Arq. Bras. Cardiol. Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia bgNzTWxK7zRNvJb8py5Ghsp S0066-782X2014000100003 S0066-782X2013005000107 0003 S0066-782X2013005000107 10.5935/abc.20130225 Artigos Originais Avaliação da Relação entre a Doença Hepática Não Gordurosa e CAD utilizando TCMF Efe Duran 1 Aygün Fatih 2 Mevlana University Faculdade de Medicina Departamento de Radiologia Konya Turquia Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina, Mevlana University, Konya, Turquia Mevlana University Faculdade de Medicina Departamento de Cirurgia Cardiovascular Konya Turquia Departamento de Cirurgia Cardiovascular, Faculdade de Medicina, Mevlana University, Konya, Turquia Correspondência: Fatih Aygün, Aksinne Mahallesi Esmetaş Sokak nº16, Código Postal: 42040, Meram-Konya, Turquia. E-mail: fatihaygun@ttmail.com

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 1 2014 22 11 2013 102 1 10 18 21 03 2013 16 07 2013 23 08 2013 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Fundamento:

Alguns fatores de risco para a aterosclerose são acompanhados pela doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Desejamos usar a tomografia computadorizada multi-fatias (TCMF) como a técnica para encontrar relação entre a DHGNA e a doença arterial coronariana (DAC).

Objetivo:

A relação entre a DHGNA e a DAC foi investigada através de TCMF.

Métodos:

Um total de 372 indivíduos com ou sem sintomas cardíacos, que foram submetidos à angiografia por TCMF, foram incluídos no estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a presença da DHGNA. Os segmentos arteriais coronarianos foram avaliados visualmente via angiografia por TCMF. Com base no grau de estenose arterial coronariana, aqueles com placas ausentes ou mínimas foram considerados como normais, enquanto aqueles que apresentavam estenose de menos do que 50% e no mínimo uma placa foram considerados como portadores da doença arterial coronariana não obstrutiva (não-obsDAC). Os pacientes que apresentaram no mínimo uma placa e estenose arterial coronariana de 50% ou mais foram considerados como portadores de doença arterial coronariana obstrutiva (obsDAC). A DHGNA foi determinada de acordo com o protocolo de TCMF, utilizando a densidade hepática.

Resultados:

De acordo com a densidade hepática, o número de pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica (grupo 1) foi de 204 (149 homens, 54,8%) e com fígado normal (grupos 2) foi de 168 (95 homens, 45.2%). Houve 50 (24,5%) não-obsDAC e 57 (27,9%) casos de obsDAC no Grupo 1, e 39 (23,2%) não-obsDAC e 23 (13,7%) casos de obsDAC no Grupo 2.

Conclusões:

O presente estudo utilizando TCMF demonstrou que a frequência da doença arterial coronariana em pacientes com NAFDL foi significativamente superior do que nos pacientes em NAFDL.

 Fígado Gorduroso Hepatite Síndrome x Metabólica Doença da Artéria Coronariana Aterosclerose Tomografia Introdução

Atualmente, a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é considerada a doença hepática crônica mais comum nas populações ocidentais1,2. Como os casos são geralmente assintomáticos, a real prevalência da DHGNA é desconhecida. As enzimas hepáticas estão dentro dos limites normais em 70% dos pacientes. Estudos da triagem de adultos descobriram a prevalência da DHGNA como sendo 10%-15% em indivíduos com peso normal, mas 70%-80% em pessoas obesas3,4. A DHGNA constitui um amplo espectro de dano hepático, indo da simples esteatose e esteato-hepatite até a fibrose e cirrose avançadas3. Os fatores de risco de aterosclerose incluindo hipertensão, obesidade, diabetes, síndrome metabólica, dislipidemia e resistência à insulina acompanham a DHGNA5-8.

A tomografia computadorizada (TC) é a modalidade correta para detectar a doença hepática gordurosa9. As diferenças do valor de atenuação entre o fígado e baço são utilizadas para o diagnóstico da esteatose hepática. O valor médio de atenuação hepática menus o valor médio de atenuação esplênico apresentando uma diferença de ≤10 Unidades de Hounsfield indicam esteatose hepática9,10.

A angiografia coronária por tomografia computadorizada multi-fatias (TCMF) é considerada uma modalidade não invasiva para a detecção e classificação da doença arterial coronariana (DAC)11,12.

 Métodos Características Clínicas dos Pacientes

O presente estudo investigou a relação entre a DAC e a doença hepática gordurosa não alcoólica utilizando o protocolo de angiografia por TCMF.

O presente estudo englobou 372 pacientes com ou sem sintomas cardíacos, que se submeteram à angiografia por TCMF em nossa clínica entre janeiro de 2008 e setembro de 2012. Os dados foram coletados retrospectivamente e a aprovação do comitê de ética foi obtida.

Os grupos do estudo incluíram indivíduos que não consumiam álcool ou que apresentavam um consumo de álcool inferior a 20 g/dia de etanol. As pessoas com sorologia positiva para hepatite B ou C, que apresentavam um histórico de doença hepática crônica, foram excluídas do estudo.

A dislipidemia foi definida como o nível sérico de triglicérides em jejum ≥ 150 mg/dl, o nível de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) ≥ 140 mg/dl, e/ou nível de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) < 40 mg/dl, e àqueles recebendo ou não tratamento médico ativo para isto13.

Antes da varredura por TC, a altura (Máquina de Pesagem Humana, NAN TARTI AŞ, Turquia) e peso corporal (TANITA Analisador da Composição Corporal, TANITA Corporation, Japão) dos participantes foram medidos, e seus índices de massa corpórea (IMC) foram calculados. Aqueles com um IMC inferior a 25 quilogramas (kg)/metro quadrado (m2) (IMC < 25 kg/m2) foram considerados com peso normal, aqueles com IMC entre 25 e 30 kg/m2 (25 kg/m2 ≤ IMC < 30 kg/m2) foram considerados com sobrepreso e aqueles com um IMC ≥ 30 kg/m2 (30 kg/m2 ≤ IMC) foram considerados obesos.

 Reconstrução da Imagem de TCMF e avaliação da DAC

A angiografia por TCMF foi realizada por meio do dispositivo de tomografia Somatom Sensation 64 (Siemens, Forchheim, Alemanha). Os parâmetros de aquisição foram um tempo de rotação da estrutura de 330 milissegundos, voltagem do tubo de 120 kilowatt, 250 milliamps (mAs) e colimação do detector de 0,6 milímetros. As varreduras foram obtidas com uma pausa na respiração, em aproximadamente 8,4-13,1 segundos, na direção craniocaudal a partir do nível da carina até o nível subcostal. Durante a angiografia por TCMF, 80 a 110 mililitros (ml) de agente não iônico de contraste (Iomeron 400, Bracco s.p.a., Milão, Itália), dependendo do peso corporal do paciente, foram administrados através de uma veia antecubital em uma taxa de 5,0 mililitros (ml)/segundo (s) seguidos por uma administração em bolus de 40 ml de solução salina normal. A intensidade automática do pico de contraste na aorta ascendente foi determinada como sendo +140 unidades de Hounsfield. As imagens foram reconstruídas através de uma técnica de comutação retrospectiva eletrocardiográfica (com uma espessura de fatia de 0,6 mm e um índice de reconstrução de 0,6 mm). A reconstrução multiplanar e do volume tridimensional foram criadas a partir das seções axiais e a anatomia arterial coronariana foi estudada.

