FUNDAMENTOS: A ansiedade cardíaca (AC) é o medo de sensações cardíacas, caracterizado por sintomas recorrentes de ansiedade em pacientes com ou sem doença cardiovascular. O Questionário de Ansiedade Cardíaca (QAC) é uma ferramenta para avaliar a AC, já adaptado, mas não validado em português. OBJETIVO: Este trabalho apresenta as três fases dos estudos de validação do QAC brasileiro. MÉTODOS: Foram recrutados 98 pacientes com doença arterial coronária, a fim de extrair a estrutura fatorial e avaliar a confiabilidade do QAC (fase 1). O objetivo da fase 2 foi explorar a validade convergente e divergente. Cinquenta e seis pacientes completaram o QAC, juntamente com o Escala de sensações corporais (ESC) e o Versão brasileira do Social Phobia Inventory (SPIN). Para determinar a validade discriminante (fase 3), comparamos os escores do QAC de dois subgrupos formados por pacientes da fase 1 (n = 98), de acordo com os diagnósticos de transtorno do pânico e agorafobia obtidos com o MINI - Mini International Neuropsychiatric Interview (Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional). RESULTADOS: A solução de dois fatores foi a mais interpretável (46,4% da variância). As subescalas foram denominadas de "Medo e Hipervigilância" (n = 9; alfa = 0,88) e "Evitação" (n = 5; alfa = 0,82). Foi encontrada correlação significativa do fator 1 com o escore total do ESC (p < 0,01), mas não com o fator 2. Os fatores do SPIN apresentaram correlações significativas com as subescalas do QAC (p < 0,01). Na fase 3, os escores dos pacientes "Cardíacos com pânico" foram significativamente maiores no fator 1 do QAC (t = -3,42; p < 0,01, IC = -1,02 a -0,27), e maiores, mas não significativamente diferentes, no fator 2 (t = -1,98; p = 0,51, IC = -0.87 a 0,00). CONCLUSÕES: Os presentes resultados fornecem uma versão final brasileira validada do QAC adequada aos contextos clínicos e de pesquisa.
ILaboratório de Pânico e Respiração do Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro - Brasil
IIInstituto Nacional de Ciência e Tecnologia - Medicina Translacional (INCT-TM, CNPq)
IIIPrograma de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Salgado de Oliveira
IVSchmid College of Science and Technology Psychology , Crean School of Health and Life Sciences - Chapman University
VPrograma de Pós-Graduação em Ciências do Exercício e do Esporte da Universidade Gama Filho
VICLINIMEX - Clínica de Medicina do Exercício, Rio de Janeiro - Brasil
Os transtornos psiquiátricos parecem desempenhar um papel como fatores de risco para morbimortalidade cardiovascular1, além de parecerem ter impacto negativo sobre a estabilidade da doença2, aderência ao tratamento3, e qualidade de vida4 em pacientes cardíacos. Apesar disso, os transtornos de ansiedade frequentemente não são reconhecidos e são mal conduzidos nesta população, evidenciando-se, assim, uma lacuna de conhecimento nessa área5.
Pode ser um desafio distinguir entre sintomas clinicamente relevantes relacionados a doenças cardíacas e manifestações de ansiedade, especialmente em pacientes com comorbidade de doenças cardiovasculares e ansiedade6. Os limites geralmente não são claros, o que afeta negativamente a tomada de decisões clínicas e o tratamento7.
A ansiedade cardíaca (AC) é o medo de estímulos e sensações relacionadas a doenças cardíacas, percebidos como negativos ou perigosos8. Trata-se de uma síndrome caracterizada por sensações aversivas ou dor precordial recorrentes, na ausência de alterações físicas. Frequentemente, os indivíduos com alta AC assumem uma variedade de comportamentos hipocondríacos que aumentam o risco de procedimentos diagnósticos desnecessários e causam consideráveis gastos de recursos financeiros e médicos9.
A AC foi demonstrada em uma série de doenças relacionadas à ansiedade, mas também tem prevalência significativa entre pacientes cardíacos10-12. O modelo cognitivo-comportamental destaca o papel da atenção direcionada ao coração e do condicionamento interoceptivo na origem de manifestações cardiorrespiratórias e da dor torácica aguda9. Para abordar esses problemas, foi desenvolvido um instrumento psicométrico - o Questionário de Ansiedade Cardíaca (QAC), para uso clínico no contexto da cardiologia, que demonstrou boas propriedades psicométricas8. O QAC já foi traduzido e testado em diferentes culturas e amostras tendo produzido resultados consistentes11,13-15. Embora a versão brasileira traduzida do instrumento tenha sido adaptada transculturalmente, ainda não foi validada16.
Estudos de validação de instrumentos traduzidos permitem comparações entre dados de diferentes culturas e têm-se mostrado uma contribuição valiosa para a prática clínica e de pesquisa17. Este trabalho apresenta um estudo de validação incluindo três fases distintas que procuraram avaliar as propriedades psicométricas da versão brasileira adaptada do QAC. O objetivo foi proporcionar aos clínicos um instrumento adaptado, válido e simples para a avaliação de AC em pacientes cardíacos brasileiros.
A versão brasileira inicial adaptada do QAC consistia de uma escala Likert de 18 itens e 5 pontos da frequência com que o comportamento tipicamente acontece, com âncoras de respostas variando de 0 (nunca) a 4 (sempre). Escores maiores indicam maior AC. Para extrair a estrutura fatorial e avaliar a confiabilidade do instrumento, essa versão inicial foi aplicada a 98 pacientes (61 homens), com idade entre 34 e 89 anos (média = 64,2; DP = 10,64), que sabidamente eram portadores de doença arterial coronária (DAC). Os pacientes foram recrutados de dois ambulatórios de cardiologia no Rio de Janeiro: um de um hospital público e outro de um programa privado de reabilitação cardíaca. Trinta e oito por cento dos participantes possuíam formação universitária, enquanto 36% tinham mais de oito anos de escolaridade formal, porém sem estudo universitário, e 14% (n = 14) tinham até oito anos de escolaridade. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento esclarecido antes do início do estudo. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição e recebeu apoio financeiro por bolsa de pesquisa da CNPq, INCT-TM e FAPERJ.
