Arq. Bras. Cardiol.Arquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras.
Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia8MH4nrBg6JgqDCh7FnbSkFqS0066-782X201400040000200002S0066-782X201400500001210.5935/abc.20140033Artigos OriginaisUso de Intervenções Baseadas em Evidências na Síndrome
Coronária Aguda – Subanálise do Registro ACCEPTWangRicardo1NeuenschwanderFernando Carvalho1LimaAugustoFilho1MoreiraCelsa Maria1SantosElizabete Silva dos2ReisHelder Jose Lima3RomanoEdson Renato4MattosLuiz Alberto Piva e7BerwangerOtávio45AndradeJadelson Pinheiro de56Hospital Vera CruzBelo HorizonteMGBrasilHospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG -
BrasilInstituto Dante Pazzanese de
CardiologiaSão PauloSPBrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São
Paulo, SP - BrasilHospital de Clínicas Gaspar ViannaBelémPABrasilHospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém, PA -
BrasilHospital do Coração/ASS4São PauloSPBrasilHospital do Coração/ASS4, São Paulo, SP -
BrasilSociedade Brasileira de
CardiologiaSociedade Brasileira de
CardiologiaHospital da BahiaSalvadorBABrasilHospital da Bahia, Salvador, BA -
BrasilRede D'or de Hospitais do BrasilSão Paulo/PernambucoBrasilRede D'or de Hospitais do Brasil, São
Paulo/Pernambuco − BrasilCorrespondência: Ricardo Wang. Avenida Francisco Sales 1111, Santa
Efigênia. CEP: 30.150-221, Belo Horizonte, MG − Brasil. E-mail:
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17022014290420141024319326170720132309201311102013This is an Open Access article distributed under the terms of the
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medium, provided the original work is properly cited. Fundamento:
As diretrizes baseiam-se em evidências para pautar suas recomendações;
apesar disso, há uma lacuna entre o recomendado e a prática clínica.
Objetivo:
Descrever a prática de prescrição de tratamentos com indicação baseada em
diretrizes para pacientes com síndrome coronariana aguda no Brasil.
Métodos:
Foi realizada uma subanálise do registro ACCEPT, na qual foram avaliados os
dados epidemiológicos e a taxa de prescrição de ácido acetilsalicílico,
inibidores P2Y12, antitrombóticos, betabloqueadores, inibidores
da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores AT1 e estatinas. Além
disso, avaliou-se a qualidade da reperfusão coronariana no infarto com
supradesnivelamento do segmento ST.
Resultados:
Foram avaliados 2.453 pacientes. As taxas de prescrição de ácido
acetilsalicílico, inibidores de P2Y12, antitrombóticos, betabloqueadores,
inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores AT1 e estatinas
foram, respectivamente, de 97,6%, 89,5%, 89,1, 80,2%, 67,9%, 90,6%, em 24
horas, e, respectivamente, de 89,3%, 53,6, 0%, 74,4%, 57,6%, 85,4%, em 6
meses. Com relação ao infarto com supradesnivelamento do segmento ST,
somente 35,9% e 25,3% dos pacientes foram submetidos a angioplastia primária
e trombólise, respectivamente, nos tempos recomendados.
Conclusão:
Este registro mostrou altas taxas de prescrição inicial de antiplaquetários,
antitrombóticos e estatina, bem como taxas mais baixas de betabloqueadores e
de inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores AT1.
Independentemente da classe, todos apresentaram queda do uso aos 6 meses. A
maioria dos pacientes com infarto com supradesnivelamento do segmento ST não
foi submetida a reperfusão coronariana no tempo recomendado.
Prática clínica baseada em evidênciasSíndrome coronariana agudaRegistros de doençasEpidemiologiaIntrodução
No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por aproximadamente 30% dos
óbitos de pacientes na faixa etária dos 20 aos 59 anos1. O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) foi, em 2009, a segunda
principal causa de morte, com incidência de 48 mortes por 100 mil habitantes1, o que representou 96.386 mortes2. Não somente a simples perda de vidas, mas
também os custos sociais devem ser levados em conta; por exemplo, a dor torácica foi
causa de aproximadamente 100 mil atendimentos em unidades básicas1 e mais de 200 mil internações em 20103. Esses números têm aumentado ao longo dos
anos4.
A maioria das mortes por IAM ocorreu fora do ambiente hospitalar, e 80% destas nas
primeiras 24horas5. A mortalidade hospitalar
varia de 3 a 20%5, e a morbidade, isto é,
insuficiência cardíaca pós-IAM varia de 5 a 15% no pós-infarto1. A grande variação dessa mortalidade se deve à qualidade
assistencial1. O tratamento correto
precoce propicia melhora da sobrevida e da qualidade de vida. As diretrizes da
Sociedade Brasileira de Cardiologia5,6 (SBC) e de outras sociedades
internacionais7,8 têm como objetivo guiar a prática médica,
sugerindo condutas baseadas em evidências e pautadas no rigor científico para sua
indicação. Esse instrumento tem se mostrado eficaz na melhora da qualidade
assistencial9, e centros onde as suas
recomendações são mais empregadas apresentaram menores taxas de eventos. No entanto,
existe uma lacuna entre a prática médica e as diretrizes. O objetivo deste trabalho
foi avaliar o tratamento realizado no registro Acute Coronary Care Evolution
of Practice Registry (ACCEPT) e comparar com as diretrizes brasileiras
e americanas de síndrome coronariana aguda.
