Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia Rxc3HyjbdjztXQkb3CJNBsF S0066-782X2014000300013 00013 10.5935/abc.20140027 Carta Ao Editor Avaliação de Peptídeos Natriuréticos: o Coração Deve Ser Avaliado Como um Todo Yalcinkaya Emre 1 Celik Murat 2 Buyukturan Galip 3 Hospital Militar Aksaz Departamento de Cardiologia Turquia >Hospital Militar Aksaz - Departamento de Cardiologia, Turquia Faculdade de Medicina Militar Gulhane Departamento de Cardiologia Turquia Faculdade de Medicina Militar Gulhane - Departamento de Cardiologia, Turquia Hospital Militar Girne Departamento de Medicina Interna Cyprus Hospital Militar Girne - Departamento de Medicina Interna, Cyprus Correspondência: Emre Yalcinkaya, Aksaz Military Hospital - Department of Cardiology. Postal Code 48750, Mugla, Turkey. E-mail: dremreyalcinkaya@gmail.com 03 2014 102 3 305 306 14 08 2013 21 08 2013 16 09 2013 Peptídeos natriuréticos Função ventricular direita Embolia pulmonar

Caro Editor,

Lemos com grande interesse o artigo de Rodrigues e cols.1 intitulado "Avaliação do Ventrículo Direito pelo Ecocardiograma com Doppler Tecidual na Embolia Pulmonar Aguda", publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Os autores1 tiveram por objetivo avaliar a função sistólica Ventricular Direita (VD) usando Doppler ecocardiografia tecidual bidimensional em pacientes com Embolia Pulmonar (EP) aguda e, ainda, analisar sua correlação com os níveis de Peptídeo Natriurético Atrial (BNP). Eles concluíram que níveis elevados de BNP (≥ 50 pg/mL) estavam associados a uma maior prevalência de disfunção sistólica VD em pacientes com EP. Embora o atual artigo tenha sido bem conduzido, e cumprimentamos seus autores pela informação detalhada e valiosa nele apresentada, acreditamos que alguns comentários são oportunos.

Os peptídeos natriuréticos são secretados principalmente por cardiomiócitos em resposta ao estiramento miocárdico induzido por sobrecarga de volume2 , 3. Eles atuam aumentando a natriurese e diminuindo a resistência vascular, o que reduz, dessa forma, a volemia, a pressão arterial sistêmica e a pós carga2. O BNP é sintetizado primariamente pelo miocárdio atrial. As concentrações de peptídeo natriurético acham se associadas com o funcionamento do átrio e do apêndice atrial, assim como com a gravidade da insuficiência e da estenose das válvulas mitral e aórtica2 - 5.

Já se demonstrou elevação dos níveis de peptídeo natriurético em pacientes hipertireóideos, hipertensos e obesos, devido à estimulação direta de hormônios tireóideos, hipertrofia ventricular esquerda e aumento da pós-carga e da resistência insulínica, respectivamente5.

Concluindo, embora os níveis de peptídeo natriurético estejam associados a funções ventriculares, outros fatores, que podem elevar tais níveis, devem ser avaliados. Informar os níveis de hormônios tireóideos, os índices de massa corporal e os níveis de pressão arterial dos pacientes, assim como avaliar as válvulas mitral e aórtica (insuficiência e estenose) e os volumes atriais (esquerdo e direito), que poderiam alterar os resultados, conferiria maior valor ao estudo, acrescentando maior consistência aos seus resultados.

Referências 1. Rodrigues AC, Cordovil A, Monaco C, Guimarães L, Cury A, Naccarato GA, et al. Right ventricular assessment by tissue-Doppler echocardiography in acute pulmonary embolism. Arq Bras Cardiol. 2013;100(6):524-30. Rodrigues AC Cordovil A Monaco C Guimarães L Cury A Naccarato GA et al Right ventricular assessment by tissue-Doppler echocardiography in acute pulmonary embolism Arq Bras Cardiol 2013 100 6 524 530 2. Sergeeva I, Christoffels VM. Regulation of expression of atrial and brain natriuretic peptide, biomarkers for heart development and disease. Biochim Biophys Acta. 2013;1832(12):2403-13. Sergeeva I Christoffels VM Regulation of expression of atrial and brain natriuretic peptide, biomarkers for heart development and disease Biochim Biophys Acta 2013 1832 12 2403 2413 3. Borges FK, Furtado MV, Rossini AP, Bertoluci C, Gonzalez VL, Bertoldi EG, et al. Prognostic value of perioperative N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in noncardiac surgery. Arq Bras Cardiol. 2013;100(6):561-70. Borges FK Furtado MV Rossini AP Bertoluci C Gonzalez VL Bertoldi EG et al Prognostic value of perioperative N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in noncardiac surgery Arq Bras Cardiol 2013 100 6 561 570 4. Scotti AV, Tura BR, Rocha RG, Albuquerque DC. Prognostic value of B-type natriuretic peptide in the mortality of patients with acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol. 2012;99(1):605-12. Scotti AV Tura BR Rocha RG Albuquerque DC Prognostic value of B-type natriuretic peptide in the mortality of patients with acute coronary syndrome Arq Bras Cardiol 2012 99 1 605 612 5. Chopra S, Cherian D, Verghese PP, Jacob JJ. Physiology and clinical significance of natriuretic hormones. Indian J Endocrinol Metab. 2013;17(1):83-90. Chopra S Cherian D Verghese PP Jacob JJ Physiology and clinical significance of natriuretic hormones Indian J Endocrinol Metab 2013 17 1 83 90 Carta-resposta

