A frequência cardíaca de recuperação (FCR) reflete a atividade autonômica no sistema cardiovascular1 ^, 2 e é um preditor de morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca (IC)3 ^- 8, e quando calculada pela diferença entre a FC no pico do exercício e a FC medida no primeiro minuto imediatamente após o exercício, torna-se a FCR no primeiro minuto (FCR₁), que tem sido associada a resultados adversos na IC em vários ensaios utilizando testes de esforço na esteira9 ^- 12.

Os beta-bloqueadores (βB) são obrigatórios no tratamento da IC devido à proteção contra efeitos deletérios das catecolaminas nas células do miocárdio, além da diminuição da mortalidade8 ^, 9 ^, 11 ^- 13, embora atenuem a FCR₁ em testes de exercício e possam interferir em seu valor prognóstico13 ^- 17.

A FCR₁ foi estudada em testes de esforço cardiopulmonar18, recomendado como padrão ouro para testes de esforço na IC. Outra alternativa para avaliar a tolerância ao exercício na IC é o teste de caminhada de seis minutos (TC6M), aplicado na prática clínica com associação significativa entre a distância percorrida em seis minutos (DP6M) e a mortalidade em pacientes com IC19 ^, 20.

Estudos anteriores validaram a FCR₁ como parâmetro preditivo, e ela parece ser um método adequado para avaliar a tolerância ao exercício na IC16 ^, 17 ^, 20, bem como uma melhor representação do esforço real nas atividades da vida diária5 ^, 16 ^, 17 ^, 19.

Pouco se sabe sobre o valor prognóstico da FCR₁ no TC6M21 ^, 22. Um estudo anterior observou essa correlação na fibrose pulmonar idiopática21 ^, 22 e um editorial recente observou a utilidade clínica da FCR₁ após exercício submáximo na IC e mostrou a sensibilidade do TC6M para diferenciar uma resposta anormal da FCR₁. O TC6M pode produzir uma resposta cardíaca como aquela obtida durante o esforço máximo no teste cardiopulmonar22. Visto que não existem estudos com finalidade específica de avaliar a FCR₁ no TC6M, o presente estudo teve como objetivo determinar a resposta da FCR₁ e identificar uma correlação entre FCR₁ e DP6M na IC. Nesse estudo também foi considerada a possível influência da terapia com βB sobre a FCR.

Este estudo seguiu um protocolo controlado, transversal, de 161 indivíduos: 126 pacientes (72 do sexo masculino; 62 anos ± 13 anos, IMC 27 ± 5 kg/m²⁾ e 35 voluntários sem IC (16 masculino, 60 anos ± 13 anos, IMC 27 ± 3 kg/m²; sedentários) no grupo controle, avaliados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Todos os pacientes foram selecionados da Clínica de Insuficiência Cardíaca da Universidade Federal Fluminense, com IC sistólica estável (FEVE < 50%, Simpson), conforme os critérios de Framingham e Boston, NYHA II-III23 ^- 25, distribuídos em dois grupos, recebendo ou não β-bloqueador (Carvedilol, dose média de 30 ± 29 mg), respectivamente G1 e G211. O grupo sem β-bloqueador foi constituído por pacientes em sua primeira visita, portanto eles ainda não estavam recebendo β-bloqueador e foram submetidos ao TC6M. Indivíduos saudáveis foram alocados em um terceiro grupo (G3). Tanto os pacientes como os indivíduos saudáveis foram submetidos ao TC6M conforme as diretrizes da Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVPR)17 ^, 19 ^, 25 ^- 29. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição de pesquisa e todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado.

Os critérios de inclusão consistiram em indivíduos com diagnóstico da IC sistólica, isquêmica ou não isquêmica, sem histórico de doença pulmonar ou vascular periférica, idade > 21 anos, de ambos os sexos, em ritmo sinusal, em tratamento farmacológico padrão, todos recebendo betabloqueadores, estáveis nos últimos três meses25 ^, 26 ^, 28 ^- 30.

Os critérios de exclusão foram baseados nos protocolos de segurança de testes de esforço com avaliação individual26 ^, 28 ^- 30: doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrilação atrial, angina instável, miocardite ou pericardite aguda, doença sistêmica aguda ou febre, doenças neuromusculares, hipotensão ortostática > 20 mmHg (sintomática), taquicardia sinusal > 120 bpm (em repouso) e pressão arterial sistólica em repouso (PAS) ≥ 180 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 110 mmHg26 ^, 28 ^- 30. Os pacientes com etiologia chagásica também foram excluídos.