Além de preencher o QAC, os pacientes foram submetidos a uma triagem quanto à presença de comorbidades psiquiátricas feita pelo mesmo pesquisador treinado, através do MINI -
O primeiro passo da avaliação da estrutura fatorial foi testar a adequação da amostra, através do cálculo da medida da adequação da amostra de Kaiser-Meyer-Olkin, que gerou um valor significante de 0,83. O teste de esfericidade de Bartlett também mostrou adequação significativa da amostra (χ = 842,55; p < 0,001). A extração fatorial foi avaliada calculando-se a análise fatorial exploratória através da Fatoração do Eixo Principal, com rotação Oblimin. Também foram calculadas as correlações dos totais dos itens. Para ser incluída em uma subescala, a carga fatorial do item deveria ser maior que 0,3 naquele fator, e menor que 0,2 nos demais fatores19. Avaliou-se o número de fatores a serem retidos através de: (a) valor próprio de Kaiser > 1 regra de extração fatorial, (b) análise do
Uma vez estabelecidas a estrutura fatorial básica e a consistência interna do QAC brasileiro, o objetivo da fase 2 foi explorar a validade convergente e divergente da escala. Para essa fase, foi recrutada uma amostra diferente de pacientes de um programa de reabilitação baseada em exercícios. Foram avaliados 56 pacientes com diagnóstico formal de doença arterial coronária. Nessa amostra, 35 participantes eram do sexo masculino e as idades variaram de 58 a 94 anos (média = 71,1; DP = 7,90). Todos os pacientes leram e assinaram um termo de consentimento esclarecido antes de participar. Todos os participantes tinham escolaridade de pelo menos 8 anos e 67% (n = 37) tinham formação universitária. Os pacientes preencheram a versão brasileira do QAC e, a seguir, dois outros questionários: a versão brasileira adaptada22 do Escala de sensações corporais (ESC)23 e a versão brasileira validada do Versão brasileira do Social Phobia Inventory (SPIN)24.
Resumidamente, o ESC é um questionário unifatorial de 17 itens de autoavaliação que analisa o nível de medo que o indivíduo tem de sensações corporais associadas à excitação autonômica. Os pacientes classificavam o grau em que apresentavam ansiedade em resposta a sensações corporais numa escala de 5 pontos, com âncoras variando de 1 (sem medo/não preocupado com a sensação) a 5 (com medo extremo /extremamente preocupado com a sensação)22.
O SPIN é um instrumento para a avaliação do medo, evitação e sintomas psicológicos associados ao transtorno de ansiedade social. Trata-se de uma escala de 17 itens em que quem responde ao questionário pode classificar cada item em uma escala tipo Likert variando de 0 (nada) a 4 (extremamente), indicando o nível de desconforto experimentado na situação social apresentada. O processo de validação da versão brasileira do SPIN indicou uma estrutura de três fatores, composta das seguintes subescalas: "medo e evitação de situações de avaliação social e de figuras de autoridade e sintomas fisiológicos", "medo e evitação da interação com desconhecidos, de falar em público, e de ser o centro das atenções" e "medo e evitação de eventos sociais"24.
Avaliamos a validade convergente e divergente do QAC computando as correlações entre as subescalas do QAC obtidas na análise fatorial (fase 1) e as outras subescalas de medidas. Para estabelecer a validade convergente, os escores das subescalas do QAC foram correlacionados com o escore total do ESC, uma vez que este apresenta uma estrutura unifatorial. Esse instrumento também foi utilizado para avaliar a validade convergente no processo de validação da escala original e foi escolhido devido à existência de uma versão brasileira adaptada e de propriedades psicométricas previamente avaliadas para a nossa população.
A validade divergente foi calculada através da correlação entre os escores obtidos pelos pacientes cardíacos nas duas subescalas do QAC e nas três subescalas do SPIN. Esse instrumento foi escolhido porque a ansiedade social não deve ser conceitualmente relacionada ao construto da AC. No estudo original, também foi utilizada uma medida de ansiedade social para avaliar a validade divergente.
Para determinar a validade discriminante da versão brasileira do QAC, procuramos testar se grupos diferentes de pacientes cardíacos apresentavam diferenças significativas no escore do QAC. Usamos a mesma amostra da fase 1 (98 pacientes ambulatoriais com doença arterial coronária) e comparamos os escores obtidos no QAC através de dois grupos diferentes formados de acordo com os diagnósticos obtidos com o MINI18. Para fins do presente estudo, os pacientes foram triados quanto à prevalência atual e pregressa de transtorno do pânico, ataques de pânico e agorafobia em termos de frequência, e incluídos no chamado subgrupo de pacientes "cardíacos com pânico". Os pacientes que preencheram os critérios para outros transtornos psiquiátricos leves, mas não transtornos de ansiedade, foram incluídos no subgrupo "cardíaco sem pânico". A justificativa para esse modelo foi a previsão baseada em alguns achados anteriores de que a AC poderia estar associada a uma maior prevalência de transtorno do pânico atual ou pregresso e diagnóstico de agorafobia ou sintomas prodrômicos10. Foi usado o teste
No estudo da estrutura fatorial, foram identificados cinco fatores com valores próprios maiores que um (valores próprios: 6,53; 1,81; 1,31; 1,12; e 1,02). A análise do
A análise teórica dos itens mostrou que o fator um combinou itens pertencentes aos fatores I e III na escala original ("Medo" e "Atenção concentrada no coração") que foram designados, na versão brasileira, como "Medo e Hipervigilância", compreendendo nove itens. O fator dois relacionava-se à "Evitação" e era formado por cinco itens, sendo mantida a mesma estrutura da subescala "Evitação" do instrumento original. Nessa solução, os itens 6, 8, 11 e 18 foram excluídos para melhorar a consistência interna. Após a exclusão desses itens, a escala foi devidamente renumerada. Os coeficientes alfa de Cronbach para as subescalas foram de 0,88 e 0,82, respectivamente. As correlações do total de itens foram avaliadas para todos os itens do QAC, sendo todos os coeficientes de correlação maiores que 0,3019. As correlações e cargas fatoriais rotacionadas para a solução de dois fatores estão apresentadas na
No estudo de validade convergente, foi encontrada maior correlação significativa direta entre a subescala "Medo e Hipervigilância" e o escore total do ESC (p < 0,01), conforme esperado, porém, correlação não significativa fraca com a subescala "Evitação". Como os testes de normalidade mostraram uma distribuição não paramétrica, foram calculadas as correlações de Spearman. Os resultados da avaliação da validade divergente mostraram correlações significativas diretas moderadas ou altas entre o fator 1 e todas as subescalas do SPIN (p < 0,01), e correlações significativas e diretas moderadas entre o fator 2 e as subescalas do SPIN (p < 0,01), à exceção do fator 2 do SPIN, "medo e evitação de interação com desconhecidos, de falar em público, e de ser o centro das atenções". Os escores médios, desvios padrão e correlações de Spearman entre as subescalas do QAC e as outras medidas estão apresentados na
Na fase de validade discriminante, o subgrupo "cardíaco com pânico" possuía 37 pacientes (20 homens = 54%; idade média = 69,5; DP = 11,5 anos) que relataram transtorno do pânico ou história pregressa de ataques de pânico, com ou sem agorafobia. Desses, seis (16%) pacientes preenchiam os critérios para transtorno do pânico atual, 13 (35%) tinham história pregressa de ataques de pânico e 24 (65%) relataram agorafobia atual, de acordo com os critérios do DSM-IV. Nesse grupo, 54% (n = 20) dos pacientes relataram história pregressa de infarto agudo do miocárdio (IAM). Em comparação, o subgrupo "cardíaco sem pânico" possuía 61 pacientes (41 homens; 67%), com idade média de 65,4 anos (DP = 9,79). Nesse grupo, 27 pacientes (43%) relataram história de IAM pregresso. Diferenças menores entre esses subgrupos não foram significativas quanto à distribuição por gênero (p = 0,68), história de IAM (p = 0,74) e idade média (p = 0,18).
