Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia9xv4g6tpSYhGP3FKqBD6LJpS0066-782X2014000200024S0066-782X20130050302420002410.5935/abc.20130242Artigos OriginaisReserva de Velocidade de Fluxo Coronariano durante o
Ecocardiograma sob Estresse com DobutaminaAbreuJosé Sebastião de123LimaJosé Wellington Oliveira4DiógenesTereza Cristina Pinheiro12SiqueiraJordana Magalhães3PimentelNayara Lima3Gomes NetoPedro Sabino3AbreuMarília Esther Benevides de12Paes JúniorJosé Nogueira12Prontocárdio - Pronto Atendimento Cardiológico SC
LtdaFortalezaCEBrasil Prontocárdio - Pronto Atendimento Cardiológico SC Ltda,
Fortaleza, CE - BrasilClinicárdio - JAC Métodos Diagnósticos
SSFortalezaCEBrasil Clinicárdio - JAC Métodos Diagnósticos SS, Fortaleza, CE -
BrasilFaculdade de MedicinaUniversidade Federal do CearáFortalezaCEBrasilFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará,
Fortaleza, CE - BrasilUniversidade Estadual do CearáFortalezaCEBrasilUniversidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE - BrasilCorrespondência: José Sebastiao de Abreu, Rua Dr. José Lourenço,
500/700, Meireles. CEP 60115-280, Fortaleza, CE - Brasil. E-mail:
jsabreu@cardiol.br, jsabreu10@yahoo.com.br
Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflito de
interesses pertinentes.
Vinculação Acadêmica Não há vinculação deste estudo com dissertações
e teses de pós-graduação.
2112201303201410202134142210520131108201320082013This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
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original work is properly cited. Fundamento:
A reserva de velocidade de fluxo coronariano (RVFC) ≥ 2 é adequada para inferir
bom prognóstico ou ausência de coronariopatia importante.
Objetivo:
Identificar parâmetros relevantes na obtenção da RVFC (adequada ou inadequada) na
descendente anterior (ADA), durante o ecocardiograma sob estresse com dobutamina
(EED).
Métodos:
Avaliação de 100 pacientes encaminhados para pesquisa de isquemia miocárdica
através do EED, orientados para suspender o betabloqueador 72 horas antes do
exame. Calculou-se a RVFC pela divisão do pico de velocidade (cm/s) diastólica
(PVD) verificado no EED (PVD-EED) pelo de repouso (PVD-REP). No grupo I, a RVFC
< 2 e no grupo II a RVFC ≥ 2. Foram utilizados o teste t de Student e o exato
de Fisher. Significância estatística quando p < 0,05.
Resultados:
Em repouso, o tempo (segundos) para obter o Doppler na ADA nos grupos I e II não
diferiu (53 ± 31 vs. 45 ± 32; p = 0,23). No EED, registrou-se a ADA em 92
pacientes. O grupo I evidenciou pacientes mais velhos (65,9 ± 9,3 vs. 61,2 ± 10,8
anos; p = 0,04), menor fração de ejeção (61 ± 10 vs. 66 ± 6%; p = 0,005), maior
PVD-REP (36,81 ± 08 vs. 25,63 ± 06 cm/s; p < 0,0001) e menor RVFC (1,67 ± 0,24
vs. 2,53 ± 0,57; p < 0,0001), entretanto o PVD-EED não diferiu (61,40 ± 16 vs.
64,23 ± 16 cm/s; p = 0,42). A suspensão do betabloqueador associou-se à chance 4
vezes maior de ocorrer RVFC < 2 (OR = 4; 95% IC [1,171 - 13,63], p = 0,027).
Conclusão:
O PVD-REP foi o principal parâmetro para determinar uma RVFC adequada. A
suspensão do betabloqueador associou-se significativamente com RVFC inadequada. A
elevada exequibilidade e o tempo para registro da ADA favorecem a utilização dessa
metodologia.
Doença da artéria coronarianaEcocardiografia sob estresse / métodosReserva de velocidade de fluxo coronarianoIntrodução
O ecocardiograma sob estresse farmacológico constitui um método seguro e acurado para a
avaliação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC)1-4,
constatando-se que a exacerbação do componente diastólico do fluxo determinada pela
dobutamina, dipiridamol ou adenosina, pode ser utilizada para o cálculo da reserva de
velocidade do fluxo coronariano (RVFC)5-19.
A verificação da RVFC através do ecocardiograma transtorácico já foi validada para a
avaliação dos sistemas coronarianos esquerdo e direito15,16,20, tornando-se ferramenta importante na análise
funcional da artéria coronária descendente anterior (ADA). Estudos têm demonstrado que
uma RVFC ≥ 2 é adequada e relevante para inferir ausência de estenose coronariana
significativa, bem como relacionar-se a bom prognóstico, no contexto da coronária
examinada7,10-12,19,21-27. Várias publicações evidenciam que os autores conseguem registrar o fluxo
da ADA em aproximadamente 90% dos casos, o que permite elevada exequibilidade da medida
da RVFC por meio da ecocardiografia, favorecendo a utilização de um método seguro,
validado e reprodutível na prática clínica5-13.
Na verificação invasiva da RVFC, constata-se que o valor obtido pode sofrer influência
de fatores, tais como idade, pressão arterial, frequência cardíaca, hipertrofia
ventricular esquerda e grau de comprometimento coronariano, dentre outros28.
A literatura é pobre quanto à avaliação do estado funcional da ADA por meio da
ecocardiografia transtorácica utilizando a dobutamina, mas, independentemente do fármaco
administrado, o cálculo da RVFC pode ser comprometido por diversas razões. Dessa forma,
o objetivo deste estudo foi identificar parâmetros relevantes na obtenção da RVFC
adequada (≥ 2) ou não adequada na ADA, durante o ecocardiograma sob estresse com
dobutamina (EED).
MétodosPacientes do Estudo
Foi realizado um estudo transversal de 100 pacientes encaminhados por seus médicos
assistentes para pesquisa de isquemia miocárdica por meio do EED, com prévia
orientação para suspender o uso de betabloqueador (β-bloq) 72 horas antes do dia do
exame.
Após obter-se a história clínica, verificaram-se os fatores de risco para DAC e a
presença de possível contraindicação para o EED. Hipertensão arterial29 foi definida como pressão arterial sistólica
> 140 mmHg ou diastólica > 90 mmHg. Diabetes melito30 foi determinado por glicemia em jejum > 126 mg/dL. A
dislipidemia31 foi considerada quando
colesterol total > 220 mg/dL. O uso de anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais,
insulina ou hipolipemiantes também definiam os fatores de risco supracitados como
presentes. Como tabagistas, consideramos aqueles que não tivessem parado de fumar há
menos de um ano do estudo.
Os critérios de exclusão foram hipertensão arterial não controlada, angina instável,
insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio (IM) recente (ocorrido há
menos de um mês da realização do EED), doença valvular importante, doença prostática
ou glaucoma com contraindicação para o uso de atropina e ritmo não sinusal.
Todos os pacientes foram esclarecidos sobre os riscos e os objetivos do exame, o qual
só era iniciado após a concordância verbal do paciente.
