A angiotomografia de coronárias emergiu recentemente como uma ferramenta diagnóstica acurada na avaliação da doença arterial coronariana, fornecendo dados diagnósticos e prognósticos que se correlacionam diretamente com os dados fornecidos pela cineangiocoronariografia. Com a evolução tecnológica, permitindo melhora na resolução temporal, espacial, melhor cobertura do volume cardíaco com redução significativa da dose de radiação, somada à necessidade de protocolos de estratificação de risco mais efetivos para pacientes com dor torácica no pronto-socorro, sua aplicação passou a ser testada no cenário da dor torácica aguda, já que cerca de dois terços das angiografias coronarianas invasivas não demonstram doença coronariana obstrutiva significativa. Na prática diária, sem o uso de tecnologias mais eficientes, como a angiotomografia de coronárias, permanece um desafio ao médico do setor de emergência a estratificação segura e eficiente do paciente com dor torácica aguda. Recentemente, vários estudos, incluindo três randomizados, mostraram resultados favoráveis ao uso dessa tecnologia no pronto-socorro para pacientes com baixa a intermediária probabilidade de doença arterial coronariana. Nesta revisão, apresentamos os dados do uso da angiotomografia de coronárias na estratificação de risco de pacientes com dor torácica na sala de emergência, o seu valor diagnóstico, prognóstico e custo-efetividade e uma análise crítica dos recentes estudos multicêntricos publicados.
IHospital do Coração - HCor, Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP - Brasil
IIInstituto do Coração - InCor - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A angiotomografia de coronárias emergiu recentemente como uma ferramenta diagnóstica acurada na avaliação da doença arterial coronariana, fornecendo dados diagnósticos e prognósticos que se correlacionam diretamente com os dados fornecidos pela cineangiocoronariografia. Com a evolução tecnológica, permitindo melhora na resolução temporal, espacial, melhor cobertura do volume cardíaco com redução significativa da dose de radiação, somada à necessidade de protocolos de estratificação de risco mais efetivos para pacientes com dor torácica no pronto-socorro, sua aplicação passou a ser testada no cenário da dor torácica aguda, já que cerca de dois terços das angiografias coronarianas invasivas não demonstram doença coronariana obstrutiva significativa. Na prática diária, sem o uso de tecnologias mais eficientes, como a angiotomografia de coronárias, permanece um desafio ao médico do setor de emergência a estratificação segura e eficiente do paciente com dor torácica aguda.
Recentemente, vários estudos, incluindo três randomizados, mostraram resultados favoráveis ao uso dessa tecnologia no pronto-socorro para pacientes com baixa a intermediária probabilidade de doença arterial coronariana. Nesta revisão, apresentamos os dados do uso da angiotomografia de coronárias na estratificação de risco de pacientes com dor torácica na sala de emergência, o seu valor diagnóstico, prognóstico e custo-efetividade e uma análise crítica dos recentes estudos multicêntricos publicados.
Nesta revisão sistemática abordamos as atuais evidências da angiotomografia de artérias coronárias e o recente impacto da publicação, quase simultânea, de três grandes estudos controlados, multicêntricos e randomizados, no uso dessa nova tecnologia na prática clínica. São revisadas a importância clínica e epidemiológica da doença arterial coronariana, a tecnologia da angiotomografia de artérias coronárias e sua evolução recente, os estudos iniciais unicêntricos, meta-análises e, finalmente, os estudos randomizados, uma análise crítica desses e os últimos dados em custo-efetividade e impacto clínico.
Em 2008, a taxa geral de mortes atribuídas à Doença Cardiovascular (DCV) foi de 244,8 por 100 mil habitantes, correspondendo a 811.940 mortes de um total de 2.471.984, ou uma a cada três mortes nos Estados Unidos. Com base nesses dados, cerca de 2.200 americanos morrem por dia nos Estados Unidos de causa cardíaca, ou uma morte a cada 39 segundos. A Doença Arterial Coronariana (DAC) é responsável por quase 50% desses óbitos (405.309), com 195 mil casos de infarto agudo do miocárdio, traduzindo-se em um evento coronariano a cada 25 segundos e, aproximadamente, uma morte por minuto, a despeito dos gastos com DCV de US$ 297,7 bilhões, que correspondem a 16% dos gastos totais com saúde, maior que em qualquer outro grupo de doenças1.
Assim como nos Estados Unidos, no Brasil a doença cardiovascular permanece como a principal causa de óbito por doenças crônicas não transmissíveis, apesar de os gastos financeiros serem os maiores dentre os grupos de doenças. A despeito do declínio de 26% observado nas taxas de morte atribuídas à causa cardiovascular entre 1996 e 2004, o Brasil apresenta uma das maiores taxas de óbito por DCV da América do Sul (286 por 100 mil habitantes), somente ultrapassadas pelas taxas apresentadas pela Guiana e por Suriname. No mesmo sentido, esse grupo de doença apresenta os maiores índices de admissões hospitalares. Em 2007, 12,7% das admissões hospitalares não relacionadas a gestação e 27,4% das admissões de pacientes com idade acima de 60 anos foram devido a doenças cardiovasculares2.
Diante desses números preocupantes, a avaliação diagnóstica de pacientes com dor torácica aguda representa um grande desafio nas salas de emergência, tanto do ponto de vista diagnóstico quanto de otimização e direcionamento correto dos recursos. Como a Síndrome Coronariana Aguda (SCA) representa quase um quinto das causas de dor torácica nas salas de emergência, e por possuir alta morbimortalidade, a abordagem inicial desses pacientes é sempre feita no sentido de confirmar ou afastar o diagnóstico, buscando otimizar o tempo para o início do tratamento ou prosseguir à alta hospitalar com segurança.
Os protocolos atuais, no entanto, não são efetivos em triar o grupo de pacientes com dor torácica aguda de risco intermediário e baixo, onde os marcadores de necrose miocárdica são normais e as alterações eletrocardiográficas são inexistentes ou inespecíficas.
Esses protocolos, até pouco tempo atrás, não contemplavam ferramentas diagnósticas que fornecessem informações sobre a presença e a gravidade da DAC. Como resultado, a confirmação ou exclusão da SCA, particularmente nos pacientes com angina instável, necessitava do uso excessivo de testes diagnósticos, acarretando em admissões hospitalares em demasiado ou, possivelmente, no retardo no início do tratamento. Desse modo, a recente introdução da angiografia de coronárias por tomografia computadorizada inicia um novo cenário no departamento de emergência para a avaliação de pacientes com dor torácica aguda.