Como esperado, a ansiedade cardíaca foi maior no subgrupo "cardíaco com pânico". Os pacientes "cardíacos com pânico" obtiveram escore significativamente maior no fator 1 do QAC (t = -3,42; p < 0,01, IC = -1,02 a -0,27), e maior, mas não significativamente diferente, no fator 2 (t = -1,98; p = 0,51, IC = -0,87 a 0,00). No fator 1, Medo e Hipervigilância, os pacientes "cardíacos com pânico" obtiveram um escore médio de 2,98 (DP = 0,91), ao passo que os do subgrupo "cardíaco sem pânico" obtiveram um escore médio de 2,34 (DP = 0,91). No fator 2, Evitação, os pacientes apresentaram escores médios de 2,81 (DP = 1,08) e 2,37 (DP = 1,05), respectivamente.
O presente trabalho compreendeu três fases complementares dos estudos psicométricos que compuseram o processo de validação da versão brasileira do QAC, previamente publicado em sua versão traduzida e transculturalmente adaptada16. A principal contribuição do presente estudo é fornecer uma versão final brasileira validada do instrumento, composta de 14 itens, a ser utilizada no contexto clínico e de pesquisa (vide
Com base nos resultados desses estudos, o QAC parece medir adequadamente a ansiedade cardíaca através de duas subescalas: medo e hipervigilância de estímulos relacionados ao coração e evitação de atividades que possam desencadear os sintomas. Diferentemente da versão original do
Os resultados das três fases do processo de validação foram apresentados em termos de escores médios, considerando-se a escala tipo Likert do instrumento1-5 para facilitar as comparações com outros estudos psicométriocs realizados com esse instrumento em outras populações e línguas. Para a prática clínica, entretanto, observamos que alguns clínicos acham mais conveniente somar todos os escores de itens individuais, compondo, assim, um escore total para cada subescala. É importante observar que todos os resultados apresentados acima não teriam sido diferentes se esse método de escore tivesse sido utilizado.
Embora a AC tivesse sido originalmente conceituada como um problema psicológico em indivíduos não portadores de doença física14,25, nossos resultados mostram que ela também pode ser uma questão a ser abordada no tratamento de pacientes cardiopatas2,3,13,26,27. Justifica-se também uma maior atenção a esses pacientes por evidências de que, depois de feito o diagnóstico, eles frequentemente passam a se concentrar intensamente no funcionamento do coração, e ficam dominados pelo medo e preocupação com o coração2-4,27,28.
Vale a pena notar, entretanto, que a AC frequentemente não está diretamente associada a comportamentos que efetivamente contribuem para a redução do risco cardiovascular29,30. Dados de pesquisas mostram que os sintomas de ansiedade podem ter um impacto negativo na adesão a programas de exercícios e tratamentos clínicos e, consequentemente, podem afetar negativamente o prognóstico clínico3,31,32. Além disso, estudos recentes mostraram que pacientes cardíacos que passam por problemas emocionais apresentam taxas de morbimortalidade maiores do que aqueles menos ansiosos e deprimidos2,33,34.
A importância da utilização do QAC em pacientes cardiopatas foi demonstrada em um estudo alemão com 90 pacientes antes e depois de serem submetidos à revascularização miocárdica, troca valvar ou cirurgia associada27. Não foi surpresa que o estudo tivesse verificado que todas as dimensões da AC estavam elevadas nos pacientes antes da cirurgia. No entanto, surgiu outro padrão de achados após a cirurgia. Houve redução significativa do QAC-Medo seis semanas após a cirurgia e aos seis meses de acompanhamento, enquanto o QAC-Evitação ficou estável após a cirurgia, mas caiu no acompanhamento. Aproximadamente 20% dos pacientes continuaram a apresentar níveis clinicamente elevados de AC aos seis meses de acompanhamento. Assim, em contraste com indicadores psicossociais globais que não se mostraram muito úteis naquele estudo, a avaliação mais específica da AC pode auxiliar na identificação de indivíduos com altos níveis de AC que podem se beneficiar de intervenções que possam ajudá-los a se adaptar aos efeitos da cirurgia e conviver com problemas cardíacos.
O nível de consistência interna encontrado para as subescalas mostra que o simples cômputo dos escores dos fatores é uma ferramenta adequada e útil para as atividades de pesquisa e/ou triagem clínica. A identificação de pessoas com níveis particularmente altos de AC e que, portanto, podem ter um risco elevado de resposta ansiosa aumentada a estímulos e sensações relacionados ao coração, pode ser uma estratégia de triagem simples para a necessidade potencial de intervenções psicológicas em conjunto com o tratamento habitual das patologias cardíacas35. Essa triagem rápida pode ser particularmente útil em serviços cardiológicos ambulatoriais ou de emergência, muito movimentados, para evitar procedimentos invasivos desnecessários e aumentar a adesão ao tratamento prescrito5,36. Através da utilização dos escores das subescalas, também pode ser possível identificar quais aspectos específicos da AC estão disfuncionalmente altos e requerendo intervenção psicológica35.
