Arq. Bras. Cardiol.Arquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaDVRXTHpfkJ8QxPhGvSNkrgLS0066-782X2014000100013S0066-782X20140001000130013S0066-782X201400010001310.5935/abc.20130252Comunicação BreveObstrução Coronária após Implante por Cateter de Prótese
Valvar AórticaRibeiroHenrique Barbosa1Sarmento-LeiteRogério2SiqueiraDimytri A. A.3CarvalhoLuiz Antônio4MangioneJosé Armando5Rodés-CabauJosep1PerinMarco A.6BritoFábio Sandoli deJr.6Laval UniversityQuebec Heart & Lung InstituteQuebecQuebecCanadáQuebec Heart & Lung Institute, Laval
University, Quebec City, Quebec - CanadáInstituto de Cardiologia do Rio Grande do
SulPorto AlegreRSBrasilInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS - BrasilInstituto Dante Pazzanese de
CardiologiaSão PauloSPBrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São
Paulo, SP - BrasilHospital Pró-CardíacoRio de JaneiroRJBrasilHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ -
BrasilHospital Beneficência Portuguesa de São
PauloSão PauloSPBrasilHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São
Paulo, SP - BrasilHospital Israelita Albert EinsteinSão PauloSPBrasilHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP -
BrasilCorrespondência: Henrique Barbosa Ribeiro, Rua Volta Redonda, 757, apt.º
91, Campo Belo. CEP 04608-011. São Paulo, SP - Brasil. E-mail:
hbribeiro@cardiol.br, henriquebribeiro@me.com
Potencial Conflito de Interesses
Os autores Fabio Sandoli de Brito Junior, José Armando Mangione, Josep
Rodés-Cabau, Luiz Antonio de Carvalho, Marco A. Perin e Rogério Sarmento-Leite
receberam honorários da indústria (Medtronic) para consultaria e palestras. O
autor Josep Rodés-Cabau recebeu honorários da indústria (Edwards Lifesciences e
St. Jude Medical) para consultoria e projetos de pesquisa. O autor Dimytri A.
Siqueira recebeu honorários para consultoria e palestras da indústria (Edwards
Lifesciences e Medtronic).
1201410219396150820130210201302102013This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the
original work is properly cited. Fundamentos:
O implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI) consolidou-se como
alternativa para o tratamento de pacientes com estenose aórtica importante de alto
risco cirúrgico. Contudo, há poucos dados na literatura com respeito à obstrução
coronária que, apesar de rara, trata-se de grave complicação do TAVI.
Objetivo:
Avaliar, no contexto brasileiro, a presença dessa importante complicação.
Métodos:
Foram avaliados todos os casos de obstrução coronária incluídos no Registro
Brasileiro de TAVI. Foram coletados dados clínicos, do procedimento, do manejo e
de evolução intra-hospitalar.
Resultados:
Entre 418 pacientes consecutivos do registro, ocorreram três casos de obstrução
coronária (incidência de 0,72%). Em sua totalidade, os pacientes eram do sexo
feminino, sem cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) prévia, com idade
média de 85 ± 3 anos, EuroSCORE logístico de 15 ± 6% e STS de 9 ± 4%. Todos os
casos foram realizados com a válvula balão-expansível Sapien XT. Em um dos
pacientes, com dados de tomografia computadorizada pré-procedimento,
verificaram-se origem das artérias coronárias baixa e seio de Valsalva estreito.
Todos os pacientes apresentaram-se clinicamente com hipotensão importante e
mantida, imediatamente após o implante da válvula, e, apesar de angioplastia com
implante de stent, todos os pacientes foram a óbito, sendo dois periprocedimento e
um durante hospitalização.
Conclusão:
A obstrução coronária como complicação do TAVI, apesar de rara, é potencialmente
fatal, podendo ocorrer mais frequentemente em mulheres e com as próteses
expansíveis por balão. Fatores anatômicos podem estar relacionados com sua
ocorrência, ressaltando-se a importância de boa avaliação pré-procedimento no
sentido de evitar essa grave complicação.