Métodos
O registro ACCEPT foi idealizado pela SBC. Sua metodologia, organização e coleta de
dados foram descritas em detalhes previamente10. De maneira sucinta, 65 centros no Brasil contribuíram para
realização do registro. Esses centros foram reunidos por meio de dois critérios:
convite e busca ativa (por meio da página eletrônica da SBC). O registro ACCEPT
tentou ser o mais abrangente possível, tanto na cobertura territorial do Brasil,
quanto no perfil dos pacientes atendidos (sistema público e privado). Os dados foram
coletados no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2012. Os resultados de 30 dias
do registro foram previamente publicados11.
Este artigo é uma subanálise pré-especificada no planejamento do registro.
Participaram deste estudo todos os pacientes do registro, cujos critérios de
inclusão foram: pacientes com síndrome coronariana sem supradesnivelamento do
segmento ST (angina instável e IAM sem Supradesnivelamento do Segmento ST − IAMSSST,
caracterizado por clínica mais alteração eletrocardiográfica − ECG ou alteração de
enzimas cardíacas); e IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST − IAMCSST,
caracterizado por clínica mais ECG com supradesnivelamento do segmento ST. Foram
excluídos pacientes com dados incompletos.
O objetivo primário foi avaliar a taxa de uso de medicamentos que sabidamente têm
impacto na taxa de eventos cardiovasculares, dentre eles: antiplaquetários (Ácido
Acetilsalicílico − AAS − e inibidores P2Y12), betabloqueadores,
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores do Receptor
de Angiotensina (IAT1) e estatinas. Constituiu o objetivo secundário a avaliação do
impacto dessa terapêutica na taxa de eventos cardiológicos maiores (morte, IAM,
parada cardiorrespiratória, acidente vascular encefálico (AVE) e sangramento
maior).
O estudo teve aprovação do comitê de ética e pesquisa do Instituto de Ensino e
Pesquisa do Hospital do Coração de São Paulo (IEP/HCOR), com registro número
117/2010. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido, e o estudo seguiu as diretrizes e normas da Resolução 196/96, de boas
práticas médicas e da Declaração de Helsinque.
O registro ACCEPT é de propriedade da SBC, utilizando recursos financeiros próprios
da sociedade. O IEP/HCOR foi contratado para operacionalizar a execução desse
registro, sob a coordenação da SBC.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram descritas por média e desvio padrão; as variáveis
categóricas foram descritas em forma de frequência absoluta e relativa. Para
efeito de comparação, foi utilizado o teste qui-quadrado, exceto para comparação
das médias de idade, para a qual foi utilizado teste F da ANOVA. Na comparação
da continuidade da prescrição de drogas ao longo do tempo, foi ajustado um
modelo por Equações de Estimação Generalizada (EEG) para dados binários, para
considerar a dependência entre as observações. As análises estatísticas foram
realizadas com auxílio do programa estatístico R 2.15.3. Foi considerado um
nível de significância de 5%.
Resultados
No período de agosto de 2010 a dezembro de 2011, foram incluídos 2.584 pacientes;
destes, 2.453 pacientes completaram 1 ano de seguimento e 40 pacientes foram
excluídos por terem os dados de seguimento incompleto, com perda de 2,6%.
O perfil epidemiológico dos pacientes está na Tabela
1. A idade média variou entre 61 e 65 anos. O gênero predominante foi o
masculino em todos os quadros clínicos: 58,9%; 73,4% e 70% para angina instável,
IAMSSST e IAMCSST, respectivamente. Os pacientes com angina instável, comparados com
outros quadros, tiveram, dentre os fatores de risco, maior incidência de
dislipidemia, hipertensão, tabagismo e maior prevalência de Insuficiência Cardíaca
(IC): 67,3%; 84,1%; 30,4% e 15%, respectivamente. No grupo com IAMSSST, destacamos
menores taxas de dislipidemia (44,4%), IAM prévio (18,2%) e diabetes melito (23,6%),
enquanto que o IAMCSST tinha a menor média de idade (61 ± 12 anos) e alta taxa de
diabéticos (37,5%) e tabagistas (29,3%). O AVE teve taxa semelhante nos três
grupos.
Dos medicamentos que têm impacto na síndrome coronariana aguda, observamos que a AAS
foi a droga mais prescrita, com taxas de 97,6% à admissão e de 89,3% em 6 meses
(Figura 1). As estatinas também tiveram
alta taxa de prescrição à admissão: 90,6%. No entanto, quando analisamos os
betabloqueadores, IECA/IAT1, antitrombóticos (heparina não fracionada, heparina de
baixo peso molecular e fondaparinux) e inibidor P2Y12, observamos taxas
abaixo de 90% à admissão: 80,2%, 67,9%, 89,1% e 88,7%, respectivamente.
Uso de medicação na síndrome coronariana aguda, nas primeiras 24 horas,
na alta hospitalar e após 6 meses.
§ Exceto AAS; * redução significativa (p<0,05) em todos os momentos; †
redução significativa apenas em 6 meses; ‡ crescimento significativo na alta
hospitalar em relação às primeiras 24 horas e redução significativa em 6
meses. Antiagregante: inibidores P2Y12.
AAS: ácido acetilsalicílico; ECA: enzima conversora de angiotensina.