As variáveis foram registradas utilizando-se protocolo sistemático28 ^, 29 de IC; FCR₁; PAS; PAD, pressão arterial média (PAM), pressão de pulso (PP), saturação periférica de oxigênio (SpO₂), frequência respiratória (FR), Escala de Borg e DP6M26 ^, 27.

O TC6M foi realizado de acordo com a AACVPR, após 15 minutos de repouso, e a FC e a SpO₂ foram registradas durante todo o procedimento, especificamente no final de 2, 4 e 6 minutos durante o TC6M e imediatamente após o teste, no 1^o e 2^o mins durante o período de recuperação. A FC e a SpO2 foram obtidas por oxímetros de dedo digitais (Nonin Onyx 9500, Onyx Manufactory, Massachusetts, EUA)20 ^, 24 ^, 25. Sintomas limitantes e a escala de Borg foram observados durante todo o teste28 ^- 30.

A FCR₁ anormal foi estabelecida como uma diminuição igual ou inferior a 13-12 bpm14 ^- 16 ^, 21 ^, 22.

Todos os testes foram realizados em um corredor de superfície plana, de 30 metros de comprimento, marcado a cada 1 m de distância, com cones posicionados no ponto de retorno26 ^- 29.

Durante o TC6M, a escala de Borg e dispneia foram registradas e o tempo foi informado a cada 2 minutos. Exatamente no 6º minuto, os pacientes foram instruídos a parar no lugar preciso, sentaram-se em uma cadeira e foram examinados durante o período de recuperação26 ^, 27.

A FCR₁ foi medida através de uma aferição dupla, registrada pelo oxímetro e confirmada com o método palpatório do pulso radial, sempre no braço esquerdo, durante um minuto.

Todos os 161 indivíduos foram submetidos ao protocolo. Cento e cinquenta e quatro indivíduos completaram todas as etapas do estudo. Sete pacientes (5 mulheres) interromperam o teste devido à dispneia e fadiga. As características basais são apresentadas na Tabela 1.

A FCR₁ no TC6M foi analisada para cada grupo e comparada entre os grupos. A possível influência da terapia com betabloqueador na FCR₁ foi considerada e o tratamento farmacológico padrão foi descrito na Tabela 2.

As variáveis medidas durante e após o TC6M são apresentadas na Tabela 3, para toda a amostra e grupos. As respostas da FCR₁ no TC6M foram diferentes nos três grupos (p = 0,0002), conforme mostrado na Figura 1. No G1, G2 e G3 houve diferença significante para os resultados relacionados à FCR₁. Os valores médios da FCR₁ foram: FCR₁ = 12 ± 14 bpm para o G1; FCR₁ = 18 ± 16 bpm para G2 e FCR₁ = 21 ± 13 bpm para o G3. Não houve diferença para a resposta da FCR₁ quando os gêneros foram comparados em todos os grupos.

Os resultados mostraram que a FCR₁ e a DP6M apresentaram correlação significativa entre G1 (r = 0,3, p = 0,04) e G3 (r = 0,4, p = 0,03), confirmada pelo teste de Pearson, como observado nas Figuras 2 e 3, respectivamente. No entanto, essa correlação entre FCR₁ e DP6M não foi demonstrada em pacientes do G2 (r = 0,12, p = 0,48).

Os três grupos apresentaram resultados diferentes para a DP6M, como pode ser observado na Figura 4. (p = 0,0038) Os valores médios da DP6M foram: 423 ± 102 m para o G1; 396 ± 101 m para o G2 e 484 ± 96 m para o G3.

No presente estudo investigou-se a aplicabilidade da FCR₁ ao TC6M. A FCR₁ é um marcador de forte marcador prognóstico na IC e o TC6M permite a avaliação da tolerância ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente para pacientes que não toleram o teste de esforço na esteira4 ^, 19 ^, 21 ^, 22.

Este fato está em acordo com um estudo anterior, cujos objetivos foram definir os valores de corte para a FCR anormal e determinar se uma FCR anormal tem valor prognóstico após o TC6M em pacientes com fibrose pulmonar idiopática (FPI), o que suporta a lógica do presente estudo em pacientes com IC21.

A FCR₁ tem se mostrado um preditor de eventos adversos na IC após testes de esforço na esteira31 ^- 35. No entanto, a FCR₁ após o TC6M ainda não foi avaliada em pacientes com IC, apenas em pacientes com FPI21.