Dados de nosso estudo de validade discriminante mostram que pacientes cardíacos ansiosos apresentam um escore médio significativamente mais alto em comparação com pacientes cardíacos sem ansiedade. Um estudo norueguês que usou o QAC em pacientes - com risco genético geral para arritmias - encaminhados a um ambulatório especializado em cardiogenética encontrou escores médios mais baixos de AC do que a presente investigação (0,6; 0,8; e 1,0 nas três subescalas do QAC original)13. Esses escores de AC relativamente baixos são condizentes com a hipótese anteriormente formulada por Sardinha e cols. de que a AC está mais fortemente associada à presença de comorbidade psiquiátrica do que à severidade da doença cardiovascular12, o que também é corroborado por White e cols.37, que relataram mediação completa de AC em pacientes com dor torácica de origem não cardíaca e verificaram que aqueles com ansiedade DSM-IV Eixo I ou transtorno do humor eram mais vigilantes com o corpo em comparação a pacientes sem transtornos. Poderíamos esperar, entretanto, que mesmo os pacientes sem comorbidades psiquiátricas que já têm um diagnóstico de patologia cardíaca, especialmente aqueles que já passaram por um evento cardiovascular agudo, possam apresentar escores de AC mais altos em comparação com os que têm um risco genético geral, como demonstrado por Marker e cols.11. Esses autores investigaram AC em 658 indivíduos encaminhados para triagem por tomografia por feixe de elétrons e verificaram que o grupo sem aterosclerose coronária apresentava escores médios de AC significativamente mais altos, sugerindo que as pessoas sem patologia cardíaca diagnosticada prestam mais atenção e se preocupam mais com sintomas relacionados ao coração do que os portadores de aterosclerose coronária11.
Nesse sentido, é provável que uma pessoa com escores mais altos no QAC possa se beneficiar de uma investigação psiquiátrica mais aprofundada para prevenir e tratar comportamentos que possam influenciar negativamente o funcionamento, tratamento e prognóstico31. As intervenções psicológicas baseadas no modelo cognitivo-comportamental da AC, usadas no QAC, devem ser planejadas para auxiliar esses pacientes, com ou sem doença cardiovascular, a quebrar o ciclo de ansiedade, excesso de atenção e preocupação focados no coração, busca de tranquilização, apresentação de sintomas e ainda mais ansiedade9,25,31. Após o encaminhamento, o QAC também pode ser útil na identificação dos alvos terapêuticos mais pertinentes e na mensuração da efetividade de intervenções dirigidas a aspectos específicos da ansiedade cardíaca.
Dados de nossos estudos de validade convergente mostram forte correlação significativa direta entre a subescala "Medo e Hipervigilância" e o ESC, mas correlação fraca e não significativa com a subescala "Evitação". Na realidade, esse achado é esperado, uma vez que o ESC avalia o medo de eventos corporais, incluindo desconforto cardiorrespiratório, mas não avalia evitação e atenção a esses estímulos e sensações38. Nesse sentido, como proposto pelos autores da escala original, o QAC pode ser considerado um índice distinto e talvez mais abrangente de AC8. O QAC representa, assim, uma contribuição importante para avaliar a ansiedade focada na saúde em condições em que a AC é particularmente relevante, como nos contextos cardiológicos.
Nossos dados não corroboraram a validade divergente do QAC nessa população. Podemos formular a hipótese de que a variação compartilhada encontrada pode resultar do fato de que os pacientes que procuram mais ajuda e tranquilização, devido à AC, também podem temer e se preocupar com a demonstração pública de manifestações autonômicas de ansiedade, tais como taquicardia ou tremores, como ocorre em pacientes socialmente ansiosos. Apesar disso, as correlações encontradas entre os escores das subescalas do QAC e os resultados obtidos pelos participantes nas subescalas do SPIN mostram que o QAC não foi capaz, nessa amostra, de distinguir adequadamente entre AC e ansiedade social. Para contornar essa limitação, propomos o uso de outros instrumentos psicométricos validados e, se for o caso, de uma entrevista estruturada como o MINI18, para ajudar no diagnóstico diferencial.
Além disso, seria importante replicar esse processo de validação usando amostras de outras populações, tais como a de participantes fisicamente saudáveis e de pacientes portadores de transtornos de ansiedade, particularmente transtorno do pânico, agorafobia e transtorno de ansiedade generalizada. Nosso estudo concentrou-se em validar o QAC em pacientes cardíacos porque o principal objetivo desse esforço foi fornecer um instrumento simples para auxiliar cardiologistas e clínicos gerais a triar pacientes cardíacos quanto à ansiedade cardíaca, a fim de abordar adequadamente os aspectos psicológicos que possam impactar na aderência ao tratamento e no prognóstico, e facilitar um encaminhamento psicoterápico posterior. Nesse sentido, foi mandatório avaliar as propriedades psicométricas do instrumento na população alvo. Justifica-se também uma maior atenção aos pacientes com DAC devido a evidências de que depois que recebem o diagnóstico de cardiopatia, esses pacientes frequentemente passam a se concentrar intensamente no funcionamento de seu coração, ficam dominados pelo medo e preocupação com o coração, tornam-se demasiadamente dependentes de recursos médicos e familiares e, equivocadamente, evitam atividades que, na realidade, podem fortalecer seu miocárdio8. Portanto, é importante testar se a estrutura fatorial aqui descrita será confirmada em estudos com diferentes populações antes de usar os dados obtidos com a versão proposta do QAC em pacientes não cardíacos.
Fischer e cols.14 testaram e validaram uma versão alemã do Questionário de Ansiedade Cardíaca na população geral, fornecendo dados normativos para aquela versão14 e confirmando as subescalas de estrutura de três fatores original: medo (α = 0,86), atenção (α = 0,83), e evitação (α = 0,81). A mesma estrutura foi gerada com a versão grega dos estudos de validação, embora apenas após a exclusão de oito itens, resultando em um instrumento de 10 itens (medo α = 0,83, ansiedade focada no coração α = 0,64, e evitação α = 0,74)15. A versão brasileira do QAC adapta-se melhor a uma solução de dois fatores, juntando-se as subescalas medo e atenção, e mantendo-se a subescala evitação, ficando assim com 14 itens. Apesar disso, os itens que compunham as subescalas originais foram confirmados na versão brasileira. A presente versão do QAC também atingiu altos valores de alfa de Cronbach (medo e hipervigilância α = 0,88 e evitação α = 0,82), semelhantes à escala original e aos outros estudos psicométricos feitos por esse instrumento, disponíveis na literatura.
