Após 100 anos de sua descoberta, a doença de Chagas permanece um problema grave de saúde e economia na maioria dos países da América Latina. Estima-se que 10 milhões de pessoas estão infectadas no mundo, a maioria na América Latina, onde a doença é endêmica. Mais de 25 milhões de pessoas estão sob risco da doença. A doença de Chagas matou mais de 10 mil pessoas em uma estimativa realizada em 20081.

Essa doença parasitária é transmitida ao homem por meio de fezes infectadas de insetos hematófagos em áreas endêmicas e, ocasionalmente, por transfusão sanguínea, e o seu diagnóstico é realizado por uma história sugestiva de contato e dois ou mais testes sorológicos específicos positivos2 ^, 3.

A doença de Chagas possui duas fases: aguda e crônica. A fase aguda comumente manifesta-se como uma síndrome febril autolimitada, que dura de 2 a 8 semanas com manifestações clínicas em menos de 1% dos pacientes. Na fase crônica, aproximadamente metade desses pacientes permanece na forma indeterminada, que possui baixa morbidade e bom prognóstico, enquanto que a outra metade evolui para a forma crônica, com comprometimento cardíaco e/ou digestivo após 10 a 30 anos da infecção inicial2 ^, 4 ^, 5.

A forma cardíaca é a manifestação mais frequente e grave da doença de Chagas em sua fase crônica. As alterações miocárdicas na fase crônica são extremamente variáveis. Vão desde formas discretas, como os aneurismas digitiformes apicais e alterações somente na função diastólica do ventrículo esquerdo, até dilatações importantes das cavidades cardíacas, com disfunção sistólica importante5 ^- 8.

O ecocardiograma é um exame já bem estabelecido na prática clínica e com parâmetros que podem analisar e estratificar os pacientes chagásicos. Em nosso estudo, foram avaliados pacientes com disfunção sistólica importante, que já possuem um prognóstico reservado. Nosso objetivo foi identificar os parâmetros de mau prognóstico, que nos possibilitariam instituir um tratamento mais agressivo e otimizado, na tentativa de melhorar a evolução desfavorável desses pacientes9 ^, 10.

As características clínicas e ecocardiográficas do grupo estudado estão demonstradas nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

Morte de causa cardiovascular ocorreu em 27 (45%) dos 60 pacientes em seguimento médio de 24 meses (Figura 1). Todos mantiveram tratamento medicamentoso otimizado e não receberam terapia de ressincronização ou cardiodesfibrilador implantável durante o seguimento.

A maioria dos estudos ecocardiográficos envolvendo pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica procurou correlacionar parâmetros ecocardiográficos com sobrevida, utilizando modelos de risco proporcional (modelos de COX). As populações avaliadas nesses estudos possuíam variável expressão da doença, que ia desde nenhum comprometimento cardíaco até doença grave, com sintomas importantes. Em nosso estudo foram selecionados exclusivamente pacientes que apresentavam comprometimento estrutural cardíaco de grande magnitude e com disfunção sistólica importante10.

Nossos dados não demonstraram correlação entre o aumento dos diâmetros diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo e a diminuição na taxa de sobrevida. Esse dado é concordante com Bestetti e cols.13, Viotti e cols.14 e Salles e cols.15. Evidências de alterações na contração segmentar ou global, e um aumento no DDFVE tiveram correlação significativa com desfecho de mortalidade em uma coorte retrospectiva de 424 pacientes avaliados por Rassi e cols.16. O motivo da não confirmação desses achados em nossa coorte pode ser por ela ser constituída de pacientes com disfunção sistólica importante e com alteração segmentar ou global invariavelmente presente, diferente da coorte anteriormente citada. Os aumentos dos volumes diastólico e sistólico final do ventrículo esquerdo, assim como a diminuição da FE, demonstraram correlação com a taxa de sobrevida, nesse grupo de pacientes na análise univariada, não se mantendo, entretanto, na análise multivariada13 ^- 16.

A variável mais comumente relacionada como um fator de predição independente de morte, entre os estudos já realizados, é a FE. Ela avalia a função sistólica do ventrículo esquerdo e pode ser obtida por diferentes métodos na ecocardiografia. Numerosas séries avaliaram o impacto da queda da FE em relação à sobrevida em pacientes chagásicos. Aquatella10, em uma meta-análise de seis séries ecocardiográficas envolvendo 3.135 pacientes, mostra com clareza esses achados.