Na alta hospitalar e no sexto mês, observamos diminuição da prescrição em todas as
medicações, com queda mais acentuada na classe dos IECA/IAT1, inibidores
P2Y12 e betabloqueadores: redução absoluta de 10% (67,6% para 57,6%),
24,5% (77,5% para 53%) e 6,7% (81,1% para 74,4%), respectivamente, comparando a taxa
de administração à alta, com 6 meses após evento índice (Figura 1).
Quando avaliamos a taxa do uso de medicamentos de acordo com quadro clínico, os
antiplaquetários (inibidor P2Y12) foram mais prescritos nos pacientes com
IAMCSST, seguidos dos pacientes com IAMSSST e angina instável: 95% vs. 88,3% vs.
82,5%, respectivamente. Os antitrombóticos foram mais usados no IAMSSST: 88,1% vs
93,4% vs 85,5% respectivamente. As demais medicações tiveram taxas de prescrição
semelhantes nos três quadros (angina instável, IAMSSST e IAMCSST, respectivamente),
sendo AAS 96,9% vs. 97,5% vs. 98,5%; IECA: 68,2% vs. 66% vs. 69,8%; betabloqueador:
81,7% vs. 81,2% vs. 77,6%; e estatina: 90,1% vs. 90,7 vs. 91,1%. Somente AAS e
estatinas tiveram taxas de utilização acima de 90% nos diferentes quadros clínicos
(Figura 2). Na alta hospitalar (Figura 3), no geral, a taxa de prescrição de
estatina aumentou, passando de 90,6% para 93%. A prescrição de AAS se manteve
estável, mas a redução da taxa de IECA e de betabloqueadores foi maior na angina
instável, com queda de 4,3% e 3,4% absolutos, respectivamente.
Taxa da utilização da medicação de acordo com quadro clínico do paciente
à admissão (24 horas).
† Exceto AAS; * p < 0,05. Antiagregante: inibidores P2Y12.
AAS: ácido acetilsalicílico; ECA: enzima conversora de angiotensina; IAMSSST:
infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; IAMCSST:
infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Taxa da utilização da medicação de acordo com quadro clínico do paciente
na alta hospitalar.
† Exceto AAS; * p < 0,05. Antiagregante: inibidores P2Y12.
AAS: ácido acetilsalicílico; ECA: enzima conversora de angiotensina; IAMSSST:
infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST; IAMCSST:
infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
A presença de cardiologista na sala de emergência não representou acréscimo
significativo nas taxas de prescrição de medicamentos baseados em evidência, que
foram as seguintes conforme a presença ou ausência daquele profissional,
respectivamente: AAS: 97,9 vs. 98,3%; betabloqueador: 80,6 vs. 84,3%; IECA: 68,5 vs.
69,6%; estatina: 90,8 vs. 92,2%; inibidor P2Y12: 90,5 vs. 92,2%; presença
de cardiologista vs. não respectivamente: sem significância estatística (Figura 4).
Taxa da utilização da medicação em locais onde há cardiologista de
plantão à admissão.
IECA: Inibidor enzima conversora da angiotensina; AAS: ácido
acetilsalicílico.
Dos 846 pacientes admitidos com IAMCSST, 705 receberam terapia de reperfusão (83,3%).
Destes, 71 foram com trombolíticos e 634 com angioplastia primária. Dentre os
pacientes submetidos à angioplastia primária, somente 35,96% (n = 288) tiveram tempo
porta-balão < 90 minutos, enquanto que no grupo submetido a trombólise, no qual a
taxa foi ainda menor 25,35% (n = 18) (Figura
5).
Pacientes admitidos com infarto agudo do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST que atingiram as metas preconizadas para
reperfusão coronariana. min: minutos.
Betabloqueadores, IECA/IAT1 e estatinas demonstraram ter impacto na taxa de eventos
cardíacos maiores já na internação, com redução do risco relativo aos 12 meses de
46,3% (p = 0,016), 31,9% (p < 0,001) e 39,9% (p = 0,003) respectivamente (Tabela 2). O benefício do AAS tornou-se
aparente somente no sexto mês, efeito que se manteve a longo prazo, com redução
relativa de 38% aos 12 meses (p = 0,013). O inibidor de P2Y12 reduziu a
taxa de eventos cardíacos, sem, no entanto, alcançar significância estatística (p =
0,305).
Eventos clínicos combinados (morte, reinfarto, parada
cardiorrespiratória, acidente vascular encefálico e sangramento grave) de
acordo com o uso do medicamento
30 dias n (%)
6 meses n (%)
12 meses n (%)
AAS
Sim
140 (6,1)
225 (10,8)
269 (14,8)
Não
12 (9,4)
21 (18,4)*
27 (23,9)*
Clopidogrel
Sim
111 (5,9)
183 (10,7)
296 (14,8)
Não
41 (7,6)
63 (13)
75 (17)
Betabloqueador
Sim
92(4,7)
160 (9,1)
199 (12,9)
Não
58 (12,7)**
83 (39)**
94 (24,4) *
IECA/IAT1
Sim
79 (4,8)
136 (9,2)
169 (13,2)
Não
73 (9,3)**
110 (15,6)**
127 (19,4)**
Estatina
Sim
127 (5,7)
214 (10,5)
261 (14,6)
Não
25 (14,7)**
32 (21,1)**
35 (24,3)**
p < 0,05
p < 0,001.
AAS: Ácido acetilsalicílico; IECA/IAT1: Inibidores da Enzima Conversora
de ngiotensina/Bloqueadores do Receptor de Angiotensina.