Todos os segmentos da artéria coronária foram examinados visualmente. Entre os participantes do estudo, aqueles com placas ausentes ou mínimas foram considerados como normais (Figura 1), aqueles com estenose inferior a 50% e que apresentavam no mínimo uma placa foram considerados como portadores de doença arterial coronariana não obstrutiva (não-obsDAC) (Figuras 2a e 2b), e aqueles com no mínimo uma placa e estenose arterial coronariana ≥ 50% foram considerados como portadores de doença arterial coronariana obstrutiva (Figuras 3a e 3b). Os exames de angiografia coronária por TCMF foram realizados por radiologistas, cirurgiões cardiovasculares e cardiologistas.

Imagem de reconstrução 3D exibindo artérias coronarianas nromais (ACD: artéria coronariana direita; Cx: artéria coronariana circunflexa; ADAE: artéria descendente anterior esquerda). A) Imagem de reconstrução multiplanar exibindo placadas coronárias estenóticas leves e calcificadas na área proximal de ACD (Setas). B) Imagem de reconstrução 3D exibindo placadas coronárias estenóticas leves e calcificadas na área proximal de RCA (Setas) (ACD: artéria coronariana direita). A) Imagem de reconstrução multiplanar exibindo oclusão total do vaso da artérai coronariana direita devido à placa macia difusa (setas). B) Imagem de reconstrução 3D exibindo considerável aterosclerose com calcificações difusas de ADAE e Cx (setas) (ADAE: artéria descendente anterior esquerda; Cx: artéria coronariana circunflexa). Avaliação da DHGNA

A maioria dos indivíduos com DHGNA não apresenta sinais e sintomas de doença hepática. A hepatomegalia pode ser o único achado físico. A anomalia laboratorial mais comum é a elevação leve a moderada dos níveis séricos das enzimas hepáticas. O diagnóstico da DHGNA é feito com base na infiltração comprovada de gordura no fígado de indivíduos sem doença hepática crônica (primária ou secundária) e sem consumo de álcool. Embora a ultrassonografia absdominal seja a modalidade mais comumente utilizada, o presente estudo utilizou imagens não contrastadas do fígado obtidas pelo protocolo de varredura de angiografia por TCMF.

Os indivíduos, cujas varreduras de TC sem contras no protocolo de angiografia por TCMF envolveram o nível entre a carina e o plano subcostal, foram incluídos no estudo. As densidades do fígado e baço foram medidas (Figura 4). Os indivíduos com densidade hepática inferior à densidade hepática em 10 HU ou superior foram denominados como Grupo 1. Os outros participantes do estudo sem esteatose hepática foram considerados como portadores de fígados normais e foram denominados como Grupo 2. As medições das densidades hepáticas e esplênicas foram efetuadas através do esboço de uma região circular de interesse (ROI) nas três fatias axiais e os valores médios foram registrados. As estruturas vasculares e biliares foram evitadas enquanto os ROIs eram esboçados (Figura 4).

Deposição de gordura difusa no fígado (secção de TC sem contraste). Densidade hepática de 37 HU densidade esplênica de 68 HU. Análise Estatística

A análise estatística foi realizada através do software SPSS versão (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). A comparação dos dados não paramétricos entre os grupos foi realizada utilizando a análise de Chi-Quadrado de Pearson. Os dados paramétricos foram apresentados como mínimos, máximos e média ± desvio padrão. A comparação dos dados paramétricos entre os grupos foi realizada com um teste-t de student independente. Os resultados eram considerados como estatisticamente significativos caso o valor de p com duas extremidades fosse inferior a 0,01 (p < 0,01) (Tabela 1). As diferentes características entre os grupos incluíram a idade, gênero, dislipidemia, uso de tabaco foram sujeitas à Análise de Regressão Logística Binária. Os resultados eram considerados como estatisticamente significativos se o valor de p com duas extremidades fosse inferior a 0,01 (p < 0,01) (Tabela 2).

Dados e resultados estatísticos sobre os grupos
Grupo 1 (n = 204) Grupo 2 (n = 168) Valor de p
Idade (±SD) 50,8 ± 10,9 48,09 ± 11,5 0,018¥
Gênero (masculino) 149 (% 73) 95 (% 56,5) 0,001§
Densidade hepática (HU) 43,7 ± 9 62,2 ± 5,2 0¥
Diabetes
não diabético 130 (% 63,7) 124 (% 73,8) 0,112§
oral a/d 54 (% 26,5) 33 (% 19,8)
parenteral a/d 20 (% 9,4) 11 (% 6,5)
Dislipidemia 161 (% 78,9) 108 (% 64,3) 0,002§
Hipertensão 125 (% 61,3) 94 (% 56) 0,323§
Tabagista 96 (% 47,1) 56 (% 33,3) 0,007§
Consumo de álcool ≥ 20 g/dia (± DP) - - -
Peso corporal
Peso excessivo 61 (% 29,9) 39 (% 23,2) 0§
Obesidade 104 (% 51) 34 (% 20,2)
Doença CAD
Não obs CAD 50 (% 24,5) 39 (% 23,2) 0,002§
CAD obs 57 (% 27,9) 23 (% 13,7)

o valor de p foi apresentado conforme um resultado do teste t de Student;

o valor de p foi apresentado conforme um resultado do teste de chi-quadrado de Pearson. DP: desvio padrão; HU: unidade de Haunsfiled; a/d: agente anti-diabético; CAD: doença da artéria coronariana; não obs: não obstrutiva; obs: obstrutiva.

 Efeito estatístico das diferentes características nos grupos
OR não ajustada %95 IC Valor de p OR ajustada %95 IC Valor de p
Idade (± DP) 1,082 1,039-1,127 0,000 1,065 1,029-1,101 0,000
Gênero 2,498 0,972-6,425 0,057 - - -
Dislipidemia 0,111 0,035-0,355 0,000 0,121 0,039-0,377 0,000
Tabagismo 1,883 0,840-4,223 0,125 - - -

OR: razão de possibilidades; DP: desvio padrão.

 Resultados

De acordo com as medições da densidade hepática dos 372 indivíduos participantes do estudo, 204 (149 homens, 54,8%) apresentavam doença hepática gordurosa não alcoólica (Grupo 1) enquanto 168 (95 homens, 45,2%) eram normais (Grupo 2). O presente estudo descorbiu que a diferença entre a prevalência da doença arterial coronariana encontrada no grupo com DHGNA e no grupo com tecido hepático normal foi estatisticamente significativa.