Ecocardiograma sob Estresse com Dobutamina
Foi utilizado o ecocardiógrafo Vivid 7 (GE Healthcare) com imagem em segunda
harmônica e o transdutor multifrequencial M4S com a frequência variando de 2 a 4 MHz.
O ventrículo esquerdo (VE) foi visualizado nos registros apicais (4 e 2 câmaras) e
paraesternais (eixos longo e curto) em repouso e durante o uso de dobutamina, nas
doses de 10 (baixa dose), 20, 30 até 40 µg/kg/min em intervalos de 3 minutos, sendo
as imagens de repouso, baixa dose, pico e recuperação comparadas em tela quádrupla. A
atropina podia ser associada após o segundo estágio em alíquotas de 0,25 mg, até a
máxima dose cumulativa de 2 mg, com a finalidade de concluir o exame. Considerava-se
o EED concluído quando se atingia frequência cardíaca (FC) alvo maior que 85% da FC
máxima (220 − idade) e/ou determinava-se isquemia miocárdica. Considerou-se isquemia
o relato de angina típica, nova anormalidade contrátil ou piora de uma pré-existente
(exceto de acinesia para discinesia). O exame seria interrompido em caso de
intolerância à medicação, pico hipertensivo (pressão arterial > 230 x 120 mmHg) ou
arritmia cardíaca3,32.
O VE foi dividido em 16 segmentos, verificando-se na pontuação para contração de cada
segmento, os padrões normal = 1, hipocinético = 2, acinético = 3 ou discinético = 4.
No cálculo do índice de escore da contração segmentar (IECS), dividiu-se a pontuação
obtida por 161,5,6,10,12.
Registro da Coronária Descendente Anterior e da Reserva de Velocidade de Fluxo
Coronariano
Na mesma posição de decúbito lateral esquerdo em que se realizava o EED,
registrava-se a ADA em sua região médio-distal com um preset
específico pré-estabelecido. A partir do registro do eixo longo paraesternal baixo,
com a rotação horária do transdutor, determinava-se o desaparecimento do ventrículo
direito, visualizando-se o sulco interventricular, região na qual a imagem da ADA
seria obtida. Outras opções eram a visualização a partir da posição de três câmaras
modificadas ou de duas câmaras, concomitantes, com pequenos ajustes de angulação ou
rotação do transdutor.
Utilizando-se uma pequena caixa de Doppler colorido com limite Nyquist de
aproximadamente 20 cm/s, a ADA aparecia como uma imagem tubular, na qual se
determinava o maior alongamento e extensão possíveis, bem como a menor angulação com
o cursor do Doppler, cujo volume de amostra media 2 mm. Por meio do Doppler pulsátil,
o fluxo avaliado caracterizava-se pelo espectro bifásico com predomínio diastólico,
registrando-se curvas anterógradas e acima da linha de base. Inicialmente, a escala
de velocidade do Doppler estava limitada em 80 cm/s e podia ser ampliada durante o
EED, permitindo captar os subsequentes aumentos das velocidades das curvas do
Doppler.
No Doppler da ADA sincronizado com o eletrocardiograma, foram registrados os picos
das velocidades diastólicas (PVD), selecionando-se em repouso e, durante o estresse,
três curvas espectrais não necessariamente contínuas, contudo com boa qualidade e
maiores velocidades. A RVFC foi obtida pela divisão do PVD (média de três picos)
ocorrido durante o EED pelo PVD (média de três picos) basal registrado em
repouso6-8,10,12,15,20,22.
Protocolo do Estudo
Após a avaliação ecocardiográfica para medidas de rotina, efetuava-se o estudo da
ADA. Imediatamente após a colocação da caixa de cor na tela do ecocardiógrafo,
iniciava-se a contagem de tempo expendido para obter o registro da ADA pela cor e
pelo Doppler pulsátil. Apenas os casos com os registros das curvas espectrais do
Doppler obtidos em menos de 180 segundos seriam mantidos no estudo. Através do mesmo
transdutor, alternava-se a visualização da imagem bidimensional do VE e do Doppler da
ADA. Dessa forma, a tela quádrupla do EED era preenchida nos diversos estágios,
concomitante às diversas medidas dos PVDs até a conclusão do exame. Logo que o exame
era finalizado, definia-se o resultado do EED e calculava-se a RVFC. Os casos em que
a RVFC < 2 constituiriam o grupo I (GI) e aqueles com RVFC adequada (≥ 2)
constituiriam o grupo II (GII). O IECS seria calculado em etapa posterior.
Análise Estatística
A proporção de indivíduos com reserva coronariana adequada foi comparada nas diversas
categorias de uma mesma variável independente através do teste exato de Fisher. Da
mesma forma, as distribuições das variáveis independentes contínuas, segundo a
presença ou não de reserva coronariana adequada, foram comparadas através do teste
t de Student.
Modelos de regressão logística univariada entre as variáveis independentes e a
reserva coronariana (adequada e não adequada) foram elaborados, e as variáveis que
apresentaram um valor p < 0,250 foram incluídas nos modelos multivariados. O
objetivo da análise multivariada foi descrever a relação entre a suspensão do β-bloq
e a reserva coronariana, ajustada para potenciais confundidores.
ResultadosExequibilidade
Dentre os 110 casos inicialmente avaliados, 10 foram excluídos por ultrapassar o
período de 180 segundos para registrar o Doppler da ADA. Consequentemente, a
exequibilidade para o registro em repouso no período de tempo estabelecido foi de
91%.
Os EEDs transcorreram sem complicação e foi possível verificar o PVD em 92% (92/100)
dos pacientes. Dos oito pacientes não avaliados durante o EED, o
twist do VE determinado pelo bloqueio de ramo esquerdo prejudicou
a visualização em dois casos, e, nos outros seis, a vigorosa movimentação do coração
não permitiu o registro. A atropina foi adicionada em 93% dos pacientes,
utilizando-se dose média de 0,68 ± 0,53 mg .
Características Clínicas
Constituiu-se o GI de 32 pacientes (RVFC < 2) e o GII de 60 pacientes com RVFC ≥ 2
(Figuras 1 e 2), constatando-se que o GI apresentou pacientes mais velhos (66 ± 9
vs. 61 ± 11 anos; p = 0,04).
Pico de velocidade diastólica (PVD), reserva de velocidade de fluxo
coronariano (RVFC) e a frequência cardíaca (FC) correlata. Grupo I: PVD = 45
cm/s e FC = 65 bpm em repouso (A) com PVD = 77 cm/s e FC = 139 bpm durante o
estresse (B), determinando RVFC = 1,71 após atingir a FC alvo (138). Grupo II:
PVD = 34 cm/s e FC = 90 bpm em repouso (C) com PVD = 89 cm/s e FC = 137 bpm
durante o estresse (D), determinando RVFC = 2,61 após atingir a FC alvo
(131).
A RVFC = 3 foi obtida de forma precoce (FC= 118 bpm) com relação à FC alvo
(140 bpm).
