A taxa de mortalidade após o início da insuficiência cardíaca (IC) permanece alta, apesar dos avanços recentes no tratamento desta condição. A alta mortalidade associada à disfunção do ventrículo esquerdo (VE) resulta na necessidade de se obter informações de prognóstico o mais rapidamente possível. Vários índices derivados da ecocardiografia têm sido usados na previsão dos resultado cardíacos de pacientes com IC, incluindo as dimensões da cavidade esquerda, fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), e os padrões de fluxo transmitral1^-4. Alguns estudos demonstraram que os parâmetros do Doppler tecidual (IDT) foram capazes de acrescentar informações prognósticas na previsão da morte cardíaca na maioria das principais doenças cardíacas, como a IC3^,5^-7, a síndrome coronariana aguda8^,9, o infarto agudo do miocárdio10 e a hipertensão11.

A ecocardiografia é um dos pilares do trabalho de diagnóstico em pacientes dispneicos2, onde a ecocardiografia com Doppler fornece informações úteis sobre a pressão de enchimento do VE9. No entanto, a pressão de enchimento elevada do VE pode ser clinicamente silenciosa. A relação da velocidade diastólica precoce transmitral /velocidade diastólica precoce do anel mitral (E/E') foi proposta como o melhor preditor de Doppler simples na avaliação da pressão de enchimento do VE12^,13, e como um bom preditor da morte cardíaca1^,5^,6^,9^,10. Recentemente, um novo índice de IDT, o E/(E'×S'), que associa um marcador da função diastólica (E/E') e um parâmetro que explora o desempenho sistólico do VE (velocidade sistólica do anel mitral, S'), foi demonstrado ser útil para avaliar a pressão de enchimento do VE em uma população heterogênea de pacientes cardíacos, independentemente da FEVE14.

Acreditamos que uma avaliação precisa do prognóstico em pacientes com doenças cardíacas deve levar em conta os parâmetros que exploram a função global do VE. Por isso, investigamos o valor da relação E/(E'×S') na previsão da morte cardíaca em pacientes com IC.

O presente estudo incluiu 339 pacientes consecutivos (62 ± 13 anos; 106 mulheres), hospitalizados por insuficiência cardíaca, em ritmo sinusal. A etiologia da IC foi de doença arterial coronariana (218 pacientes), cardiomiopatia não-isquêmica (85 pacientes) e hipertensão arterial sistêmica (36 pacientes). A FEVE média foi de 41 ± 14% e as velocidades anulares do IDT foram registradas em ambos os locais em todos os 339 pacientes. As características padrão do grupo global são apresentadas na Tabela 1.

Durante o período de acompanhamento (média: 35,2 ± 8,8 meses), a morte cardíaca ocorreu em 51 pacientes (15%). As características clínicas e ecocardiográficas do grupo de sobreviventes e não sobreviventes são apresentados na Tabela 2. Quando comparados com os pacientes que não desenvolveram a morte cardíaca, os pacientes que desenvolveram a morte cardíaca apresentaram níveis significativamente mais elevados de NTproBNP e de pressão sistólica da artéria pulmonar, maior AE e VE, menor FEVE e velocidades de E'e S', e valores mais elevados para E, E/A, E/E' e E/(E'×S'). Além disso, não houve diferença no que diz respeito à distribuição de idade, sexo, etiologia da IC, frequência cardíaca, pressão arterial, índice de massa corporal, classe funcional, medicação (em relação à beta bloqueadores, inibidores da enzima de antagonista receptor inibidor/enzima angiotensina, nitratos e diuréticos), tempo de desaceleração E, ORA, VD e GMI. A média de E/(E'×S') no momento da alta foi de 3,67 ± 1,69 em pacientes que desenvolveram a morte cardíaca, enquanto que, nos demais, foi de 1,05 ± 1,09 (p < 0,001).

A Figura 1 mostra a curva ROC para E/(E'×S') no momento da alta para a previsão da morte cardíaca. O valor mínimo para a relação E/(E'×S') foi de 2,83 com sensibilidade de 76% e 85% de especificidade. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a relação E/(E'×S') no momento da alta: o grupo I foi constituído de pacientes com E/(E'×S') ≤ 2,83 (252 pacientes, 74,3%) e o grupo II com E/(E'×S') > 2,83 (87 pacientes, 25,7%). A análise de Kaplan-Meier mostrou que a taxa de sobrevivência durante o acompanhamento foi significativamente maior no grupo I do que no grupo II (teste de Log rank, p < 0,001) (Figura 2a). O tempo médio de sobrevida a partir do ecocardiograma basal foi de 42,1 meses no grupo de pacientes com E/(E'×S') ≤ 2,83, e de 26,2 meses em pessoas com E/(E'×S') > 2,83. A análise estatística mostrou uma capacidade de 81% na detecção da diferença entre os tempos médios de sobrevivência para os dois grupos. Para investigar o possível impacto da FEVE, os pacientes com FEVE ≥ 50% (108 pacientes, 31,9%) e com FEVE <50% (231 pacientes, 68,1%) foram analisados separadamente. Em ambos os grupos, a taxa de sobrevivência foi significativamente mais elevada nos pacientes do grupo I em relação ao grupo II, como mostrado na representação gráfica de Kaplan-Meier (Figuras 2b e 2c).