Discussão
Os achados mais importantes no nosso registro foram: alta prescrição de
antiplaquetários e estatina nas primeiras 24 horas; menores taxas de prescrição de
betabloqueadores e de IECA/IAT1; após 6 meses do evento, houve importante
redução no número de pacientes usando a medicação, em especial os inibidores
P2Y12, IECA/IAT1 e betabloqueadores; menos da metade dos pacientes
teve reperfusão coronariana dentro dos limites de tempo estabelecidos nas
diretrizes.
Comparados com os registros GRACE12 e
CRUSADE9, as taxas de prescrição dos
cinco principais medicamentos foram maiores neste registro. No entanto, deve-se
considerar o período em que esses dados foram coletados, além dos programas de
divulgação e implementação das diretrizes durante esse período1,13. O registro ACCESS realizado em países em
desenvolvimento, para o qual o Brasil também contribuiu, apresenta perfil
epidemiológico parecido com registro ACCEPT. Eles registraram também menores taxas
de prescrição de betabloqueadores e tienopiridínicos14. Quando comparado com dois registros nacionais2,3 recentemente publicados, observa-se que a
taxa de prescrição das medicações foi mais alta neste registro, o que pode ser
explicado pelo método de seleção dos centros e o perfil dos pacientes3.
Fermann e cols.15 observaram que pacientes que
receberam a medicação à admissão teriam maior chance de ter alta em uso dela. No
entanto, nesta amostra, a presença de um especialista (cardiologista) na sala de
emergência não representou aumento da taxa de prescrição de medicamentos que
modificam a história natural da síndrome coronariana aguda.
O uso do AAS é, em geral, alto em todos os registros nacionais2,3 e internacionais14,16; nesta amostra, observou se alta taxa de
prescrição inicial dos inibidores P2Y12. Em comparação aos registros
previamente publicados, observou se maior prescrição desses, em detrimento dos
inibidores da Glicoproteína (GP) IIb/IIIa. Tal resultado contrasta com o registro
americano ACTION, que observou taxas inversas de prescrição, apesar da indicação
classe I do clopidogrel, esse foi prescrito somente em 59% dos casos, e o mais
alarmante, 28% não receberam nenhuma antiagregação plaquetária dupla17. É provável que a baixa utilização de
inibidores de GPIIb/IIIa em nosso meio seja decorrente da redução do grau de
indicação, associado ao seu elevado custo. Observa-se ainda que o uso de novos
antiplaquetários, como prasugrel e ticagrelor, é baixo neste registro, possivelmente
devido ao início recente da comercialização no Brasil, que aconteceu inclusive
durante a condução do registro.
IECA e IAT1 são uma classe de medicação bem estabelecida em pacientes
portadores de IC. No estudo HOPE18, foi
demonstrado que o benefício clínico do IECA se estende para pacientes de alto risco
cardiovascular, como pacientes portadores de diabetes melito pós-IAM, sem
necessariamente apresentar disfunção ventricular sistólica. Para Bagnall e
cols.19, o grande motivo para não
prescrever essa classe é o fato de os médicos considerarem que o paciente não tem
gravidade suficiente para sua indicação.
O dado alarmante é que os pacientes que teriam maior benefício são os menos
medicados20 (paradoxo do
risco-tratamento)19. No presente
registro, tal paradoxo foi observado. Considerando a ordem decrescente de gravidade
do IAMCSST, seguida do IAMSSST e da angina instável, a taxa de tratamento com IECA e
betabloqueadores não foi proporcional à gravidade do quadro clínico. Em relação aos
betabloqueadores, as contraindicações como asma brônquica, doença pulmonar
obstrutiva crônica, bradicardias e choque são causas da não prescrição daqueles19, porém, na maioria das vezes, o motivo não é
aparente20.
O atraso da realização da reperfusão em pacientes com IAMCSST é também observado em
outros registros21. No National
Registry of Myocardial Infarction (NRMI), a taxa de pacientes que
obtiveram o tempo porta-balão abaixo de 90 minutos foi somente de 29,3%22, e o tempo médio para porta-agulha de 32
minutos21. Esses tempos têm caído ao
longo do tempo, muito em função da criação dos registros, que servem como forma de
retorno para avaliação da performance dos serviços
participantes21.
No registro CRUSADE, os hospitais com maior aderência às diretrizes, dentre os
parâmetros avaliados, incluíam a prescrição de antiplaquetários, betabloqueadores,
IECA/IAT1 e estatinas na alta, além de apresentarem menor
mortalidade, com redução de 6,31% para 4,15%9. Os estudos clínicos controlados, em geral, avaliam efeito isolado de uma
droga. Mukherjee e cols.23 demostraram o
efeito sinérgico do uso combinado das quatro classes de medicamento acima na
síndrome coronariana aguda, com odds ratio de 0,36 para uma droga e
de 0,10 para quatro drogas.
No período hospitalar, a responsabilidade da prescrição da medicação fica a cargo do
médico. Este, além de avaliar critérios para seu uso, tem de levar em consideração
contraindicações e efeitos adversos da medicação. A não aderência às diretrizes
pelos médicos é multifatorial, indo desde sentir que as diretrizes interferem em sua
autonomia e reconhecer a dificuldade de adquirir novos métodos de tratamento15, até subestimar a gravidade da doença19. Além do fator médico, após a alta
hospitalar, adiciona-se a variável paciente, que não toma a medicação devido a
custos da medicação, percepção subjetiva que a droga não melhora sintomas, não
entendimento do benefício do tratamento, medo e dificuldade em usar várias
medicações19. Todos esses fatores
associados resultam em baixa aderência, que já começa desde o primeiro contato.