Os grupos não diferiram (p = NS) quanto à distribuição por sexo, hipertensão
arterial, dislipidemia, diabetes, histórico de DAC, intervenção coronária (cirúrgica
ou por cateter) ou IM prévios. Dentre os pacientes que tomavam AAS, 48,5% deles
tinham RVFC inadequada; entre os que não tomavam, a proporção foi de 27% (p = 0,044)
(Tabela 1).
Características de uma amostra (N = 92) de pacientes submetidos ao
ecocardiograma sob estresse com dobutamina, segundo categoria de reserva de
velocidade de fluxo coronariano (RVFC)
Características
clinicas
Total
Grupo
I
Grupo
II
p
(RVFC < 2)
(RVFC > 2)
N (%)
N (%)
Masculino
53
14 (45)
39(65)
0,07
Feminino
39
18 (46)
21 (54)
Hipertensão
- Ausente
26
6 (23)
20(77)
0,155
- Presente
66
26 (39,4)
40 (60,6)
Dislipidemia
- Ausente
33
12 (36,4)
21 (63,6)
0,823
- Presente
59
20 (34)
39(66)
Diabetes
- Ausente
75
26 (34,7)
49 (65,3)
1,000
- Presente
17
6(35,3)
11 (64,7)
Uso de AAS
- Não
59
16 (27)
43(73)
0,044
- Sim
33
16 (48,5)
17 (51,5)
Uso de Estatina
- Não
49
17 (34,7)
32 (65,3)
1,000
- Sim
43
15 (35)
28(65)
Uso de Inibidor da ECA ou ARA
1,000
- Não
45
16 (35,6)
29 (64,4)
- Sim
47
16 (34)
31 (66)
Uso de Nitrato
- Não
86
29 (34)
57(66)
0,416
- Sim
6
3 (50)
3 (50)
Betabloqueador
- Não tomou ou não suspendeu
70
18 (26)
52(74)
0,002
- Suspendeu o uso
22
14 (64)
8 (36)
Histórico de DAC
- Ausente
67
20 (30)
47(70)
0,140
- Presente
25
12 (48)
13 (52)
IC Prévia
- Ausente
72
24 (33)
48(67)
0,603
- Presente
20
8 (40)
12 (60)
IM Prévio
- Ausente
87
31 (35,6)
56 (64,4)
0,655
- Presente
5
1 (20)
4 (80)
AAS: Ácido acetilsalicílico; ECA: Enzima de conversão da angiotensina; ARA:
Antagonista do receptor da angiotensina; DAC: Doença arterial coronariana;
IC: Intervenção coronariana; IM: Infarto do miocârdio.
Todos os pacientes foram orientados a suspender o β-bloq por 72 horas antes do EED e
apenas dois deles não o fizeram. Ambos eram do GI e concluíram o EED com resultado
negativo para isquemia. Considerando os 22 pacientes que suspenderam essa medicação,
o β-bloq foi classificado como seletivo em 8 (57%) dos 14 pacientes do GI, enquanto
no GII o β-bloq foi seletivo em 3 (37,5%) dos 8 casos deste grupo. Entre os 22
pacientes que suspenderam o β-bloq, 64% tinham RVFC inadequada, enquanto, dentre os
que não tomavam ou não suspenderam, o percentual de inadequadas foi de 26% (p =
0,002).
O IMC não diferiu entre os grupos (27,7 ± 6,7 vs. 27,5 ± 3,8
kg/m2 ; p = 0,87), sendo verificado nos 92 pacientes 40 (43,5%) casos
com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2), 22 (24,5%) obesos (IMC ≥30
kg/m2) e um caso com obesidade mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2)
30,33.
Registros Ecocardiográficos e Dados Hemodinâmicos
A fração de ejeção do VE no GI e no GII foram diferentes (61 ± 10
vs. 65,8 ± 5,7%; p = 0,005). Os grupos não diferiram (p = NS)
quanto à massa do VE, pressão arterial (sistólica e diastólica) em repouso e no EED,
nem quanto ao duplo produto (Tabela 2). No
GII, atingiram-se maiores níveis de FC durante o EED (148 ± 12 vs.
141 ± 20 bpm; p = 0,04), contudo, apenas em 20% (18 casos) de todos pacientes do
estudo, o EED foi concluído com FC máxima. Dentre os que alcançaram esse nível de FC
máxima, 66,7% deles apresentavam RVFC < 2, ao passo que, entre os que não a
atingiram, a ocorrência de RVFC inadequada foi de 27% (p = 0,002).
Registros ecocardiográficos e hemodinâmicos, segundo categorias (Grupos I e
II) de reserva de velocidade de fluxo coronariano
Parâmetros
Grupo I (N= 32)
Grupo II (N = 60)
p
Média
Erro Padrão
Média
Erro Padrão
Ventrículo Esquerdo
Fração de Ejeção (%)
61
1,8
65,8
0,7
0,005
Massa (gr)
250,5
17,5
232,4
8,9
0,30
Massa / SC (gr/m2)
142,5
9,2
128,5
4,7
0,13
Frequência Cardíaca (bpm)
Basal
72
2,3
67
1,4
0,058
Durante o EED
141
3,5
148
1,5
0,04
Pressão Arterial (mmHg)
Sistólica (Basal)
131
3,3
126
1,8
0,17
Sistólica (EED)
151
3,1
152
2,1
0,08
Diastólica (Basal)
78
1,3
78
0,8
0,85
Diastólica (EED)
83
1,7
80
1,2
0,25
Duplo Produto (mmHg x bpm) durante o EED
21263
685
22423
380
0,11
SC: Superfície corporal; EED: Ecocardiograma sob estresse com dobutamina;
Duplo produto: pressão arterial sistólica x frequência cardíaca.
Foi constatada a ocorrência de cinco EEDs inconclusivos (todos no GI) e seis
positivos para isquemia miocárdica, sendo três em cada grupo, e apenas um caso
evidenciou comprometimento da parede anterior (GI). O IECS não diferiu entre os
grupos (1,05 ± 0,2 vs. 1,02 ± 0,7; p = 0,24) durante o EED.
Registro do Doppler na ADA
O tempo médio para obter o espectro do Doppler da ADA nos dois grupos foi menor que
um minuto e não foi diferente entre eles (p = 0,23). Da mesma forma, as FC médias dos
momentos das obtenções dos PVDs, quer no registro basal, quer durante o EED, também
não foram significativamente diferentes entre os grupos. Em 33 (55%) dos pacientes do
GII, obtivemos RVFC adequada antes de atingir a FC alvo estabelecida.
O PVD basal do GI foi maior que do GII (36,8 ± 8,4 vs. 25,6 ± 5,7
cm/s; p < 0,0001), no entanto não houve diferença entre os PVDs obtidos durante o
EED (61,4 ± 16,6 vs. 64,2 ± 15,9 cm/s; p =0,42), resultando em RVFC
de GI < GII (1,66 ± 0,24 vs. 2,53 ± 5,7; p < 0,0001) (Tabela 3).