Outra contribuição relevante para estudos futuros seria gerar dados normativos brasileiros válidos e estabelecer pontos de corte que pudessem subsidiar melhor a tomada de decisões clínicas, incluindo o encaminhamento de pacientes com alto escore no QAC para avaliação e apoio psicossocial adicionais. Pesquisas futuras também poderiam se somar à avaliação psicométrica do QAC por meio do estudo de suas propriedades de teste-reteste, o que é necessário para estabelecer a confiabilidade da escala no decorrer do tempo. Finalmente, a estabilidade da estrutura fatorial do instrumento deve se examinada em uma amostra maior, por meio de análise fatorial confirmatória.
Nossos dados fornecem uma versão brasileira validada do QAC para avaliar AC em pacientes portadores de doenças cardiovasculares tanto no âmbito clínico, quanto no de pesquisa. Esperamos que esta seja uma contribuição valiosa para ajudar cardiologistas e clínicos gerais a identificar adequadamente manifestações disfuncionais de ansiedade que possam impactar negativamente no tratamento e influenciar na tomada de decisões sobre como abordar esse problema na prática clínica. Como qualquer outro instrumento psicométrico, o QAC requer mais estudos para verificar a estabilidade de suas propriedades em outros contextos.
Os autores agradecem a Clinimex - Clínica de Medicina do Exercício e ao Instituto de Cardiologia Aloysio de Castro, por permitir a coleta de dados. Esta pesquisa recebeu apoio financeiro da CNPq, do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia - Medicina Translacional (INCT-TM, CNPq) e da FAPERJ.
Concepção e desenho da pesquisa: Sardinha A, Nardi AE, Ferreira MC, Eifert GH; Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Sardinha A, Araujo CGS; Análise e interpretação dos dados: Sardinha A, Araujo CGS, Ferreira MC; Análise estatística: Sardinha A, Ferreira MC; Obtenção de financiamento: Nardi AE; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Nardi AE, Araujo CGS, Ferreira MC, Eifert GH.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo CNPq, CAPES, FAPERJ e Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Aline Sardinha pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
Correspondência: Aline Sardinha Rua Visconde de Pirajá, 156/404, Ipanema CEP 22410-000, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 21/04/2013; artigo revisado em 19/06/2013; aceito em 10/07/2013.
BACKGROUND: Cardiac Anxiety (CA) is the fear of cardiac sensations, characterized by recurrent anxiety symptoms, in patients with or without cardiovascular disease. The Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ) is a tool to assess CA, already adapted but not validated to Portuguese. OBJECTIVE: This paper presents the three phases of the validation studies of the Brazilian CAQ. METHODS: To extract the factor structure and assess the reliability of the CAQ (phase 1), 98 patients with coronary artery disease were recruited. The aim of phase 2 was to explore the convergent and divergent validity. Fifty-six patients completed the CAQ, along with the Body Sensations Questionnaire (BSQ) and the Social Phobia Inventory (SPIN). To determine the discriminative validity (phase 3), we compared the CAQ scores of two subgroups formed with patients from phase 1 (n = 98), according to the diagnoses of panic disorder and agoraphobia, obtained with the MINI - Mini International Neuropsychiatric Interview. RESULTS: A 2-factor solution was the most interpretable (46.4% of the variance). Subscales were named "Fear and Hypervigilance" (n=9; alpha = 0.88), and "Avoidance", (n = 5; alpha = 0.82). Significant correlation was found between factor 1 and the BSQ total score (p<0.01), but not with factor 2. SPIN factors showed significant correlations with CAQ subscales (p < 0.01). In phase 3, "Cardiac with panic" patients scored significantly higher in CAQ factor 1 (t = -3.42; p < 0.01, CI = -1.02 to -0.27), and higher, but not significantly different, in factor 2 (t = -1.98; p = 0.51, CI = -0.87 to 0.00). CONCLUSIONS: These results provide a definite Brazilian validated version of the CAQ, adequate to clinical and research settings.
ILaboratório de Pânico e Respiração do Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
IIInstituto Nacional de Ciência e Tecnologia - Translational Medicine (INCT-TM, CNPq)
IIIPrograma de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Salgado de Oliveira
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VICLINIMEX - Clínica de Medicina do Exercício, Rio de Janeiro - Brazil
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Psychiatric disorders seem to play a role as risk factors to cardiovascular morbidity and mortality1. They also seem to have a negative impact on disease stability2, adherence to treatment3 and quality of life4 in cardiac patients. Despite that, anxiety disorders are often unrecognized and mistreated in this population, evidencing a gap in the knowledge in the field5.
Distinguishing between clinically relevant cardiac-related symptoms and manifestations of anxiety can be challenging, especially in patients with cardiovascular diseases and anxiety comorbidity6. The boundaries are usually unclear, negatively affecting clinical decision-making and treatment7.
Cardiac anxiety (CA) is the fear of cardiac-related stimuli and sensations, perceived as negative or dangerous8. It is a syndrome characterized by recurrent aversive sensations or chest pain, in the absence of physical abnormalities. Often, individuals with high CA engage in a variety of hypochondriacal behaviors that raise the risk for unnecessary diagnostic procedures and cause considerable expenditure of financial and medical resources9.
CA has been demonstrated in a variety of anxiety-related conditions, but is also significantly prevalent among cardiac patients10-12. The cognitive-behavioral model highlights the role of heart-focused attention and interoceptive conditioning in the origin of cardiorespiratory manifestations and acute thoracic pain9. To address these concerns, a psychometric instrument - the Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ) - was designed to clinical use in cardiology settings, demonstrating good psychometric properties8. The CAQ has been translated and tested in different cultures and samples with consistent results11,13-15. Although the Brazilian translated version of the instrument has been transculturally adapted, it has not yet been validated16.
Validations studies of translated instruments allow comparisons between data from different cultures and have been demonstrated to be a valuable contribution to clinical and research practice17. This paper presents a validation study comprising three distinct phases that aimed to evaluate the psychometric properties of the Brazilian adapted version of the CAQ. The objective was to provide clinicians with an adapted, valid and simple tool to assess CA in Brazilian cardiac patients.