Agradecemos a Yalcinkaya e cols.1 pelos valiosos comentários sobre nosso recente artigo. O Peptídeo Natriurético Atrial (BNP) é produzido primariamente nos miócitos ventriculares, e níveis elevados são encontrados em pacientes com aumento das pressões ventricular esquerda e arterial pulmonar. Assim, o BNP pode ser considerado um marcador importante, tanto para diagnóstico quanto para avaliação da gravidade da insuficiência cardíaca. Concordamos em que o BNP esteja elevado em várias condições além da insuficiência cardíaca, como hipertensão arterial, hipertrofia ventricular esquerda, hipertensão pulmonar, doença tireoidiana e cirrose. Entretanto, nosso objetivo foi avaliar os níveis de BNP em um grupo selecionado de pacientes com tromboembolismo pulmonar agudo. Como o elevação do BNP plasmático é um poderoso marcador de disfunção sistólica ventricular esquerda, foram excluídos pacientes com essa condição. Além disso, nossa população não incluiu pacientes com doença valvar significativa, que afeta significativamente os níveis de BNP. Não testamos nossa população para doença da tireoide; em estudos experimentais, a função tireoidiana apresenta um efeito modesto, porém significativo, na concentração da porção N-Terminal do BNP (NT-proBNP), sugerindo que os hormônios tireoidianos possam aumentar a síntese dos hormônios peptídeos atriais2. Por outro lado, Kato e cols.3 afirmaram que a condição cardiovascular é o principal fator responsável pela elevação do BNP sérico em pacientes tireotóxicos, enquanto que a própria tireotoxicose é um contribuinte significativo, embora de menor importância. A prevalência de disfunção tireoidiana evidente é de cerca de 5% na população geral4; portanto, testar a função tireoidiana para avaliar sua influência no BNP seria eticamente inaceitável em pacientes com tromboembolismo pulmonar. Na verdade, os hormônios natriuréticos são afetados não apenas pela função cardíaca, mas também pela ativação de citocinas neuro-hormonais e relacionadas ao estresse, e, nesse caso, todas deveriam ser testadas5. Ao rever importantes estudos que utilizam o BNP para o diagnóstico de insuficiência cardíaca, não encontramos qualquer menção aos hormônios tireoidianos6.

Por fim, concordamos quanto à limitada especificidade do BNP, uma vez que está elevado em um grande número de situações clínicas que podem coexistir, sendo necessários ajustes para os efeitos independentes.

Atenciosamente, Ana Clara Tude Rodrigues Marcelo Luiz Campos Vieira Referências 1. Rodrigues AC, Cordovil A, Monaco C, Guimaraes L, Cury A, Naccarato GA, et al. Right ventricular assessment by tissue-Doppler echocardiography in acute pulmonary embolism. Arq Bras Cardiol. 2013;100(6):524-30. Rodrigues AC Cordovil A Monaco C Guimaraes L Cury A Naccarato GA et al Right ventricular assessment by tissue-Doppler echocardiography in acute pulmonary embolism Arq Bras Cardiol 2013 100 6 524 530 2. Bernstein R, Midtbo K, Urdal P, Morkrid L, Smith G, Muller C, et al. Serum N-terminal pro-atrial natriuretic factor 1-98 before and during thyroxine replacement therapy in severe hypothyroidism. Thyroid. 1997;7(3):415-9. Bernstein R Midtbo K Urdal P Morkrid L Smith G Muller C et al Serum N-terminal pro-atrial natriuretic factor 1-98 before and during thyroxine replacement therapy in severe hypothyroidism Thyroid 1997 7 3 415 419 3. Kato K, Murakami H, Isozaki O, Tsushima T, Takano K. Serum concentrations of BNP and ANP in patients with thyrotoxicosis. Endocr J. 2009;56(1):17-27. Kato K Murakami H Isozaki O Tsushima T Takano K Serum concentrations of BNP and ANP in patients with thyrotoxicosis Endocr J 2009 56 1 17 27 4. Helfand M. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2004;140(2):128-41. Helfand M Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2004 140 2 128 141 5. Emdin M, Passino C, Prontera C, Iervasi A, Ripoli A, Masini S, et al. Cardiac natriuretic hormones, neuro-hormones, thyroid hormones and cytokines in normal subjects and patients with heart failure. Clin Chem Lab Med. 2004;42(6):627-36. Emdin M Passino C Prontera C Iervasi A Ripoli A Masini S et al Cardiac natriuretic hormones, neuro-hormones, thyroid hormones and cytokines in normal subjects and patients with heart failure Clin Chem Lab Med 2004 42 6 627 636 6. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Harrison A, Amirnovin R, Lenert L, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):379-85. Dao Q Krishnaswamy P Kazanegra R Harrison A Amirnovin R Lenert L et al Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting J Am Coll Cardiol 2001 37 2 379 385 Letter To The Editor Assessment of Natriuretic Peptides: The Heart Should Be Evaluated as a Whole Yalcinkaya Emre 1 Celik Murat 2 Buyukturan Galip 3 Aksaz Military Hospital Department of Cardiology Turkey Aksaz Military Hospital - Department of Cardiology, Turkey Gulhane Military Medical Faculty Department of Cardiology Turkey Gulhane Military Medical Faculty - Department of Cardiology, Turkey Girne Military Hospital Department of Internal Medicine Cyprus Girne Military Hospital - Department of Internal Medicine, Cyprus Mailing Address: Emre Yalcinkaya, Aksaz Military Hospital - Department of Cardiology. Postal Code 48750, Mugla, Turkey. E-mail: dremreyalcinkaya@gmail.com Natriuretic Peptides Ventricular Function, Right Pulmonary Embolism