Medidas obtidas durante o Doppler na artéria coronária descendente
anterior
GI
GII
p
Média
Erro Padrão
Média
Erro Padrão
Tempo (segundos) para obter o Doppler na ADA
53
5,5
45
4,1
0,23
FC ao registrar PVD
Basal (bpm)
72
2,3
67
1,4
0,058
Durante o EED (bpm)
123
5,0
119
2,7
0,47
PVD (cm/s) Basal
36,8
0,014
25,6
0,07
< 0,0001
PVD (cm/s) no EED
61,4
0,029
64,2
0,020
0,42
RVFC(PVD no EED÷PVD basal)
1,67
0,042
2,53
0,073
< 0,0001
ADA: Artéria coronária descendente anterior; FC: Frequência cardíaca; PVD:
Pico de velocidade diastólica; EED: Ecocardiograma sob estresse com
dobutamina; RVFC: Reserva de velocidade de fluxo coronariano.
Análise multivariada dos parâmetros
No modelo multivariado, a análise de regressão logística para RVFC < 2 mostrou
significância para idade e para a suspensão do β-bloq (Tabela 4). O modelo multivariado foi ajustado para potenciais
confundidores, constatando-se que os pacientes que suspenderam o β-bloq apresentaram
uma chance quatro vezes maior de apresentar RVFC inadequada (Tabela 5).
Análise de regressão logística multivariada para RVFC < 2
Parâmetros
OR
p
IC 95% para OR
LI
LS
Idade
1,053882
0,037
1,003145
1,107185
F. Ejeção
0,9426074
1,181
0,8644104
1,027878
Massa VE /SC
1,004491
0,517
0,9909688
1,018197
Betabloqueador
3,997332
0,027
1,17166
13,63763
AAS
1,460583
0,598
0,3569187
5,976994
HAS
1,07366
0,913
0,3009711
3,830089
DAC
0,778762
0,747
0,1709659
3,547317
OR: Odds ratio; IC: Intervalo de confiança; LI: Limite inferior; LS: Limite
superior; Massa VE/SC: massa do ventrículo esquerdo indexada pela superfície
corporal; AAS: ácido acetilsalicílico; HAS: hipertensão arterial sistêmica;
DAC: doença arterial coronariana.
Modelos multivariados da relação entre variáveis e reserva de velocidade de
fluxo coronariano medida pelo ecocardiograma sob estresse com
dobutamina
Modelo multivariado
OR
Erro Padrão
IC. 95% OR
p
Betabloqueador£
5,05
2,6
1,82 - 14,03
0,002
Betabloqueador¥
3,9
2,5
1,17 - 13,64
0,027
Betabloqueador€
4,17
2,4
1,35 - 12,82
0,013
Modelo não ajustado.
Modelo completo, ajustado para idade, fração de ejeção, massa do ventrículo
esquerdo/superfície corporal, uso de AAS, hipertensão arterial, doença
arterial coronariana.
Modelo ajustado para idade e fração de ejeção. As demais variáveis, quando
retiradas do modelo completo, modificaram o OR em menos de 10%.
Discussão
Na prática diária, é importante considerar o tempo expendido para efetuar os
procedimentos, razão pela qual limitamos em 180 segundos (período de um estágio do EED)
o tempo para obter o registro do Doppler (colorido e pulsátil) da ADA em repouso,
ocorrendo uma significativa taxa (91%) de sucesso. Durante o EED, foi mantido o elevado
desempenho (92%) de registro do Doppler da ADA, sendo as taxas de exequibilidade
comparáveis às de outros estudos utilizando a dobutamina ou vasodilatadores.
No presente estudo, procuramos verificar parâmetros clínicos, ecocardiográficos ou
hemodinâmicos associados ao ponto de corte de RVFC estabelecido como adequado. A
inclusão dos pacientes não foi limitada pela presença de fatores de risco cardiovascular
e estes fatores não se associaram significativamente com RVFC adequada ou não adequada.
Os pacientes do GI eram mais velhos e apresentavam a média de fração de ejeção mais
baixa, fatores que podem relacionar-se a uma RVFC baixa.
Na análise univariada, o uso do AAS denotou associação com a RVFC inadequada,
entretanto, na análise multivariada, isso não foi evidenciado (Tabela 4).
Os β-bloq diminuem a possibilidade de ocorrer isquemia ao reduzirem o trabalho cardíaco.
Assim, a suspensão do uso favorece a obtenção de FCs mais elevadas, o que poderia
aumentar a probabilidade de verificarmos maior ocorrência de EEDs com FC alvo atingidas
ou compatíveis com isquemia miocárdica. Dados prévios sugerem que o β-bloq não seletivo
aumenta a resistência vascular coronariana34. Por
outro lado, o uso de β-bloq seletivo favorece a perfusão miocárdica e melhora a reserva
coronariana, reduzindo a possibilidade de isquemia35,36. Em metodologias de
publicações relacionadas à ecocardiografia sob estresse, há autores que não interferem
quanto ao uso do β-bloq5,8 e os que suspendem seu uso no período de 24 a 48
horas antes do EED3,7,32. Em nosso estudo, orientou-se a suspensão por 72 horas com a finalidade de
reduzir a ocorrência de EED inconclusivos. Os dados denotaram, todavia, uma importância
adicional quanto ao efeito desse fármaco, visto que significativa associação entre a
suspensão do β-bloq e a ocorrência de RVFC inadequada foi observada (Tabela 1). Tal achado poderia estar relacionado à
perda de um efeito protetor do β-bloq, apesar de não podermos descartar que esse
resultado tenha decorrido de características peculiares da amostra em estudo.
No modelo multivariado, a análise estatística mostrou significância para idade e a
suspensão do β-bloq (Tabelas 4 e 5). Nessa janela de tempo de suspensão do β-bloq,
os pacientes apresentaram quatro vezes mais chances de evidenciar uma RVFC inadequada.
Essa observação é instigante e sugere que devemos estar atentos à seletividade do β-bloq
em uso, às doses administradas (características que não foram registradas em todos os
pacientes), bem como questionar se há um melhor intervalo de tempo de suspensão do
β-bloq, quando queremos avaliar a RVFC pela ecocardiografia transtorácica utilizando a
dobutamina.
No artigo de Meimon e cols.7, a RVFC obtida na
população geral com adenosina (2,5) e dobutamina (2,4) foi similar à que encontramos no
grupo II do nosso estudo (2,53). Os pacientes do estudo de Meimon e cols.7 com anormalidade contrátil compatível com isquemia
no EED apresentavam RVFC baixa com adenosina (1,5) e dobutamina (1,6), valores próximos
aos que encontramos em nosso grupo com RVFC baixa (1,67), no entanto, não obtivemos
correlação com anormalidade contrátil. Ressaltamos que 91% (43/47) dos pacientes do
estudo de Meimon e cols.7 apresentavam DAC
conhecida. É possível que, além das distintas populações, o tempo de suspensão, dose e
seletividade do β-bloq, e a FC alcançada possam ter determinado diferentes resultados
dos dois estudos.
A RVFC pode aumentar progressivamente com o aumento da FC em casos sem anormalidade
contrátil compatível com isquemia durante o EED7
ou casos de baixo risco para DAC com EED sem resposta isquêmica12. De outra forma, a RVFC pode ter seu incremento limitado ou até
reduzido, quando ocorre anormalidade contrátil compatível com isquemia na parede
anterior5,8. Apesar de o GI registrar menor RVFC, não verificamos durante os
registros redução nos valores do PVD no transcorrer do EED.