Todos os pacientes foram examinados para doença arterial coronariana, incluindo o uso de tabaco, hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia e doença arterial coronariana familiar. A distribuição etária dos pacientes variou de 24 a 74 anos (y) (média ± desvio padrão 49,6 ± 11,2 y). Destes, 244 (65,6%) eram homens e 128 (34,4%) eram mulheres. O valor de atenuação médio do parênquima hepático foi medido como sendo 52 ± 11,9 HU (variação, 14-75). Enquanto o número de pacientes com hipertensão (HT) era 102 (27,4%), o número de pacientes com dislipidemia era 131 (35,2%). Dentro os participantes, 239 (64,2%) não apresentavam diabetes mellitus (DM), o número de indivíduos recebendo agente anti-diabético era 133 (35,8%); 96 (25,8%) deles estavam recebendo um agente anti-diabético oral e 37 (9,9%) estavam recebendo um agente anti-diabético parenteral. Havia 152 (40,9%) usuários de tabaco ativos e 220 (59,1%) não fumantes. Com base no IMC, 96 (25%) paciente apresentavam peso normal, 149 (40,1%) apresentavam sobrepeso e 127 (34,1%) eram obesos. A doença hepática gordurosa foi detectada em 168 (45,2%) dos participantes do estudo. O número de pacientes com fígado normal era 204 (54,8%). (Tabela 3)

Dados sobre os participantes do estudo
Todos os Participantes (n = 372)
Idade (± DP) 49,6 ± 11,2 anos (faixa de 24-74 anos)
Gênero (masculino) 244 (65,6%)
Densidade hepática (HU) 52 ± 11,9 HU (faixa, 14-75 HU)
Diabetes
Não diabéticos 239 (64,2%)
Oral a/d 96 (25,8%)
Parenteral a/d 37 (9,9%)
Dislipidemia 131 (35,2%)
Hipertensão 102 (27,4%)
Tabagismo (tabagistas ativos) 152 (40,9%)
Consumo de álcool ≥ 20 g/dia (± DP) -
Peso corpóreo
Peso excessivo 149 (40,1%)
Obesidade 127 (34,1%)

¥: o valor de p foi apresentado conforme um resultado do teste t de Student. §: o valor de p foi apresentado conforme um resultado do teste de chi-quadrado de Pearson. DP: Desvio padrão; HU: Unidade de Haunsfiled; a/d: Agente anti-diabético.

A densidade hepática média era de 43±9,1 HU (intervalo 14-56) em homens e 45,5±8,4 HU (intervalo 31-58) em mulheres do Grupo 1. Os valores correspondentes foram 61,8±4,7 HU (intervalo, 56-75) e 62,6±5,7 HU (intervalo, 54-74) nos homens e mulheres do Grupo 2, respectivamente. As densidades hepáticas médias dos grupos de acordo com suas idades são demonstradas na Figura 5.

Densidade hepática média de acordo com as idades

A avaliação das artérias coronarianas dos participantes do estudo revelou que 203 deles (107 homnes, 52,7%) apresentavam artérias coronarianas normais, 89 (69 homens, 77,5%) apresentavam não-obsDAC e 80 (68 homens, 21.5%) apresentavam obsDAC.

O número de homens sem doença arterial coronariana foi 62 (41,6%), áque,es com não-obsDAC eram 42 (28,2%) e àqueles com obsDAC eram 45 (30,2%) no Grupo 1. O número de mulheres sem doença arterial coronariana era 35 (63,6%), com não-obsDAC eram 8 (14,5%) e com obsDAC eram 12 (21,8%).

No Grupo 2, houve 45 (47,4%) homens sem doença arterial coronariana, 27 (28,4%) homens com não-obsDAC e 23 (24,2%) homens com obsDAC. O número de mulheres sem doença arterial coronariana era 61 (83,6%), com não-obsDAC 12 (16,4%) e com obsDAC era 0 no Grupo 2.

Os indivíduos no Grupo 1 eram mais velhos e mais dislipidêmicos do que o Grupo 2. Adicionalmente, o Grupo 1 apresentava mais homens e fumantes do que o Grupo 2. Estas características de pessoas afetadas em obsDAC foram avaliadas com Análise de Regressão Logística Binária na Tabela 3. A idade e dilipidemia afetadas em obsDAC foram consideradas como estaticamente significativas (p < 0,01).

 Discussão

A angiografia coronária por TCMF é um método importante de detecção da DAC na etapa primária. Um estudo que comparou a angiografia por TCMF e a angiografia coronária invasiva para a avaliação das artérias coronarianas e segmentos da artéria coronariana maiores do que 1,5 mm descobriu a sensibilidade da angiografia por MSCF como sendo de 94% e a especificidade como sendo 97%14. Além disso, a TC também é utilizada para o diagnóstico da esteatose hepática. A sensibilidade e especificidade da TC para o diagnóstico da esteatose hepática é de 82% e 100%, respectivamente9. O presente estudo utilizou as imagens hepáticas de TC utilizadas no protocolo de varredura de angiografia por TCMF.

Com base no TCMF, o presente estudo descobriu que a prevalência da doença arterial coronariana em pacientes com DHGNA foi significativamente superior do que àqueles com tecido hepático normal (p < 0,01). A comparação estatística entre os dois grupos é apresentada na Tabela 2.

Estudos de outros países relataram que a DHGNA era mais comum entre mulheres15,16. Contudo, um estudo da Turquia encontrou que a frequência de esteatose hepática não alcoólica é inferior em mulheres (3,7%)17. Alguns estudos da prevalência verificaram o diagnóstico da DHGNA em 76% das 146 amostras de biópsias hepáticas obtidas de pacientes obesos que se submeteram à cirurgia bariátrica; um estudo de menor escala na Turquia, contudo, relatou a prevalência de DHGNA como sendo de 72% dentre os pacientes obesos18,19.

Um número gradualmente crescente de estudos indicam DHGNA como a manifestação da síndrome metabólica hepática20,21. Embora a síndrome metabólica é um precursor conhecido de DAC22-24, a associação entre DHGNA e DAC permanece obscuro.

Existem estudos demonstrando que a citosinas pró-inflamatórias incluindo o fator alpha de necrose do tumor (TNF-α), proteína C-reativa (PCR) e inibidor I do ativador do plasminogênio (PAI-I) estavam elevados em pacientes com DHGNA e DAC25. Enfatizou-se que aumento nos marcadores pró-inflamatórios aumenta os futuros eventos de DAC25. Também se destacou que isso pode independer da síndrome metabólica e dos fatores de risco relacionados. Alguns estudos conduzidos em usuários de insulina demonstraram que a resistência à insulina é um fator preditor para os eventos de DAC e desempenha um papel importante no desenvolvimento de resultados clínicos desfavoráveis para os pacientes com DHGNA26,27.

