Frequentemente, pacientes mais velhos apresentam quadro clínico atípico para isquemia miocárdica ou são assintomáticos. A presente revisão pretende reexaminar a fisiopatologia da manifestação atípica no idoso, suas implicações prognósticas e terapêuticas.

A doença aterosclerótica coronariana é um problema crescente de saúde pública, de especial importância nas faixas etárias mais elevadas. A sua prevalência aumenta significamente a partir da sexta década de vida, tornando-se a maior causa de morte para as pessoas mais velhas, bem como a maior responsável pela internação hospitalar e procedimentos invasivos1.

No idoso, a manifestação clínica ausente ou atípica dificulta o manejo da doença aterosclerótica coronariana. A situação de ocorrência de isquemia miocárdica sem dor, a chamada isquemia assintomática ou silenciosa, é mais frequente no paciente idoso2. Considerando pacientes com síndrome coronariana aguda, como infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, entre aqueles com menos de 65 anos de idade, somente 11,1% não apresentam dor precordial, diferentemente daqueles com mais de 85 anos de idade, entre os quais 43,2% não apresentam dor precordial3. Similarmente, entre os pacientes idosos que apresentam onda Q no eletrocardiograma (ECG), 78% não haviam tido sintoma de dor precordial4(Figura 1).

O diabetes melito tem sido considerado o maior fator relacionado à isquemia assintomática em paciente com doença coronariana estável, entretanto diversos estudos não encontraram essa associação5. Esses mesmos estudos indicam que o único fator independente para isquemia silenciosa é a idade avançada. De fato, ocorre aumento progressivo no intervalo entre o início do infradesnivelamento do segmento ST e o início da angina com o aumento da idade6, indicando aumento do limiar de dor entre os mais velhos.

Quando ocorre um episódio de redução do fluxo sanguíneo coronariano, a primeira alteração é o sofrimento do miócito, seguindo-se alteração de relaxamento miocárdico e infradesnivelamento do segmento ST. A dor é a última manifestação da isquemia miocárdica7.

A maior prevalência de isquemia miocárdica assintomática ou com sintomas atípicos nos idosos é explicada pelo maior limiar de dor relacionado às alterações nociceptivas e pela grande prevalência de doenças como depressão e diabetes melito. Aumento do nível sérico de beta-endorfinas também tem sido descrito nos pacientes com isquemia miocárdica assintomática8, entretanto existem estudos com achados diferentes9 ^, 10.Adicionalmente, pacientes com isquemia silenciosa apresentam ativação nervosa central diferente daqueles com angina quando submetidos a estresse isquêmico com dobutamina, predominando a ativação dos córtex frontal, ventral e temporal11.Curiosamente, a área talâmica, que é a responsável pelo reconhecimento da dor, teve ativação semelhante entre os pacientes com e sem angina12.

Por outro lado, os pacientes idosos apresentam comorbidades que podem influenciar na manifestação clínica da isquemia miocárdica. Mesmo o diabetes melito é uma condição cuja prevalência aumenta com a idade, assim como a neuropatia diabética.

A fibromialgia e a depressão são condições neuropsiquiátricas que interferem na sensação dolorosa. Por vezes, idosos com queixa de dor precordial, com o diagnóstico de isquemia miocárdica descartado, melhoram com o uso de antidepressivos. O contrário também pode ocorrer, com idosos com dor atípica para isquemia miocárdica, geralmente atribuída à depressão, terem doença coronariana significativa. A relação entre depressão e doença coronariana aterosclerótica está bem definida13,entretanto são várias as razões pelas quais a depressão aumenta a ocorrência da coronariopatia. Pacientes com depressão apresentam menor aderência ao tratamento medicamentoso e mudanças de estilo de vida. Adicionalmente,a depressão14 pode causar alteração da função endotelial, desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, aumento da reatividade plaquetária e marcadores inflamatórios com a interleucina 6.

Alterações de memória, que são frequentes nos pacientes idosos, como a doença de Alzheimer e a demência vascular, têm como característica a perda da memória recente. Consequentemente, nesses pacientes, o relato confiável de sintomas de início recente é prejudicado. Tanto a doença de Alzheimer como a demência vascular têm fatores de risco semelhantes aos da doença coronariana. Dessa forma, além da concomitância frequente, o déficit de memória leva o idoso à dificuldade de lembrar e descrever adequadamente a dor decorrente da isquemia miocárdica.

Entre os idosos portadores de insuficiência cardíaca, 50-70% apresentam a isquemia miocárdica como etiologia, e parte considerável deles tem revascularização do miocárdio prévia. Tanto a insuficiência cardíaca15 como a revascularização do miocárdio reduzem o desempenho cognitivo, principalmente no domínio de atenção. Dessa forma, caso o paciente apresente isquemia miocárdica, esse déficit cognitivo pode prejudicar o relato das características da dor.

Concluindo, os pacientes idosos com isquemia miocárdica frequentemente apresentam manifestações clínicas atípicas, devido a comorbidades como diabetes melito, alterações nociceptivas, depressão e demência. Portanto, nos pacientes idosos, os sintomas atípicos para insuficiência coronariana devem ser valorizados, e, para a confirmação ou não do diagnóstico de isquemia miocárdica, a pesquisa através de exames complementares deve ser mais rigorosa. Adicionalmente, esses exames de pesquisa de isquemia miocárdica também identificam os pacientes de maior risco, que devem ser tratados de forma mais intensiva.