As médias dos PVDs obtidos durante o EED nos dois grupos do nosso estudo não foram
diferentes, sendo importante ressaltar que as FC médias dos momentos dos registros
destes PVDs também não diferiram. Este dado é relevante, visto que, em princípio,
sabemos que os PVDs aumentam concomitante ao aumento da FC. As FCs médias registradas ao
final dos EEDs foram maiores, e isso sugere uma dificuldade para obter o Doppler da ADA
em períodos mais próximos das máximas FCs obtidas.
De grande relevância foi constatar que os pacientes do GII apresentaram PVDs mais baixos
no repouso, porém os PVDs foram similares entre os dois grupos durante o EED, tornando o
valor obtido em repouso o fator determinante para resultar numa RVFC adequada.
Limitações
A curva de aprendizado foi uma etapa importante a ser resolvida antes de iniciarmos
este estudo, visto que o registro da ADA durante o EED é mais laborioso.
Apesar de o número de pacientes do estudo ser satisfatório quando comparado aos de
outros manuscritos, uma maior amostra talvez pudesse propiciar mais informações
quanto aos parâmetros avaliados. Além disso, não foi registrada a posologia de β-bloq
utilizada. Assim como em outras publicações5,8,12, os pacientes não foram submetidos à
coronariografia, o que impossibilita saber se a RVFC, adequada ou não, estaria
relacionada com comprometimento de grandes coronárias epicárdicas estenóticas e/ou da
microcirculação. O menor número de EEDs em nível de FC máxima pode ter comprometido a
acurácia da avaliação de isquemia pela anormalidade contrátil, o que poderia
favorecer uma ocorrência de EEDs falso-negativos37. Outra importante limitação foi não ter sido efetuado o cálculo da
variação inter e intraobservador para as medidas dos PVDs. Uma condição que não pode
ser descartada, embora seja pouco provável, é o registro de um ramo diagonal ser
confundido como ADA.
Assim como em outros artigos, o estudo avaliou apenas a ADA. Calculamos a reserva
coronária por meio da velocidade e não pelo fluxo, porém este fato torna-se menos
relevante, já que a análise da velocidade do fluxo pode representar o estado
funcional do vaso, e o cálculo da RVFC é o resultado de uma razão.
Aplicações Clínicas
A literatura evidencia que a verificação da RVFC adequada reveste-se de grande valor
diagnóstico ou prognóstico, tornando-se uma relevante informação complementar para a
decisão de uma terapêutica clínica, intervencionista ou cirúrgica.
Considerando o território perfundido pela ADA, é importante perceber que, mesmo nos
casos de EEDs inconclusivos pelo critério de FC atingida, é possível obter uma RVFC ≥
2 e inferir que há satisfatória perfusão daquela região. Da mesma forma, a obtenção
de uma RVFC adequada, concomitante à contração segmentar normal da parede anterior ao
final de um EED concluído, poderá contribuir para o diagnóstico ecocardiográfico da
ausência de isquemia neste segmento miocárdico, principalmente nos exames nos quais a
FC máxima não é atingida.
A disponibilidade, baixo custo, reprodutibilidade e acurácia fazem desse método uma
importante ferramenta para avaliação funcional da coronária. Neste estudo, avaliamos
parâmetros passíveis de se relacionarem ou não com uma RVFC adequada. Em tal
contexto, condições como o PVD em repouso, idade, fração de ejeção e o uso de
medicação podem associar-se de forma significativa.
Conclusões
O PVD obtido em repouso é um importante parâmetro na determinação de uma RVFC adequada.
A suspensão de β-bloq associou-se significativamente à RVFC inadequada. A elevada
exequibilidade e o curto intervalo de tempo expendido para o registro da ADA favorecem a
aplicação deste método na prática diária.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Abreu JS; Obtenção de dados: Abreu JS, Diógenes TCP,
Gomes Neto OS; Análise e interpretação dos dados: Abreu JS, Lima JWO, Siqueira JM, Paes
Júnior JN; Análise estatística:Lima JWO; Redação do manuscrito: Abreu JS, Lima JWO,
Siqueira JM, Pimentel NL, Gomes Neto PS, Abreu MEB, Paes Júnior JN; Revisão crítica do
manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Abreu JS, Lima JWO.
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Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de
financiamento externas.
Original ArticlesCoronary Flow Velocity Reserve during Dobutamine Stress
EchocardiographyAbreuJosé Sebastião de123LimaJosé Wellington Oliveira4DiógenesTereza Cristina Pinheiro12SiqueiraJordana Magalhães3PimentelNayara Lima3Gomes NetoPedro Sabino3AbreuMarília Esther Benevides de12Paes JúniorJosé Nogueira12
Prontocárdio - Pronto Atendimento Cardiológico SC Ltda,
Fortaleza, CE - Brazil
Clinicárdio - JAC Métodos Diagnósticos SS, Fortaleza, CE -
Brazil
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará,
Fortaleza, CE - Brazil
Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE - BrazilMailing Address: José Sebastiao de Abreu, Rua Dr. José Lourenço,
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jsabreu@cardiol.br, jsabreu10@yahoo.com.br
Potential Conflict of Interest No potential conflict of interest
relevant to this article was reported.
Study Association This study is not associated with any thesis or
dissertation work.
Background:
A coronary flow velocity reserve (CFVR) ≥ 2 is adequate to infer a favorable
prognosis or the absence of significant coronary artery disease.
Objective:
To identify parameters which are relevant to obtain CFVR (adequate or inadequate)
in the left anterior descending coronary artery (LAD) during dobutamine stress
echocardiography (DSE).
Methods:
100 patients referred for detection of myocardial ischemia by DSE were evaluated;
they were instructed to discontinue the use of β-blockers 72 hours prior to the
test. CFVR was calculated as a ratio of the diastolic peak velocity (cm/s) (DPV)
on DSE (DPV-DSE) to baseline DPV at rest (DPV-Rest). In group I, CFVR was < 2
and, in group II, CFVR was ≥ 2. The Fisher's exact test and Student's t test were
used for the statistical analyses. P values < 0.05 were considered
statistically significant.
Results:
At rest, the time (in seconds) to obtain Doppler in LAD in groups I and II was
not different (53±31 vs. 45±32; p=0.23). During DSE, LAD was recorded in 92
patients. Group I patients were older (65.9±9.3 vs. 61.2±10.8 years; p=0.04), had
lower ejection fraction (61±10 vs. 66±6%; p=0.005), higher DPV-Rest (36.81±08 vs.
25.63 ± 06cm/s; p<0.0001) and lower CFVR (1.67 ± 0.24 vs. 2.53 ± 0.57;
p<0.0001), but no difference was observed regarding DPVDSE (61.40±16 vs.
64.23±16cm/s; p=0.42). β-blocker discontinuation was associated with a 4-fold
higher chance of a CFVR < 2 (OR= 4; 95% CI [1.171-13.63], p=0.027).
Conclusion:
DPV-Rest was the main parameter to determine an adequate CFVR. β-blocker
discontinuation was significantly associated with inadequate CFVR. The high
feasibility and the time to record the LAD corroborate the use of this
methodology.