Limitações
A grande limitação do registro é o fato de ser um estudo observacional, não
randomizado, não podendo ser inferida causalidade entre os fatos observados e os
desfechos clínicos. Outra limitação foi o perfil dos centros que contribuíram
com o banco de dados: 90% deles são hospitais terciários que contam com serviço
de hemodinâmica11 e sabe-se que esses
hospitais têm maior aderência às diretrizes19,23. A contribuição para o registro ACCEPT
de centros com menores recursos é importante para a fotografia real da qualidade
assistencial para população brasileira, mas temos que considerar também a
implantação de novos modelos assistenciais, com sistemas de drenagens de centros
primários para centros de maior complexidade em implantação em várias cidades
brasileiras24,25.
Os motivos pelos quais os médicos não prescreveram a medicação e a aderência a
longo prazo não foram avaliados no registro. Além disso, não foi avaliado o
número de pacientes que alcançou as metas da prevenção secundária.
Conclusão
A qualidade do atendimento do paciente com síndrome coronariana aguda no registro
ACCEPT, avaliada pela porcentagem de pacientes em uso de medicamentos que
comprovadamente melhoram a sobrevida na Síndrome Coronária Aguda, está acima dos
registros mundiais prévios. No entanto, se considerarmos a taxa ideal de prescrição
da medicação próxima dos 95%, ainda há muito a melhorar4. A iniciativa da SBC em promover a criação de registros em
várias áreas na cardiologia, demostrando a situação do atendimento ao paciente
portador de doença cardiovascular, permitirá uma política de melhoria na qualidade
assistencial, tanto pela SBC como pela instância governamental.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Santos ES, Piva e Mattos LA, Berwanger O,
Andrade JP; Obtenção de dados: Neuenschwander FC, Moreira CM, Santos ES, Reis
HJL, Romano ER, Piva e Mattos LA, Berwanger O, Andrade JP; Análise estatística e
Análise e interpretação dos dados: Wang R, Piva e Mattos LA, Berwanger O;
Obtenção de financiamento: Piva e Mattos LA, Berwanger O, Andrade JP; Redação do
manuscrito: Wang R, Neuenschwander FC, Lima Filho A, Moreira CM; Revisão crítica
do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Wang R, Neuenschwander FC, Lima
Filho A, Moreira CM, Berwanger O.
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi financiado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação desse estudo a programas de pós graduação.
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Syndrome - Subanalysis of the ACCEPT RegistryWangRicardo1NeuenschwanderFernando Carvalho1LimaAugustoFilho1MoreiraCelsa Maria1SantosElizabete Silva dos2ReisHelder Jose Lima3RomanoEdson Renato4MattosLuiz Alberto Piva e7BerwangerOtávio45AndradeJadelson Pinheiro de56Hospital Vera Cruz, Belo Horizonte, MG −
BrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São
Paulo, SP − BrazilHospital de Clínicas Gaspar Vianna, Belém, PA −
BrazilHospital do Coração/ASS, São Paulo, SP −
BrazilSociedade Brasileira de Cardiologia−
BrazilHospital da Bahia, Salvador, BA −
BrazilRede D'or de Hospitais do Brasil, São
Paulo/Pernambuco − BrazilMailing Address: Ricardo Wang, Avenida Francisco Sales 1111, Santa
Efigênia. Postal Code: 30.150-221, Belo Horizonte, MG − Brazil. E-mail:
rwang@cardiol.br, rwang@terra.com.br
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Background:
The recommendations in guidelines are based on evidence; however, there is a
gap between recommendations and clinical practice.
Objective:
To describe the practice of prescribing evidence-based treatments for
patients with acute coronary syndrome in Brazil.
Methods:
This study carried out a subanalysis of the ACCEPT registry, assessing
epidemiological data and the prescription rate of acetylsalicylic acid,
p2y12 inhibitors, antithrombotic drugs, beta-blockers,
angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin-receptor blockers
(IAT1RB), and statins. In addition, the quality of myocardial reperfusion in
ST-segment elevation myocardial infarction was evaluated.
Results:
This study assessed 2,453 patients. The prescription rates of
acetylsalicylic acid, p2y12 inhibitors, antithrombotic drugs, beta-blockers,
angiotensin-converting enzyme inhibitors/IAT1RB, and statins were as
follows: in 24 hours - 97.6%, 89.5%, 89.1%, 80.2%, 67.9% and 90.6%; and at
six months - 89.3%, 53.6%, 0%, 74.4%, 57.6% and 85.4%, respectively.
Regarding ST-segment elevation myocardial infarction, only 35.9% and 25.3%
of the patients underwent primary angioplasty and thrombolysis,
respectively, within the recommended times.
Conclusion:
This registry showed high initial prescription rates of antiplatelet drugs,
antithrombotic drugs, and statins, and lower prescription rates of
beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors/IAT1RB.
Independently of the class, the use of all drugs decreased by six months.
Most patients with ST-segment elevation myocardial infarction did not
undergo myocardial reperfusion within the time recommended.