A associação entre a DHGNA, da simples esteatose à DHGNA avançada, e o alto risco de DAC, foi atribuída ao aumento do stress oxidativo e inflamação subclínica26,28,29.

Um estudo conduzido por Perseghin declarou que a DHGNA foi caracterizada pela aparição de alterações metabólicas e patológicas vasculares precoces da aterosclerose. Contudo, apesar de todos estes achados, enfatixou-se que as evidências indicando a associação entre a DHGNA e a DAC são fracas30.

Embora uma associação próxima entre a DHGNA e a DAC ainda não esteja clara, a deposição de gordura na DHGNA é considerada como elevadora dos ácidos graxos livres que levam à DAC causando inflamação de baixo grau31. A presença da DHGNA em pacientes com diabetes do tipo 2 sugeriu que a DHGNA sejam um forte preditor da DAC32.

Brea e cols.33 encontraram uma associação entre a DHGNA e a aterosclerose carótida. Targher e cols.34 sugeriram uma relação entre a DHGNA e a espessura da parede da carótida em paciente com diabetes mellitus do tipo 2 controlada com dieta. Lin e cols.35 declararam que a DHGNA era um fator de risco independente para DAC isquêmica.

Limitações do Estudo

Ao medir a densidade hepática de alguns casos, a seleção ideal das regiões hepáticas adequadas não incluindo as estruturas vasculares e biliares não foi possível, devido à resolução espacial inadequada. Durante a angiografia coronária por TCMF, tivemos algumas dificuldades ocasionais na detecção do grau de estenose em placas massivas calcificadas. Além disso, houve dificuldades na diferenciação de prováveis placas macias da artéria coronária de artefatos respiratórios nas imagens dos casos com esforço respiratório.

 Conclusão

Com base na TCMF, o presente estudo descorbiu que a diferenaç entre a prevalência da doença arterial coronariana encontrada no grupo com DHGNA e no grupo com tecido hepático normal foi estatisticamente normal.

Podemos dizer que a probabilidade da DAC em indivíduos com esteatose hepática não consumindo ou consumindo menos do que 20 g/dia de álcool é superior do que em indivíduos sem esteatose hepática.

Acreditamos que esta hipótese deve ser verificada em estudos mais amplos.

 Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados: Efe D. Análise estatística, Redação do manuscrito, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Aygün F.

Agradecemos ao Professor Associado Ismail Keskin*, PhD por suas contribuições para a avaliação dos resultados e análise estatística.

*Selçuk University, Divisão de Zootecnia, Departamento de Biometria e Genética, Konya, Turquia.