Estenose da Valva AórticaImplante de Prótese Valvar CardíacaCateteresObstrução CoronáriaIntrodução
O implante por cateter da válvula aórtica (TAVI) tem se tornado importante alternativa
para o tratamento de pacientes com estenose aórtica de alto risco cirúrgico e para
pacientes considerados inoperáveis1. Apesar das
constantes melhorias nos dispositivos e da crescente experiência dos centros que
realizam o procedimento, diversas complicações podem ocorrer. Dentre elas, a obstrução
coronária, que, apesar de rara, muita vezes é fatal. A despeito de alguns relatos de
casos e de incidência variável nos diversos registros e estudos randomizados
(0,35-4,0%)2, há poucas informações na
literatura com respeito a seus preditores, apresentação clínica e tratamento. Nesse
sentido, relatamos uma série de casos dessa complicação com dados obtidos do Registro
Brasileiro de Implante de Bioprótese Valvar Aórtica por Cateter.
Métodos
Foram avaliados todos os casos de obstrução coronária após implante por cateter de
bioprótese valvar para o tratamento de estenose aórtica grave e sintomática em pacientes
de alto risco cirúrgico, incluídos no Registro Brasileiro de Implante por Cateter de
Bioprótese Valvar Aórtica. Dados clínicos, do procedimento e de evolução
intra-hospitalar foram coletados de todos os pacientes. A obstrução coronariana foi
definida como importante redução do fluxo coronário documentada por angiografia seletiva
ou aortografia.
Resultados
Entre janeiro de 2008 e janeiro de 2013, 418 pacientes foram incluídos no Registro
Brasileiro de TAVI, em 18 centros, dos quais 405 (96,9%) apresentavam estenose valvar
aórtica, e 13 (3,1%), disfunção de bioprótese cirúrgica. Ocorreram três casos (0,72%) de
obstrução coronariana após TAVI, todos em valvas nativas.
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 83 anos, hipertensa, diabética, com doença arterial
coronária e insuficiência cardíaca classe funcional III (NYHA). Em avaliação clínica,
detectou-se estenose aórtica importante (gradiente médio: 77 mmHg; área valvar: 0,50
cm2) de alto risco cirúrgico (EuroSCORE logístico: 9,5%;STS-PROM: 7,9%)
sendo referida para TAVI. À angiotomografia, verificou-se seio de Valsalva com
diâmetro médio de 26 mm, ânulo valvar de 24 mm e altura das artérias coronárias
direita (CD) e do tronco da coronária esquerda (TCE) de 10,4 mm e 9,6 mm,
respectivamente (Figura 1). O procedimento foi
realizado por via transfemoral, com implante de prótese balão-expansível Sapien XT de
26 mm. Imediatamente após o implante valvar, a paciente evoluiu com hipotensão
importante e mantida, além de supradesnivelamento do segmento ST detectado à
monitorização cardíaca. O ecocardiograma transesofágico (ETE) demonstrou adequado
posicionamento À aortografia, detectou-se obstrução completa do óstio da artéria CD
(Figura 1). Rapidamente instalou-se quadro
de choque e parada cardiorrespiratória, procedendo-se às manobras de ressuscitação
cardiopulmonar e angioplastia com implante de dois stents farmacológicos da artéria
CD com sucesso (Figura 1). Como complicação
adicional, em função das manobras de reanimação, houve a perfuração do ventrículo
direito pelo marca-passo provisório e tamponamento, e, a despeito do tratamento das
complicações, houve nova parada cardiorrespiratória e óbito.
Tomografia computadorizada com a medida da altura das artérias coronárias
no eixo longo, sendo: artéria coronária direita (a) e artéria coronária
esquerda (b). Medida do seio de Valsalva obtida da média entre o maior e o
menor diâmetro realizado do corte transversal no eixo curto (c). Aortografia
demonstrando oclusão da artéria coronária direita após o implante por cateter
da válvula aórtica (d). Angiografia da artéria coronária direita após o
implante de dois stents com sucesso (e).
