Estudo de coorte prospectivo, que incluiu pacientes consecutivos submetidos à ablação por cateter de RF guiada por mapeamento eletroanatômico para o tratamento da FA.

O presente estudo foi realizado no Serviço de Arritmias do Hospital São Lucas (HSL) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), na cidade de Porto Alegre (RS), entre abril de 2007 e março de 2012. Foram incluídos 95 pacientes, que totalizaram 102 procedimentos para o tratamento da FA, por meio da ablação com cateter de RF guiada por mapeamento eletroanatômico. Os critérios de inclusão foram: ter mais de 18 anos; ser portador de FA paroxística, persistente ou persistente de longa duração; ter registro de FA em Eletrocardiograma (ECG), ergometria ou Holter (com duração superior a 15 minutos); apresentar sintomas associados aos episódios de FA; refratariedade da FA a, pelo menos, duas drogas antiarrítmicas, sendo uma delas amiodarona, ou na impossibilidade do uso de drogas antiarrítmicas. Os critérios de exclusão foram: presença de trombo em AE, contraindicação para anticoagulação e a não assinatura do termo de consentimento informado.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, com parecer 103.749.

Após a assinatura do termo de consentimento informado, todas as informações referentes aos dados clínicos dos pacientes e aos procedimentos foram coletados de forma prospectiva. Os pacientes foram seguidos clinicamente e com a realização de um ECG e Holter de 24 horas aos 30 dias e aos 3, 6, 18 e 24 meses. A avaliação dos resultados foi realizada de forma independente do seguimento clínico normalmente realizado e por avaliadores não relacionados com o procedimento, a fim de diminuir possíveis vieses relacionados à coleta de dados.

Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiograma transesofágico antes do procedimento. A partir de 2010, os pacientes realizaram também angiotomografia prévia ao procedimento, para possibilitar a integração de imagens da tomografia com o sistema de mapeamento (Cartomerge, Biosense Webster Inc). Os pacientes em uso de varfarina ajustaram a medicação para a realização do procedimento com razão normalizada internacional (RNI) entre 1,5 e 2,5. A abordagem do AE foi realizada por meio de duas punções transeptais guiadas por ecocardiograma intracardíaco para colocação de cateter Lasso (Cordis Corporation, Biosense Webster) e do cateter irrigado com solução salina com ponta de 3,5 mm (NaviStar, ThermoCool, Biosense Webster), utilizado para reconstrução geométrica e ablação. Posterioemente, foi realizado um bólus de 10.000 U de heparina não fracionada intravenosa, seguida de avaliações pelo tempo de coagulação ativado a cada 30 minutos, com objetivo de manter o valor entre 250 e 350 segundos.

Foram realizadas linhas de ablação ponto a ponto, ao redor das VP e cerca de 1 a 2 cm de distância dos óstios das mesmas. As aplicações de RF ocorreram com potência de 25 a 30 W e temperatura máxima de 45º C, sendo mantidas até que fosse atingida uma diminuição de 50% da amplitude do eletrograma atrial localizado na área de ablação ou que fosse obtido um eletrograma < 0,1 mV. O sucesso do procedimento foi demonstrado pela obtenção do isolamento completo das VP, que incluía a identificação de bloqueio de entrada e saída das VP. O bloqueio de entrada foi definido pela ausência ou pela dissociação dos potenciais de VP, por meio de estimulação atrial ou em ritmo sinusal; o bloqueio de saída foi identificado por meio da incapacidade da atividade elétrica das VP alcançar o AE durante estimulação elétrica no interior das VP. Após a demonstração do isolamento elétrico das VP, houve uma espera de 20 minutos para observar se houve ou não reconexão de alguma VP. Em casos de FA persistente ou persistente de longa duração, naqueles que permaneciam em FA após a desconexão elétrica das VP, linhas adicionais de ablação eram realizadas em sequência no istmo mitral, além de junção das linhas no teto do AE, na base do AE e no interior do seio coronariano, até a reversão da FA. Nos casos de não reversão espontânea, procedeu-se com uma tentativa de cardioversão elétrica. Frente à reversão, o procedimento era interrompido. Nos casos de não reversão, aplicações adicionais de RF foram realizadas em potenciais fracionados na parede posterior. Novamente, procedeu-se com uma cardioversão elétrica, seguida da interrupção do procedimento. Considerou-se falha no procedimento no caso de não obtenção do sucesso inicial descrito acima, ou não reversão da FA, mesmo com cardioversão elétrica. As bainhas venosas foram retiradas após o término do procedimento, atingindo-se um tempo de coagulação ativado menor do que 180 segundos, espontaneamente ou com uso da protamina. Heparina endovenosa contínua foi iniciada 6 horas após a retirada das bainhas e mantida por 24 horas, quando foi substituída por heparina de baixo peso molecular até se atingir RNI maior do que 2 com varfarina.