 Referências 1. Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis: A proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol. 1999;94(9):2467-74. Brunt EM Janney CG Di Bisceglie AM Neuschwander-Tetri BA Bacon BR Nonalcoholic steatohepatitis: A proposal for grading and staging the histological lesions Am J Gastroenterol 1999 94 9 2467 2474 2. Mulhall BP, Ong JP, Younossi ZM. Non-alcoholic fatty liver disease: an overview. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(11):1136-43. Mulhall BP Ong JP Younossi ZM Non-alcoholic fatty liver disease: an overview J Gastroenterol Hepatol 2002 17 11 1136 1143 3. Clark JM. Weight loss as a treatment for nonalcoholic fatty liver disease. J Clin Gastroenterol. 2006;40 Suppl 1:S39-43. Clark JM Weight loss as a treatment for nonalcoholic fatty liver disease J Clin Gastroenterol 2006 40 Suppl 1 S39 S43 4. Ruhl CE, Everhart JE. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver. Clin Liver Dis. 2004;8(3):501-19. Ruhl CE Everhart JE Epidemiology of nonalcoholic fatty liver Clin Liver Dis 2004 8 3 501 519 5. Akahoshi M, Amasaki Y, Soda M, Tominaga T, Ichimaru S, Nakashima E, et al. Correlation between fatty liver and coronary risk factors: a population study of elderly men and women in Nagasaki, Japan. Hypertens Res. 2001;24(4):337-43. Akahoshi M Amasaki Y Soda M Tominaga T Ichimaru S Nakashima E et al Correlation between fatty liver and coronary risk factors: a population study of elderly men and women in Nagasaki, Japan Hypertens Res 2001 24 4 337 343 6. Akbar DH, Kawther AH. Nonalcoholic fatty liver disease in Saudi type 2 diabetic subjects attending a medical outpatient clinic: prevalence and general characteristics. Diabetes Care. 2003;26(12):3351-2. Akbar DH Kawther AH Nonalcoholic fatty liver disease in Saudi type 2 diabetic subjects attending a medical outpatient clinic: prevalence and general characteristics Diabetes Care 2003 26 12 3351 3352 7. Gupte P, Amarapurkar D, Agal S, Baijal R, Kulshrestha P, Pramanik S, et al. Non-alcoholic steatohepatitis in type 2 diabetes mellitus. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19(8):854-8. Gupte P Amarapurkar D Agal S Baijal R Kulshrestha P Pramanik S et al Non-alcoholic steatohepatitis in type 2 diabetes mellitus J Gastroenterol Hepatol 2004 19 8 854 858 8. Assy N, Kaita K, Mymin D, Levy C, Rosser B, Minuk G. Fatty infiltration of liver in hyperlipidemic patients. Dig Dis Sci. 2000;45(10):1929-34. Assy N Kaita K Mymin D Levy C Rosser B Minuk G Fatty infiltration of liver in hyperlipidemic patients Dig Dis Sci 2000 45 10 1929 1934 9. Ruhl CE, Everhart JE. Determinants of the association of overweight with elevated serum alanine aminotransferase activity in the United States. Gastroenterology. 2003;124(1):71-9. Ruhl CE Everhart JE Determinants of the association of overweight with elevated serum alanine aminotransferase activity in the United States Gastroenterology 2003 124 1 71 79 10. Piekarski J, Goldberg HI, Royal SA, Axel L, Moss AA. Difference between liverand spleen CT numbers in the normal adult: its usefulness in predicting the presence of diffuse liver disease. Radiology. 1980;137(3):727-9. Piekarski J Goldberg HI Royal SA Axel L Moss AA Difference between liverand spleen CT numbers in the normal adult: its usefulness in predicting the presence of diffuse liver disease Radiology 1980 137 3 727 729 11. Motoyama S, Kondo T, Anno H, Suqiura A, Ito Y, Mori K, et al. Atherosclerotic plaque characterization by 0.5-mm-slice multislice computed tomo graphic imaging. Circ J. 2007;71(3):363-6. Motoyama S Kondo T Anno H Suqiura A Ito Y Mori K et al Atherosclerotic plaque characterization by 0.5-mm-slice multislice computed tomo graphic imaging Circ J 2007 71 3 363 366 12. Jinzaki M, Sato K, Tanami Y, Yamada M, Kuribayashi S, Anzai T, et al. Novel method of displaying coronary CT angiography: angiographic view. Circ J. 2006;70(12):1661-2. Jinzaki M Sato K Tanami Y Yamada M Kuribayashi S Anzai T et al Novel method of displaying coronary CT angiography: angiographic view Circ J 2006 70 12 1661 1662 13. Teramoto T, Sasaki J, Ueshima H, Egusa G, Kinoshita M, Shimamoto K, et al. Risk factors of atherosclerotic disease. Executive summary of Japan Atherosclerosis Society (JAS) guideline for diagnosis and prevention of atherosclerosis cardiovascular diseases for Japanese. J Atheroscler Thromb. 2007;14(6):267-77. Teramoto T Sasaki J Ueshima H Egusa G Kinoshita M Shimamoto K et al Risk factors of atherosclerotic disease. Executive summary of Japan Atherosclerosis Society (JAS) guideline for diagnosis and prevention of atherosclerosis cardiovascular diseases for Japanese J Atheroscler Thromb 2007 14 6 267 277 14. Leschka S, Alkadhi H, Plass A, Desbiolles L, Grünenfelder J, Marincek B, et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J. 2005;26(15):1482-7. Leschka S Alkadhi H Plass A Desbiolles L Grünenfelder J Marincek B et al Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience Eur Heart J 2005 26 15 1482 1487 15. Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis. Med Clin North Am. 1996;80(6):1147-66. Neuschwander-Tetri BA Bacon BR Nonalcoholic steatohepatitis Med Clin North Am 1996 80 6 1147 1166 16. Lee RG. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients. Hum Pathol. 1989;20(6):594-8. Lee RG Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients Hum Pathol 1989 20 6 594 598 17. Sonsuz A, Özdemir MB, Basaranoglu M, Sentürk A, Akin P. Metabolic disorders associated with nonalcoholic steatohepatitis: an analysis of risk factors. European Association for the Study of the Liver and Turkish Association for the Study of the Liver. Easl Postgraduate Course-First Hepatology Day, 1998 June 26-27. Proceedings. Istanbul, 1998. Syllabus and abstract book 1998. p. 49. Sonsuz A Özdemir MB Basaranoglu M Sentürk A Akin P Metabolic disorders associated with nonalcoholic steatohepatitis: an analysis of risk factors. European Association for the Study of the Liver and Turkish Association for the Study of the Liver. Easl Postgraduate Course-First Hepatology Day, 1998 June 26-27. Proceedings. Istanbul 1998 Syllabus and abstract book 1998 49 49 18. de Oliveira CP, de Mello ES, Alves VA, Saviero SM, Strauss E. Changes in histological criteria lead to different prevalences of nonalcoholic steatohepatitis in severe obesity. Ann Hepatol. 2007;6(4):255-61. Oliveira CP de Mello ES de Alves VA Saviero SM Strauss E Changes in histological criteria lead to different prevalences of nonalcoholic steatohepatitis in severe obesity Ann Hepatol 2007 6 4 255 261 19. Bahçecioglu IH, Sentürk H, Mert A, Basaran G, Akçakaya M, Keles I, et al. Karaciger Yaglanmasi: 100 olgu. Turk J Gastroenterol. 1996;7(2):205-10. Bahçecioglu IH Sentürk H Mert A Basaran G Akçakaya M Keles I et al Karaciger Yaglanmasi: 100 olgu Turk J Gastroenterol 1996 7 2 205 210 20. Despres JP, Lemieux I, Bergeron J, Pibarot P, Mathieu P, Larose E, et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28(7):1039-49. Despres JP Lemieux I Bergeron J Pibarot P Mathieu P Larose E et al Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008 28 7 1039 1049 21. Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease, the metabolic syndrome and the risk of cardiovascular disease: the plot thickens. Diabet Med. 2007;24(1):1-6. Targher G Non-alcoholic fatty liver disease, the metabolic syndrome and the risk of cardiovascular disease: the plot thickens Diabet Med 2007 24 1 1 6 22. Hamaguchi M, Kojima T, Takeda N, Nakagawa T, Taniguchi H, Fujii K, et al. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease. Ann Intern Med. 2005;143(10):722-78. Hamaguchi M Kojima T Takeda N Nakagawa T Taniguchi H Fujii K et al The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease Ann Intern Med 2005 143 10 722 778 23. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2001;24(4):683-9. Isomaa B Almgren P Tuomi T Forsen B Lahti K Nissen M et al Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome Diabetes Care 2001 24 4 683 689 24. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002;288(21):2709-16. Lakka HM Laaksonen DE Lakka TA Niskanen LK Kumpusalo E Tuomilehto J et al The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men JAMA 2002 288 21 2709 2716 25. Targher G, Chonchol M, Miele L, Zoppini G, Pichiri I, Muggeo M. Nonalcoholic fatty liver disease as a contributor to hypercoagulation and thrombophilia in the metabolic syndrome. Semin Thromb Hemost. 2009;35(3):277-87. Targher G Chonchol M Miele L Zoppini G Pichiri I Muggeo M Nonalcoholic fatty liver disease as a contributor to hypercoagulation and thrombophilia in the metabolic syndrome Semin Thromb Hemost 2009 35 3 277 287 26. Diamant M, Nieuwland R, Pablo RF, Sturk A, Smit JW, Radder JK. Elevated numbers of tissue-factor exposing microparticles correlate with components of the metabolic syndrome in uncomplicated type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2002;106(19):2442-7. Diamant M Nieuwland R Pablo RF Sturk A Smit JW Radder JK Elevated numbers of tissue-factor exposing microparticles correlate with components of the metabolic syndrome in uncomplicated type 2 diabetes mellitus Circulation 2002 106 19 2442 2447 27. Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante AW. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J Clin Invest. 2003;112(12):1796-808. Weisberg SP McCann D Desai M Rosenbaum M Leibel RL Ferrante AW Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue J Clin Invest 2003 112 12 1796 1808 28. Franchini M, Targher G, Montagnana M, Lippi G. The metabolic syndrome and the risk of arterial and venous thrombosis. Thromb Res. 2008;122(6):727-35. Franchini M Targher G Montagnana M Lippi G The metabolic syndrome and the risk of arterial and venous thrombosis Thromb Res 2008 122 6 727 735 29. Morange PE, Renucci JF, Charles MA, Aillaud MF, Giraud F, Grimaux M, et al. Plasma levels of free and total TFPI, relationship with cardiovascular risk actors and endothelial cell markers. Thromb Haemost. 2001;85(6):999-1003. Morange PE Renucci JF Charles MA Aillaud MF Giraud F Grimaux M et al Plasma levels of free and total TFPI, relationship with cardiovascular risk actors and endothelial cell markers Thromb Haemost 2001 85 6 999 1003 30. Perseghin G. The role of non-alcoholic fatty liver disease in cardiovascular disease. Dig Dis. 2010;28(1):210-3. Perseghin G The role of non-alcoholic fatty liver disease in cardiovascular disease Dig Dis 2010 28 1 210 213 31. Targher G, Bertolini L, Scala L, Zoppini G, Zenari L, Falezza G. Non-alcoholic hepatic steatosis and its relation to increased plasma biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction in non-diabetic men. Role of visceral adipose tissue. Diabet Med. 2005;22(10):1354-8. Targher G Bertolini L Scala L Zoppini G Zenari L Falezza G Non-alcoholic hepatic steatosis and its relation to increased plasma biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction in non-diabetic men. Role of visceral adipose tissue Diabet Med 2005 22 10 1354 1358 32. Targher G, Bertolini L, Poli F, Rodella S, Scala L, Tessari R, et al. Nonalcoholic fatty liver disease and risk of future cardiovascular events among type 2 diabetic patients. Diabetes. 2005;54(12):3541-6. Targher G Bertolini L Poli F Rodella S Scala L Tessari R et al Nonalcoholic fatty liver disease and risk of future cardiovascular events among type 2 diabetic patients Diabetes 2005 54 12 3541 3546 33. Brea A, Mosquera D, Martin E, Arizti A, Cordero JL, Ros E. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with carotid atherosclerosis: a case-control study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25(5):1045-50. Brea A Mosquera D Martin E Arizti A Cordero JL Ros E Nonalcoholic fatty liver disease is associated with carotid atherosclerosis: a case-control study Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005 25 5 1045 1050 34. Targher G, Bertolini L, Padovani R, Poli F, Scala L, Zenari L, et al. Non-alcoholic fatty liver disease is associated with carotid artery wall thickness in diet-controlled type 2 diabetic patients. J Endocrinol Invest. 2006;29(1):55-60. Targher G Bertolini L Padovani R Poli F Scala L Zenari L et al Non-alcoholic fatty liver disease is associated with carotid artery wall thickness in diet-controlled type 2 diabetic patients J Endocrinol Invest 2006 29 1 55 60 35. Lin YC, Lo HM, Chen JD. Sonographic fatty liver, overweight and ischemic heart disease. World J Gastroenterol. 2005;11(31):4838-42. Lin YC Lo HM Chen JD Sonographic fatty liver, overweight and ischemic heart disease World J Gastroenterol 2005 11 31 4838 4842