Caso 2
Paciente do sexo feminino, 82 anos, hipertensa e diabética, em avaliação clínica por
insuficiência cardíaca classe funcional II (NYHA), foi diagnosticada com estenose
aórtica importante (gradiente médio: 68 mmHg; área valvar: 0,60 cm2). Em
função da idade avançada e do risco cirúrgico elevado (EuroSCORE logístico: 13,3%;
STS-PROM: 14,8%), a paciente foi referida para TAVI transfemoral, com implante de
prótese Sapien XT de 23 mm. Imediatamente após o implante valvar, a paciente evoluiu
com hipotensão importante e mantida, sem alterações eletrocardiográficas. A
aortografia de controle demonstrou obstrução completa do óstio do TCE (Figura 2). Procedeu-se ao implante de stent
farmacológico no TCE com restabelecimento do fluxo coronário e reversão imediata do
quadro de choque (Figura 2). Após o
procedimento, entretanto, detectou-se extenso acidente vascular cerebral, com o
desenvolvimento de pneumonia e óbito após 78 dias de internação.
Aortografia demonstrando a obstrução do tronco da coronária esquerda após
implante percutâneo valvar aórtico (a) e angioplastia com implante de stent
(b), demonstrando bom resultado angiográfico final (c).
Caso 3
Paciente do sexo feminino, 89 anos, com história de hipertensão, dislipidemia e
cardiopatia isquêmica com intervenção coronária percutânea prévia, evoluía com quadro
de insuficiência cardíaca classe funcional III (NYHA), sendo diagnosticada com
estenose aórtica importante (gradiente médio: 83 mmHg; área valvar: 0,60
cm2). Em função da idade avançada e do alto risco cirúrgico (EuroSCORE
logístico: 23,2%; STS-PROM: 5,4%), a paciente foi referida para TAVI realizado por
via transfemoral, com implante de Sapien XT de 23 mm. Devido à presença de
regurgitação aórtica periprotética moderada optou-se pela realização de
pós-dilatação. A aortografia e o ETE de controle revelaram redução do grau de
insuficiência aórtica e ausência de outras complicações. Contudo, 50 minutos após o
procedimento, a paciente subitamente desenvolveu hipotensão importante e mantida, e a
aortografia evidenciou obstrução do óstio do TCE. Realizada angioplastia com implante
de stent convencional, mas a paciente persistiu em quadro de choque cardiogênico
refratário, evoluindo para óbito durante o procedimento de salvamento.
Discussão
Os presentes casos demonstram que a obstrução coronária, apesar de rara, é uma grave
complicação em pacientes submetidos ao TAVI. Desde o princípio dos procedimentos de
TAVI, ainda em modelos experimentais, como se tratava do implante de uma prótese
biológica envolta por stent e em função da proximidade das artérias coronárias com a
valva aórtica, sempre houve preocupação em relação à obstrução coronária. De fato, a
obstrução coronária foi relatada nos primeiros trabalhos experimentais com próteses
percutâneas aórticas3, sendo descrita
posteriormente em seres humanos em 20064. Apesar
dessas preocupações iniciais e de frequências variáveis na literatura, atualmente, nos
grandes registros e estudos mundiais, sua incidência é < 1%5. No Registro Brasileiro de TAVI, a incidência de obstrução
coronária foi bastante similar, de 0,72%.
Com respeito aos mecanismos associados, pudemos observar que, após o implante da
bioprótese, nos três casos houve o deslocamento da cúspide valvar calcificada em direção
ao óstio coronário, mecanismo também documentado na maioria dos casos da literatura2. Além disso, nenhum caso ocorreu pela malha do
stent da endoprótese nem por seu folheto2. Apesar
de a prótese autoexpansível CoreValve apresentar dimensões aumentadas de seu stent,
todos os casos foram documentados com a prótese balão-expansível Sapien XT. A maior
frequência com esta também foi sugerida na literatura, porém os mecanismos exatos para a
sua ocorrência não estão definidos2,3. Fatores como o
diferente material utilizado nas próteses, seus mecanismos de implante, bem como os
critérios recomendados de implante, podem ter alguma influência2.