A classificação da FA foi realizada de acordo com o The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology7, e as variáveis foram relacionadas ao procedimento de acordo com o HRS/EHRA/ESC8. A FA foi considerada paroxística quando autolimitada usualmente dentro de 48 horas, mas podendo durar até 7 dias. A FA foi considerada persistente quando os episódios duram mais de 7 dias ou necessitam reversão por meio da cardioversão. A FA foi considerada persistente de longa duração se apresentasse duração ≥ 1 ano, quando era decidida estratégia de controle do ritmo. O paciente foi considerado livre de recorrência quando não apresentou FA, flutter atrial ou taquicardia atrial após os 30 dias da realização do procedimento e durante o seguimento observado. As recorrências nos primeiros 30 dias foram registradas; no entanto, não foram incluídas como recorrência para o desfecho principal.

As complicações foram consideradas maiores quando resultaram em sequela permanente, morte, necessidade de intervenção terapêutica ou prolongamento da hospitalização. A estimativa da importância clínica da FA foi avaliada pelo escore da EHRA9.

As variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão, e o teste t de Student foi utilizado para comparar as diferenças. As diferenças entre as variáveis categóricas foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado ou exato de Fisher. A taxa de recorrência foi avaliada pela curva de Kaplan-Meier. A análise da significância entre variáveis (univariada) foi realizada pelo teste de long rank. As variáveis que apresentaram associação com o desfecho com valor de p < 0,10 ou de importância clínica foram selecionadas para uma regressão de Cox, em relação ao desfecho de recorrência da FA, após ablação. O valor de p < 0,05 bicaudal foi considerado como estatisticamente significativo, e os resultados da regressão de Cox foram expressos pela razão de densidade de incidência (HR) e seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. A análise foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 20.0.

Foram realizados 102 procedimentos de ablação de FA em 95 pacientes, predominantemente homens, portadores de FA paroxística e de baixo risco para o desenvolvimento de eventos tromboembólicos. As principais características da população estão descritas na Tabela 1.

Nenhum paciente apresentava doença valvar, miocardiopatia hipertrófica assimétrica ou insuficiência renal grave (clearence de creatinina < 40 mL/min). A maioria dos pacientes (85 pacientes) estava em uso de medicação antiarrítmica, sendo que 48 (56,5%) estavam em uso de amiodarona, 15 (17,6%) de propafenona, 5 (5,9%) de sotalol e 17 (20,0%) de duas ou mais drogas antiarrítmicas. Quarenta e nove pacientes (51,6%) já haviam realizado pelo menos uma cardioversão elétrica e 66 (69,5%) já haviam sido internados por FA nos últimos 12 meses.

As principais características em relação aos procedimentos realizados na população estão descritas na Tabela 2. Houve necessidade de um segundo procedimento em seis pacientes, e de um terceiro procedimento somente em um paciente. A maioria dos casos estava em ritmo sinusal no término do procedimento.Obteve-se isolamento completo das VP em 89,7% dos procedimentos.

Obteve-se isolamento completo das VP em 89,7% dos procedimentos.

A comparação do tempo total de procedimentos e de radioscopia, em relação aos anos iniciais e mais recentes pode ser avaliada na Figura 1, na qual é possível verificar uma diminuição progressiva do tempo total do procedimento (p < 0,001) e do tempo de radioscopia (p < 0,001), nos últimos anos, pelo teste de tendência linear. Entre os anos de 2009 e 2012, período correspondente ao maior número de procedimentos, houve redução de 18 minutos/ano no tempo total de procedimento (p = 0,001) e de 6,6 minutos/ ano no tempo de radioscopia (p = 0,005).