Evidence based practiceAcute coronary syndromeDisease registriesEpidemiologyIntroduction
In Brazil, cardiovascular diseases account for approximately 30% of the deaths of
patients aged from 20 to 59 years1. In
2009, acute myocardial infarction (AMI) was the second major cause of death
(96,386 individuals)2, representing an
incidence of 48 deaths per 100,000 inhabitants1. In addition to the loss of lives, the social costs are worthy of
note; for example, chest pain was the cause of approximately 100,000 visits to
basic health care units1 and more than
200,000 hospitalizations in 20103. Those
figures have increased over the years4.
Most deaths due to AMI have occurred outside the hospital, 80% of which within
the first 24 hours5. In-hospital
mortality has ranged from 3% to 20%5, and
morbidity (post-AMI heart failure) has ranged from 5% to 15%1. That great variation in mortality is due
to the quality of the health care provided1. Accurate early treatment improves survival and quality of life.
The guidelines of the Brazilian Society of Cardiology5,6 (SBC) and of other international
societies7,8 have aimed at guiding clinical
practice, providing evidence-based recommendations supported by scientific
rigor. That tool has proved to improve the quality of the health care
provided9; in addition, centers
implementing such recommendations have lower event rates. However, there is a
gap between medical practice and guidelines. This study aimed at assessing the
treatment provided in the Acute Coronary Care Evolution of Practice (ACCEPT)
Registry and at comparing it with that in the Brazilian and North-American
guidelines for acute coronary syndrome.
Methods
The ACCEPT Registry has been conceived by the SBC. Its methodology, organization
and data collection have already been described in detail10. Briefly, 65 centers in Brazil have contributed to build
the registry. Such centers were gathered according to two criteria: invitation
and active search (via the SBC web page). The ACCEPT Registry was aimed to be as
comprehensive as possible, regarding both the Brazilian territorial coverage and
the profile of the patients cared for (public and private systems). Data were
collected from January 2011 to December 2012. The 30-day results of the registry
have been previously reported11.
This study is a subanalysis prespecified in that registry planning and included
all patients of the registry, whose inclusion criteria were as follows: patients
with acute coronary syndrome without ST-segment elevation [unstable angina and
non-ST-segment elevation AMI (NSTEMI), the latter characterized by clinical
findings and electrocardiographic (ECG) or cardiac enzyme changes]; and patients
with ST-segment elevation AMI (STEMI), characterized by clinical findings and
ECG changes of ST-segment elevation. Patients whose data were not complete were
excluded.
The primary objective was to assess the prescription rate of drugs known to have
an impact on cardiovascular events, such as: antiplatelet agents
[acetylsalicylic acid (ASA) and p2y12 inhibitors]; beta-blockers;
angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI); angiotensin-receptor blockers
(AT1RB); and statins. The primary objective was to assess the impact of that
therapy on major cardiac events (death, AMI, cardiopulmonary arrest, stroke and
major bleeding).
This study was approved by the committee on ethics and research of the Instituto
de Ensino e Pesquisa of the Hospital do Coração of São Paulo (IEP/HCOR)
(registry number 117/2010). All participants provided written informed consent,
and the study abided by guidelines, Resolution 196/96 of the Brazilian Council
of Health, good medical practices and the Declaration of Helsinki.
The ACCEPT Registry belongs to and was funded by the SBC. The IEP/HCOR was hired
to build that registry under the SBC coordination.
Statistical analysis
The continuous variables were described as mean and standard deviation. The
categorical variables were described as absolute and relative frequencies.
For comparison, the chi-square test was used, except for the age means, for
which the ANOVA F test was used. When comparing continuity of drug
prescription over time, a model was adjusted for generalized estimating
equations (GEE) for binary data to consider the dependence between the
observations. The statistical program R 2.15.3 was used in the statistical
analysis. A 5% significance level was considered.
Results
From August 2010 to December 2011, 2,584 patients were included, of whom, 2,453
completed a one-year follow-up and 40 were excluded due to incomplete follow-up,
with a 2.6% loss.
Table 1 shows the epidemiological
profile of the patients. Mean age ranged from 61 to 65 years. The male sex
predominated in all three clinical conditions: 58.9%, 73.4% and 70% for unstable
angina, NSTEMI and STEMI, respectively. The patients with unstable angina, as
compared with the others, had a higher incidence of the risk factors
dyslipidemia, hypertension, and smoking habit, and a higher prevalence of heart
failure (HF) (67.3%, 84.1%, 30.4% and 15%, respectively). It is worth noting, in
the NSTEMI group, the presence of lower rates of dyslipidemia (44.4%), of
previous AMI (18.2%) and of diabetes mellitus (23.6%), and, in the STEMI group,
a lower mean age (61 ± 12 years) and a high rate of diabetics (37.5%) and
smokers (29.3%). The incidence of stroke was similar in the three clinical
conditions.
Of the drugs with an impact on acute coronary syndrome, ASA was the most often
prescribed, with rates ranging from 97.6% on admission to 89.3% at six months
(Figure 1). The prescription rate of
statins on admission was also high (90.6%). However, analyzing beta-blockers,
ACEI/AT1RB, antithrombotic agents (unfractionated heparin, low-molecular weight
heparin and fondaparinux heparin) and p2y12 inhibitors, prescription rates below
90% on admission were observed (80.2%, 67.9%, 89.1% and 88.7%,
respectively).
Drug prescription rates in acute coronary syndrome within the first
24 hours, on hospital discharge, and at 6 months.