Pharmacological-stress echocardiography is a safe and accurate noninvasive method for
the evaluation of coronary artery disease (CAD)1-4. It has been
verified that enhancement of the diastolic component of the flow determined by
dobutamine, dipyridamole or adenosine may be used for the calculation of the coronary
flow velocity reserve (CFVR)5-19.
Measurement of the CFVR by transthoracic echocardiography has already been validated
for the assessment of the right and left coronary systems15,16,20, and has become an
important tool in the functional analysis of the anterior descending coronary artery
(LAD). Studies have demonstrated that a CFVR ≥ 2 is adequate and relevant to infer
the absence of significant coronary occlusion, and is correlated with a favorable
prognosis in the context of the coronary artery analyzed7,10-12,19,21-27. Several
publications have shown that the authors succeed in recording the LAD flow in
approximately 90% of cases; this allows high feasibility of the measurement of CFVR
by echocardiography, thus corroborating the use of a safe, validated and reproducible
method in the clinical practice5-13.
It has been verified that the invasive assessment of CFVR may be influenced by
factors such as age, blood pressure, heart rate, left ventricular hypertrophy, degree
of coronary impairment, and others28.
Few data are available in the literature regarding the assessment of the functional
status of the LAD using dobutamine transthoracic echocardiography. However,
regardless of the drug used, the CFVR calculation may be affected for different
reasons. Thus, the objective of this study was to identify relevant parameters to
obtain an adequate (≥ 2) or inadequate CFVR in the LAD during dobutamine stress
echocardiography (DSE).
MethodsStudy patients
This is a cross-sectional study of 100 patients referred by their physicians for
the investigation of myocardial ischemia by means of DSE. The patients had been
previously instructed to discontinue the use of betablockers (β-blocker) 72 hours
before undergoing the test.
After history taking, the presence of risk factors for CAD and of possible
contraindications for DSE was verified. Arterial hypertension29 was defined as a systolic blood pressure > 140mmHg or
diastolic blood pressure > 90mmHg. Diabetes mellitus30 was confirmed by a fasting plasma glucose > 126mg/dL.
Dyslipidemia31 was considered when total
cholesterol > 220mg/dL. The use of antihypertensive drugs, oral hypoglycemic
agents, insulin or lipid-lowering drugs was also considered a risk factor for CAD.
Patients who had not quit smoking for less than one year prior to the study were
considered smokers.
Exclusion criteria were uncontrolled hypertension, unstable angina, congestive
heart failure, recent myocardial infarction (MI) (occurring less than one month
prior to DSE), significant heart valve disease, prostate disease, or glaucoma with
contraindication for the use of atropine, and non-sinus rhythm.
All patients were given information on the risks and objectives of the test, which
was only performed after their giving verbal consent.
Dobutamine Stress Echocardiography
The Vivid 7 (GE Healthcare) ultrasound system with second-harmonic imaging and the
M4S multifrequency transducer with frequency ranging from 2 to 4MHz were used. The
left ventricle (LV) was visualized in the apical views (4 and 2-chamber) and
parasternal views (long and short axes) at rest and during the use of dobutamine
at the doses of 10 (low dose), 20, 30, up to 40µg/kg/min at 3-min intervals; the
rest, low-dose, peak and recovery images were compared in a four-division screen.
Atropine could be associated after the second stage at up-titration doses of
0.25mg, up to the maximum cumulative dose of 2mg, with the purpose of terminating
the test. DSE was considered terminated when a target heart rate (HR) higher than
85% of the maximum HR (220 - age) was achieved, and/or myocardial ischemia had
been determined. Ischemia was considered in the presence of a report of typical
angina, new wall motion abnormality, or worsening of a pre-existing wall motion
abnormality (except from akinesia to dyskinesia). Tests should be interrupted in
the presence of intolerance to medication, hypertensive peak (blood pressure >
230 x 120 mmHg) or cardiac arrhythmia3,32.
The LV was divided into 16 segments. For the wall motion scoring of each segment,
the following patterns were observed: normal = 1; hypokinesia = 2; akinesia = 3;
or dyskinesia = 4. For the calculation of the segmental wall motion score index
(SWMSI), the points obtained were divided by 161,5,6,10,12.
Anterior Descending Coronary Artery and Coronary Flow Reserve Velocity
Recordings
In the same left lateral position in which DSE was performed, the LAD was recorded
at its mid-distal portion with a specific pre-established preset. From the low
parasternal long axis recording, with clockwise rotation of the transducer,
disappearance of the right ventricle was determined, with visualization of the
interventricular sulcus, region in which the LAD imaging would be obtained. Other
options were visualization from the position of three modified chambers or two
concomitant chambers, with slight angle adjustments or transducer rotation.
Using a small color-Doppler box with Nyquist limit of approximately 20 cm/s, the
LAD was identified as a tubular image in which the greatest possible stretching
and extension were determined, as well as the lowest angle with the Doppler
cursor, whose sample volume measured 2mm. Using pulsed Doppler, the flow assessed
was characterized by the biphasic spectrum with diastolic predominance, and
antegrade curves above baseline were recorded. Initially, the Doppler velocity
scale was limited to 80 cm/s and could be amplified during DSE, thus permitting
caption of the subsequent increases in the velocities of the Doppler curves.
In the electrocardiogram-gated Doppler of the LAD, diastolic peak velocities (DPV)
were recorded, and three spectral curves, not necessarily continuous, but with
good quality and higher velocities were selected at rest and during stress. The
CFVR was obtained by dividing DPV (mean of three peaks) found during DSE by the
baseline DPV (mean of three peaks) recorded at rest6-8,10,12,15,20,22.
Study protocol
After echocardiographic assessment for routine measurements, the LAD was studied.
Immediately after placement of the color box in the ultrasound scanner screen, the
time spent to obtain the LAD recording by color and pulsed Doppler was counted.
Only cases with recordings of Doppler spectral curves obtained in less than 180
seconds would remain in the study. Using the same transducer, visualization of
two-dimensional LV imaging was alternated with Doppler of the LAD. Thus, the DSE
four-division screen was filled in the different stages, concomitantly with the
different DPV measurements until termination of the test. As soon as the test was
terminated, the DSE result was defined and the CFVR was calculated. Patients with
a CFVR < 2 comprised group I (GI) and those with an adequate CFVR (≥ 2)
comprised group II (GII). SWMSI was calculated in a further stage.
Statistical Analysis
The proportion of individuals with an adequate coronary reserve was compared in
the different categories of one same independent variable using the Fisher's exact
test. Likewise, the distributions of continuous independent variables, according
to the presence or absence of an adequate coronary reserve, were compared using
the Student's t test.
Univariate logistic regression models between independent variables and coronary
reserve (adequate and inadequate) were made, and variables with a p value <
0.250 were included in the multivariate models. The objective of the multivariate
analysis was to describe the relationship between β-blocker discontinuation and
coronary reserve, adjusted for potential confounders.
ResultsFeasibility
Of the 110 cases initially assessed, 10 were excluded because the time for LAD
recording by Doppler exceeded 180 seconds. Consequently, the feasibility for
recordings at rest to be obtained within the established time was 91%.
