As Doenças Cardiovasculares (DCV) são a primeira causa de incapacidade e morte prematura no mundo1. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), por sua vez, é um dos fatores de risco mais importantes para desenvolvimento das DCV1.

Nas últimas décadas, a prevalência de Pressão Arterial (PA) elevada tem aumentado entre as crianças, e a falta de diagnóstico pode levar ao não tratamento da enfermidade e sua persistência até a idade adulta2. A presença de PA elevada em crianças pode antecipar o aparecimento de lesões em órgãos-alvo, como hipertrofia do ventrículo esquerdo, aumento da espessura das artérias carótidas, alterações vasculares na retina, e até mesmo sutis alterações cognitivas3^-5.

Vários fatores podem estar associados ao desenvolvimento de PA elevada em crianças. Um estudo clássico, The Bogalusa Heart Study, demonstrou que fatores hereditários, excesso de peso e baixo peso ao nascer influenciam significantemente no desenvolvimento de níveis pressóricos elevados nessa faixa etária6^-8. Outros possíveis fatores de risco são a presença de hábitos sedentários, alimentação de baixa qualidade, ausência de aleitamento materno (AM) e tabagismo dos pais ou cuidadores9^-12.

Nos últimos anos houve a realização de estudos nacionais13^-15 e internacionais16^,17 sobre a HAS em crianças e adolescentes, porém a PA em pré-escolares ainda é insatisfatoriamente investigada.

Diante da alta prevalência de PA elevada em pré-escolares e da escassez de pesquisas nacionais sobre o comportamento da PA nessa faixa etária, a proposta deste estudo foi avaliar a prevalência de PA elevada nessa faixa etária, bem como investigar os fatores associados à sua elevação em crianças menores de cinco anos de idade.

Estudo com delineamento transversal, de base populacional, domiciliar, inserido no projeto matriz "Perfil nutricional de crianças menores de cinco anos da cidade de Goiânia". Os domicílios foram selecionados por conglomerados em múltiplos estágios: sorteio dos Setores Censitários (SC), domicílio e criança participante. No primeiro estágio, foi realizado sorteio aleatório de 87 SC entre os 1.063 SC. A segunda etapa foi sorteio do domicilio participante. Em cada SC, a coleta iniciou pela quadra com a esquina esquerda mais superior do mapa; a partir dessa, foi visitado o 1ºe o 3ºdomicílios com o salto de um domicílio, caminhando em sentido horário. O terceiro estágio correspondeu ao sorteio aleatório preestabelecido, caso houvesse mais de uma criança menor de cinco anos de idade na residência.

Para o estudo matriz, foram incluídas crianças com até quatro anos 11 meses e 29 dias de idade residentes na área urbana de Goiânia. Foram excluídas as que estavam institucionalizadas, hospitalizadas, portadoras de deficiência física e/ou mental que dificultasse a coleta dos dados antropométricos e aqueles com alimentação via enteral ou parenteral.

Foram investigadas 835 crianças. Foram elegíveis para o presente estudo um total de 470 crianças de dois a quatro anos 11 meses e 29 dias; dessas 110 (23,4%) se recusaram a fazer a medida da PA e seis (1,3%) se recusaram a fazer as medidas antropométricas; e para 69 (14,7%) crianças o manguito ficou grande para a circunferência do braço. Vale ressaltar que nove (1,9%) crianças foram excluídas por terem valores de PA considerados outliers 18.

Com essas perdas e exclusões foram analisadas 276 crianças. Cálculo a posteriori demonstrou que essa amostra permitiu detectar a prevalência de PA elevada, com um erro absoluto de 4,8%, considerando prevalência de pressão arterial elevada em crianças de 22,1%19.

A coleta de dados ocorreu de setembro de 2011 a outubro de 2012, por meio de questionário padronizado, aplicado à mãe ou responsável pela criança, por alunos de graduação e pós-graduação devidamente capacitados para realização do questionário, medidas antropométricas e aferição da PA. Entre as variáveis sociodemográficas, foram investigados: sexo, idade, escolaridade da mãe e classe econômica. A idade foi apresentada em anos completos (dois, três e quatro anos). A escolaridade da mãe foi pesquisada em anos de estudo completos e distribuída em: < nove anos e ≥ nove anos de estudo.

A classe econômica foi avaliada pela aplicação do questionário sobre bens de consumo e escolaridade20. Após a classificação, as classes foram agrupadas e categorizadas em: A e B com pontuação ≥ 17 pontos, C com pontuação entre 11 e 16 pontos, e D e E correspondendo a 0 a 10 pontos.