Com o avanço tecnológico ao longo das últimas décadas,desde a introdução do tomógrafo por feixe de elétrons capaz de mensurar a calcificação arterial coronariana até os Tomógrafos atuais com Múltiplas Colunas de Detectores (TCMD), a habilidade para realizar imagens cardíacas ganhou significativo incremento na acurácia diagnóstica. Múltiplos estudos têm mostrado que estenoses coronarianas podem ser identificadas de modo não invasivo pela tomografia computadorizada se imagens de alta qualidade forem reproduzidas.
A qualidade da imagem cardíaca pela tomografia tem relação direta com a evolução dos tomógrafos. O aumento na velocidade de rotação dos tubos de raio x para velocidades inferiores a 500 ms e o aumento no número de detectores de 4 para 64 ou mais, assim como a redução na espessura do corte adquirido para níveis submilimétricos, trouxeram um incremento significativo na acurácia diagnóstica da doença coronariana pela angiografia coronariana por tomografia computadorizada3, permitindo a visibilização diagnóstica de estruturas cardíacas e, mais especificamente, a avaliação anatômica da parede e do lúmen das artérias coronarianas com alta sensibilidade e especificidade, assim como a extensão dessa doença.
Não obstante, a preocupação com a segurança do paciente ante a exposição de radiação sempre norteou a evolução dessa tecnologia e, através dos tomógrafos de última geração, obtêm-se imagens de ótima qualidade com doses de radiação significativamente menores que as iniciais, reduzindo-se a exposição em mais de 50%.
Desse modo, a angiotomografia de coronárias (TCCor) tornou-se ferramenta diagnóstica útil no cenário da dor torácica aguda no departamento de emergência, sobretudo nos casos de suspeita de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST, oferecendo aos médicos informações de alta qualidade e reprodutibilidade, e uma nova perspectiva no diagnóstico, no prognóstico e na decisão terapêutica.
Desde a introdução dos tomógrafos com 64 colunas de detectores em 2003, mais de 50 estudos foram publicados comparando a performance diagnóstica da TCCor com o padrão de referência, a angiocoronariografia invasiva (CATE). Esses estudos têm revelado ótima performance diagnóstica por paciente, com alta Sensibilidade (S) e Especificidade (E), variando de 91% a 99% e 74% a 96%, respectivamente4-8. No entanto, a validação do método ocorreu com a publicação de três estudos multicêntricos9-11 desenhados para acessar e detalhar a performance diagnóstica da TCCor em diferentes populações (
Um desses estudos foi o ACCURACY (
Em outro estudo multicêntrico, o CORE64 (
O estudo multicêntrico prospectivo europeu avaliou 360 pacientes sem DAC conhecida com dor torácica aguda e angina estável11. Como esperado, a prevalência de DAC foi alta (68%), e a performance diagnóstica da TCCor revelou S, E, VPP e VPN de 99%, 64%, 86% e 97%, respectivamente. Em conjunto,os três estudos multicêntricos mostraram a alta sensibilidade e VPN nos indivíduos sem DAC conhecida, identificando a habilidade da TCCor em detectar e excluir estenose coronariana significativa.
Com a validação do método, revelando sua alta performance diagnóstica, sobretudo no seu alto valor preditivo negativo, somada a ausência de um protocolo efetivo e seguro de estratificação de risco na SCA sem supradesnivelamento de ST nos grupos de risco baixo a intermediário, estudos investigaram a inclusão da TCCor na investigação diagnóstica dos quadros de dor torácica aguda nos departamentos de emergência.
Meijboom e cols.12 avaliaram 104 pacientes que se apresentaram com SCA sem supradesnivelamento de ST, classificados como de alto (n = 71) e baixo risco (n = 33) de acordo com critérios clínicos, eletrocardiográficos e níveis de marcadores de necrose miocárdica. Utilizando-se o CATE como padrão de referência, a performance diagnóstica da TCCor em detectar lesões coronarianas significativas (estenose
No mesmo sentido, Hoffmann e cols.13, em coorte de 103 pacientes com dor torácica aguda na sala de emergência, com ECG e enzimas cardíacas normais, também encontraram resultados similares aos supracitados. Dos 103 pacientes internados, 14 foram diagnosticados com SCA (IAM sem supradesnivelamento = 5 e angina instável = 9), e a TCCor chegou ao diagnóstico de estenose significativa nos cinco pacientes diagnosticados com IAM sem supradesnivelamento de ST. Três outros pacientes foram submetidos ao CATE por conta de testes provocativos de isquemia positivos e, assim como o CATE, a TCCor mostrou-se acurada em excluir doença aterosclerótica coronariana. No restante dos pacientes, a TCCor foi capaz de excluir doença e, nesse subgrupo, durante o período de seguimento, não foram observados eventos cardíacos maiores. Ademais, a presença de DAC na angiotomografia de coronárias trouxe valor incremental sobre predição de SCA utilizando os fatores de risco tradicionais.
No estudo conduzido por Rubinshtein e cols.14, de um total de 58 pacientes, o diagnóstico de SCA foi confirmado em 20 pacientes, com a TCCor revelando lesão coronariana significativa (estenose
Em outro estudo envolvendo 586 pacientes com suspeita de SCA classificados como baixo risco pelo escore TIMI (
Investigadores da Universidade Nacional de Seul16 ao randomizar 268 pacientes com dor torácica aguda para realização de TCCor em TCMD com 64 detectores reduziram a necessidade de internação no grupo classificado como de risco intermediário para DAC, assim como reduziram o tempo de permanência hospitalar. No seguimento de 30 dias, nenhum paciente do grupo submetido a TCCor sofreu evento cardíaco maior, enquanto um paciente da estratégia convencional foi vítima de infarto agudo do miocárdio.