Os resultados observados no presente estudo mostraram um padrão de resposta da FCR₁ que foi estudado e comparado entre os três grupos dessa amostra, com uma diferença significativa entre o comportamento da FCR₁ nos três grupos (p = 0,0002).

O valor anormal da FCR₁ foi determinado como uma redução ≤ 12 bpm, no TC6M. Estudos anteriores, usando testes de esforço na esteira com esse ponto de corte, mostraram uma mortalidade de 19% no grupo com um FCR₁ ≤ 12 bpm21 ^, 33. Assim, no presente estudo foi utilizado um valor de FCR₁ validado para pacientes com IC em testes com esteira22.

A FCR₁ reflete a resposta cronotrópica e aparece atenuada em pacientes com IC; no entanto, há divergência quanto à interferência dos βBs21 ^, 36. Em concordância com a literatura, no presente estudo observou-se um padrão de resposta atenuada da FCR₁ em pacientes em uso de βB quando comparados com pacientes sem βB e voluntários saudáveis6 ^, 21.

Essa resposta pode ser atribuída a uma FC basal menor, e o fato de não atingir o a FC de pico no teste deve-se, possivelmente, aos efeitos do βB, de acordo com Cole e cols.15 ^, 16 e Sheppard e cols.4, que determinaram uma FC de pico de 116 ± 21 bpm, em concordância com os resultados do presente estudo4 ^, 15 ^, 16.

O possível mecanismo que explica essa resposta atenuada da FCR₁ na IC é pouco explicado. Em condições normais, os receptores β-1 e β-2 têm um papel importante na mediação da estimulação simpática6 ^, 23. Essa resposta é caracterizada pela dominância dos receptores β-1 sobre os receptores β-2, e a reativação parassimpática não é suprimida pelo sistema simpático após o exercício35.

Ushijima e cols.32, descreveram que a hiperatividade simpática com liberação de norepinefrina, assim como a "down regulation" de receptores β-adrenérgicos, estavam envolvidos nessa resposta atenuada da FCR₁. A estimulação simpática durante o exercício inibe a reativação parassimpática que ocorre após o exercício e, consequentemente, quando essa atividade simpática permanece exacerbada, ela poderia limitar a resposta da FC ao exercício e esses resultados da FCR₁ atenuada32.

Esse mecanismo, explicado por Ushijima e cols.32, pode elucidar o padrão atenuado da FCR₁ mostrado no presente estudo, mesmo naqueles indivíduos recebendo βBs, embora não tenhamos quantificado marcadores da atividade parassimpática para confirmar esse comportamento da FC.

Primeiramente, essa resposta atenuada poderia ser característica de um prognóstico pior, mas esses pacientes apresentaram uma melhor DP6M que os pacientes sem βB, semelhante aos resultados observados em voluntários saudáveis, o que poderia ser devido a benefícios da terapia com βBs na melhoria dos músculos periféricos35 ^, 36.

No entanto, no presente estudo, foi encontrada uma associação importante entre FCR₁ e a distância percorrida29 ^, 33 ^, 37 ^, 38 como demonstrado pelo TC6M, que também tem valor preditivo17 ^, 19 ^, 28 ^, 29.

Esse achado é concordante com investigações anteriores que demonstraram a capacidade da FCR₁ em prever eventos adversos em diferentes populações que não aquelas com IC2 ^, 4 ^, 10 ^, 15.

Portanto, o valor da FCR anormal após o exercício submáximo foi definido como uma alteração de 42 bpm obtida a partir do pico da FC subtraída daquela medida aos dois minutos de recuperação, para indivíduos saudáveis16 ^, 28 ^, 31. Todos os pacientes do presente estudo apresentaram um valor menor de FCR₁ do que os indivíduos saudáveis, provavelmente devido à atividade parassimpática atenuada, usual em pacientes com IC30 ^, 36 ^, 37.

O teste de caminhada de seis minutos é um método de baixo custo para avaliar a tolerância ao exercício e fornece informação prognóstica importante em pacientes com IC, recebendo ou não βB22 ^, 25 ^, 34 ^, 35. Recentemente, parâmetros registrados pelo oxímetro têm sido considerados na determinação do prognóstico, de modo que a FCR pode ser considerada uma variável clínica fácil de ser obtida, pouco estudada em pacientes avaliados em relação à DP6M21.