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 Original Articles Assessment of the Relationship between Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and CAD using MSCT Efe Duran 1 Aygün Fatih 2 Mevlana University Faculdade de Medicina Departamento de Radiologia Konya Turkey Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina, Mevlana University, Konya - Turkey Mevlana University Faculdade de Medicina Departamento de Cirurgia Cardiovascular Konya Turkey Departamento de Cirurgia Cardiovascular, Faculdade de Medicina, Mevlana University, Konya - Turkey Mailing Address: Fatih Aygün, Aksinne Mahallesi Esmetaş Sokak nº16. Postal Code 42040, Meram-Konya - Turkey. E-mail: fatihaygun@ttmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Background:

Some risk factors for atherosclerosis are followed by non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). We wanted to use Multislice computed tomography (MSCT) as technique for searching relationship between NAFLD and coronary artery disease (CAD).

Objective:

The relationship between NAFLD and CAD was investigated using MSCT.

Methods:

A total of 372 individuals with or without cardiac symptoms who had undergone MSCT angiography were included in the study. The patients were divided into two groups according to the presence of NAFLD. Coronary artery segments were visually evaluated via MSCT angiography. Based on the coronary artery stenosis degree, those with no or minimal plaques were considered normal, whereas those who had stenosis of less than 50% and at least one plaque were considered to have non-obstructive coronary artery disease (non-obsCAD). The patients who had at least one plaque and coronary artery stenosis of 50% or more were considered to have obstructive coronary artery disease (obsCAD). NAFLD was determined according to the MSCT protocol, using the liver density.

Results:

According to the liver density, the number of patients with non-alcoholic fatty liver disease (group 1) was 204 (149 males, 54.8%) and with normal liver (group 2) was 168 (95 males, 45.2%). There were 50 (24.5%) non-obsCAD and 57 (27.9%) obsCAD cases in Group 1, and 39 (23.2%) non-obsCAD and 23 (13.7%) obsCAD cases in Group 2.

Conclusions:

The present study using MSCT demonstrated that the frequency of coronary artery disease in patients with NAFDL was significantly higher than that of patients without NAFDL.

 Fatty Liver Hepatitis Introduction

Today, non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is considered as the most common chronic liver disease in Western populations1,2. Since the cases are generally asymptomatic, the true prevalence of NAFLD is unknown. Hepatic enzymes are within normal ranges in 70% of the patients. Adult screening studies found the prevalence of NAFLD to be 10%-15% in normal-weight individuals, but 70%-80% in obese people3,4. NAFLD comprises a wide spectrum of hepatic damage ranging from simple steatosis and steatohepatitis to advanced fibrosis and cirrhosis3. Risk factors for atherosclerosis including hypertension, obesity, diabetes, metabolic syndrome, dyslipidemia and insulin resistance, accompany NAFLD5-8.

Computed tomography (CT) is the right modality for detecting fatty liver disease9. The attenuation value differences between liver and spleen are used for hepatosteatosis diagnosis. The mean liver attenuation value minus the mean spleen attenuation value presenting a difference of ≤ 10 Hounsfield Units indicates hepatosteatosis9,10.

Multislice computed tomography (MSCT) coronary angiography is considered a non-invasive modality for the detection and classification of coronary artery disease (CAD)11,12.

The present study investigated the relation between CAD and non-alcoholic fatty liver disease using MSCT angiography protocol.

 Methods Patients' Clinical Characteristics

The present study comprises 372 patients with or without cardiac symptoms, who underwent MSCT angiography in our clinic between January 2008 and September 2012. Data were collected retrospectively and the ethical committee approval was obtained.

Study groups included individuals who did not consume alcohol or had an alcohol consumption of less than 20 g/day ethanol. People with positive serology for hepatitis B or C or who had a history of chronic liver disease were excluded from the study.

Dyslipidemia was defined as a fasting serum triglyceride level ≥ 150 mg/dl, low-density lipoprotein (LDL) cholesterol level ≥ 140 mg/dl, and/or high-density lipoprotein (HDL) cholesterol level < 40 mg/dl, and those receiving or not active medical treatment for this13.

Before CT scan, the height (Human weighing machine, NAN TARTI AŞ, Turkey) and body weight (TANITA Body Composition Analyzer, TANITA Corporation, Japan) of the participants were measured, and their body mass indexes (BMI) were calculated. Those with a BMI lower than 25 kilogram (kg)/square meter (m2) (BMI<25 kg/m2) were considered normal-weight, those with a BMI between 25 and 30 kg/m2 (25 kg/m2 ≤ BMI < 30 kg/m2) were considered over-weight, and those with a BMI ≥ 30 kg/m2 (30 kg/m2 ≤ BMI) were considered obese.