Goldstein e cols.17 chegaram às mesmas conclusões em outro estudo randomizado. Além de avaliar a eficácia diagnóstica, esse estudo avaliou a segurança e eficiência do método. A TCCor foi capaz de excluir e identificar prontamente a doença coronariana como causa da dor torácica em 75% dos casos, incluindo 67 pacientes com coronárias normais e 8 pacientes com doença coronariana importante. Com relação à segurança, comparado ao protocolo padrão (Cintilografia de Perfusão Miocárdica [CPM]), a TCCor foi tão segura quanto a cintilografia. Ademais, o tempo para o diagnóstico (3,4 h x 15 h) e os custos (US$ 1586 x US$ 1872) foram significativamente menores no grupo que utilizou a TCCor (p < 0,001), revelando também que a angiotomografia de coronárias pode confirmar ou excluir a DAC como causa da dor torácica aguda na sala de emergência de modo seguro, efetivo e eficiente.
Pelo fato de muitos protocolos institucionais utilizarem o Teste Ergométrico (TE) como estratificador de risco nos pacientes com dor torácica aguda, avaliou-se o valor prognóstico da TCCor comparada ao TE. De um total de 471 pacientes, 424 (90%) completaram o seguimento de 2,6 anos. Um total de 44 eventos cardíacos maiores ocorreu em 30 pacientes (4 mortes de causa cardíaca, 6 IAM não fatais, 23 revascularizações e 11 episódios de angina instável). A presença de DAC obstrutiva foi associada com uma taxa de eventos significativamente maior quando comparado a ausência de DAC obstrutiva (6,8%
O estudo ROMICAT19 revelou que em uma população com baixo a intermediário risco para SCA com dor torácica aguda, 50% não apresentaram lesões coronarianas à TCCor. Nesse estudo, a TCCor apresentou uma performance diagnóstica de S = 100%, E = 54%, VPP = 17%, VPN = 100% para a avaliação da presença de qualquer placa aterosclerótica coronariana. Quando analisada a presença de DAC obstrutiva (
Esses mesmos investigadores, após um período de dois anos de seguimento, publicaram os resultados prognósticos do estudo ROMICAT. Dos 368 pacientes, 333 (90,5%) completaram o seguimento. Trinta e cinco eventos foram observados em 25 (6,8%) pacientes (12 IAM e 23 revascularizações). A probabilidade acumulada de desfechos cardíacos maiores (MACE) aumentou de acordo com o grau de doença coronariana (ausência de DAC = 0%, DAC não obstrutiva = 4,6% e DAC obstrutiva = 30,3%, com p < 0,0001), assim como ao se associar o grau de DAC à disfunção segmentar do ventrículo esquerdo (DSVE) evidenciada pela TCMD (sem estenose ou DSVE = 0,9%, um achado: DSVE = 15% ou estenose = 10,1%, ambos presentes = 62,4%, com p < 0,0001). O teste de estatística C para predizer MACE foi 0,61 de acordo com o escore TIMI, e aumentou para 0,84 adicionando o grau de DAC pela TCCor e para 0,91 quando adicionado o grau de DAC e DSVE. Desse estudo pode-se concluir que entre os pacientes que se apresentam à emergência com dor torácica aguda de baixo a intermediário risco para SCA a ausência de DAC pela TCCor prevê um período livre de eventos cardíacos por dois anos, enquanto a presença de estenose coronariana com DSVE está associada com alta probabilidade de MACE nesse mesmo período20. Resultados similares foram encontrados por Chow e cols.21, que revelaram valor prognóstico e incremental da gravidade da DAC, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e carga total de DAC quando detectados pela TCCor sobre os clássicos preditores clínicos.
Em meta-análise recente publicada em 2010, incluindo 16 estudos, alguns dos quais citados aqui, com um total de 1.119 pacientes, mostrou S de 96% (IC 95%, 93-98%), E 92% (IC 95%, 89-93%) e curva ROC de 0,98, demonstrando também o alto valor da angiotomografia de coronárias para o diagnóstico de estenose coronariana significativa no cenário da dor torácica aguda. No entanto, S e E estão relacionados somente ao teste e não ao uso prático para estimar a probabilidade da doença no cenário individual. A Razão de Verossimilhança (RV), por sua vez, é a chance de que um teste positivo seja um verdadeiro positivo e um teste negativo seja um falso negativo. Estes últimos testes, por isso, fornecem um melhor entendimento da suspeita da doença em questão. Um bom teste diagnóstico, consequentemente, tem alta RV para um teste positivo e uma baixa RV para o teste negativo. A TCCor nessa análise apresentou uma RV positiva de 10,12 e RV negativa de 0,09. Um valor maior do que 10 para RV positiva fornece uma forte evidência para confirmação do diagnóstico, praticamente conclusiva. No mesmo sentido, um valor muito baixo para RV negativa, como 0,09, praticamente excluiu a possibilidade da causa de a dor torácica ser devida a doença coronariana significativa22.
Diante dos resultados obtidos pelos estudos unicêntricos,
O estudo
O estudo ACRIN PA24 envolveu 1.370 pacientes de risco baixo a intermediário em cinco centros nos Estados Unidos, tendo como objetivo primário o perfil de segurança (eventos após a alta hospitalar). Esse estudo mostrou que entre os pacientes que foram submetidos a TCCor, 640 (83%) não tinham DAC, o que permitiu a alta hospitalar direto do departamento de emergência comparado ao protocolo padrão (49,6% x 22,7%, IC 95%: 21,4 a 32,2),resultando em uma redução significativa no tempo de permanência hospitalar (12,3h
O estudo mais recente, ROMICAT II25, teve como objetivo primário acessar o tempo de permanência hospitalar (da chegada à emergência até a alta hospitalar), já que isso reflete informações clínicas (diagnóstico e tratamento) e questões de custos e logística dos centros envolvidos. Dentre os mil pacientes envolvidos, 501 foram randomizados para o grupo da TCCor, e 499 pacientes foram randomizados para o grupo de tratamento padrão, que consistia em seguir os protocolos de dor torácica específicos da rotina das instituições envolvidas (marcadores de necrose miocárdica seriados, eletrocardiograma e outro teste diagnóstico, que não TCCor, ou intervenção de acordo com indicação médica). Comparando-se os pacientes randomizados para o grupo submetido aos cuidados do protocolo padrão, os pacientes submetidos a TCCor tiveram uma redução significativa de 7,6h (p < 0,001) no tempo de permanência hospitalar. Dentro de 8,6h da chegada à emergência, 50% dos pacientes do grupo TCCor tinham recebido alta hospitalar comparados a somente 10% do grupo do protocolo padrão. O tempo para chegar ao diagnóstico, inclusive no subgrupo com diagnóstico final de SCA, foi significativamente menor no grupo TCCor do que no grupo protocolo padrão (10,4h x 18,7h e 10,6h x 18,8h, respectivamente). No mesmo sentido, durante o período de seguimento de 28 dias, a taxa de eventos (objetivo secundário) foi infrequente. No grupo de protocolo padrão ocorreram seis eventos, e no grupo TCCor houve dois eventos. Nesses dois eventos ocorridos no grupo da TCCor, o exame de tomografia acusou lesão coronariana significativa (estenose > 50%), mas com exame funcional negativo, sendo optado inicialmente por tratamento clínico.