§ Except ASA; * significant reduction (p < 0.05) at all three
specified times; † significant reduction only at 6 months; ‡ significant
increase on hospital discharge compared to the first 24 hours and
significant reduction at 6 months. ASA: acetylsalicylic acid; BB:
beta-blocker; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitor; AC:
anticoagulants; APT: antiplatelet drug (p2y12 inhibitor).
Comparing the drug prescription rate on hospital discharge with that six months
after the index event, a reduction was observed for all drugs, but more marked
for ACEI/AT1RB, p2y12 inhibitors and beta-blockers [absolute reduction of 10%
(67.6% to 57.6%), 24.5% (77.5% to 53%) and 6.7% (81.1% to 74.4%), respectively]
(Figure 1).
Assessing the drug prescription rate according to the clinical findings,
antiplatelet drugs (p2y12 inhibitor) were more often prescribed in patients with
STEMI, followed by patients with NSTEMI and unstable angina (96.5% vs. 88.5% vs.
82.9%, respectively). Antithrombotic drugs were more often used in patients with
NSTEMI (93.4% vs. 88.1% vs. 85.5% for NSTEMI, STEMI and unstable angina,
respectively). The prescription rates of the other drugs were similar in the
three conditions (unstable angina, NSTEMI and STEMI) as follows: ASA, 96.9% vs.
97.5% vs. 98.5%; ACEI, 68.2% vs. 66% vs. 69.8%; beta-blocker, 81.7% vs. 81.2%
vs. 77.6%; and statin, 90.1% vs. 90.7 vs. 91.1%, respectively. Only the
prescription rates of ASA and statins were over 90% in the three different
conditions (Figure 2). In general, the
prescription rate of statin increased from 90.6% to 93% on hospital discharge
(Figure 3). The ASA prescription rate
remained stable, but the reductions in the prescription rates of ACEI and
beta-blockers were greater in unstable angina, 4.3% and 3.4%, respectively.
Drug prescription rates in acute coronary syndrome according to the
clinical findings (unstable angina, NSTEMI and STEMI) on patient’s
admission (24 hours).
The presence of a cardiologist at the emergency room did not significantly
increase evidence-based drug prescription rates, which were as follows according
to the presence vs. absence of a cardiologist, respectively: ASA, 97.9% vs.
98.3%; beta-blocker, 80.6% vs. 84.3%; ACEI, 68.5% vs. 69.6%; statin, 90.8% vs.
92.2%; p2y12 inhibitor, 90.5% vs. 92.2% (Figure
4).
Drug prescription rates in acute coronary syndrome according to the
presence or absence of a cardiologist on duty on patient’s
admission.
Of the 846 patients admitted with STEMI, 705 (83.3%) received reperfusion therapy
as follows: 71 with thrombolytic agents and 643 with primary angioplasty. Of the
patients undergoing primary angioplasty, only 35.96% (n = 288) had a
door-to-balloon time < 90 minutes, while among those undergoing thrombolysis,
that rate was even lower (n = 18; 25.35%) (Figure
5).
Patients admitted with ST-segment elevation acute myocardial
infarction, who met the requirements for myocardial reperfusion.
pt: patients; min: minutes.
The use of beta-blockers, ACEI/AT1RB and statins proved to impact the rate of
major cardiac events already on admission, with reductions in the relative risk
at 12 months of 46.3% (p = 0.016), 31.9% (p < 0.001) and 39.9% (p = 0.003),
respectively (Table 2). The benefit of
ASA became apparent only on the sixth month, an effect maintained in the long
run, with a 38% relative reduction at 12 months (p = 0.013). The use of the
p2y12 inhibitor reduced the cardiac event rate, but without statistical
significance (p = 0.305).
Combined clinical events (death, reinfarction, cardiopulmonary
arrest, stroke and severe bleeding) according to drug use
The most important findings in our registry were as follows: high prescription
rates of antiplatelet drugs and statin in the first 24 hours; lower prescription
rates of beta-blockers and ACEI/AT1RB; a significant reduction in the number of
patients on medication, especially p2y12 inhibitors, ACEI/AT1RB, and
beta-blockers six months after the event; less than half of the patients
underwent myocardial reperfusion within the time limits established in the
guidelines.
Compared to the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)12 and the CRUSADE (Can Rapid Risk
Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early
Implementation of the ACC/AHA Guidelines) Initiative9, the prescription rates of the five major drugs were
higher in this registry. However, the time period in which those data were
collected should be considered, as well as the programs of disclosure and
implementation of the guidelines conducted during such period1,13. The ACute Coronary Events - a
multinational Survey of current management Strategies (ACCESS) registry14, carried out in developing countries, to
which Brazil has also contributed, has an epidemiological profile similar to
that of the ACCEPT registry. They have also reported lower prescription rates of
beta-blockers and thienopyridines. When compared to two other Brazilian
registries2,3 recently published, the drug
prescription rates were higher in this registry, which can be explained by the
method of selecting the centers and the profile of patients3.
Fermann et al.15 have reported that
patients who received appropriate acute treatment upon hospital admission were
more likely to be discharged on guideline-recommended therapy. However, in this
study sample, the presence of a cardiologist at the emergency room on patient's
admission did not increase the prescription rate of drugs that modify the
natural history of acute coronary syndrome.
