A cardiomiopatia de estresse/Takotsubo (CT) é uma síndrome cada vez mais relatada, caracterizada por disfunção sistólica transitória na ausência de doençca coronária obstrutiva, a qual imita o infarto do miocárdio.

A exata incidência de CT é desconhecida, mas estudos recentes revelaram uma prevalência de aproximadamente 2% de pacientes com síndrome coronariana aguda nos Estados Unidos e Europa1.

Um estressor emocional ou físico frequentemente precede o desenvolvimento de sintomas, mas a fisiopatologia da CT é incerta. Várias hipóteses têm sido propostas, incluindo a cardiotoxicidade mediada por catecolaminas, espasmo da circulação coronária microvascular e disfunção das células endoteliais2^-4.

Esse estudo avalia as características clínicas de 37 pacientes com essa doença, consecutivamente admitidos em nosso centro hospitalar terciário, e os preditores de eventos adversos em curto e longo prazo nessa população.

De novembro de 2006 a agosto de 2011, identificamos retrospectivamente, em nosso centro hospitalar terciário, 37 pacientes com CT que tinham sido submetidos a cateterismo cardíaco esquerdo para síndrome coronariana aguda. Todos os pacientes foram atendidos em nosso departamento de emergência ou foram transferidos de outro hospital. Os critérios de inclusão para a cardiomiopatia de Takotsubo, de acordo com a Clínica Mayo, foram: anomalias transitórias de movimento da parede do VE, envolvendo os segmentos apicais e/ou médio-ventriculares do miocárdio, com as anomalias se estendendo além de uma única distribuição coronária epicárdica; ausência de doença arterial coronariana obstrutiva epicárdica ou evidência angiográfica de ruptura aguda da placa, que pudesse ser responsável pela anomalia observada do movimento de parede; novas alterações no ECG, como a elevação transitória do segmento ST e/ou inversão difusa de onda T ou elevação da troponina; ausência de feocromocitoma ou miocardite.

Os dados demográficos dos pacientes, apresentação clínica, achados eletrocardiográficos, níveis de biomarcadores cardíacos e complicações foram avaliados durante a hospitalização. Todos os pacientes foram submetidos a ventriculografia esquerda e avaliação ecocardiográfica, na admissão e acompanhamento. O acompanhamento clínico foi realizado através de visitas ambulatoriais. Uma ressonância magnética cardíaca foi realizada em treze pacientes. Foram registrados a recorrência dos sintomas, rehospitalização, estado funcional e morte.

Os dados foram analisados utilizando-se o software SPSS, versão 20.0 e a associação entre as variáveis basais e as complicações agudas foi estimada através do odds ratio - OR (razão de chances) para as variáveis categóricas e teste t pareado para as variáveis contínuas.

Trinta e cinco pacientes (95%) eram mulheres, com idade média de 63 ± 13 anos (Tabela 1). A maioria dos pacientes apresentava fatores de risco cardiovascular: vinte e sete pacientes (73%) tinham hipertensão, dezenove (51%) tinham dislipidemia e seis (16%) tinham diabetes. A apresentação mais comum foi a dor no peito (89%), mas três pacientes (8%) apresentaram dispneia e um (3%) apresentou lipotimia. Um fator desencadeante foi identificado em vinte e nove pacientes (78%), dos quais o mais comum foi estresse emocional (57%). Um gatilho físico estava presente em oito pacientes (22%) e incluiu um procedimento cirúrgico eletivo, exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica e hospitalização recente. O ECG de admissão revelou elevação do segmento ST em doze pacientes (32%) e inversão generalizada da onda T em vinte e cinco pacientes (41%) (Figura 1). Outros achados do ECG incluem taquicardia sinusal e novas ondas Q. Cinco pacientes (14%), não apresentaram alterações no ECG. Troponina I foi positiva em todos os casos com um pico médio de 2,6 ± 1,8 ng/mL. O valor médio de pico do peptídeo natriurético cerebral (BNP) foi de 1.160 ± 1564 pg/mL. A avaliação do ventrículo esquerdo demonstrou a dilatação (balooning) apical clássica em trinta e quatro pacientes (92%) e uma variante de média parede foi demonstrada em três pacientes (8%) (Figura 2). A fração de ejeção média pela ecocardiografia foi de 40%.

Complicações agudas ocorreram em onze pacientes (30%), sendo que alguns casos apresentaram mais de uma complicação (Tabela 2). O choque cardiogênico foi a situação mais comum, mas dois pacientes desenvolveram edema pulmonar agudo. Distúrbios do ritmo cardíaco também foram observados. Um paciente teve um episódio de fibrilação atrial rápida, o qual foi cardiovertido com amiodarona. Um bloqueio AV de terceiro grau foi documentado em dois pacientes, com um deles necessitando de um marca-passo permanente devido à persistência do bloqueio AV após a recuperação da função sistólica. A avaliação ecocardiográfica realizada em todos os pacientes identificou dois casos de gradiente significativo da via de saída do VE e dois casos de trombo intraventricular.