As evidências científicas supracitadas fornecem subsídios para a indicação do uso da TCCor na avaliação do paciente com dor torácica aguda. As
Outro questionamento importante a ser feito é se de fato existe a necessidade em realizar exames diagnósticos adicionais antes da alta hospitalar para pacientes de baixo risco. O racional para a realização de qualquer exame é se, quando comparado a um grupo controle, a realização desse exame acarretará em melhora nos desfechos. Nos estudos multicêntricos apresentados não houve evidência de que a realização da TCCor reduziu a incidência de infartos ou mortes. De fato, a taxa de eventos cardíacos maiores dentre todos os pacientes envolvidos nos estudos foi muito baixa, o que impossibilita saber se a TCCor trouxe algum benefício.
Com relação aos custos, no estudo CT-STAT, o protocolo de investigação em que a angiotomografia revelasse estenose entre 25% e 70% os pacientes eram submetidos também à CPM. Sendo assim, gerou-se mais exames e custos no grupo da TCCor, já que lesões entre 25% e 49% não são consideradas significativas, como mostram os resultados: dos 37 pacientes do grupo TCCor submetidos CPM, 30 (81%) apresentaram teste funcional normal.
No estudo ROMICAT II, ressalta-se que mesmo diante de uma triagem mais eficiente, esse ganho não foi atingido sob o risco de erro diagnóstico. Naquele estudo, não houve nenhum caso registrado em ambos os grupos, indicando que o maior número de altas precoces do departamento de emergência com o uso da angiotomografia de coronárias não resultou em erro diagnóstico, demonstrando a segurança do método. Nesse mesmo estudo, no entanto, os resultados demonstraram que os paciente submetidos a TCCor geraram a utilização de mais recursos diagnósticos, achados também descritos por Shreibati e cols.26, mas não observado no estudo CT-STAT23. Porém, quando se analisam os custos finais, a média de custos da visita índice e ao final do seguimento de 28 dias foi similar no grupo TCCor e no grupo de protocolo padrão (p = 0,65).
Portanto, protocolos que fazem uso da angiotomografia de coronárias como exame de imagem inicial no manejo de pacientes com dor torácica aguda e possível SCA, reduzem o tempo de permanência hospitalar, chegam ao diagnóstico mais precocemente, aumentando a eficiência na tomada de decisão médica na sala de emergência, sem gerar aumento nos custos totais e sem risco de alta hospitalar de pacientes com SCA (probabilidade inferior a 1% nos três ensaios multicêntricos).
Apesar de todas as vantagens demonstradas, para que um método seja incorporado dentro da rotina diagnóstica, é essencial que, além da sua performance diagnóstica acurada, seja um método custo efetivo.
Em um recente estudo multicêntrico direcionado aos custos de saúde totais e aos relacionados à DAC em 8.235 pacientes de baixo risco submetidos a TCCor e a CPM, os custos ao final de um ano foram 25,9% menores nos indivíduos submetidos à TCCor comparados aos que realizaram CPM, com uma média de $ 1.075 por paciente27. Essa diferença ocorreu, sobretudo, devido a menor necessidade de exame invasivo e revascularização entre os pacientes submetidos a angiotomografia de coronárias. Esses achados estendem-se a um estudo similar com 9.690 indivíduos de risco intermediário submetidos também a TCCor ou CPM28. Em um seguimento de nove meses, os custos relacionados à DAC foram um terço menores para os indivíduos submetidos a TCCor, com uma média de $ 467 por paciente. O custo relacionado à medicação e a necessidade de revascularização foi similar entre os grupos, e a diferença ocorreu pela necessidade de testes diagnósticos adicionais entre os pacientes submetidos a CPM, sobretudo CATE.
Em 2011, Miller e cols. adicionaram a TCCor ao protocolo padrão na estratificação de risco de pacientes com dor torácica aguda na sala de emergência e randomizaram a utilização dos recursos com o protocolo padrão. Um total de 60 pacientes foram envolvidos neste estudo. O total de recursos utilizados no grupo da TCCor em até 90 dias de seguimento foi de $ 10.134
Como quase cerca de 10% dos testes de estresse são inconclusivos levando ao CATE, e esses se mostram, na maioria das vezes, negativos, o estudo ACIC avaliou a correlação entre os testes de estresse (CPM, TE e ecocardiografia de estresse) com a TCCor, e comparou a performance diagnóstica com o CATE em 47 centros. De um total de 6.198 pacientes, 1.548 (24,9%) apresentaram teste normal, 1.027 (16,6%) foram inconclusivos e 3.623 (58,5%) foram positivos. Na análise multivariada, o resultado do teste de estresse não trouxe valor incremental sobre o escore de risco de Framingham. A S, E, VPP e VPN geral dos testes de estresse foi 60,4%, 34,2%, 59,3% e 35,2%, respectivamente. A performance diagnóstica para estenose
Em recente publicação do registro CONFIRM, o uso da TCCor mostrou-se como uma ferramenta diagnóstica custo-eficiente na investigação de DAC. Com cerca de 15 mil pacientes incluídos, com 56,4% dos pacientes com dor torácica típica e atípica, as taxas de CATE foram muito baixas no grupo de pacientes sem DAC ou DAC discreta detectada pela TCCor, revelando que na vida real os médicos estão aceitando os resultados obtidos pela TCCor, nesse caso, o seu alto valor preditivo negativo. Não obstante, esses mesmos pacientes não apresentaram aumento nas taxas de eventos cardíacos maiores, reafirmando a segurança do exame. No mesmo sentido, dos pacientes submetidos a angiografia invasiva após a realização de TCCor, a taxa de revascularização percutânea foi diretamente relacionada ao grau de doença coronariana detectada pela tomografia, saltando de 2% para 28,5% para aqueles com doença discreta e doença obstrutiva, respectivamente, assim como para revascularização cirúrgica. Desse modo, esse registro, que traduz a prática médica da vida real, esclarece que a inserção da TCCor na rotina diagnóstica não se traduz em aumento da utilização dos recursos e, consequentemente, custos. Pelo contrário, houve redução nos procedimentos, sobretudo nos procedimentos de alto custo, mostrando-se como exame altamente efetivo e seguro na triagem de pacientes em investigação de doença aterosclerótica31.