The initial Brazilian adapted version of the CAQ consisted of an 18-item 5-point Likert scale as to how frequently the behavior typically occurs with response anchors ranging from 0 (never) to 4 (always). Higher scores indicate greater CA. To extract the factor structure and assess the reliability of the instrument, this initial version was administered to 98 patients (61 men) known to have coronary artery disease (CAD), with ages between 34 and 89 years (mean = 64.2; SD = 10.64). Patients were recruited in two outpatient cardiac clinics in Rio de Janeiro: a public outpatient hospital-based service and a private exercise-based cardiac rehabilitation program. Thirty eight percent of the participants had a university degree, whereas 36% had more than eight years of formal education but no university studies and 14% (n = 14) had up to eight years of education. All participants signed an informed consent prior to participation. This study was approved by the institutional Research Ethics Committee and was funded by research grants from CNPq, INCT-TM and FAPERJ.
Besides filling in the CAQ, patients were screened for the presence of psychiatric comorbidities by the same trained researcher using the MINI - Mini International Neuropsychiatric Interview, version 5.018. Data from the MINI was used to assess discriminative validity in the third phase of this study. The MINI is a short structured interview designed to explore each of the necessary criteria for the main diagnoses of DSM-IV, Axis I. Data obtained were analyzed using the Statistic Package for Social Sciences - SPSS (version 13).
The first step of the assessment of the factor structure was to test the sample adequacy, by calculation of the Kaiser-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy, yielding the significant value of .83. Bartlett's test of sphericity also resulted in significant sample adequacy (χ = 842,55; p < 0,001). Factor extraction was assessed by calculating the exploratory factor analysis using Principal Axis Factor, with Oblimin rotation. Item-total correlations were also calculated. To be included in one subscale, item´s factor loading should be higher than 0.3 in that factor and lower that 0.2 in any other factor19. The number of factors to retain was evaluated using (a) Kaiser's eigenvalue > 1 factor extraction rule, (b) scree plot analysis20, and (c) the interpretability of the resulting factor structures21.
Once the Brazilian CAQ basic factor structure and internal consistency were established, the aim of phase 2 was to explore the convergent and divergent validity of the scale. For this phase, a different sample of cardiac patients was recruited in an exercise-based rehabilitation program. Fifty-six patients with a formal diagnosis of coronary artery disease were assessed. In this sample, 35 participants were men and ages ranged from 58 to 94 years (mean = 71.1; SD = 7.90). All patients read and signed an informed consent prior to participation. All participants had at least eight years of education and 67% (n = 37) had university degree. Patients completed the Brazilian version of the CAQ, followed by two other questionnaires: the Brazilian adapted version22 of the Body Sensations Questionnaire (BSQ)23 and the Brazilian validated version of the Social Phobia Inventory (SPIN)24.
Briefly, the BSQ is a unifactorial 17-item self-report questionnaire that assesses the individual's level of fear of bodily sensations associated with autonomic arousal. Patients rated the degree to which they experience anxiety as a result of bodily sensations on a 5-point scale with anchors ranging from 1 (not frightened/worried by sensation) to 5 (extremely frightened/worried by sensation)22.
The SPIN is an instrument for the evaluation of fear, avoidance and physiological symptoms associated with social anxiety disorder. This is a 17-item scale where each item can be rated by respondent in a 5-point Likert-type scale ranging from 0 (nothing) to 4 (extremely), indicating the level of discomfort experimented in the social situation presented. The validation process of the Brazilian version of the SPIN indicated a three-factor structure, composed by the following subscales: "fear and avoidance of situations of social evaluation and of figures of authority and physiological symptoms", "fear and avoidance of interaction with strangers, of public speaking, and of being the center of attention" and "fear and avoidance of social events"24.
We assessed convergent and divergent validity of the CAQ by computing correlations between CAQ subscales obtained in factor analysis (phase 1) and the other measurements subscales. To establish convergent validity, the scores of the CAQ subscales were correlated to the BSQ total score, once it presents a unifactorial structure. This instrument was also used to assess convergent validity in the original scale validation process and was selected due to the existence of a Brazilian adapted version and psychometric properties previously assessed for our population.
Divergent validity was calculated by the correlation between the scores obtained by the cardiac patients in the two subscales of the CAQ and the three subscales of the SPIN. This instrument was selected because social anxiety should not be conceptually related to the construct of CA. In the original study, a social anxiety measure was also used to assess divergent validity.
To determine the discriminative validity of the Brazilian version of the CAQ we sought to test whether different groups of cardiac patients presented significant differences in the CAQ score. We used the same sample of phase 1 (98 coronary artery disease outpatients) and compared the scores obtained in the CAQ using two different groups formed according the diagnoses obtained with the MINI - Mini International Neuropsychiatric Interview version 5.018. For the purposes of the present study, we screened patients for present and past prevalence of panic disorder, panic attacks and agoraphobia, in terms of frequency, and included those in the so-called "cardiac with panic" patient subgroup. Patients who met the criteria for mild other psychiatric disorders but no anxiety disorders were included in the "cardiac without panic" subgroup. The rationale for this design was the prediction based in some previous findings that CA could be associated with a higher prevalence of current and past panic disorder and agoraphobia diagnosis or prodromal symptoms10. T-test was used to compare mean scores obtained in the two subgroups.
In the factor structure study, five factors were identified with eigenvalues greater than one (eigenvalues: 6.53, 1.81, 1.31, 1.12 and 1.02). Cattell's scree plot analysis indicated that the factor structure was best described as having either two, three, or four factors. Thus, solutions with two, three, and four factors were attempted and subjected to oblique (Oblimin) rotation. The results clearly indicated that a 2-factor solution was the most interpretable. This solution accounted for 46.4% of the cumulative variance, with factor one accounting for 36.39% and factor two, 10.16%.