Apesar do mecanismo aparentemente comum entre os casos de obstrução coronária, os
fatores de risco para sua ocorrência são bastante controversos na literatura.
Entretanto, há evidência de que a baixa origem das artérias coronárias e o seio de
Valsalva de dimensões reduzidas podem ser fatores preditores para sua ocorrência.2 Em relação a este último fator de risco anatômico,
acredita-se que o menor espaço no seio coronariano para acomodar o folheto valvar
espesso e calcificado pode causar sua protrusão e, consequentemente, oclusão dos óstios
coronarianos. Na literatura, a média de altura da origem das coronárias em pacientes com
oclusão coronária após TAVI6 é menor em relação a
pacientes controles (média de 10,3 mm para o TCE versus 13-15 mm do
grupo controle; p < 0,01)2,6. Esse fato também pode ser observado em relação ao
seio aórtico (média de 28 mm versus 32-36 mm de outros estudos na
literatura; p < 0,01)2,6.
Estudos prévios de anatomia e de tomografia computadorizada demonstraram que as mulheres
apresentam altura coronária e seio aórtico com dimensões reduzidas em relação aos homens
e que, na média, o TCE apresenta altura reduzida em relação à artéria CD6. Esses estudos poderiam justificar, em parte, a
maior frequência dessa complicação nas mulheres (83% versus ~50% nos
registros; p < 0,001)2, como em nosso estudo,
e do acometimento preferencial do TCE.
Apesar de a angioplastia coronária poder ser realizada com alta taxa de sucesso, a
elevada mortalidade dos pacientes ressalta a importância de boa avaliação e planejamento
pré-procedimento. Identificados os fatores de risco já descritos, medidas como o
dimensionamento menos agressivo da bioprótese e a escolha de próteses autoexpansíveis em
detrimento das balões-expansíveis, podem prevenir a ocorrência dessa grave complicação.
Adicionalmente, outras medidas preventivas, como a manutenção de fio-guia de
angioplastia de prontidão no interior da artéria coronária, podem tornar mais ágil o
tratamento de uma eventual obstrução coronariana. Futuros estudos incluindo maior número
de casos poderão confirmar os fatores preditores, bem como o manejo mais adequado dessa
importante complicação de TAVI.
Em conclusão, a obstrução coronária como complicação do TAVI, apesar de rara, é
potencialmente fatal, podendo ocorrer mais frequentemente em mulheres. A baixa altura
das artérias coronárias e o seio de Valsalva reduzido podem ser fatores anatômicos
relacionados, ressaltando-se a importância de adequada avaliação pré-procedimento no
sentido de tentar evitar essa complicação.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Ribeiro HB, Sarmento-Leite R, Rodés-Cabau J, Brito Jr.
FS. Obtenção de dados: Ribeiro HB, Sarmento-Leite R, Siqueira DAA, Carvalho LA, Mangione
JA, Perin MA, Brito Jr. FS. Análise e interpretação dos dados: Ribeiro HB,
Sarmento-Leite R, Siqueira DAA, Carvalho LA, Mangione JA, Rodés-Cabau, Perin MA, Brito
Jr. FS. Redação do manuscrito: Ribeiro HB, Sarmento-Leite R, Brito Jr. FS. Revisão
crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Ribeiro HB, Sarmento-Leite R,
Siqueira DAA, Carvalho LA, Mangione JA, Rodés-Cabau, Perin MA, Brito Jr. FS.
