arrolamento no estudo, apenas participantes negros e brancos foram incluídos.

Vinte e seis (16%) participantes foram excluídos da análise devido à má qualidade da imagem ecocardiográfica e três outros (1,9%) devido à falta de dados sobre pelo menos um dos componentes da SM. Nenhum participante foi excluído devido história de IM, IC ou FEVE < 50%. A população final deste estudo consistiu em 133 participantes (mulheres: 63%; idade média = 65 ± 9 anos).

A prevalência de SM na amostra foi de 31% (41 SM em 133 participantes). A Tabela 1 lista as características clínicas e demográficas dos participantes de acordo com a presença de SM. A FEVE medida pela RM foi de 61 ± 5%.

Os coeficientes de correlação intraclasse interobservador e intraobservador para ε_LL foram 0,84 (p < 0,01) e 0,87 (p < 0,01), respectivamente. Para ε_CC, foram 0,86 (p < 0,01) e 0,85 (p < 0,01), respectivamente.

A Tabela 2 mostra os dados ecocardiográficos e da RM dos participantes de acordo com a presença de SM.

A FEVE foi similar nos dois grupos (p = 0,09). Entretanto, indivíduos com SM apresentaram menor ε_CC pelo STE que aqueles sem SM (ε_CC = -16,3% ± 3,5% vs. -18,4% ± 3,7; p < 0,01). Homens com SM apresentaram menor ε_CC pelo STE comparado com os que não tinham SM (-15,5% vs. -18,6%; p < 0,01). Mulheres com SM tenderam a apresentar menor ε_CC (-16,8% vs. -18,3%), mas sem significado estatístico (p = 0,11). O ε_CC foi semelhante em mulheres e homens com SM (p > 0,05).

Na análise univariada, o ε_CC pelo STE mostrou relação significativa com a presença de SM (p < 0,01), peso (p < 0,01), índice de massa corporal (IMC) (p < 0,05) e CA (p < 0,01) (Tabela 3). A análise de RLM incluiu variáveis que apresentaram significância estatística na análise univariada (SM) e variáveis com plausibilidade biológica para mudar o ε_CC, tais como FEVE, massa do VE, idade e etnia. As variáveis peso, IMC e CA foram excluídas do modelo por estarem direta ou indiretamente relacionadas à definição de SM. Nesse modelo, a SM relacionou-se de maneira significativa ao ε_CC, mesmo após ajuste para covariáveis (B = 2,1%; IC 95%: 0,6-3,5; p < 0,01) (Tabela 3).

Em outro modelo de análise de RLM, foram mantidas FEVE, massa do VE, idade e etnia, sendo a variável SM substituída por todos os cinco componentes da SM. Nesse caso, apenas a CA permaneceu significativamente associada ao ε_CC (B = 2,0%; IC 95%: 0,7-3,3; p < 0,01; método stepwise). Mais uma vez, usando-se todos os componentes da SM e todos os termos de interação possíveis entre eles, apenas a CA manteve associação significativa com o ε_CC (B = 2,0%; IC 95%: 0,7-3,3; p < 0,01).

O ε_CC medido pela ecocardiografia mudou de -18,7%, em participantes com no máximo um componente da SM, para -18,0% em participantes com dois componentes e para -16,3% naqueles com pelo menos três componentes da síndrome (p < 0.01).

O componente CA esteve presente em 95,1% dos participantes com SM, enquanto pressão arterial, colesterol HDL, GJ e triglicérides estiveram presentes em 87,8%, 61,0%, 46,3% e 43,9%, respectivamente. Por outro lado, o componente CA esteve presente em 45% dos participantes sem SM.

À semelhança dos resultados do STE, indivíduos com SM apresentaram ε_CC mais baixo pela RM tagged do que aqueles sem SM (ε_CC= -15,8% ± 3,3% vs. -17,6% ± 2,3%; p < 0,01) (Tabela 2).

Na análise univariada, presença de SM, peso, CA, FEVE e massa do VE relacionaram-se significativamente com o ε_CC pela RM tagged. Na RLM, tanto a presença de SM (B = 1,3%; IC 95%: 0,3-2,4; p = 0,02) quanto a massa do VE (B = 0,02%; IC 95%: 0,01-0,03; p = 0,03) mantiveram associação significativa com o ε_CC.

Indivíduos com SM apresentaram um valor menor do ε_LL quando comparados com aqueles sem SM (-12,1% ± 2,5% vs. -13,9% ± 2,3; p < 0,01) (Tabela 2). Tal resultado foi consistente para homens e mulheres. O ε_LL foi similar em mulheres e homens com SM (p > 0,05).

Na análise univariada, o εLL relacionou-se significativamente com SM, peso, IMC, CA, etnia, massa VE, FEVE, creatinina, hipertensão, diabetes e triglicérides (Tabela 4). A análise de RLM incluiu presença de SM, massa do VE, FEVE, etnia e creatinina, que apresentaram significância na análise univariada. Peso, IMC, CA, triglicérides, hipertensão e diabetes foram excluídos do modelo por estarem direta ou indiretamente relacionados à definição de SM. Presença de SM (B = 1,3%; IC 95%: 0,3 2,2; p < 0,01) e massa do VE (B = 0,02%; IC 95%: 0,01 0,03; p = 0,02) apresentaram relação independente com ε_LL (Tabela 4). Os resultados foram semelhantes quando se usou a massa do VE indexada para altura em metros: presença de SM (B = 1,3%; IC 95%: 0,3 2,2; p < 0,01) e massa do VE/altura (B = 0,03%; IC 95%: 0,01-0,06; p = 0,04).

Em outro modelo de análise de RLM, mantiveram se FEVE, massa do VE, etnia e creatinina, tendo a variável SM sido substituída pelos cinco componentes da SM. Com tal abordagem, massa do VE (B = 0,02%, p < 0,01), etnia (B = 1,0%, p = 0,02) e GJ (B = 1,2%, p = 0,03) permaneceram como preditores independentes do comportamento do ε_LL (método: stepwise). Em um modelo usando massa do VE, etnia, os cinco componentes da SM e todos os possíveis termos de interação entre os componentes da SM, permaneceram significativos: massa do VE (B = 0,02%; IC 95%: 0,01-0,03; p < 0,01), etnia (B = 0,9%; IC 95%: 0,1-1,8; p = 0,03) e o termo de interação CA*GJ (B = 1,5%; IC 95%: 0,3-2,7; p = 0,01).

O ε_LL mudou de -14,2% em participantes com até um componente de SM, para -13,4% em participantes com dois componentes e para -12,1% naqueles com três ou mais componentes da SM (p<0,01).

Devido ao desenho transversal do nosso estudo não foi possível estabelecer uma relação causal precisa entre SM e strain. Mais estudos são necessários para avaliar a relevância clínica de nossos dados. Embora os parâmetros de strain não sejam específicos para cada doença, o strain tem sido apresentado como um marcador sensível da função sistólica do VE18^-21. Os participantes não apresentavam sintomas de IC e não foram submetidos ao teste de esforço para excluir doença coronariana no momento da avaliação ecocardiográfica. Como a reprodutibilidade é melhor para o strain, os dados do strain rate não foi analisados neste estudo.