No cenário da dor torácica aguda, a utilização da angiotomografia de coronárias nos grupos de baixo a intermediário risco revela-se como um método eficiente, efetivo e seguro, com valor prognóstico relevante, reduzindo custos e tempo de internação e otimizando tratamento nas salas de emergência.
Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: dos Prazeres CEE, Cury RC, Carneiro ACC, Rochitte CE; Obtenção de dados e Análise estatística: dos Prazeres CEE, Rochitte CE; Análise e interpretação dos dados: dos Prazeres CEE, Carneiro ACC, Rochitte CE; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Cury RC, Carneiro ACC, Rochitte CE.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Correspondência: Prof. Dr. Carlos Eduardo Rochitte Rua Desembargardor Eliseu Guilherme, 123, 3°. Subsolo - Ressonância e Tomografia Cardiovascular, Paraíso São Paulo - SP - Brasil, CEP 04004-030 E-mail: Artigo recebido em 26/06/13; revisado em 01/07/13; aceito em 10/07/13.
The coronary computed tomography angiography has recently emerged as an accurate diagnostic tool in the evaluation of coronary artery disease, providing diagnostic and prognostic data that correlate directly with the data provided by invasive coronary angiography. The association of recent technological developments has allowed improved temporal resolution and better spatial coverage of the cardiac volume with significant reduction in radiation dose, and with the crucial need for more effective protocols of risk stratification of patients with chest pain in the emergency room, recent evaluation of the computed tomography coronary angiography has been performed in the setting of acute chest pain, as about two thirds of invasive coronary angiographies show no significantly obstructive coronary artery disease. In daily practice, without the use of more efficient technologies, such as coronary angiography by computed tomography, safe and efficient stratification of patients with acute chest pain remains a challenge to the medical team in the emergency room. Recently, several studies, including three randomized trials, showed favorable results with the use of this technology in the emergency department for patients with low to intermediate likelihood of coronary artery disease. In this review, we show data resulting from coronary angiography by computed tomography in risk stratification of patients with chest pain in the emergency room, its diagnostic value, prognosis and cost-effectiveness and a critical analysis of recently published multicenter studies.
IHospital do Coração - HCor, Associação do Sanatório Sírio
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The coronary computed tomography angiography has recently emerged as an accurate diagnostic tool in the evaluation of coronary artery disease, providing diagnostic and prognostic data that correlate directly with the data provided by invasive coronary angiography. The association of recent technological developments has allowed improved temporal resolution and better spatial coverage of the cardiac volume with significant reduction in radiation dose, and with the crucial need for more effective protocols of risk stratification of patients with chest pain in the emergency room, recent evaluation of the computed tomography coronary angiography has been performed in the setting of acute chest pain, as about two thirds of invasive coronary angiographies show no significantly obstructive coronary artery disease. In daily practice, without the use of more efficient technologies, such as coronary angiography by computed tomography, safe and efficient stratification of patients with acute chest pain remains a challenge to the medical team in the emergency room.
Recently, several studies, including three randomized trials, showed favorable results with the use of this technology in the emergency department for patients with low to intermediate likelihood of coronary artery disease. In this review, we show data resulting from coronary angiography by computed tomography in risk stratification of patients with chest pain in the emergency room, its diagnostic value, prognosis and cost-effectiveness and a critical analysis of recently published multicenter studies.
This systematic review addresses the current evidence of computed tomography angiography of coronary arteries and the recent impact of almost simultaneous publication of three large controlled, multicenter, randomized studies on the use of this new technology in clinical practice. Clinical and epidemiological importance of coronary artery disease, coronary artery CT angiography technology and its recent evolution, the initial single-center studies, meta-analyses, and finally, randomized trials, a critical analysis of the latter data and recent data on cost effectiveness and clinical impact are reviewed.
In 2008, the overall rate of deaths attributed to cardiovascular disease (CVD) was 244.8 per 100,000 inhabitants, accounting for 811,940 deaths out of a total of 2,471,984, or one out of every three deaths in the United States. Based on these data, approximately 2,200 Americans die each day in the United States of cardiac causes, or there is one death every 39 seconds. Coronary Artery Disease (CAD) is responsible for almost 50% of these deaths (405,309), with 195,000 cases of acute myocardial infarction, resulting in a coronary event every 25 seconds and approximately one death per minute, despite costs with CVD of $ 297.7 billion, which represents 16% of total health costs, higher than any other group of diseases1.
As in the United States, cardiovascular disease in Brazil remains the leading cause of death from chronic noncommunicable diseases, although the financial costs are the highest among the disease groups. In spite of a 26% decrease observed in rates of death attributed to cardiovascular causes between 1996 and 2004, Brazil has one of the highest death rates from CVD in South America (286 per 100,000 inhabitants), only exceeded by the rates presented by Guyana and Suriname. Similarly, this group of disease has the highest rates of hospital admissions. In 2007, 12.7% of hospital admissions unrelated to pregnancy and 27.4% of admissions of patients aged > 60 years were due to cardiovascular diseases2.
Given these alarming numbers, the diagnostic evaluation of patients with acute chest pain is a major challenge in the emergency rooms, both from the standpoint of diagnosis and optimization and adequate targeting of resources. As the Acute Coronary Syndrome (ACS) represents almost one fifth of the causes of chest pain in the emergency rooms and has a high mortality rate, the initial approach of these patients is always done in order to confirm or exclude the diagnosis, seeking to optimize the time to the beginning of treatment or safely discharge them.
Current protocols, however, are not effective in screening this group of patients with acute chest pain of low and intermediate risk, where myocardial necrosis markers are normal and electrocardiographic alterations are absent or nonspecific.
These protocols, until recently, did not include diagnostic tools that provided information on the presence and severity of CAD. As a result, the confirmation or exclusion of ACS, particularly in patients with unstable angina, required the excessive use of diagnostic tests, resulting in an excess of hospital admissions or possibly in delayed treatment initiation. Thus, the recent introduction of CT coronary artery angiography started a new scenario in the emergency department for evaluation of patients with acute chest pain.