Usually, ASA is highly used in all Brazilian2,3 and international14,16 registries. In this study sample, a
high initial prescription rate of p2y12 inhibitors was observed, and, as
compared to those registries previously published, that occurred to the
detriment of the use of glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors. Such result
differs from that of the Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes
Network (ACTION registry), which has reported higher prescription rates of GP
IIb/IIIa inhibitors; despite the class I recommendation for clopidogrel, this
drug was prescribed only to 59% of the patients, and, even more alarming, 28% of
the patients received no double antiplatelet therapy17. The low prescription rate of GPIIb/IIIa inhibitors in
this registry might result from an association between a reduction in the
recommendation grade and their elevated cost. The use of new antiplatelet drugs,
such as prasugrel and ticagrelor, in this registry is low, possibly because it
was only recently that they began to be commercialized in Brazil, during the
conduction of this registry.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and AT1RB belong to a well-established
class of drugs for the treatment of patients with HF. The Heart Outcomes
Prevention Evaluation Study Investigators (HOPE)18 has shown that patients at high cardiovascular risk, such as
those with post-AMI diabetes mellitus, who do not necessarily have systolic
ventricular dysfunction also derive great benefit from ACEI therapy. Bagnall et
al.19 have reported that nonprovision
of that class of drugs may be due to subjective underestimation of patient risk
and, hence, likely treatment benefit.
It is worth noting that patients who would derive the greatest benefit from
medication are precisely those who most seldom receive a prescription20 (risk-treatment paradox)19. That paradox was observed in the
present registry. Considering the clinical conditions in decreasing grade of
severity, that is STEMI, NSTEMI and unstable angina, the rate of treatment with
ACEI and beta-blockers was not proportional to the severity of the clinical
findings. Regarding beta-blockers, contraindications, such as bronchial asthma,
chronic obstructive pulmonary disease, bradycardia, and shock, are causes of
nonprovision of those drugs19; however,
most of the time, the reason is not apparent20.
The delay to reperfusion in patients with STEMI has also been observed in other
registries21. In the National
Registry of Myocardial Infarction (NRMI), the percentage of patients reaching a
door-to-balloon time under 90 minutes was only 29.3%22, and the mean door-to-needle time of 32 minutes21. Those figures have decreased over time,
mainly due to the creation of registries, which are useful to assess the
performance of the services participating in them21.
In the CRUSADE Initiative, the hospitals with the greatest adherence to
guidelines, the parameters assessed including the prescription of antiplatelet
drugs, beta-blockers, ACEI/AT1RB and statins on hospital discharge, have shown
lower mortality, with a reduction from 6.31% to 4.15%9. Usually controlled clinical studies assess an isolated
effect of a drug. Mukherjee et al.23 have
shown the synergic effect of the combined use of the above-mentioned four
classes of drugs in acute coronary syndrome, with an odds ratio of 0.36 for one
drug, and of 0.10 for four drugs.
During hospitalization, the physician is responsible for drug prescription. In
addition to assessing criteria for drug use, that professional has to consider
contraindications and adverse effects of the drug in question. The lack of
physicians' adherence to guidelines is multifactorial, ranging from considering
that the guidelines interfere with their autonomy and recognizing the difficulty
of acquiring new treatment methods15,
until underestimating the disease's severity19. In addition to the factor 'physician', after hospital discharge,
there is the variable 'patient', who does not use the drug prescribed due to the
following reasons: drug cost; subjective perception that the drug does not
improve symptoms; not understanding the benefit of treatment; fear of and
difficulty in using several drugs19. The
association of all those factors result in low adherence, which already begins
on the first contact.
Limitations
This registry's great limitation is being a nonrandomized observational
study, in which the causality between the facts observed and the clinical
outcomes cannot be inferred. Another limitation is the profile of the
centers contributing to the data bank, 90% of which are tertiary hospitals
with hemodynamic laboratories11,
known to have greater adherence to guidelines19,23. The contribution to the ACCEPT
registry of centers with fewer resources is important to provide a real
image of the quality of the care provided to the Brazilian population; thus,
the implantation of new health care models, with draining systems from
primary to more complex centers, in several Brazilian cities should be
considered24,25.
Neither the reasons why physicians do not prescribe a certain drug nor the
long-term adherence were assessed in this registry. In addition, the number
of patients meeting the secondary prevention goals was not evaluated.
Conclusion
The quality of the care provided to patients with acute coronary syndrome in the
ACCEPT registry, assessed by the percentage of patients on the drugs known to
improve survival in that syndrome, is greater than that of other international
registries. However, considering the ideal drug prescription rate as being close
to 95%, there is still room for improvement4. The SBC initiative of promoting the creation of registries in
several areas of cardiology, reflecting the health care provided to patients
with cardiovascular disease, will allow the improvement of the quality of that
care by both the SBC and the government.
Study Association
This study is not associated with any post-graduation program.
Author contributions
Conception and design of the research: Santos ES, Piva e Mattos LA, Berwanger
O, Andrade JP; Acquisition of data: Neuenschwander FC, Moreira CM, Santos
ES, Reis HJL, Romano ER, Piva e Mattos LA, Berwanger O, Andrade JP;
Statistical analysis and Analysis and interpretation of the data: Wang R,
Piva e Mattos LA, Berwanger O; Obtaining funding: Piva e Mattos LA,
Berwanger O, Andrade JP; Writing of the manuscript: Wang R, Neuenschwander
FC, Lima Filho A, Moreira CM; Critical revision of the manuscript for
intellectual content: Wang R, Neuenschwander FC, Lima Filho A, Moreira CM,
Berwanger O.
Sources of Funding
This study was funded by Sociedade Brasileira de Cardiologia.