A Tabela 3 mostra as variáveis que previram a morte cardíaca na análise de regressão de Cox univariada (p < 0,05): os níveis de NTproBNP, FEVE, pressão sistólica da artéria pulmonar, volume indexado do AE, relação E/A, E', S', E/E', E/(E'× S'), e FEVE ≤ 40% combinado com E/E' > 15. Por outro lado, a idade, o sexo, a frequência cardíaca, pressão arterial, etiologia da IC (doença arterial coronariana etc.), classe funcional, o índice de volume diastólico final do VE, índice de volume sistólico final do VE, GMI, o tempo de desaceleração E, A, VD e ROA, não estavam significativamente associados à morte cardíaca na análise univariada. Apenas as variáveis que afetaram o resultado foram incluídas na análise de regressão multivariada de Cox. Essa análise identificou a relação E/(E'×S') no momento da alta como o melhor preditor independente da morte cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca (IC = 3,09, intervalo de confiança de 95% = 1,81-5,31, p = 0,001). A Tabela 3 mostra o modelo de Cox multivariado final. A morte não cardíaca foi semelhante no grupo I em relação ao grupo II [4 (1,58%) versus 2 (2,29%), p = 0,66].

O benefício adicional de E/(E'×S') na previsão da morte cardiovascular é mostrado na Figura 3. No entanto, a adição de E/(E'×S') melhorou significativamente a utilidade do prognóstico do modelo contendo FEVE, do volume indexado do AE, E/E' e S'. Nós incluímos neste modelo apenas os parâmetros ecocardiográficos tradicionais, e não todas as variáveis que preveem a morte cardíaca na análise univariada.

Um mês após a alta hospitalar foram identificados agravamentos da relação E/(E'×S') em 97 pacientes (28,6%). Destes pacientes, 37 (10,9%) apresentavam o valor inicial de E/(E'×S') maior do que 2,83. No entanto, como mostrado na Figura 4, o agravamento da relação E/(E'×S') estava associado a menor taxa de sobrevivência, independentemente do valor do E/(E'×S') no momento de inclusão no estudo (43,2% versus 66%, p = 0,021 em pacientes com a relação inicial E/(E'×S') > 2,83, e 90,3% versus 96,3%, p = 0,046 em pacientes com E/(E'×S') ≤ 2,83 no momento da alta hospitalar, respectivamente). O subgrupo de pacientes com uma relação inicial de E/(E'×S') > 2,83, e seu agravamento depois de um mês apresentou o pior prognóstico na população em geral, e naqueles com FEVE preservado ou reduzido (Figuras 4 e 5). Esta análise foi de capacidade fraca (< 80%) por causa do pequeno tamanho da amostra, uma pequena diferença na sobrevida mediana, e as comparações dos subgrupos.

Os coeficientes de intraclasse do intra-observador para E/E', S' e E/(E'×S') foram de 0,95 (2,6% CV), 0,93 (CV 3,1%), e 0,93 (CV 3%), respectivamente. Os coeficientes de intraclasse do inter-observador para E/E', S' e E/(E'× S') foram de 0,93 (CV 2,8%), 0,91 (CV 3%), e 0,90 (CV 3,2%), respectivamente.

Para o nosso melhor conhecimento, este é o primeiro estudo a investigar o valor de um novo índice derivado de IDT, E/(E'×S') na previsão da morte cardíaca em pacientes com IC, em ritmo sinusal. A relação E/(E'×S') na alta hospitalar foi o preditor mais forte em relação à morte cardiovascular quando comparado com vários outros parâmetros ecocardiográficos, com a doença arterial coronariana, classe funcional de NYHA e níveis plasmáticos de NTproBNP.

A importância clínica da previsão da morte cardíaca em pacientes com disfunção ventricular esquerda tem aumentado. Vários estudos anteriores com imagens ecocardiográficas sugerem que os índices de volumes de FEVE20 e do VE20 e o tamanho do AE4^,21 são fortes preditores dos resultados da insuficiência cardíaca congestiva. Em nosso estudo, a FEVE, preditor de resultados na análise univariada, foi eliminada em uma análise multivariada. Embora o volume indexado do AE parecia ser um parâmetro ecocardiográfico valioso para a previsão de morte cardiovascular, a relação E/(E'×S') foi um melhor preditor em nossos pacientes.