Dentre as variáveis de saúde, foram obtidos dados sobre o peso ao nascer, história antecedente de HAS na família (pais e avós), tabagismo passivo e duração do AM exclusivo. O baixo peso ao nascer foi definido para aquelas crianças que apresentaram peso ao nascimento ≤ 2.500 g, sendo essa informação coletada na Caderneta da Criança21. O histórico de HAS na família foi considerado positivo pelo relato da enfermidade em pais ou avós das crianças. O tabagismo passivo foi categorizado como positivo se o pai ou a mãe ou cuidador da criança entrevistada tivesse esse hábito22. O AM exclusivo foi categorizado em: ≥ quatro meses e < quatro meses.

Para as variáveis de estilo de vida foram considerados: hábitos alimentares e habito sedentário. Foi aplicado um questionário de frequência de consumo alimentar, validado para crianças de dois a cinco anos23, para avaliação do consumo regular de alimentos considerados marcadores da alimentação saudável (hortaliças, frutas, leite e derivados) e marcadores da alimentação não saudável (embutidos, biscoitos, refrigerantes e guloseimas). Foi considerado regular o consumo em cinco dias ou mais da semana24. O ponto de corte para sedentarismo correspondeu a assistir mais de duas horas de TV por dia25.

Foram realizadas medidas de peso, estatura e pressão arterial. O peso foi aferido em balança digital G-Tech^@, com capacidade 150 kg e precisão de 100 g, estando a criança com o mínimo de roupa possível. A estatura foi obtida utilizando-se fita métrica flexível e inelástica, com precisão de 0,1 cm, fixada à parede, sem rodapé, sendo a medida realizada com auxilio de um esquadro de madeira26.

A partir das medidas de peso e estatura foi calculado o Índice de Massa Corporal/Idade (IMC/Idade). O estado nutricional foi categorizado em: magreza valores de escore-z < -2, eutrófico aqueles com valores de escore-z ≥ -2 e ≤ + 1, risco de sobrepeso com valores > escore-z + 1 e ≤ + 2 e excesso de peso aqueles com escore-z > +227.

A PA foi obtida por aparelho semiautomático da marca OMRON-HEM 705 CP, com manguito de largura 9 cm. Foram obtidas duas medidas da pressão arterial em posição sentado; braço esquerdo; repouso de cinco minutos antes da obtenção da primeira medida e intervalo de dois minutos para a segunda medida, segundo as recomendações do 4^th Task Force 28. A primeira medida foi desprezada, sendo considerada a segunda medida nas análises estatísticas.

A PA foi categorizada em: sem pressão elevada correspondendo a valores de Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Pressão Arterial Diastólica (PAD) que estivessem abaixo do percentil 95, e com pressão elevada, valores de PAS e/ou PAD iguais ou acima do percentil 95, considerando sexo, idade e comprimento das crianças28. Para classificação da PA foi utilizado o software MedCalc 3000.

O banco de dados foi construído no programa EPI INFO^®, versão 3.5.2, com dupla entrada para verificação da consistência da digitação. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa STATA/SE^®, versão 12.0. A variável PA foi adotada como variável desfecho. Foram feitas análises de associação entre as variáveis independentes e a variável desfecho por meio do teste de Qui-quadrado de Pearson. Para identificar os fatores que estavam associados com a PA elevada, utilizou-se a regressão de Poisson em modelos ajustados pelas variáveis que na análise bivariada apresentaram significância menor que 20% (p < 0,20). A magnitude da associação entre os fatores de risco e a ocorrência da variável desfecho foi expressa em Razão de Prevalência (RP) e respectivos intervalos de confianças (IC95%). Considerando-se significativo p < 0,05

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Goiás - UFG (078/2011) e os responsáveis autorizaram a participação da criança na pesquisa a partir da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

As crianças apresentaram média de idade de 3,1 ± 0,79 anos, IMC de 16,3 ± 2,1 Kg/m², PAS de 95,0 ± 11,0 mmHg e PAD de 60,4 ± 10,7 mmHg. Na tabela 1 são descritas características sociodemográficas da amostra estudada. Foi avaliado um total de 276 crianças, sendo 145 (52,5%) do sexo masculino. A maioria das crianças tinha mães com mais de nove anos de estudo (71,4%) e pertencia à classe econômica C (54,3%). O baixo peso ao nascer foi observado em 7,2%, e a prevalência de AM exclusivo por um período maior que quatro meses foi de 44,6% da amostra. A história familiar de HAS esteve presente em 69,9% das famílias e 27,1% das crianças tinham pai ou mãe ou cuidador tabagista. Foi detectada prevalência de 19,9% de PA elevada e o excesso de peso foi identificado em 11,2% dos participantes.