Dear Editor,

We read with great interest the article by Rodrigues et al1 entitled "Right Ventricular Assessment by Tissue-Doppler Echocardiography in Acute Pulmonary Embolism", which was published of the Arquivos Brasileiros de Cardiologia. The authors1 aimed to evaluate the right ventricular (RV) systolic function using two-dimensional tissue Doppler echocardiography in patients with acute pulmonary embolism (PE) and to analyze its correlation with atrial natriuretic peptide (BNP) levels. The authors concluded that increased BNP levels (≥ 50 pg/mL) were associated with a higher prevalence of RV systolic dysfunction in patients with PE. Although the current article is well-managed, and we commend the authors for the detailed and valuable information that they have provided, some comments may be beneficial.

Natriuretic peptides are predominantly secreted by cardiac myocytes in response to myocardial stretch induced by volume load2 , 3. They act to increase natriuresis and decrease vascular resistance, thereby decreasing blood volume, systemic blood pressure and afterload2. Atrial natriuretic peptide is synthesized primarily by the atrial myocardium. Natriuretic peptide concentrations are associated with atrial and atrial appendage functions as well as with the severity of mitral and aortic valve regurgitation and stenosis2 - 5.

In addition, natriuretic peptide levels have been shown to be higher in hyperthyroid, hypertensive and obese patients, due to the direct stimulatory effect of thyroid hormones, left ventricular hypertrophy and increased afterload and insulin resistance, respectively5.

In conclusion, although natriuretic peptide levels are associated with ventricular functions, other factors which could increase peptide levels should be assessed. If information on thyroid hormone levels, body mass indexes and mean blood pressure levels of patients was provided, as well as on the assessment of mitral and aortic valves (regurgitation and stenosis) and of atrial volumes (left and right), which could alter the results, the study could be more valuable and the information obtained from the study could add more consistency to the results.

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We would like to thank Yalcinkaya et al1 and coworkers for the worthy commentaries on our recent article1. Brain natriuretic peptide (BNP) is produced primarily in ventricular myocytes, and elevated levels are found mainly in patients with increased left ventricular and pulmonary artery pressure. It has been regarded as a useful marker for both the diagnosis and severity of heart failure. We certainly agree that BNP is increased in a variety of conditions apart from heart failure, such as hypertension, left ventricular hypertrophy, pulmonary hypertension, thyroid disease and cirrhosis. However, our aim was to assess BNP levels in a selected group of patients with acute pulmonary thromboembolism. Because elevated plasma BNP is a powerful marker of left ventricular systolic dysfunction, we excluded patients with that condition. Furthermore, our population did not comprise patients with significant valve disease, which notably affects BNP levels. We did not test our population for thyroid disease, although, in experimental studies, thyroid function has a modest but significant effect on NT-proBNP concentration, suggesting thyroid hormones can enhance synthesis of atrial peptide hormones2. On the other hand, Kato et al3 have stated that cardiovascular condition is the major factor responsible for serum BNP elevation in thyrotoxic patients, while thyrotoxicosis itself is a significant, but minor contributor. The prevalence of overt thyroid dysfunction is about 5% in the general population4; thus, testing thyroid function to check its influence on BNP would hardly be acceptable in patients with pulmonary thromboembolism. In fact, natriuretic hormones are affected not only by cardiac function but also by activation of neuro-hormonal and stress-related cytokines, in which case, all would have to be tested5. On reviewing key studies using BNP for the diagnosis of heart failure, we have found no citations on thyroid hormones6.

Finally, we agree that the specificity of BNP is limited, because it is elevated in a large number of clinical situations that may coexist, and adjustments for the independent effects are possibly required.

Sincerely,

Sincerely, Ana Clara Tude Rodrigues Marcelo Luiz Campos Vieira