A correlação positiva entre FCR₁ e DP6M nesses pacientes mostrou ser um dado importante nesses pacientes em relação à qualquer um desses dois parâmetros, já que a FCR₁ e a DP6M foram demonstradas como preditoras de resultados adversos30 ^, 31 ^, 33 ^, 36 ^, 37. Esse estudo foi o primeiro a mostrar a correlação entre a DP6M e FCR₁ em pacientes com IC.

Não há concordância sobre a influência do βB na resposta da FCR, e nas respostas do tônus simpático e hemodinâmico28 no TC6M. Portanto, é relevante determinar o padrão da resposta da FCR₁ como um parâmetro preditivo em pacientes com IC em tratamento com βB2 ^- 4 ^, 13 ^, 39 ^, 40.

Olsson e cols.19, em uma revisão sistemática sobre o TC6M e os resultados em pacientes com IC, analisou 63 estudos randomizados e controlados, publicados entre 1988 e 2004, entre os quais apenas 10 estudos tinham incluído pacientes recebendo carvedilol. A dose média utilizada na maioria dos estudos foi de 25 mg/dia, que é semelhante à do presente estudo19.

Estudos anteriores em pacientes com IC em uso de βB demonstraram uma FCR atenuada. No entanto, o valor preditivo da FCR₁ não foi alterado e mostrou correlação com outros parâmetros prognósticos como o consumo máximo de oxigênio, além de outros resultados adversos e hospitalizações17 ^, 40.

Em nosso estudo, houve uma correlação linear entre FCR₁ e TC6M no G1 e G3, mas não houve correlação no G2.

A FCR₁ anormal pode sugerir alterações na capacidade cardiovascular do sistema responsável por reverter a retirada vagal durante o exercício em vários pacientes5 ^, 7 ^, 10 ^, 12 ^, 13 ^, 16 ^, 31. Uma forte correlação entre a DP6M e mortalidade na IC foi demonstrada por estudos consistentes como o SOLVD e um estudo de Rubim e cols.28, que demonstrou alto índice de mortalidade, cujos valores da DP6M foram significativamente menores quando comparados com o grupo sem óbito (p < 0,0001).

No presente estudo, uma menor distância percorrida pode ser indicativa de uma atividade autonômica anormal, caracterizada por uma hiperatividade do sistema simpático na IC19 ^, 26 ^, 31 ^, 33, em concordância com outros estudos, embora o mecanismo que leva à uma menor distância percorrida no TC6M não tenha sido explorado.

Possíveis mecanismos que causam variações na FCR e FCR₁ sugerem que a velocidade à qual o tônus parassimpático aumenta após a cessação do exercício parece influenciar fortemente o comportamento da FCR₁ 7 ^, 9 ^, 11 ^, 13 ^, 15 ^, 31 ^, 33 ^, 36. Após a interrupção do exercício, o aumento dos efeitos parassimpáticos na FC ocorreu rapidamente durante o primeiro minuto. A intensidade da reativação parassimpática aumentou de forma constante até os 4 minutos da recuperação, após o qual os efeitos parassimpáticos sobre a FC permaneceram relativamente constantes36 ^, 37.

Embora os mecanismos da FCR₁ anormal na IC não estejam totalmente explicados, isso pode indicar uma desordem do equilíbrio autonômico, levando à reativação lentificada do tônus parassimpático5 ^, 7 ^, 9 ^, 11 ^, 15 ^, 36 ^, 37, enquanto que a associação entre a FCR₁ e a DP6M parece ser um novo e importante achado.

A correlação entre FCR₁ e DP6M em pacientes com IC consiste em um achado original e pode contribuir com informação clínica relevante em pacientes com IC22.

O presente estudo pode contribuir com uma evidência adicional de que FCR₁ anormal pode determinar um prognóstico adverso. Essa variável, obtida no TC6M, pode fornecer uma informação clínica em relação à tolerância ao exercício2.

O presente estudo determinou o padrão de resposta da FCR₁ no TC6M em pacientes com IC em uso ou não de βB e em indivíduos sem IC.

Pacientes com insuficiência cardíaca que receberam βB mostraram uma melhor tolerância ao exercício, mesmo com FCR₁ atenuada quando comparados com os pacientes que não utilizaram βB. Houve uma correlação significativa entre a FCR₁ e DP6M em pacientes submetidos a tratamento com βB e em indivíduos saudáveis, mas não houve correlação entre FCR₁ e DP6M em pacientes que não receberam βB.

Finalmente, a FCR₁ pode ser um dado importante para avaliar os resultados do TC6M na IC, embora outros estudos sejam necessários para explicar a magnitude dessa variável nesse teste e sua aplicabilidade como marcador de desfecho.