 MSCT Image Reconstruction and CAD evaluation

MSCT angiography was performed via tomography device Somatom Sensation 64 (Siemens, Forchheim, Germany). The acquisition parameters were a gantry rotation time of 330 milliseconds, tube voltage of 120 kilowatt, 250 milliamps (mAs), and detector collimation of 0.6 millimeter. Scans were obtained within a breath-hold in approximately 8.4-13.1 seconds in the craniocaudal direction from the level of the carina to the subcostal level. During MSCT angiography scanning, 80-to-110 milliliters (ml) of non-ionic contrast agent (Iomeron 400, Bracco s.p.a., Milan, Italy), depending on the patient's body weight, was given through an antecubital vein at a rate of 5.0 milliliter (ml)/second (s) followed by a bolus administration of 40 ml of normal saline. Automatic peak contrast intensity in the ascending aorta was determined to be +140 Hounsfield units. The images were reconstructed using a retrospective electrocardiographic gating technique (with a slice thickness of 0.6 mm and a reconstruction index of 0.6 mm). Multiplanar and three-dimensional volume rendering images were created from thin axial sections, and coronary artery anatomy was studied.

All coronary artery segments were visually examined. Among the study participants, those with no or minimal plaques were considered normal (Figure 1), those with stenosis less than 50% and which had at least one plaque were considered to have non-obstructive coronary artery disease (non-obsCAD) (Figures 2a and 2b), and those with at least one plaque and coronary artery stenosis ≥50% were considered to have obstructive coronary artery disease (Figures 3a and 3b). MSCT coronary angiography examinations were performed by radiologists, cardiovascular surgeons and cardiologists.

3-D reconstruction image are showing normal coronary arteries (RCA: right coronary artery; Cx: circumflex coronary artery; LAD: left anterior descending artery). A) Multiplanar reconstruction image is showing mild stenotic calcified coronary plaques at proximal area of RCA(arrows) (RCA: right coronary artery). B) 3-D reconstruction image are showing mild stenotic calcified coronary plaques at proximal area of RCA(arrows) (RCA: right coronary artery) A) Multiplanar reconstruction image is showing total vessel occlusion of the right coronary artery due to diffuse soft plaque (arrows). B) 3-D reconstruction image is showing considerable atherosclerosis with diffuse calcifications of LAD and Cx (arrows)(LAD: the left anterior descending artery; Cx: circumflex coronary artery) Assessment of NAFLD

Most individuals with NAFLD have no symptoms and signs of liver disease. Hepatomegaly may be the unique physical finding. The most common laboratory abnormality is mild-to-moderate elevation in serum hepatic enzyme levels. The diagnosis of NAFLD is made based on proven fatty infiltration in the liver of the individuals without chronic liver disease (primary or secondary) and without alcohol consumption. Although abdominal ultrasonography is the most commonly used modality, the present study used the non-contrasted images of the liver obtained by MSCT angiography scanning protocol.

The individuals, whose non-contrast CT scans in the MSCT angiography protocol involved the level between the carina and subcostal plane, were included in the study. Densities of the liver and spleen were measured (Figure 4). Individuals with hepatic density lesser than spleen density by 10 HU or higher were named as Group 1. The other study participants without hepatosteatosis were considered to have normal livers and they were named as Group 2. Hepatic and splenic density measurement was done by drawing circular region of interests (ROIs) on three axial slices, and the mean values were recorded. Vascular and biliary structures were avoided while drawing the ROIs (Figure 4).

Diffuse fat deposition in the liver (non-contrast CT section). Liver density is 37 HU and spleen density is 68 HU. Statistical Analysis

Statistical analysis was done using the SPSS software version (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The comparison of nonparametric data between the groups was performed with the Pearson's Chi-square analysis. Parametric data were presented as minimum, maximum, and mean ± standard deviation. The comparison of parametric data between the groups was performed with the independent student t-test. Results were considered statistically significant if the two-tailed p value was lower than 0.01 (p < 0.01) (Table 1). Different characteristics between the groups including age, gender, dyslipidemia, smoking were subjected to Binary Logistic Regression Analysis. Results were considered statistically significant if the two-tailed p value was lower than 0.01 (p < 0.01) (Table 2).

Data and statistical results about groups
Group 1 (n = 204) Group 2 (n = 168) p value
Age (±SD) 50,8 ± 10,9 48,09 ± 11,5 0,018¥
Gender (male) 149 (% 73) 95 (% 56,5) 0,001§
Hepatic density (HU) 43,7 ± 9 62,2 ± 5,2 0¥
Diabetes
Nondiabetic 130 (% 63,7) 124 (% 73,8) 0,112§
Oral a/d 54 (% 26,5) 33 (% 19,8)
Parenteral a/d 20 (% 9,4) 11 (% 6,5)
Dyslipidemia 161 (% 78,9) 108 (% 64,3) 0,002§
Hypertension 125 (% 61,3) 94 (% 56) 0,323§
Smoking 96 (% 47,1) 56 (% 33,3) 0,007§
Alcohol consumption ≥ 20 g/day (± SD) - - -
Body weight
Excessive weight 61 (% 29,9) 39 (% 23,2) 0§
Obesity 104 (% 51) 34 (% 20,2)
CAD disease
Non-obs CAD 50 (% 24,5) 39 (% 23,2) 0,002§
Obs CAD 57 (% 27,9) 23 (% 13,7)

P value was presented as a result of Student t-test.

P value was presented as a result of Pearson Chi-square test. SD: Standart deviation; HU: Haunsfiled Unit; a/d: Antidiabetic agent; CAD: Coronary artery disease; non-obs: Non-obstructive; obs: Obstructive.

 Statistical effect of different characteristics in groups
Unadjusted OR %95 CI p value Adjusted OR %95 CI p value
Age (± SD) 1,082 1,039-1,127 0,000 1,065 1,029-1,101 0,000
Gender 2,498 0,972-6,425 0,057 - - -
Dyslipidemia 0,111 0,035-0,355 0,000 0,121 0,039-0,377 0,000
Smoking 1,883 0,840-4,223 0,125 - - -

OR: Odds Ratio; SD: Standart deviation.

 Results

According to hepatic density measurements of the 372 individuals participated in the study, 204 (149 males, 54.8%) had non-alcoholic fatty liver disease (Group 1) whereas 168 (95 males, 45.2%) were normal (Group 2). The present study found that the difference between the prevalence of coronary artery disease found in the group with NAFLD and in the group with normal liver tissue was statistically significant.