Em relação ao consumo alimentar observou-se que a maioria das crianças consumia regularmente alimentos saudáveis, hortaliças (87,0%), frutas (84,8%) e leite (96%); no entanto, apresentavam consumo regular de alimentos não saudáveis, com destaque para o consumo de refrigerante em 33,7% das crianças (Tabela 2).

Na análise bivariada observou-se que a idade (p = 0,003) e o excesso de peso (p = 0,010) apresentaram relação direta com a PA elevada, e o consumo regular de leite e derivados apresentou associação inversa com a PA elevada (p = 0,031) (Tabelas 1 e 2). As variáveis sexo, escolaridade da mãe, classe econômica, peso ao nascer, história familiar de HAS, AM, consumo regular de hortaliças, frutas, refrigerante, guloseimas e embutidos, tempo em frente à TV, tabagismo passivo não se associaram com a presença de PA elevada.

Na análise ajustada pelas variáveis idade, consumo de leite e derivados, consumo de embutidos, tabagismo passivo e estado nutricional que apresentaram p < 0,20 na análise bruta, a associação permaneceu para a idade e o estado nutricional (Tabelas 3 e 4). As crianças de dois anos tiveram prevalência de PA elevada 2,3 vezes maior que as crianças de quatro anos (RP = 2,3; IC95%: 1,2 - 4,8 p = 0,017) e aquelas classificadas com excesso de peso tiveram o dobro da prevalência de PA elevada quando comparadas com as eutróficas (RP = 2,0; IC95%: 1,2 - 3,6 p = 0,014).

Estudos epidemiológicos têm demonstrado a importância da monitorização da PA na infância13^-17. A elevação dos níveis pressóricos na infância predispõe a uma maior chance de desenvolvimento da hipertensão na idade adulta4.

A prevalência de PA elevada de 19,9% no presente estudo foi inferior ao observado em estudos internacionais com pré-escolares, como 24,1% observado em Seychelles na África e 22,2% em crianças chinesas, e foi elevada quando comparada a 13,7% encontrado para pré-escolares australianos e de 7,4% das crianças canadenses16^,19^,17^,29. Essas variações na prevalência de pressão elevada podem ocorrer, em parte, devido a diferentes metodologias de aferição da PA, como o tipo de aparelho e a diferença no número de medidas.

No Brasil, não foi encontrado nenhum estudo específico sobre a prevalência de PA elevada para pré-escolares. O estudo de Naguettini e cols.15 encontrou também em Goiânia uma prevalência de 1,7% de pressão elevada em indivíduos de três a 10 anos, muito inferior ao apresentado no presente estudo; todavia, essas crianças tiveram intervalo de dois meses entre a primeira e a segunda medida. A primeira medida da PA em crianças tende a ser maior que a segunda. Ocorre uma maior variabilidade entre as duas medidas da PA se essas forem realizadas em situações distintas quando comparada com aferições em uma mesma ocasião30.

Na análise multivariada a idade teve associação direta com a pressão elevada, com maior prevalência observada entre crianças de dois anos. Duncan e cols.31 avaliaram o efeito do estado emocional na PAS de pré-escolares e encontraram uma maior ansiedade na ocasião da medida da PA em crianças de dois e três anos, refletindo em maiores valores de PAS. Essa observação deve ser levada em consideração em estudos da PA na infância, e se a criança estiver em um estado de ansiedade na ocasião da medida da PA essa deve ser repetida em outra visita31.

O baixo peso ao nascer esteve presente em 7,2% das crianças, sendo esse valor inferior a 9,6% encontrado também para Goiânia em 200732. Não foi observada associação entre a pressão elevada e o baixo peso ao nascer. Tilling e cols33. também não observaram associação significativa entre o peso ao nascer e a PA em crianças bielo-russas e demonstraram que o rápido ganho de peso na infância parece estar mais relacionado aos níveis pressóricos elevados na idade pré-escolar.

A presença de HAS em pais ou avós ocorreu em grande parte da amostra estudada. Alguns achados mostram associação entre a presença da doença na família e maiores níveis pressóricos em crianças15^,17, porém no presente estudo não foi encontrada associação significativa com a PA elevada. Novas pesquisas são necessárias para evidenciar essa associação para pré-escolares.

O tabagismo passivo não se associou aos níveis pressóricos elevados nas crianças estudadas. Estudos evidenciam que o hábito de fumar durante a gestação e durante o AM parece estar mais associado à PA elevada que o tabagismo passivo34^,35.