Theoretical analysis of the items indicated that factor one combined items that pertained to factors I and III in the original scale ("Fear" and "Heart-focused attention") and were designated in the Brazilian version as "Fear and Hypervigilance", comprising nine items. Factor two related to "Avoidance" and was formed by five items, maintaining the same structure of the "Avoidance" subscale of the original instrument. In this solution, items 6, 8, 11 and 18 were deleted for improving internal consistency. After deleting these items, the scale was renumbered accordingly. Cronbach's alpha coefficients for the subscales were, respectively, 0.88 and 0.82. Item-total correlations were assessed for all items of the CAQ, with all correlations coefficients being higher than 0.3019. Correlations and rotated factor loadings for the 2-factor solution are presented in
In the convergent validity study, a higher direct significant correlation was found between the "Fear and Hypervigilance" subscale and the BSQ total score (p < 0.01), as expected, but a weak non-significant correlation was achieved with the "Avoidance" subscale. As normality tests indicated a non-parametric distribution, Spearman correlations were calculated. Divergent validity assessment results showed moderate or higher direct significant correlations between factor 1 and all SPIN subscales (p < 0.01) and moderate direct and significant correlations between factor 2 and SPIN subscales (p < 0.01), except for SPIN factor 2, "fear and avoidance of interaction with strangers, of public speaking, and of being the center of attention". Mean scores, standard deviations and Spearman correlations between CAQ subscales and the other measurements are presented in
In the discriminative validity phase, the "cardiac with panic" subgroup consisted of thirty-seven patients (20 men = 54%; Mean age = 69.5; SD = 11.5 years) that referred panic disorder or past history of panic attacks, with and without agoraphobia. From these patients, 6 (16%) met criteria for current panic disorder, 13 (35%) presented with a past history of panic attacks and 24 (65%) reported present agoraphobia, according to the DSM-IV criteria. In this group, 54% (n = 20) patients reported a previous history of acute myocardial infarction (AMI). In comparison, the "cardiac without panic" subgroup comprised sixty-one patients (41 men; 67%), with a mean age of 65.4 years (SD = 9.79). In this group, 27 patients (43%) reported a history of previous AMI. Minor differences between these subgroups were not significant for sex distribution (p = 0.68), history of AMI (p = 0.74) and mean age (p = 0.18).
As expected, cardiac anxiety was higher in the "cardiac with panic" subgroup. "Cardiac with panic" patients scored significantly higher in CAQ factor 1 (t = -3.42; p < 0.01, CI = -1.02 to -0.27), and higher, but not significantly different, in factor 2 (t = -1.98; p = 0.51, CI = -0.87 to 0.00). In factor 1, Fear and Hypervigilance, "cardiac with panic" patients obtained a mean score of 2.98 (SD = 0.91) whereas those in "cardiac without panic" subgroup yielded a mean score of 2.34 (SD = 0.91). In factor 2, Avoidance, patients presented, respectively, mean scores of 2.81 (SD =1.08) and 2.37 (SD =1.05).
The present paper comprised three complementary phases of psychometric studies that composed the validation process of the Brazilian version of the CAQ, formerly published in its translated and transculturally adapted version16. The major contribution of the current study is to provide a definite Brazilian validated version of the instrument, composed by 14 items, to be used in clinical and research settings (see
Based on the results of these studies, it appears that the QAC adequately measures cardiac anxiety using two subscales: fear and hypervigilance of cardiac-related stimuli and avoidance of activities that could bring on symptoms. Differently from the original version of the Cardiac Anxiety Questionnaire8, the Brazilian version of CAQ (QAC) presented a two factor structure in this sample of cardiac patients in Brazil. Reliability analyses showed that the internal consistency of both QAC subscale scores was high. Although these findings provide preliminary evidence that this version of the instrument can assess CA in Brazilian cardiac patients, it would be important for future research to confirm the factor structure and further examine the psychometric properties of the QAC in more diverse, independent samples to determine the generalizability of the observed results.
Results from the three phases of the validation process were presented in terms of the mean scores, considering the Likert type scale of the instrument1-5 to facilitate comparisons with other psychometric studies conducted with this instrument in other populations and languages. For clinical practice, however, we have observed that some practitioners find it more convenient to sum up all individual item scores thereby composing a total score for each subscale. It is important to notice that all the results presented above would not be any different if this scoring method had been used.
Although CA was originally conceptualized as a psychological problem of individuals without physical disease14,25 our present findings indicate it also may be an issue to be addressed in the treatment of patients with heart diseases2,3,13,26,27. A greater focus on these patients is also merited by indications that after diagnosis is made, they frequently begin to focus intensely on their heart functioning, are overwhelmed with fear and worry about their heart2-4,27,28.
It is noteworthy, however, that CA is frequently not directly associated with behaviors that actually contribute to reducing cardiovascular risk29,30. Research data indicate that anxiety symptoms can negatively impact adherence to exercise programs and medical treatment and, consequently, negatively affected clinical prognosis3,31,32. In addition, recent studies have shown that cardiac patients who experience emotional distress have higher rates of mortality and morbidity than those who are less anxious and depressed2,33,34.
The value of using the CAQ for patients with heart disease has been demonstrated in a previous German study with 90 patients before and after undergoing coronary bypass, valve replacement or combined surgery27. Not surprisingly, this study found that all dimensions of CA were elevated in patients before surgery. However, a different pattern of findings emerged after surgery. CAQ-Fear was significantly reduced six weeks after surgery and at six-month follow-up, whereas CAQ-Avoidance was stable after surgery but declined at follow-up. Approximately 20% of patients continued to experience clinically elevated levels of CA at six-month follow-up. Thus, in contrast to global psychosocial indicators, which were not very useful in that study, the more specific assessment of CA may help identify individuals with elevated levels of CA who might benefit from interventions to help them adjust to the effects of surgery and lingering cardiac problems.
The level of internal consistency for the subscales found indicates that simply computing the score of the factors is an appropriate and useful tool for research and/or clinical screening activities. Identifying persons who have particularly high levels of CA and, therefore, may be at an increased risk for elevated anxious responding to cardiac-related stimuli and sensations can be a simple screening strategy for the potential need of psychological interventions, in addition to regular treatment of cardiological conditions35. Such quick screening could be particularly useful in busy emergency and/or outpatient cardiology settings, to avoid unnecessary invasive procedures and enhance adherence to the treatment prescription5,36. By using the subscale scores, it also may be possible to identify which specific aspects of CA are dysfunctionally high and in need of psychological intervention35.