DSEs were performed uneventfully, and DPV could be verified in 92% (92/100) of
patients. Of the eight patients not assessed during DSE, the LV twist determined
by left bundle branch block impaired visualization in two cases; in the other six,
the vigorous heart movements did not allow the recording. Atropine was added in
93% of patients, at a mean dose of 0.68 ± 0.53 mg.
Clinical Characteristics
GI was comprised of 32 patients (CFVR < 2) and GII of 60 patients with CFVR ≥ 2
(Figures 1 and 2); patients in GI were older (66±9 vs. 61±11 years; p=0.04).
Diastolic peak velocity (DPV), coronary flow velocity reserve (CFVR) and
correlated heart rate (HR). Group I: DPV= 45cm/s and HR= 65bpm at rest (A)
with DPV= 77cm/s and HR= 139bpm during stress (B), determining CFVR= 1.71
after achieving the target HR (138). Group II: DPV= 34cm/s and HR= 90bpm at
rest (C) with DPV = 89cm/s and HR= 137bpm during stress (D), determining
CFVR= 2.61 after achieving the target HR (131).
CFVR = 3 was obtained early (HR= 118bpm) in relation to the target HR
(140bpm).
There was no difference between the groups (p=NS) as regards the distribution by
gender, arterial hypertension, dyslipidemia, diabetes, history of CAD, and
previous coronary intervention (whether surgical or by catheterization) or MI.
Among patients receiving ASA, 48.5% had an inadequate CFVR; among those not
receiving ASA, the proportion was 27% (p = 0.044) (Table 1).
Characteristics of a sample (N=92) of patients undergoing dobutamine
stress echocardiography, according to the category of coronary flow velocity
reserve (CFVR)
All patients were instructed to discontinue β-blocker for 72 hours prior to DSE,
and only two of them failed to do so. Both were from GI and their DSE was negative
for ischemia. Considering the 22 patients who discontinued the medication,
β-blocker was classified as selective in 8 (57%) of the 14 GI patients, whereas in
GII, β-blocker was selective in 3 (37.5%) of the 8 cases. Among the 22 patients
who discontinued β-blocker, 64% had an inadequate CFVR, whereas among those who
did not take or did not discontinue β-blocker, the percentage of inadequate CFVR
was 26% (p = 0.002).
There was no difference between the groups as regards their BMI (27.7±6.7
vs. 27.5±3.8 kg/m2; p= 0.87). Among the 92
patients, 40 (43.5%) were overweight (BMI≥ 25 kg/m2), 22 (24.5%) were
obese (BMI ≥30 kg/m2) and one had morbid obesity (BMI ≥ 40
kg/m2)30,33.
Echocardiographic Recordings and Hemodynamic Data
LV ejection fraction in GI and GII were different (61±10 vs.
65.8±5.7%; p= 0.005). There were no differences (p = NS) between the groups
regarding LV mass, blood pressure (systolic and diastolic) at rest and in DSE, or
the double product (Table 2). In GII,
higher HR were achieved during DSE (148±12 vs. 141±20bpm; p= 0.04); however, in
only 20% (18 cases) of the study patients the DSE was terminated with maximum HR.
Among patients who achieved maximum HR, 66.7% showed CFVR < 2, whereas CFVR was
inadequate in 27% of those who did not achieve maximum HR (p = 0.002).
Echocardiographic and hemodynamic recordings, according to categories
(Groups I and II) of coronary flow velocity reserve
Parameters
Group I (N = 32)
Group II (N = 60)
p
Mean
Standard Deviation
Mean
Standard Deviation
Left ventricle
Ejection fraction (%)
61
1.8
65.8
0.7
0.005
Mass (gr)
250.5
17.5
232.4
8.9
0.30
Mass / BS (gr/m2)
142.5
9.2
128.5
4.7
0.13
Heart rate (bpm)
Baseline
72
2.3
67
1.4
0.058
During DSE
141
3.5
148
1.5
0.04
Blood pressure (mmHg)
Systolic (Baseline)
131
3.3
126
1.8
0.17
Systolic (DSE)
151
3.1
152
2.1
0.08
Diastolic (Baseline)
78
1.3
78
0.8
0.85
Diastolic (DSE)
83
1.7
80
1.2
0.25
Double Product (mmHg x bpm) during DSE
21263
685
22423
380
0.11
BS: Body surface; DSE: Dobutamine stress echocardiography; Double
product: systolic blood pressure x heart rate.
Five DSEs were inconclusive (all in GI); six were positive for myocardial
ischemia, three in each group; and only in one case the anterior wall was affected
(GI). SWMSI was not different between the groups (1.05±0.2 vs. 1.02±0.7; p= 0.24)
during DSE.
Doppler recording of the LAD
The mean time to obtain Doppler spectrum of the LAD in both groups was shorter
than one minute, with no differences between them (p = 0.23). Likewise, the mean
HR at the moment the DPVs were obtained, whether at baseline or during DSE, were
not significantly different between the groups either. In 33 (55%) of GII
patients, an adequate CFVR was obtained before achieving the established target
HR.
The baseline DPV in GI was higher than in GII (36.8 ± 8.4 vs. 25.6±5.7cm/s; p<
0.0001). However, there was no difference between DPVs obtained during DSE
(61.4±16.6 vs. 64.2±15.9cm/s; p=0.42), thus resulting in CFVR of GI < GII
(1.66±0.24 vs. 2.53±5.7; p< 0.0001) (Table
3).
Measurements obtained during Doppler in the anterior descending coronary
artery
In the multivariate model, the logistic regression analysis for CFVR < 2 showed
significance for age and for β-blocker discontinuation (Table 4). The multivariate model was adjusted for potential
confounders, and patients who had discontinued β-blocker had a four-fold higher
chance of showing an inadequate CFVR (Table
5).
Multivariate logistic regression analysis for CFVR < 2
Parameters
OR
p
CI 95%
IL
SL
Age
1.053882
0.037
1.003145
1.107185
Ejection F.
0.9426074
1.181
0.8644104
1.027878
LV Mass /BS
1.004491
0.517
0.9909688
1.018197
Betablocker
3.997332
0.027
1.17166
13.63763
ASA
1.460583
0.598
0.3569187
5.976994
SH
1.07366
0.913
0.3009711
3.830089
CAD
0.778762
0.747
0.1709659
3.547317
OR: Odds ratio; CI: Confidence interval; LL: Lower limit; UL: Upper
limit; LV Mass/BS: left ventricular mass indexed for body surface; ASA:
acetyl salicylic acid; SH: systemic hypertension; CAD: coronary artery
disease.
Multivariate models of the relationship between variables and coronary
flow velocity reserve as measured by dobutamine stress
echocardiography
Multivariate model
OR
Standard Deviation
95% CI OR
p
Betablocker£
5.05
2.6
1.82 - 14.03
0.002
Betablocker¥
3.9
2.5
1.17 - 13.64
0.027
Betablocker€
4.17
2.4
1.35 - 12.82
0.013
Modelo não ajustado.
Modelo completo, ajustado para idade, fração de ejeção, massa do
ventrículo esquerdo/superfície corporal, uso de AAS, hipertensão
arterial, doença arterial coronariana.