With the advances in technology over the past decades, since the introduction of electron-beam CT scanner capable of measuring coronary artery calcification to the current tomography equipment with Multi-Detector Computed Tomography (MDCT), the ability to perform cardiac imaging has added significant gain in terms of diagnostic accuracy. Multiple studies have shown that coronary stenoses can be noninvasively identified by computed tomography if high quality images are reproduced.
The quality for cardiac image on CT is directly related to the evolution of CT scanners. The increase in the rotation velocity of the x-ray tubes to less than 500 ms, and increase in the number of detectors from 4 to 64 or more, as well as the decrease in the thickness of the acquired slice to submillimeter levels have brought a significant increase in diagnostic accuracy of coronary artery disease by CT coronary angiography3, allowing the diagnostic visualization of cardiac structures, and more specifically, the anatomical evaluation of the wall and lumen of the coronary arteries with high sensitivity and specificity, as well as disease extent.
Nevertheless, concerns about patient safety considering radiation exposure has always guided this technology evolution and thus, the latest generation of CT scanners provide optimal image quality with significantly lower radiation doses than the previous ones, reducing exposure by more than 50%.
Thus, the computed tomography of the coronary arteries (CTCor) has become a useful diagnostic tool in the setting of acute chest pain in the emergency room, especially in cases of suspected acute coronary syndrome without ST-elevation, providing high-quality and reproducibility medical information and a new perspective on the diagnosis, prognosis and therapeutic decision.
Since the introduction of CT scanners with 64 columns of detectors in 2003, more than 50 studies have been published comparing the diagnostic performance of CTCor with the reference standard, the invasive coronary angiography (CA). These studies have shown excellent diagnostic performance per patient, with high sensitivity (S) and specificity (Sp), ranging from 91% to 99% and 74% to 96%, respectively4-8. However, the method validation occurred with the publication of three multicenter studies9-11 designed to assess and detail the diagnostic performance of CTCor in different populations (
One of these studies was the ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) study9, which involved patients without known CAD with stable angina or those alterations in functional tests. The diagnostic performance of CTCor to detect stenosis
Another multicenter study, the CORE64 (Coronary Evaluation on 64)10, included 291 patients with and without known CAD with Agatston calcium score < 600, resulting in a higher prevalence of CAD, of 56% threshold of luminal narrowing > 50%. In this study, which was the first and only one to quantitatively measure coronary stenosis by CT angiography, S, Sp, PPV and NPV per patient were 85%, 90%, 91% and 83%, respectively. The findings of lower NPV and PPV were due to a higher prevalence of CAD in this study. The method accuracy, defined as the area under the ROC curve, was 0.91 for CAD confirmed by coronary angiography. Additionally, CTCor was similar to CA when predicting the need for coronary revascularization at the 30-day follow-up.
The European prospective multicenter study evaluated 360 patients without known CAD with acute chest pain and unstable angina11. As expected, the prevalence of CAD was high (68%), and the diagnostic performance of CTCor showed S, Sp, PPV and NPV of 99%, 64%, 86% and 97%, respectively. Together, the three multicenter studies showed high sensitivity and NPV in individuals without known CAD, identifying the CTCor capacity to detect and exclude significant coronary stenosis.
With the validation of the method, showing its high diagnostic performance, especially its high negative predictive value, plus the absence of a safe and effective protocol for risk stratification in ACS without ST-elevation in groups with low to intermediate risk, studies investigated the inclusion of CTCor into diagnostic research in situations of acute chest pain in emergency rooms.
Meijboom et al12 evaluated 104 patients presenting with ACS without ST-elevation, classified as high (n = 71) and low risk (n = 33) according to clinical and electrocardiographic criteria and myocardial necrosis markers. Using CA as the reference standard, the diagnostic performance of CTCor in detecting significant coronary lesions (stenosis
Similarly, Hoffmann et al13, in a cohort of 103 patients with acute chest pain in the emergency room, with normal ECG and cardiac enzymes, also found similar results to those above. Of the 103 patients, 14 were diagnosed with ACS (acute myocardial infarction without ST-segment elevation = 5 and unstable angina = 9), and CTCor reached the diagnosis of significant stenosis in five patients diagnosed with AMI without ST-segment elevation. Three other patients underwent coronary angiography due to positive provocative test for ischemia, and, similarly to CA, CTCor showed to be accurate in excluding coronary atherosclerosis. In the remaining patients, CTCor was able to exclude the disease and no significant cardiac events were observed in this subgroup during the follow-up period. Moreover, the presence of CAD on coronary CT angiography added information on ACS prediction using the traditional risk factors.
In the study by Rubinshtein et al14, of a total of 58 patients, the diagnosis of ACS was confirmed in 20 patients, with CTCor disclosing significant coronary lesions (stenosis
In another study involving 586 patients with suspected ACS classified as low risk by TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) score, a CTCor was promptly performed in 285 patients and after 9 hours, in other 283 patients. In this scenario, the CTCor was able to exclude significant coronary disease in 476 (84%) subjects, who were safely and quickly discharged from the emergency room. None of these patients died or had nonfatal myocardial infarction within 30 days of the examination15.
Researchers from Seoul National University16 randomized 268 patients with acute chest pain to undergo CTCor with 64-detector MDCT and reduced the need for hospitalization in the group classified as intermediate risk for CAD, as well as reduced hospital length of stay. At the 30-day follow-up, no patients in the group submitted to CTCor had any major cardiac event, whereas one patient submitted to conventional strategy had an acute myocardial infarction.
Goldstein et al17 reached the same conclusions in another randomized study. In addition to evaluating the diagnostic efficacy, this study evaluated the method safety and efficiency. CTCor was able to promptly identify and exclude coronary disease as the cause of chest pain in 75% of cases, including 67 patients with normal coronary arteries and 8 patients with significant coronary disease. Regarding safety, when compared to the standard protocol (Myocardial Perfusion Scintigraphy [MPS]), the CTCor was as safe as the scintigraphy. Moreover, the time to diagnosis (3.4 h x 15 h) and costs (U.S.$ 1,586 vs. U.S.$ 1,872) were significantly lower in the group that used the CTCor (p < 0.001), also demonstrating that the coronary CT angiography can safely, effectively and efficiently confirm or exclude CAD as the cause of acute chest pain in the emergency room.