O IDT está, agora, amplamente disponível em equipamento ecocardiográfica de vários fabricantes, e é cada vez mais utilizado na prática clínica, mas a importância relativa das diferentes variáveis continua a ser firmemente estabelecida. Esta nova técnica não requer rastreamento dos contornos endocárdicos, diferentemente dos volumes do VE e da FEVE20. A relação E/E' foi proposta como o melhor preditor de Doppler simples na avaliação da pressão de enchimento do VE12^,13. Em um estudo anterior, demonstramos que um novo índice IDT, incluindo o pico de velocidade sistólica do anel mitral (S') e E/E', E/(E'×S'), foi útil para avaliar a pressão de enchimento do VE, independentemente de FEVE14. Estudos recentes abordaram a implicação prognóstica dos parâmetros de IDT em doenças cardíacas importantes, como a IC3^,5^-7, a síndrome coronariana aguda8^,9, infarto agudo do miocárdio10 e a hipertensão11.

Wang e cols.22 mostraram, em uma população heterogênea de pacientes cardíacos, que tanto as velocidades de S' como de E' foram preditores da mortalidade cardíaca na análise univariada, mas a velocidade que E' foi marginalmente superior, na análise multivariada. Outros estudos relataram que a relação E/E'1^,5^,6^,9^,10 e a onda S'20 foram fortes preditores independentes da morte cardíaca em populações com IC sistólica. Møller e cols.23 estudaram um grupo de pacientes após o primeiro infarto do miocárdio e informaram que E/E' foi um preditor independente de todas as causas de morte. Mais recentemente, Hirata e cols.1 demonstraram que um índice combinado, incluindo a FEVE ≤ 40% e o E/E' > 15, permitiu a identificação de pacientes com maior risco de desenvolver complicações cardíacas, em pacientes com IC. Este parâmetro combinado foi um bom preditor de resultados na análise univariada em nosso estudo, mas foi eliminado na análise multivariada. O presente estudo demonstra, pela primeira vez, que a E/(E'×S') é um forte preditor ecocardiográfico independente da morte cardiovascular em pacientes com IC. Ele mantém seu valor prognóstico após o ajuste para dados clínicos e para outro ecocardiograma, o Doppler convencional, e os índices de IDT. A superioridade da relação E/(E'×S') sobre o índice combinado de FEVE ≤ 40% e E/E' > 15 pode ser atribuído à capacidade reduzida da velocidade de S' em identificar a disfunção do VE em indivíduos com FEVE24 normal. A taxa de sobrevivência foi significativamente maior em pacientes com E/(E'×S') ≤ 2,83 no momento da alta do que no grupo com E/(E'×S') > 2,83, independentemente da FEVE. O subgrupo de pacientes com uma relação inicial de E/(E'×S') > 2,83, e seu agravamento após um mês, apresentou o pior prognóstico. Este resultado pode ter implicações para a estratificação de risco desta população de pacientes.

Em nosso estudo, diferentemente do que é observado na literatura, o nível plasmático de NTproBNP não foi um bom preditor de morte. No entanto, nestes estudos foram incluídos pacientes no serviço de emergência com quadro de dispneia25, pacientes consecutivos com IC aguda ou crônica26^,27, ou disfunção diastólica do VE28. Em nossa população, foi realizado o ecocardiograma e a determinação do NTproBNP após tratamento médico adequado. A análise estatística dos nossos dados suporta a observação de que o NTproBNP tem valor prognóstico, mas é inferior ao índice de E/(E'×S').

A doença arterial coronariana foi altamente prevalente na presente série e não se pode descartar a ocorrência de eventos isquêmicos que contribuem para a morte dos pacientes. Em nosso estudo, a presença de doença arterial coronariana não foi um preditor de morte cardiovascular.

Nossos resultados devem ser considerados no contexto de várias limitações. O número de pacientes neste estudo foi relativamente pequeno; no entanto, fomos capazes de chegar a várias observações significativas. Deliberadamente, não usamos os parâmetros de Doppler mais sofisticados que são difíceis de serem registrados e, portanto, inadequados para a prática diária. Limitamos as medições do IDT em dois locais (anel mitral medial e lateral), e não examinou as velocidades anteriores e posteriores que poderiam ter fornecido informações adicionais. O centro de estudos funcionava como um centro terciário invasivo e, portanto, a população do estudo pode não refletir a população geral de pacientes com IC. Nosso estudo é um estudo conduzido em um único centro, e a sua reprodução em outros centros ou estudos multicêntricos, questionariam sua validade. São necessários estudos futuros para comparar o valor do prognóstico da E/(E'× S') com aquele de parâmetros mais novos de análise de deformação do miocárdio, como o deformação longitudinal do VE, taxa de deformação e/ou torção determinada por duas ou três imagens dimensionais ecocardiográficas.

Os nossos resultados indicam que, em pacientes com IC em ritmo sinusal, o índice IDT derivado, a E/(E'×S'), é um índice importante de prognóstico independente de longo prazo de morte cardíaca. Independentemente da FEVE, um valor de E/(E'×S') > 2,83 no momento da alta hospitalar pode identificar pacientes com alto risco de morte cardiovascular, especialmente se estiver associado com o agravamento depois de um mês.

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Mornos C, Petrescu L, Cozma D, Ionac A; Obtenção de dados: Mornos C, Petrescu L, Cozma D; Análise estatística: Mornos C, Cozma D; Obtenção de financiamento: Mornos C.