Não houve mortes. A duração média de permanência hospitalar foi de 7,9 ± 5,6 dias, com maior tempo de internação em pacientes com complicações (12,0 ± 8,7 vs 6,1 ± 2,1, p = 0,05), como esperado. Estresse físico (odds ratio: 6,4; 95% intervalo de confiança: 1,2 a 34,6), função sistólica grave na admissão (odds ratio: 12,2, intervalo de confiança de 95%: 2,1-71,0) e o pico de BNP (2.324,7 ± 2.107,2 vs. 512,8 ± 542,9, p = 0,024) foram preditores de complicações agudas. Por outro lado, não foi encontrada associação entre o pico de troponina I, apresentação eletrocardiográfica e tempo de evolução dos sintomas (Tabela 3).

Trinta e cinco pacientes tiveram acompanhamento médio de 482 ± 512 dias. Registramos um óbito (acidente vascular cerebral hemorrágico). Não foram identificadas reinternações ou recorrências de CT. Apenas 22 pacientes (63%) eram assintomáticos; seis pacientes (16%) queixaram-se de dor torácica atípica e doze pacientes (32%) apresentavam classe 2 da NYHA (estado funcional pré-mórbido classe 1). Todos os pacientes recuperaram função ventricular esquerda normal. Uma ressonância magnética cardíaca foi realizada em treze casos e o realce tardio com gadolínio estava presente em apenas um caso (pequena área intramiocárdica).

Relatamos as características clínicas e os desfechos de todos os pacientes com CT consecutivamente admitidos em nosso hospital por um período de 58 meses. Essa é a maior coorte portuguesa de centro único relatada até hoje.

Os dados demográficos de nossa coorte foram semelhantes aos observados em outras partes do mundo5^-8. A maioria dos pacientes era do sexo feminino, na faixa etária pós-menopausa. A maioria dos pacientes era hipertensa (73%) e diabetes mellitus era menos comum (16%) do que tipicamente observado em síndromes coronárias agudas. Na apresentação, dor torácica e dispneia foram os sintomas predominantes. Um gatilho emocional foi identificado na maioria dos casos, conforme indicado em outros estudos5^-11.

Nossa população apresentou uma alta taxa de complicações, chegando a 30%, mas não houve mortes. A taxa de complicação relatada em meta-análises3^,7^,12 de CT é de cerca de 19%, com uma taxa de mortalidade intrahospitalar global de 0-3,2%4^,6^,7^,13. O choque cardiogênico é a complicação grave mais comum, ocorrendo em 6-10% dos pacientes3^,4^,6^,7. A insuficiência cardíaca congestiva tem sido relatada em 3-46% dos pacientes2, com edema pulmonar em 16%7. Arritmias potencialmente fatais, como bloqueio AV de terceiro grau, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e parada cardíaca são descritas em 15% dos pacientes7. Casos de formação de trombo intramural, gradiente significativo da via de saída do VE e ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo também foram observados2^,5^,13^-15.

Os dados relativos ao preditores de complicações são escassos. Madhavan e cols.16 concluíram em sua análise retrospectiva que a idade, estresse físico, menor fração de ejeção e o nível de troponina T na admissão foram preditores independentes de insuficiência cardíaca aguda. Recentemente Takashio e cols.17 identificaram a soma da elevação do segmento ST em 12 derivações como um preditor significativo e independente do desfecho em CT. No entanto, o padrão de ECG na admissão não conferiu qualquer significado prognóstico em termos de eventos adversos ou de mortalidade, em outros estudos1^,15^,18.

Complicações agudas em nossa série foram associadas com estresse físico, disfunção ventricular esquerda grave na admissão e um BNP mais alto. Não encontramos nenhuma associação com o pico da troponina I, apresentação eletrocardiográfica e tempo de evolução dos sintomas.

Embora as recidivas tenham sido relatadas em cerca de 3,5-10% dos casos3^,6^,19, nenhum dos nossos pacientes apresentou recorrência de CT. Ainda não está claro por que a CT não ocorre em circunstâncias estressantes semelhantes após o episódio inicial.

Nosso estudo destaca algumas observações importantes. Embora o prognóstico de médio a longo prazo continue favorável na população com CT, eventos potencialmente fatais ocorrem em uma alta porcentagem dos casos. Pacientes submetidos a estresse físico, com disfunção ventricular esquerda grave na admissão e níveis elevados de BNP mereceram especial preocupação e vigilância.

A CT tem sido considerada uma forma benigna de insuficiência cardíaca aguda associada à disfunção sistólica transitória. No entanto, em nossa população, uma alta porcentagem de pacientes apresentou complicações cardíacas que justificam a importância do pronto reconhecimento e monitoração. O estresse físico, a fração de ejeção na admissão e os níveis de BNP são ferramentas valiosas na estratificação de risco.

Concepção e desenho da pesquisa: Ribeiro V, Vasconcelos M, Ferreira E, Malangatana G. Obtenção de dados: Ribeiro V, Vasconcelos M, Ferreira E, Malangatana G. Análise e interpretação dos dados: Ribeiro V, Vasconcelos M. Análise estatística: Melão F. Redação do manuscrito: Ribeiro V, Vasconcelos M. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Vasconcelos M, Melão F, Maciel MJ.