Because many institutional protocols use the Exercise Testing (ET) to stratify risk in patients with acute chest pain, the prognostic value of CTCor when compared to ET was evaluated. Of a total of 471 patients, 424 (90%) completed the follow-up of 2.6 years. A total of 44 major cardiac events occurred in 30 patients (4 cardiac deaths, 6 nonfatal myocardial infarctions, 23 revascularizations and 11 episodes of unstable angina). The presence of obstructive CAD was associated with a significantly higher rate of events when compared to the absence of obstructive CAD (6.8% vs. 1.2%, p < 0.001).
The results of the ET showed an annual rate of 1.6% events when normal, 1.9% when positive (ET with ischemic response), and 4.6% when inconclusive. A statistically significant increase in the overall risk analysis was detected after adding the findings of CTCor (Chi-square 13.7
Thus, the findings of CTCor show to be a strong predictor of future cardiac events, demonstrating incremental value over the clinical and exercise test findings18.
The ROMICAT19 study showed that in a population with low to intermediate risk for ACS with acute chest pain, 50% had no coronary lesions at the CTCor. In this study, CTCor showed a diagnostic performance of S = 100%, Sp = 54%, PPV = 17%, NPV = 100% for the evaluation of presence of any coronary atherosclerotic plaque. When analyzing the presence of obstructive CAD (
These same investigators, after a two-year follow-up, published the prognostic results of the ROMICAT study. Of the 368 patients, 333 (90.5%) completed the follow-up. Thirty-five events were observed in 25 (6.8%) patients (12 AMI and 23 revascularizations). The cumulative probability of major cardiac outcomes (MACE) increased with the degree of coronary artery disease (no CAD = 0%, nonobstructive CAD = 4.6% and obstructive CAD = 30.3%, p < 0.0001), as well as when associating the degree of CAD to left ventricular segmental dysfunction (LVSD), evidenced by MDCT (without stenosis or LVSD = 0.9%; one finding: LVSD = 15% or stenosis = 10.1%, both present = 62.4%, p < 0.0001).
The C statistical test to predict MACE was 0.61 according to the TIMI score and increased to 0.84 by adding the degree of the CAD at the CTCor and to 0.91 by adding the degree of CAD and LVSD. From this study it can be concluded that among patients who come to the emergency room with acute chest pain and low to intermediate risk of ACS, the absence of CAD at the CTCor predicts a period free of cardiac events of two years, while the presence of coronary stenosis with LVSD is associated with high probability of MACE in the same period20. Similar results were found by Chow et al21, who showed prognostic and incremental value of CAD severity, left ventricular ejection fraction and total CAD burden as detected by CTCor over classical clinical predictors.
A recent meta-analysis published in 2010 that included 16 studies, some of which are listed here, with a total of 1,119 patients, showed S = 96% (95% CI, 93-98%), Sp = 92% (95% CI, 89-93%) and ROC curve of 0.98, also demonstrating the high value of coronary CT angiography for the diagnosis of significant coronary stenosis in the presence of acute chest pain. However, S and Sp are associated only to the test and not to the practical use to estimate disease likelihood in the individual scenario. The likelihood ratio (LR), in turn, is the chance that a positive test is a true positive and a negative test is a false negative. These last tests, therefore, provide a better understanding of the suspected disease.
A good diagnostic test, consequently, has a high LR for a positive test and a low LR for the negative test. The CTCor in this analysis showed a positive LR of 10.12 and negative LR of 0.09. A value greater than 10 for positive LR provides strong evidence to confirm the diagnosis, virtually conclusive. Similarly, a very low value for negative LR, of 0.09, virtually ruled out the possibility that the cause of the chest pain is due to significant coronary disease22.
Considering the results obtained by the single-center studies, randomized multicenter trials were designed to confirm the previous results at a better level of evidence. With the publication of three multicenter trials: CT-STAT23, ACRIN PA24 and ROMICAT II25, which showed results consistent with each other, the use of coronary CT angiography in the presence of acute chest pain, applied to the appropriate population, reached the criterion for Class I indication with level of evidence A (
The "Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment (CT-STAT)" study involved 16 centers and a total of 699 patients, of which 361 underwent CTCor and 338 MPS. With the primary goal of diagnostic efficiency (time to diagnosis), patients in the CTCor group had a reduction of 54% in that time (2.9 h x 6.3 h, p < 0.0001) compared to standard protocol with MPS. The costs involved and safety were the secondary endpoints. With respect to costs, these also were lower among patients using CT angiography, with a reduction of 38% ($ 2,137 x $ 3,458, p < 0.0001). The diagnostic strategies did not differ in the rate of major cardiac events (0, 8% vs. 0.4%, p = 0.29) during the mean follow-up of six months. Therefore, this study showed that among patients with acute chest pain of low risk the use CTCor resulted in earlier diagnosis, at a lower cost than the MPS and with the same degree of safety23.
The ACRIN PA24 study involved 1,370 patients at low to intermediate risk in five centers in the United States, having as the primary objective the safety profile (events after discharge). This study showed that among patients submitted to CTCor, 640 (83%) did not have CAD, which allowed them to be discharged directly from the emergency room, compared to the standard protocol (49.6% vs. 22.7%, 95% CI: 21.4 to 32.2), resulting in a significant reduction in hospital length of stay (12.3 h vs. 24.7 h, p < 0.001). The primary safety endpoint was also demonstrated, as no patient with negative coronary CT angiography had myocardial infarction or cardiac death within 30 days of the examination. Thus, the diagnostic strategy using CTCor as the first imaging examination in the emergency department for patients with low to intermediate risk allowed them to be safely discharged after negative testing, increasing medical discharge rates and decreasing hospital length of stay24.
The most recent study, ROMICAT II25, had as primary objective to assess the length of hospital stay (from arrival at the emergency room until discharge), as it reflects clinical information (diagnosis and treatment) and issues of costs and logistics of the involved centers. Among the thousand patients enrolled, 501 were randomized to the CTCor, and 499 patients were randomized to the standard treatment group, which consisted in following the chest pain protocols that were specific for the routine of the involved institutions (serial evaluation of myocardial necrosis markers, electrocardiogram and other diagnostic tests other than CTCor or intervention, according to medical indication).