Especificamente, nas séries que envolveram pacientes chagásicos com insuficiência cardíaca grave, o único dado ecocardiográfico que se mostrou estatisticamente significante entre os sobreviventes, pela análise multivariada, foi a diminuição da FE do ventrículo esquerdo (FE). A primeira delas foi conduzida por Mady e cols.17, na qual foram avaliados 104 pacientes em classe funcional de II a IV, com mortalidade de 50% em um seguimento de 47 meses. A segunda foi conduzida por Bestetti e cols.13, na qual foram avaliados 56 pacientes em classes funcionais III e IV, com mortalidade de 28% em um seguimento de 24 meses.

Em outro estudo conduzido na era moderna do tratamento da insuficiência cardíaca, Theodoropoulos e cols.18 avaliaram 127 pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica secundária à cardiomiopatia chagásica e observaram que a FE, assim como o uso de betabloqueador, digoxina, nível sérico de sódio e classe funcional IV na admissão, foi preditor independente de mortalidade, em um seguimento médio de 25 meses18.

A função sistólica do ventrículo direito não foi avaliada em nosso estudo, pois fez parte dos parâmetros ecocardiográficos do protocolo estabelecido pelo EMRTCC. Porém é importante citar que a presença de disfunção sistólica do ventrículo direito também é um preditor independente de mortalidade na cardiopatia chagásica, como avaliado por meio do índice de Tei por Nunes e cols.19 em um estudo com 158 pacientes e com seguimento médio de 34 meses.

Em nosso estudo, houve correlação significativa entre o diâmetro do AE anteroposterior, VAE e VAE/m² com a taxa de sobrevida desses pacientes. O parâmetro VAE/m² mostrou ser o único parâmetro ecocardiográfico na análise multivariada, como fator de predição independente de mortalidade cardiovascular nessa população. Quando foi obtido, utilizando-se o ponto de corte ótimo de 70,71 mL/m² por meio da análise ROC, observou-se área sob a curva de 0,827 (IC95% = 0,708 - 0,913).

Esses resultados estão de acordo com os de um recente estudo conduzido por Nunes e cols.20, que avaliaram 192 pacientes chagásicos de maneira prospectiva e com seguimento de 33,8 meses, evidenciando que o aumento do VAE/m² é um fator de predição independente de morte cardiovascular (HR = 1,037 mL/m²) e adicionando valor incremental a outros parâmetros, como FE e medidas derivadas do Doppler, para a avaliação da diástole20.

As alterações do VAE também têm impacto sobre a sobrevida em outras etiologias de cardiopatia, como na isquêmica. Møller e cols.21 acompanharam 314 pacientes, com seguimento médio de 15 meses, e demostraram que o VAE/m² > 32 mL/m² foi um importante fator de predição de mortalidade, mesmo após ajuste de fatores clínicos, função sistólica e parâmetros derivados do Doppler de função diastólica21.

Quanto os pacientes com disfunção sistólica importante, Rossi e cols.22 realizaram uma meta-análise com 1.157 pacientes pertencentes a 18 estudos de insuficiência cardíaca e demostraram que um aumento da área do AE foi associado com pior prognóstico, independentemente da idade, classe funcional da NYHA, FE ou padrão de enchimento restritivo22.

Em nosso grupo de pacientes, não foi demonstrada correlação com significância estatística entre a alteração das velocidades das ondas Em e Am e sobrevida. Houve uma tendência para a correlação da onda Sm com a taxa de sobrevida (p = 0,07). A avaliação das velocidades teciduais foi realizada na parede septal inferior (segmento basal) e muitos pacientes chagásicos podem apresentar um comprometimento mais intenso nessa região, assim como no segmento basal da parede inferior, inferolateral e ápex. Talvez o local mais adequado para a essas medições seja outra parede, com menor probabilidade de comprometimento segmentar. Outro motivo que pode ter prejudicado nossos parâmetros teciduais foi o fato de que aproximadamente 30% dos pacientes apresentavam uso de marca-passo e 6,6% possuíam ritmo de fibrilação atrial. Esses fatores também dificultam a avaliação tecidual da diástole.

O aumento do volume indexado do átrio esquerdo mostrou-se como o único parâmetro ecocardiográfico que se correlacionou de forma independente com mortalidade cardiovascular nesta população de chagásicos graves.