FUNDAMENTO: Ainda não foram analisadas as características epidemiológicas das doenças da aorta torácica (DAT) no estado de São Paulo e no Brasil, assim como o seu impacto na sobrevida desses pacientes. OBJETIVOS: Avaliar o impacto da mortalidade das DAT e caracterizá-la epidemiologicamente. MÉTODOS: Análise retrospectiva dos dados do Sistema Único de Saúde para os códigos de DAT do registro de internações, de procedimentos e dos óbitos, a partir do Código Internacional de Doenças (CID-10), registrados na Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo durante o período de janeiro de 1998 a dezembro de 2007. RESULTADOS: Foram 9.465 óbitos por DAT, 5.500 homens (58,1%) e 3.965 mulheres (41,9%); 6.721 dissecções (71%) e 2.744 aneurismas, 86,3% diagnosticados no IML. Foram 6.109 internações, 67,9% do sexo masculino, sendo que 21,2% evoluíram a óbito (69% homens), com proporções semelhantes de dissecção e aneurisma entre os sexos, respectivamente 54% e 46%, porém com mortalidade distinta. Os homens com DAT morrem mais que as mulheres (OR = 1,5). A distribuição etária para óbitos e internações foi semelhante, com predomínio na sexta década. Foram 3.572 operações (58% das internações) com mortalidade de 20,3% (os pacientes mantidos em tratamento medicamentoso apresentaram mortalidade de 22,6%; p = 0,047). O número de internações, de cirurgias, de óbitos dos pacientes internados e geral de óbitos por DAT foi progressivamente superior ao aumento populacional no decorrer do tempo. CONCLUSÕES: Atuações específicas na identificação precoce desses pacientes, assim como a viabilização do seu atendimento, devem ser implementadas para reduzir a aparente progressiva mortalidade por DAT imposta à nossa população.
IDivisão de Cirurgia Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIDivisão de Cardiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade da era moderna, na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Essa mudança de comportamento nos países em desenvolvimento se deve, principalmente, às alterações do estilo de vida impostas pela industrialização e urbanização, associadas ao aumento da expectativa de vida, a hábitos alimentares inadequados, ao tabagismo e à concomitante redução das doenças infecciosas e nutricionais1.
Apesar do documentado declínio da mortalidade por doenças cardiovasculares no mundo desenvolvido (infarto do miocárdio e cerebral), nos países em desenvolvimento essa curva ainda é ascendente, acentuada e pelo menos 2,8 vezes maior que nos países desenvolvidos. A expectativa é que essa diferença se acentue ainda mais nos próximos anos, segundo Reddy e Yusuf1. Porém, Lotufo e cols.2, analisando a tendência de mortalidade por doença cardíaca em São Paulo no período de 1996 a 2010, mostraram o mesmo tipo de comportamento que nos países desenvolvidos e de forma mais acentuada nas classes sociais de maior poder aquisitivo.
As doenças da aorta torácica (DAT) representam uma parcela significativa desses óbitos, nos quais predominam as dissecções e os aneurismas. Acredita-se que, em conjunto com os aneurismas da aorta abdominal, sejam a 13ª causa mais frequente de óbito nos países do Ocidente, responsáveis por 15.000-30.000 óbitos por ano nos Estados Unidos3. Outros afirmam que esses números podem estar entre 43.000-47.000 óbitos por ano4.
Muito já foi escrito sobre a complexa etiopatogenia das DAT, sua história natural, o momento ideal das intervenções, as diversas técnicas de correção cirúrgica, seus resultados, e muito está sendo escrito sobre a abordagem endovascular das doenças da aorta e seus ramos5-9. Pouco se sabe, porém, sobre as características epidemiológicas das DAT em São Paulo e no Brasil, assim como sobre seu impacto na sobrevida desses pacientes e o custo socioeconômico para o sistema de saúde nacional. Portanto, o objetivo deste trabalho é avaliar o impacto da mortalidade das DAT no estado de São Paulo, caracterizá-la epidemiologicamente e analisar o resultado do tratamento recebido por essa população de pacientes.