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Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Brief CommunicationCoronary Obstruction Following Transcatheter Aortic Valve
ImplantationRibeiroHenrique Barbosa1Sarmento-LeiteRogério2SiqueiraDimytri A. A.3CarvalhoLuiz Antônio4MangioneJosé Armando5Rodés-CabauJosep1PerinMarco A.6BritoFábio Sandoli deJr.6Laval UniversityQuebec Heart & Lung InstituteQuebecQuebecCanadaQuebec Heart & Lung Institute, Laval
University, Quebec City, Quebec - CanadaInstituto de Cardiologia do Rio Grande do
SulPorto AlegreRSBrazilInstituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS - BrazilInstituto Dante Pazzanese de
CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São
Paulo, SP - BrazilHospital Pró-CardíacoRio de JaneiroRJBrazilHospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ -
BrazilHospital Beneficência Portuguesa de São
PauloSão PauloSPBrazilHospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, São
Paulo, SP - BrazilHospital Israelita Albert EinsteinSão PauloSPBrazilHospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP -
BrazilMailing Address: Henrique Barbosa Ribeiro, Rua Volta Redonda, 757, apto.
91, Campo Belo. Postal Code 04608-011. São Paulo, SP - Brazil. E-mail:
hbribeiro@cardiol.br, henriquebribeiro@me.com
Potential Conflict of Interest
The authors Drs. Fabio Sandoli de Brito Junior, José Armando Mangione, Josep
Rodés-Cabau, Luiz Antonio de Carvalho, Marco A. Perin and Rogério Sarmento-Leite
received honoraria from industry (Medtronic) on consulting and lectures. The
author Dr. Josep Rodés-Cabau received honoraria from industry (Edwards
Lifesciences and St. Jude Medical) on consulting and research projects. The author
Dr. Dimytri A. Siqueira received honoraria from industry (Edwards Lifesciences and
Medtronic) on consulting and lecture.
Background:
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) was established as an important
alternative for high-risk patients with severe aortic stenosis. However, there are
few data in the literature regarding coronary obstruction, that although rare, is
a potentially fatal complication.
Objective:
Evaluate this complication in Brazil.
Methods:
We evaluated all patients presenting coronary obstruction from the Brazilian
Registry of TAVI. Main baseline and procedural characteristics, management of the
complication, and clinical outcomes were collected from all patients.
Results:
From 418 consecutive TAVI procedures, coronary obstruction occurred in 3 cases
(incidence of 0.72%). All patients were women, without prior coronary artery
bypass grafting (CABG), and with mean age of 85 ± 3 years, logistic EuroSCORE of
15 ± 6% and STS-PROM score of 9 ± 4%. All of the cases were performed with
balloon-expandable Sapien XT prosthesis. In one patient, with pre-procedural
computed tomography data, coronary arteries presented a low height and a narrow
sinus of Valsalva. All patients presented with clinically significant severe
maintained hypotension, immediately after valve implantation, and even though
coronary angioplasty with stent implantation was successfully performed in all
cases, patients died during hospitalization, being two periprocedurally.
Conclusion:
Coronary obstruction following TAVI is a rare but potentially fatal complication,
being more frequent in women and with the balloon-expandable prosthesis.
Anatomical factors might be related with its increased occurrence, highlighting
the importance of a good pre-procedural evaluation of the patients in order to
avoid this severe complication.
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become an important alternative
for the treatment of high-risk patients with severe aortic stenosis and those
considered inoperable1. Regardless of the
constant device improvements and growing experience of centers performing the
procedure, several complications may occur. Among them, there is coronary
obstruction, that although rare, is potentially fatal. Despite case reports and the
variable incidence among large registries and randomized studies (0.35-4.0%)2, there is little information about predictors,
clinical presentation and treatment. Thus, we report a series of cases of this
complication based on data obtained from the Brazilian Registry of TAVI.
Methods
We evaluated all cases of coronary obstruction after TAVI for the treatment of severe
and symptomatic aortic stenosis in high-risk patients, included in the Brazilian
Registry of TAVI. Main baseline and procedural characteristics, management of the
complication, and clinical outcomes were collected from all patients. Coronary
obstruction was defined as an important decrease in coronary flow documented by
selective angiography or aortography.
Results
From January 2008 and January 2013, 418 patients were included in the Brazilian
Registry of TAVI at 18 centers, of which 405 (96.9%) showed aortic valve stenosis and
13 (3.1%) dysfunction of surgical bioprosthesis. There were 3 cases (0.72%) of
coronary obstruction after TAVI, all in native valves.