Da mesma forma, o AM exclusivo por um tempo igual ou superior a quatro meses não foi associado com a elevação da PA. Parikh e cols.36, que avaliaram o efeito do AM sobre fatores de risco para DCV, também não encontraram relação com a PA. O efeito protetor do AM na elevação da PA de crianças foi apresentado por alguns estudos11^,15. Assim, é necessária a realização de outras pesquisas, com caráter prospectivo, a fim de esclarecer essa casualidade. Independentemente do resultado, é fundamental o incentivo dessa prática para o crescimento e desenvolvimento saudável de crianças15.

O consumo alimentar não esteve associado à elevação da PA. Vale, entretanto, ressaltar que mais de 80% das crianças tinham um consumo de frutas e hortaliças em mais de cinco vezes por semana. O incentivo ao consumo desses alimentos diariamente pode prevenir o aparecimento de DCV10. Esses alimentos parecem diminuir o processo inflamatório vascular, regulando os níveis pressóricos10.

O tempo médio em frente à TV esteve acima do ponto de corte para o sedentarismo segundo American Academy of Pediatrics24. Nessa pesquisa não houve associação significativa entre o tempo de TV e a pressão elevada, porém, vale ressaltar a associação positiva entre o tempo de TV e o excesso de peso (dados não apresentados)10. Assim, a prevenção da obesidade seria uma forma indireta de evitar, concomitantemente, a PA elevada, já que o excesso de peso, como foi demonstrado neste e em outros estudos, está associado com o desenvolvimento de HAS em crianças1^,8^,37.

A prevalência de excesso de peso foi de 11,2%, inferior ao encontrado por Naguettini e cols.15 para a mesma cidade (21,0%). Todavia, esse estudo englobava uma faixa etária maior (de três a 10 anos) e com diferente ponto de corte para o excesso de peso. Em comparação com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (2009)38, nossos resultados mostram uma maior prevalência, uma vez que a pesquisa encontrou 7,5% de excesso de peso para a Região Centro-Oeste, considerando-se o mesmo ponto de corte utilizado no presente estudo.

Na análise multivariada, o excesso de peso teve associação direta e significante com a PA elevada. Crianças com excesso de peso tiveram o dobro da prevalência de PA elevada quando comparada às eutróficas. Esse achado reafirma a informação obtida em vários estudos nacionais e internacionais da relação deletéria entre o excesso de peso e a hipertensão infantil13^-17.

O grau de elevação da pressão sanguínea com o ganho de peso em crianças parece ocorrer em razão do aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco. Esse aumento promove ativação do sistema nervoso simpático, além da influência existente pela resistência a insulina39. O The Bougalusa Heart Study evidenciou associação do excesso de peso com a PA elevada, que pode levar ao aparecimento de lesões em órgãos alvos predispondo ao desenvolvimento de DCV na idade adulta. Assim, ações que previnam esse ganho de peso são importantes para evitar o aparecimento da HAS em crianças4^-7^,37.

Como limitações do presente estudo destaca-se a dificuldade encontrada em acalmar a criança antes de aferir a PA, e o fato de a medida da PA ter sido realizada em uma única ocasião pode ter superestimado os níveis pressóricos. O The 4^Th Task Force orienta que para o diagnóstico da HAS em crianças são necessárias três aferições em ocasiões diferentes28. Ressalta-se, no entanto, que em estudos epidemiológicos a consideração do segundo valor ou da média da PA tem sido utilizada para estudos sobre a prevalência de PA elevada. Outro aspecto refere-se ao fato de o estudo ser transversal, o que limita a interpretação dos resultados, devido, principalmente, à impossibilidade de se estabelecer relações de casualidade.

Foi observada alta prevalência de PA elevada para todas as faixas etárias em ambos os sexos. O excesso de peso e a idade de dois anos estiveram associados aos níveis pressóricos elevados. Os resultados encontrados são compatíveis com achados da literatura, sendo importante salientar que a prevenção do excesso de peso é um importante componente para evitar a PA elevada38.

O estudo fornece subsídios para novas investigações, preferencialmente prospectivas, para melhor compreensão e conhecimento sobre a dinâmica dos fatores de risco em crianças. Dessa forma, o estudo serve como um norteador para o tratamento da HA desde a infância, com a valorização da educação em saúde e a promoção de ambientes saudáveis.

Concepção e desenho da pesquisa: Peixoto MRG, Jardim PCBV. Obtenção de dados: Cristim PAA. Análise estatística: Cristim PAA, Peixoto MRG. Análise e interpretação dos dados, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual, Redação do manuscrito: Cristim PAA, Peixoto MRG, Jardim PCBV.