All subjects were examined for coronary artery disease including smoking, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, and familial coronary artery disease. The age distribution of the participants ranged between 24 and 74 years (y) (mean ± standard deviation 49.6 ± 11.2 y). Of these, 244 (65.6%) were male and 128 (34.4%) were female. The mean attenuation value of the liver parenchyma was measured to be 52 ± 11.9 HU (range, 14-75). While the number of patients with hypertension (HT) was 102 (27.4%), the number of patients with dyslipidemia was 131 (35.2%). Among the participants, 239 (64.2%) had not diabetes mellitus (DM), the number of those receiving an antidiabetic agent was 133 (35.8%); 96 (25.8%) of them were receiving an oral antidiabetic agent and 37 (9.9%) of them were receiving a parenteral antidiabetic agent. There were 152 (40.9%) active smokers and 220 (59.1%) nonsmokers. Based on BMI, 96 (25%) patients were normal-weight, 149 (40.1%) were over-weight and 127 (34.1%) were obese. Fatty liver disease was detected in 168 (45.2%) of study participants. Number of patients with normal liver was 204 (54.8%). (Table 3)

Data about study participants
All participants ( n = 372)
Age (± SD) 49.6 ± 11,2 years( range 24-74 years)
Gender (male) 244 (65,6%)
Hepatic density (HU) 52 ± 11.9 HU (range, 14-75 HU)
Diabetes
Nondiabetic 239 (64.2%)
Oral a/d 96 (25.8%)
parenteral a/d 37 (9.9%)
Dyslipidemia 131 (35,2%)
Hypertension 102 (27,4%)
Smoking ( active smokers) 152 (40,9%)
Alcohol consumption ≥ 20 g/day (± SD) -
Body weight
Excessive weight 149 (40.1%)
Obesity 127 (34.1%)

¥: P value was presented as a result of Student t-test. §: P value was presented as a result of Pearson Chi-square test. SD: Standart deviation; HU: Haunsfiled Unit; a/d: Antidiabetic agent.

The mean liver density was 43 ± 9.1 HU (range 14-56) in males, and 45.5 ± 8.4 HU (range 31-58) in females of Group 1. The corresponding figures were 61.8 ± 4.7 HU (range, 56-75), and 62.6 ± 5.7 HU (range, 54-74) in the males and females of Group 2, respectively. Mean liver densities of the groups according to their ages are demonstrated in Figure 5.

Mean hepatic density according to ages

Evaluation of the coronary arteries of the study participants revealed that 203 of them (107 males, 52.7%) had normal coronary arteries, 89 (69 males, 77.5%) had non-obsCAD, and 80 (68 males, 21.5%) had obsCAD.

The number of males without coronary artery disease was 62 (41.6%), those with non-obsCAD was 42 (28.2%), and those with obsCAD was 45 (30.2%) in Group 1. The number of females without coronary artery disease was 35 (63.6%), with non-obsCAD was 8 (14.5%), and with obsCAD was 12 (21.8%).

In Group 2, there were 45 (47.4%) males without coronary artery disease, 27 (28.4%) males with non-obsCAD, and 23 (24.2%) males with obsCAD. The number of females without coronary artery disease was 61 (83.6%), with non-obsCAD was 12 (16.4%), and with obsCAD was 0 in Group 2.

Individuals in Group 1 were older and dyslipidemic more than Group 2. In additionaly, Group 1 has more males and smokers than the Group 2. These characteristics of persons affected on obsCAD were evaluated with Binary Logistic Regresion Analysis in Table 3. Age and dyslipidemia affected on obsCAD were considered statistical significant (p < 0.01).

 Discussion

MSCT coronary angiography is an important method for detecting CAD in the early stage. A study which compared MSCT angiography and invasive coronary angiography for the evaluation of coronary arteries and coronary artery segments larger than 1.5 mm found the sensitivity of MSCT angiography to be 94% and specificity to be 97%14. Besides, CT is also used for the diagnosis of hepatic steatosis. Sensitivity and specificity of CT for the diagnosis of hepatic steatosis is 82% and 100%, respectively9. The present study used the hepatic CT images used in the MSCT angiography scanning protocol.

Based on MSCT, the present study found that coronary artery disease prevalence in patients with NAFLD was significantly higher than that of those with normal liver tissue (p < 0.01). Statistical comparison between the two groups is presented in Table 2.

Studies from other countries reported that NAFLD was more common among females15,16. However, a study from Turkey found the frequency of non-alcoholic hepatic steatosis to be lower in females (32.7%)17. Some prevalence studies verified the diagnosis of NAFLD in 76% of 146 liver biopsy samples obtained from obese patients that underwent bariatric surgery; a smaller-scale study in Turkey, however, reported the prevalence of NAFLD to be 72% among obese patients18,19.

A gradually increasing number of studies indicate NAFLD as the hepatic manifestation of metabolic syndrome20,21. Although metabolic syndrome is a well-known precursor of CAD22-24, the association between NAFLD and CAD remains unclear.

There are studies demonstrating that proinflammatory cytokines including tumor necrosis factor alpha (TNF-α), C reactive protein (CRP) and plasminogen activator inhibitor I (PAI-I) have been increased in patients with both NAFLD and CAD25. It has been emphasized that the increase in proinflammatory markers enhances future CAD events25. It has been also highlighted that this might independ from metabolic syndrome and related risk factors. Some studies conducted in insulin users demonstrated that insulin resistance is a predictor for CAD events and plays an important role in the development of unfavorable clinical outcomes for NAFLD patients26,27.

Association between NAFLD, from simple steatosis to advanced form of NAFLD, and high risk of CAD has been attributed to increased oxidative stress and subclinical inflammation26,28,29.

A study conducted by Perseghin stated that NAFLD was characterized by the appearance of early metabolic and vascular pathological changes of atherosclerosis. However, despite all these findings, it has been emphasized that the evidences indicating the association between NAFLD and CAD are weak30.

Although the close association between NAFLD and CAD has not been clarified yet, fat deposition in NAFLD is considered to increase free fatty acids that lead to CAD by causing low-grade inflammation31. The presence of NAFLD in patients with type 2 diabetes has suggested NAFLD as a strong predictor for CAD32.

Brea et al33 found an association between NAFLD and carotid atherosclerosis. Targher et al34 suggested a relation between NAFLD and carotid artery wall thickness in type 2 diabetes mellitus patients controlled with diet. Lin et al35 stated that NAFLD was an independent risk factor for ischemic CAD.

Study Limitations

While measuring the liver density of some cases, the optimal selection of appropriate hepatic regions not including vascular and biliary structures has not been possible due to inadequate spatial resolution. During MSCT coronary angiography, we had occasional difficulties in detecting the stenosis degree in massive calcified plaques. Moreover, there have been difficulties in differentiating probable coronary artery soft plaques from the respiratory artifacts on the images of the cases with respiratory distress.

 Conclusion

Based on MSCT, the present study found that the difference between the prevalence of coronary artery disease found in the group with NAFLD and in the group with normal liver tissue was statistically significant.

We can say that the likelihood of CAD in individuals with hepatosteatosis not consuming or consuming less than 20 g/day of alcohol is higher than in the individuals without hepatosteatosis.

We think that this hypothesis should be verified with larger studies.

 Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data: Efe D. Statistical analysis, Writing of the manuscript, Critical revision of the manuscript for intellectual content: Aygün F.

We thank Assoc. Prof. Ismail Keskin*, PhD for his contributions to the evaluation of results and statistical analysis.

*Selçuk University, Zootechnics Division, Department of Biometry and Genetics, Konya, TURKEY.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.