Case 1
A 83-year-old female, hypertensive, diabetic, with coronary artery disease and
heart failure functional class III (NYHA). In clinical evaluation, it was noted
severe aortic stenosis (mean gradient: 77 mmHg; valve area: 0.50 cm2)
of high risk (logistic EuroSCORE: 9.5%; STS PROM: 7.9%) being referred to TAVI. On
angiotomography it was verified the sinus of Valsalva with mean diameter of 26 mm,
valve annulus of 24 mm and height of right coronary artery (RCA) and left main
(LM) of 10.4 mm and 9.6 mm, respectively (Figure
1). The procedure was performed by transfemoral approach, with
implantation of a 26 mm balloon-expandable Sapien XT prosthesis. Immediately after
valve implantation, the patient evolved with severe and maintained hypotension, in
addition to ST-segment elevation detected on cardiac monitoring. Transesophageal
echocardiogram (TEE) showed appropriate bioprosthesis positioning, with mild
perivalvular regurgitation. On aortography it was detected complete obstruction of
RCA ostium (Figure 1). A condition of shock
and cardiac arrest had quickly begun, so that cardiopulmonary resuscitation and
angioplasty with implantation of 2 drug-eluting stent of the RCA were successfully
performed (Figure 1). As a further
complication, due to resuscitation procedures, there was a perforation on right
ventricle by temporary pacemaker and tamponade, and despite the treatment of the
complications, there was another cardiac arrest and subsequent death.
Computed tomography with height measurement of coronary arteries in
long-axis view, showing right coronary artery (a) and left coronary artery
(b). Sinus of Valsalva measurement obtained from the mean between the larger
and smallest diameter on short-axis view (c). Aortography showing occlusion
of right coronary artery after transcatheter aortic valve implantation (d).
Angiography of right coronary artery after successful implantation of two
stents (e).
Case 2
A 82-year-old female, hypertensive and diabetic, in clinical evaluation due to
functional class II (NYHA) heart failure, was diagnosed with significant aortic
stenosis (mean gradient: 68 mmHg; valve area: 0.60 cm2). Based on her
age and high risk (logistic EuroSCORE: 13.3%; STS-PROM: 14.8%), the patient was
referred to transfemoral TAVI, with implantation of a 23 mm Sapien XT prosthesis.
Immediately after valve implantation, the patient developed severe and maintained
hypotension, without electrocardiographic changes. Control aortography showed
complete obstruction of LM ostium (Figure
2). Drug-eluting stent implantation in the LM was performed with
restoration of coronary flow and immediate reversal of shock condition (Figure 2). After the procedure, however, a
severe stroke was detected, with development of pneumonia and death after 78 days
of hospitalization.
Aortography showing obstruction of the left main after transcatheter
aortic valve implantation (a), and angioplasty with stent implantation (b)
showing good final angiographic result (c).
Case 3
A 89-year-old female, with history of hypertension, dyslipidemia and ischemic
cardiomyopathy with previous percutaneous coronary intervention, was developing
heart failure functional class III (NYHA), being diagnosed with significant aortic
stenosis (mean gradient: 83 mmHg; valve area: 0.60 cm2). Based on her
age and high risk (logistic EuroSCORE: 23.2%; STS-PROM: 5.4%), the patient was
referred to TAVI, that was performed by the transfemoral approach, with
implantation of a 23 mm Sapien XT. Due to the presence of moderate periprosthetic
aortic regurgitation, post-dilation was carried out. Control aortography and TEE
revealed a decrease in aortic regurgiration and the absence of other
complications. However, 50 minutes after procedure, the patient suddenly developed
severe and maintained hypotension, and aortography showed obstruction of the LM
ostium. Despite successful implantation of a bare-metal stent, the patient
persisted in refractory cardiogenic shock, leading to death.