O tempo mediano de seguimento foi de 13,4 meses. A taxa livre de recorrência nos pacientes submetidos ao procedimento de ablação guiada por mapeamento eletroanatômico foi de 75,5% em 12 meses de seguimento (Figura 2). Houve 33 recorrências, sendo que, para elas, o tempo para recorrência apresentou mediana de 8 meses. A taxa de pacientes sem o uso de drogas antiarrítmicas naqueles livres de recorrência foi de 33,3% aos 3 meses, 66,7% aos 6 meses e 88,2% aos 18 meses de seguimento.

As principais características clínicas e relacionadas ao procedimento estão expressas na Tabela 3, estratificadas pelo desfecho recorrência.

A variável classificação da FA foi dicotomizada em FA paroxística + FA persistente, somando 78 procedimentos, com uma taxa de recorrência por procedimento de 26,9% no tempo de seguimento e FA persistente de longa duração, somando 24 procedimentos, com uma taxa de recorrência de 45,8% (p = 0,04).

Após ser obtido modelo ajustado para idade, gênero, classificação de FA, presença de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), CHADS2 e fração de ejeção, o tamanho do AE demonstrou ser preditor independente de recorrência de FA após o procedimento, com um HR = 2,58 (IC95% = 1,36- 4,89) por milímetro ajustado.

A variável "tamanho do AE" foi dividida em três grupos, com base na mediana (42 mm) e no percentil 75 (46 mm) da amostra: Grupo 1 (G1), composto por AE entre 34 e 42 mm; Grupo 2 (G2), composto por AE entre 43 e 46 mm; e Grupo 3 (G3), composto por AE entre 47 e 55 mm. A Figura 3 demonstra as diferentes curvas de recorrência de FA, de acordo com o tamanho do AE, quando avaliados todos os procedimentos.

A análise da recorrência da FA, de acordo com o tamanho do AE, está disponibilizada na Tabela 4.

A área sob a curva ROC do tamanho do átrio esquerdo em predizer recorrência foi de 0,89 (IC95% = 0,812-0,968).

Houve cinco complicações relacionadas ao procedimento(4,9%). Um paciente evoluiu com AVE, cujo trombo foi visualizado no ecocardiograma intracardíaco após a punção transeptal; no entanto, ele se desprendeu antes que pudesse ser aspirado. O procedimento foi suspenso. Após reversão da anestesia, o paciente apresentou sinais clínicos de AVE com escore 11 segundo o National Institute of Health (NIH)10. O achado foi confirmado por ressonância magnética. O paciente recebeu tratamento com alteplase após 2 horas, desde o início dos sintomas, com sucesso (NIH = 0, após 8 horas desde o término da infusão). Foi acompanhado um caso de estenose de VP diagnosticada por angiotomografia. Devido à baixa repercussão na cintilografia, optou-se por tratamento clínico. Outra complicação foi a formação de um pseudoaneurisma em região femoral, o qual foi corrigido cirurgicamente. Dois pacientes apresentaram casos semelhantes de edema pulmonar com pressão capilar pulmonar normal, associada a aumento importante de marcadores inflamatórios (velocidade de sedimentação globular e proteína C-reativa) 24 horas após ablações extensas, devido à FA persistente de longa duração. Ambos responderam a doses elevadas de corticoide, evoluindo satisfatoriamente após 48 horas. Houve um caso de morte tardia (após 30 dias) não relacionada ao procedimento, e sim a um AVE hemorrágico secundário à terapia anticoagulante em paciente de 70 anos com clearence de creatinina de 35 mL/min.

Limitações importantes devem ser consideradas na análise dos resultados deste estudo. Entre as principais limitações estão a curva de aprendizado na realização de um procedimento complexo e o pequeno número de recorrências que, sem dúvida, é o maior limitante deste estudo para a identificação de outras variáveis de valor independente associadas a esse desfecho. A magnitude do evento ainda não está bem determinada devido ao pequeno tamanho da amostra. Limitações associadas a esse tipo de análise, como, por exemplo, recorrências assintomáticas, são inerentes aos estudos de ablação da FA34^,35 e devem ser consideradas.