Modelo ajustado para idade e fração de ejeção. As demais variáveis,
quando retiradas do modelo completo, modificaram o OR em menos de
10%.
Discussion
In the daily practice, it is important to consider the time spent to perform the
procedures. For this reason, we limited the time to obtain Doppler recordings (color
and pulsed) of the LAD at rest at 180 seconds (period of one DSE stage), with a
significant success rate (91%). During DSE, the high performance (92%) of Doppler
recording of the LAD was maintained, and the feasibility rates were comparable to
those of other studies using dobutamine or vasodilators.
In the present study, we sought to verify clinical, echocardiographic or hemodynamic
parameters associated with the CFVR cut-off point established as adequate. Patient
inclusion was not limited by the presence of cardiovascular risk factors, and these
factors were not significantly associated with adequate or inadequate CFVR. GI
patients were older and had a lower mean ejection fraction, factors that may be
related to a low CFVR.
In the univariate analysis, the use of ASA was associated with inadequate CFVR.
However, in the multivariate analysis, this was not demonstrated (Table 4).
β-blockers decrease the possibility of ischemia by reducing the cardiac work. Thus,
discontinuation of these drugs promotes a higher HR, and this could increase the
probability of a more frequent occurrence of DSE with achieved target HR or
consistent with myocardial ischemia. Previous findings suggest that non-selective
β-blocker increases coronary vascular resistance34. On the other hand, the use of selective β-blocker increases myocardial
perfusion and improves coronary flow reserve, thus reducing the possibility of
ischemia35,36. In methodologies of studies related to stress
echocardiography, some authors do not interfere in the use of β-blocker5,8, whereas others discontinue the drug for 24 to 48 hours prior to
DSE3,7,32. In our
study, patients were instructed to discontinue the drug for 72-hour with the purpose
of reducing the occurrence of inconclusive DSE. However, the findings showed an
additional importance regarding the effect of this drug, since a significant
association between β-blocker discontinuation and the occurrence of inadequate CFVR
was observed (Table 1). This finding could be
related to the loss of a protective effect of the β-blocker, although we cannot rule
out that this result had been related to peculiar characteristics of the study
sample.
In the multivariate model, the statistical analysis showed significance for age and
β-blocker discontinuation (Tables 4 and 5). During this time window of β-blocker
discontinuation, the patients had a four-fold higher chance of presenting inadequate
CFVR. This is an interesting observation and suggests that we should be aware of the
selectivity of the β-blocker in use and of the doses administered (characteristics
that were not recorded for all patients), and question whether there is a better time
interval for β-blocker discontinuation when evaluating CFVR by dobutamine
transthoracic echocardiography.
In Meimon et al study7, the CFVR obtained in
the general population with adenosine (2.5) and dobutamine (2.4) was similar to that
found in group II of the present study (2.53). Meimon et al7 study patients with wall motion abnormalities consistent with
ischemia on DSE showed low CFVR with adenosine (1.5) and dobutamine (1.6), values
close to those found in our group with low CFVR (1.67). However, we did not find
correlation with wall motion abnormality. We point out that 91% (43/47) of Meimon et
al study patients7 had known CAD. It is
possible that, in addition to different populations, the time of β-blocker
discontinuation, dose and selectivity, as well as the HR achieved may have determined
different results in the two studies.
CFVR can increase progressively with the increase in HR in patients without wall
motion abnormality consistent with ischemia during DSE7 or those at a low risk for CAD with DSE without ischemic response12. Also, increases in CFVR can be limited or
even reduced in the presence of wall motion abnormality consistent with ischemia of
the anterior wall5,8. Although GI had lower CFVR, the recordings did
not show a reduction in DPV values during DSE.
The mean DPV obtained during DSE in the two groups of our study were not different,
and we should point out that the mean HR at the moment of the DPV recordings did not
differ either. This finding is relevant since, in principle, we know that DPVs
increase concomitantly with the increase in HR. The mean HR recorded at the end of
DSE were higher, and this suggests a difficulty to obtain Doppler of the LAD in
periods closer to the maximum HR obtained.
It was very important to have found that GII patients showed lower DPVs at rest;
however, DPVs were similar between the two groups during DSE, thus making the value
obtained at rest the determinant factor to result in an adequate CFVR.
Limitations
The learning curve was an important phase to be addressed before the beginning of
this study, since LAD recording during DSE is very arduous.
Although the number of study patients was satisfactory in comparison to those of
other studies, a larger sample could maybe provide more information regarding the
parameters assessed. Additionally, the posology of the β-blocker used was not
recorded. Like in other studies5,8,12, the patients did not undergo coronary
angiography, and this makes it impossible to know whether CFVR, be it adequate or
not, could be related to impairment of the stenotic large epicardial coronary
arteries and/or of the microcirculation. The lower number of DSEs at a maximum HR
level may have compromised the accuracy of the assessment of ischemia for wall
motion abnormality, which could have contributed to the occurrence of
false-negative DSEs37. Another important
limitation was that the inter- and intraobserver variation for DPV measurements
was not calculated. A possibility that cannot be ruled out, although unlikely, is
that recordings of a diagonal branch had been misinterpreted as those of LAD.
Like in other studies, ours assessed only LAD. We calculated the coronary reserve
by means of velocity, not flow; however, this becomes less relevant since the
analysis of flow velocity may represent the functional status of the vessel, and
CFVR calculation is the result of a ratio.
Clinical Applications
The literature shows that the finding of an adequate CFVR is of great diagnostic
or prognostic value, and represents a relevant complementary information for
clinical, interventionist or surgical decision-making.
Considering the territory supplied by the LAD, it is important to notice that,
even in cases of inconclusive DSEs by the criteria of HR achieved, it is possible
to obtain a CFVR ≥ 2 and infer that perfusion is satisfactory in that region.
Likewise, obtaining an adequate CFVR, concomitantly with normal segmental anterior
wall motion by the end of a terminated DSE, may contribute to the
echocardiographic diagnosis of absence of ischemia in this myocardial segment,
especially in tests in which the maximum HR is not achieved.
The availability, low cost, reproducibility and accuracy of this method, make it
an important tool for the functional assessment of the coronary artery. In this
study, we evaluated parameters that could or not be related to an adequate CFVR.
In this context, conditions such as DPV at rest, age, ejection fraction, and the
use of medication may be significantly associated.
Conclusions
The DPV obtained at rest is an important parameter in the determination of an
adequate CFVR. β-blocker discontinuation was significantly associated with an
inadequate CFVR. The high feasibility and short time interval spent for recording the
LAD corroborates the application of this method in the daily practice.
Author contributions
Conception and design of the research: Abreu JS; Acquisition of data: Abreu JS,
Diógenes TCP, Gomes Neto PS; Analysis and interpretation of the data: Abreu JS, Lima
JWO, Siqueira JM, Paes Júnior JN; Statistical analysis: Lima JWO; Writing of the
manuscript: Abreu JS, Lima JWO, Siqueira JM, Pimentel NL, Gomes Neto PS, Abreu MEB,
Paes Júnior JN; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Abreu
JS, Lima JWO.
Sources of Funding There were no external funding sources for this
study.