Discussion
These cases show that coronary obstruction, although rare, is a severe complication
in patients undergoing TAVI. Since the beginning of TAVI procedures, still in the
first experimental procedures, coronary obstruction has always been a concern, due to
the implantation of biological valve surrounded by a stent frame and due to the
proximity of the coronary arteries with the aortic valve. In fact, coronary
obstruction was reported in the first experimental studies with percutaneous aortic
bioprosthesis3, being further described in
humans in 20064. Despite these initial
concerns and variable frequencies in the literature, currently, in the major
registries and studies worldwide, its incidence is < 1%5. In the Brazilian Registry of TAVI, coronary obstruction
incidence was very similar, of 0.72%.
With respect to associated mechanisms, we can observe that, after implantation of
bioprosthesis, in all three cases there was a displacement of calcified valve cusp
towards coronary ostium, a mechanism also verified in most cases in the
literature2. Moreover, no case occurred
through the endoprosthesis stent frame, nor through its leaflet2. Despite the fact that the self-expandable CoreValve prosthesis
present increased dimensions of its stent, all cases were documented with
balloon-expandable Sapien XT prosthesis. The highest frequency with the latter was
also suggested in the literature, however, the exact mechanisms for its occurrence
are not defined2,3. Factors such as the different material used in
prostheses, their implantation mechanisms, as well as recommended criteria for
implantation, may have some influence2.
Although the mechanism is apparently common among coronary obstruction cases, risk
factors for their occurrence are very controversial in the literature. However, there
is evidence that the low origin of coronary arteries and sinus of Valsalva with
reduced dimensions, may be predictors of its occurrence2. Regarding the latter anatomical risk factor, it is believed
that the smaller space in coronary sinus to accommodate the thick and calcified valve
leaflet, may cause its protrusion and, consequently, occlusion of coronary ostia. In
the literature, the mean height of the coronary origin in patients with coronary
occlusion after TAVI6, is lower than control
patients (mean of 10.3 mm for LM vs. 13-15 mm for control group; p < 0.01)2,6. This fact can also be observed in aortic sinus (mean of 28 mm vs. 32-36
mm from other studies in the literature; p < 0,01)2,6.
Previous studies on anatomy and computed tomography have shown that women have
coronary height and aortic sinus with reduced dimensions compared to men, and on
average, LM shows reduced height in relation to RCA6. These studies could partly explain the higher frequency of this
complication in women (83% versus ~50% in registries; p < 0.001)2, as in our study, and preferential involvement
of LM.
Although coronary angioplasty can be performed with high rate of success, the
increased mortality of patients highlights the importance of a proper evaluation and
pre-procedural planning. After identifying the risk factors above described,
measurements such as less aggressive dimensioning of the bioprosthesis and the
selection of a self expandable prosthesis instead of balloon expandable, could
prevent the occurrence of this severe complication. Additionally, other preventive
measures such as the a coronary guidewire protection, could speed up the treatment of
a possible coronary obstruction. Future studies including a larger number of cases
may confirm the predictors as well as a more proper management of this significant
TAVI complication.
In conclusion, coronary obstruction following TAVI is a rare but potentially fatal
complication, being more frequent in women. Low lying coronary ostia and small sinus
of Valsalva may be anatomical risk factors, emphasizing the importance of a proper
pre-procedural evaluation in order to avoid this complication.
Author contributions
Conception and design of the research: Ribeiro HB, Sarmento-Leite R, Rodés-Cabau J,
Brito Jr. FS. Acquisition of data: Ribeiro HB, Sarmento-Leite R, Siqueira DAA,
Carvalho LA, Mangione JA, Perin MA, Brito Jr. FS. Analysis and interpretation of the
data: Ribeiro HB, Sarmento Leite R, Siqueira DAA, Carvalho LA, Mangione JA, Rodés
Cabau, Perin MA, Brito Jr. FS. Writing of the manuscript: Ribeiro HB, Sarmento-Leite
R, Brito Jr. FS. Critical revision of the manuscript for intellectual content:
Ribeiro HB, Sarmento Leite R, Siqueira DAA, Carvalho LA, Mangione JA, Rodés-Cabau,
Perin MA, Brito Jr. FS.
Study Association
This study is not associated with any post-graduation program.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.