Data from our discriminative validity study show that anxious cardiac patients present a significantly higher average score when compared to cardiac patients without anxiety. A Norwegian study using QAC in patients with general genetic risk for arrhythmias referred to a specialized cardio-genetics outpatient clinics found lower mean scores of CA than the present investigation (0.6, 0.8 and 1.0, in the three subscales of the original QAC)13. These relatively low CA scores are consistent with the hypothesis previously formulated by Sardinha et al that CA is more strongly associated with presence of psychiatric comorbidity rather than severity of cardiovascular illness12. This is also supported by White et al37, who reported a full mediation of CA in patients with pain non-cardiac chest and found that those with a DSM-IV Axis I anxiety or mood disorder were more body vigilant compared to patients who did not have a disorder. We could expect, however, that even patients without psychiatric comorbidities, who already have a cardiac diagnosis, particularly those who had experienced an acute cardiovascular event, might present higher scores of CA compared to those with a general genetic risk, as was demonstrated by Marker et al11. These authors investigated CA in 658 individuals referred for electron beam tomographic screening and found that the group without coronary atherosclerosis had significantly higher mean CA scores suggesting that people without a diagnosed cardiac condition pay more attention to and worry more about their cardiac related symptoms than those people who have coronary atherosclerosis11.
In this sense, it is likely that a person with high scores in the QAC could benefit from a more deep psychiatric investigation to prevent and treat behaviors that could negatively impair functioning, treatment and prognosis31. Psychological interventions based on the cognitive behavioral model of CA used in the QAC should be designed to help these patients with or without cardiovascular disease to break the cycle of cardiac-focused anxiety, increased attention and worry, reassurance-seeking, symptom presentation and renewed anxiety9,25,31. Following referral, the QAC also may be useful for identifying the most pertinent treatment targets and to measure the effectiveness of interventions targeting specific aspects of cardiac anxiety.
Data from our convergent validity studies show a strong direct significant correlation between the "Fear and Hypervigilance" subscale and the BSQ, but a weak and non-significant correlation with the "Avoidance" subscale. This finding is actually to be expected because the BSQ assess fear of bodily events, including cardiorespiratory distress, but it does not assess avoidance and attention to such stimuli and sensations38. In this sense, as proposed by the authors of the original scale, the QAC can be considered a distinct and perhaps more comprehensive index of CA8. The QAC thus, represent an important contribution to the assessment of health-focused anxiety in conditions in which CA is particularly relevant, such as cardiology settings.
Our data did not provide support to the divergent validity of the QAC in this population. We can hypothesize that the shared variation found can be due the fact that patients who seek much help and reassurance because of their CA also may fear and worry about public display of autonomic anxiety manifestations, like tachycardia or trembling, as occurs in socially anxious patients. Despite that, the correlations found between QAC subscale scores and the results obtained by participants in SPIN subscales indicate that QAC was unable to adequately distinguish between CA and social anxiety in this sample. To address that limitation, we propose the use of other validated psychometric instruments and, if it is the case, a structured interview such as the MINI18, to inform differential diagnosis.
Along with that, it would be important to replicate this validation process using samples from other populations, such as physically healthy participants and patients with anxiety disorders, particularly panic disorder, agoraphobia and generalized anxiety disorder. Our study focused in validating the QAC in cardiac patients because the main aim of this effort was to provide a simple tool to help cardiologists and the general practitioners screen cardiac patients for cardiac anxiety in order to adequately address psychological aspects that could impact treatment adherence and prognosis and inform further psychotherapy referral. In this sense, it was mandatory to evaluate the psychometric properties of the instrument in the target population. A greater focus on patients with CAD also is merited by indications that after patients have been diagnosed with heart disease, they frequently begin to focus intensely on their heart functioning, are overwhelmed with fear and worry about their heart, become overly dependent on medical and familial resources, and erroneously avoid activities that may actually strengthen their myocardium8. It is important, thus, to test whether the factor structure described herein is confirmed in studies with different populations before using data obtained with the proposed version of the QAC with non-cardiac patients.
Fischer et al14 tested and validated a German version of the Cardiac Anxiety Questionnaire in the general population, providing normative data for that version14 and confirming the original three-factor structure subscales: fear (α = 0.86), attention (α = 0.83), and avoidance (α = 0.81). The same structure was yield with the Greek version validations studies, but only after deleting eight items, resulting in a 10-item instrument (fear α = 0.83, heart-focused anxiety α = 0.64, and avoidance α = 0.74)15. The Brazilian Version of the QAC best fit a two-factor solution, merging the fear and attention subscales, and maintaining the avoidance subscale, ending up with 14 items. Despite that, the items that composed the original subscales were confirmed in the Brazilian version. The present version of the QAC also reached high Crombach´s Alpha values (fear and hypervigilance α = 0.88 and avoidance α = 0.82), similar to the original scale and the other psychometric studies with this instrument available in the literature.
Another relevant contribution for further studies would be to generate Brazilian valid normative data and establish cut-off points that could better subside clinical decision making, including referral of the patients with high QAC scores for additional psychosocial assessment and support. Future research could also add to the psychometric evaluation of the QAC by studying its test-retest properties, which is needed to establish the reliability of the scale over time. Last, the stability of the instrument's factor structure should be examined in a larger sample using confirmatory factor analysis.
Our data provide a validated Brazilian version of the QAC to evaluate CA in patients with cardiovascular diseases in both clinical and research settings. We hope this can be a valuable contribution to help cardiologists and general practitioners adequately identify dysfunctional manifestations of anxiety that can negatively impact treatment and inform decision-making on how to address this issue in clinical practice. As any other psychometric instrument, the QAC warrants further studies to verify the stability of its properties in other contexts.
Authors would like to thank Clinimex - Clínica de Medicina do Exercício and Instituto de Cardiologia Aloysio de Castro for allowing data collection. This research received financial support from CNPq, Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia - Translational Medicine (INCT-TM, CNPq), CAPES and FAPERJ.
Conception and design of the research: Sardinha A, Nardi AE, Ferreira MC, Eifert GH; Acquisition of data and Writing of the manuscript: Sardinha A, Araujo CGS; Analysis and interpretation of the data: Sardinha A, Araujo CGS, Ferreira MC; Statistical analysis: Sardinha A, Ferreira MC; Obtaining funding: Nardi AE; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Nardi AE, Araujo CGS, Ferreira MC, Eifert GH.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by CNPq, CAPES, FAPERJ and Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia.
This article is part of PhD dissertation submitted by Aline Sardinha to the Psychiatry Institute of the Federal University of Rio de Janeiro.