When compared with the patients randomized to the group submitted to the standard protocol, patients undergoing CTCor had a significant reduction of 7.6 h (p < 0.001) in the length of hospital stay. Within 8.6 h of arrival at the emergency, 50% of patients in the CTCor group had been discharged, compared to only 10% of the group submitted to the standard protocol. The time to reach a diagnosis, even in the subgroup with a final diagnosis of ACS was significantly lower in the CTCor group than in the standard protocol group (10.4 h x 18.7 h and 10.6 h x 18.8 h, respectively). Similarly, during the 28-day follow-up, the rate of events (secondary objective) was infrequent. Six events occurred in the standard protocol group, whereas in the CTCor group there were two events. In these two events that occurred in the CTCor group, the tomography assessment showed significant coronary lesion (stenosis > 50%), but with a functional negative test, and thus, clinical treatment was initially chosen.
The aforementioned scientific evidence provides subsidies for the indication of CTCor use to assess patients with acute chest pain.
Another important question to be asked is whether in fact there is a need to perform additional diagnostic tests before hospital discharge in low-risk patients. The rationale for performing any examination is whether, when compared to a control group, this examination will result in outcome improvement. In the multicenter studies shown here there was no evidence that the performance of the CTCor reduced the incidence of infarctions or deaths. In fact, the rate of major cardiac events among all patients involved in the studies was very low, making it impossible to know whether the CTCor brought any benefit.
Regarding costs, in the CT-STAT study, the investigation protocol in which the CT angiography showed stenosis between 25% and 70%, the patients were also submitted to the MPS. Therefore, further tests were generated and the costs increased in the CTCor group, as lesions between 25% and 49% are not considered significant, as shown by the results of the 37 patients from the CTCor group submitted to MPS, of which 30 (81%) had normal functional test.
In the ROMICAT II study, it is emphasized that even before a more efficient screening, this gain was not achieved under the risk of misdiagnosis. In that study, there were no cases reported in either group, indicating that the higher number of early discharges from the emergency department with the use of coronary CT angiography did not result in misdiagnosis, demonstrating the method safety. In the same study, however, the results showed that patients undergoing CTCor generated the use of more diagnostic resources, findings also described by Shreibati et al26, but not observed in the CT-STAT study23. However, when considering the final costs, the mean costs of the index visit and at the end of the 28-day follow-up were similar in the CTCor group and standard protocol group (p = 0.65).
Therefore, protocols that use of coronary CT angiography as the initial imaging test in the management of patients with acute chest pain and possible ACS, reduce the length of hospital stay, attain an earlier diagnosis, increase efficiency in medical decision-making in the emergency room, without generating an increase in the total costs and without the risk of discharging patients with ACS (probability less than 1% in the three multicenter trials).
Despite all the advantages demonstrated, for a method to be incorporated into the diagnostic routine, it must be cost-effective, in addition to showing accurate diagnostic performance.
In a recent multicenter study aimed to total health care costs and the related CAD in 8,235 low-risk patients undergoing CTCor and MPS, the costs at the end of one year were 25.9% lower in subjects undergoing CTCor compared with those who underwent MPS, with an average of $ 1,075 per patient27. This difference was mainly due to a lesser need for invasive examination and revascularization among patients undergoing coronary CT angiography.
These findings can be extended to a similar study with 9,690 intermediate-risk individuals also submitted to CTCor or MPS28. In a nine-month follow-up, the costs related to CAD were one-third lower for patients undergoing CTCor, with an average of $ 467 per patient. The cost related to medication and the need for revascularization was similar between the groups and the difference was due to the need for additional diagnostic tests among patients undergoing MPS, especially CA.
In 2011, Miller et al. added CTCor to the standard protocol in the risk stratification of patients with acute chest pain in the emergency room and randomized resource utilization with the standard protocol. A total of 60 patients were enrolled in this study. The total amount of resources used in CTCor group in up to 90 days of follow-up was $ 10,134 vs. $ 16,579 in the standard group. By using this additional resource, in addition to reduction in total costs, there were fewer hospital readmissions (6/30 vs. 16/30, p = 0.007) and greater diagnostic power of CAD (19 patients were diagnosed with CAD, of which 18 (95%) belonged to the CTCor group)29.
As almost about 10% of stress tests are inconclusive leading to coronary angiography, and these are negative in the majority of cases, the ACIC study evaluated the correlation between stress testing (MPS, ET and stress echocardiography) with CTCor, and compared the diagnostic performance with CA in 47 centers. Of a total of 6,198 patients, 1,548 (24.9%) had normal tests, 1,027 (16.6%) were inconclusive and 3,623 (58.5%) were positive. In the multivariate analysis, the result of the stress test did not bring incremental value over the Framingham risk score. Overall S, Sp, PPV and NPV of the stress testing was 60.4%, 34.2%, 59.3% and 35.2%, respectively.
The diagnostic performance for stenosis
In a recent publication of the CONFIRM registry, the use of CTCor showed to be a cost-effective diagnostic tool in CAD investigation. With approximately 15,000 patients included, of which 56.4% of patients had typical and atypical chest pain, CA rates were very low in patients without CAD or with mild CAD detected by CTCor, showing that in real life doctors are accepting the results obtained by CTCor, in this case, its high negative predictive value. Nevertheless, these same patients showed no increase in the rates of major cardiac events, confirming the examination safety.
Similarly, of the patients submitted to invasive angiography after undergoing CTCor, the rate of percutaneous revascularization was directly related to the degree of coronary artery disease detected by CT, increasing from 2% to 28.5% for those with mild disease and obstructive disease respectively, as well as for surgical revascularization. Thus, this registry, which translates real-life medical practice, clarifies that the inclusion of CTCor into routine practice does not translate into increased resource utilization and therefore, costs. Rather, there was a reduction in the procedures, particularly high-cost ones, showing to be a highly effective and safe examination in the screening of patients for atherosclerosis investigation31.
In the setting of acute chest pain, the use of CT coronary angiography in groups of low to intermediate risk has shown to be an efficient, effective and safe method, with significant prognostic value, reducing costs and hospitalization time and optimizing treatment in emergency rooms.
Conception and design of the research and Writing of the manuscript: dos Prazeres CEE, Cury RC, Carneiro ACC, Rochitte CE; Acquisition of data and Statistical analysis: dos Prazeres CEE, Rochitte CE; Analysis and interpretation of the data: dos Prazeres CEE, Carneiro ACC, Rochitte CE; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Cury RC, Carneiro ACC, Rochitte CE.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.