A análise retrospectiva dos dados do Registro de Internações e Procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) para os códigos de DAT, a partir do Código Internacional de Doenças (CID-10;
Foram excluídos do estudo aqueles pacientes portadores de doença da aorta com CID I71.3, I71.4, I71.8, I71.9, que se relacionam, respectivamente, aos aneurismas de aorta abdominal roto, aos aneurismas de aorta abdominal sem menção de ruptura, aos aneurismas da aorta de localização não especificada rotos e aos aneurismas da aorta de localização não especificada sem menção de ruptura.
O Sistema Único de Saúde assiste a aproximadamente 75,4% da população brasileira e, para os procedimentos de alta complexidade, como é o caso das cirurgias cardiovasculares, assiste à quase totalidade da população10. Com base nessas informações é possível inferir que as análises dos dados do estudo representam aproximadamente 75% das internações hospitalares por DAT, a quase totalidade dos procedimentos cirúrgicos e a 100% dos óbitos.
Os números referentes à população total do estado de São Paulo, com a discriminação anual e por sexo foram fornecidos pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, a partir das informações do censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A interpretação dos dados foi feita a partir da análise descritiva dos dados para a população do estado de São Paulo. Para as comparações entre grupos populacionais foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon, e o coeficiente de correlação de Spearman para análise da correlação evento/óbito/ano, através do programa SPSS 13.
Este trabalho foi aprovado pela Comissão Científica e de Ética da instituição, e a solicitação do Termo de Consentimento dos Pacientes não cabe pelo modelo do estudo.
Os aneurismas e as dissecções da aorta (CID I71) ocuparam a 30ª posição como causa mais frequente de óbito na população do estado de São Paulo, segundo
No período estendido do trabalho, de janeiro de 1998 a dezembro de 2007, as DAT foram responsáveis por 9.465 óbitos (0,39% do total dos 2.396.588 óbitos ocorridos no estado de São Paulo no mesmo período). Morreram 5.500 homens (58,1%) e 3.965 mulheres (41,9%). Nestes, o diagnóstico do óbito atribuído à DAT foi feito no IML em 8.167 pacientes (86,3%), 4.601 em homens (56,3%) e 3.566 em mulheres (43,7%).
Foram 6.721 pacientes (71%) que faleceram com o diagnóstico de dissecção da aorta torácica (CID I71.0) e 2.744 (29%) por aneurisma da aorta torácica (CID I71.1, I71.2, I71.5, I71.6).
No mesmo período, as DAT foram responsáveis por 6.109 internações do SUS (0,025% do total das 24.009.860 internações ocorridas em São Paulo no mesmo período), com 4.147 pacientes do sexo masculino (67,9%) e 1.962 do sexo feminino (32,1%). Durante o período da internação, 1.298 pacientes evoluíram a óbito (21,2%), sendo 899 homens (69,3%) e 399 mulheres (30,7%).
A proporção entre homens e mulheres internados acometidos por dissecção e aneurisma da aorta torácica foi semelhante, respectivamente 54% (2.238 pacientes) e 46% (1.909 pacientes) na população masculina contra 53,5% (1.049 pacientes) e 46,5% (913 pacientes) na população feminina. Porém, a proporção da mortalidade entre os sexos em relação ao diagnóstico foi distinta, tendo sido nas dissecções e nos aneurismas, respectivamente, de 24,7% (554 pacientes) e 18,1% (345 pacientes) nos homens contra 20,8% (218 pacientes) e 19,9% (181 pacientes) nas mulheres.
A
A distribuição da DAT na população do estado de São Paulo - determinada pelo número de internações do SUS e o número de óbitos desses pacientes - foi distinta entre homens e mulheres. As internações hospitalares foram mais frequentes nos homens, assim como foram responsáveis por mais mortes, respectivamente, nas proporções de 1,65/1 e 1,44/1.
Observou-se, ainda, progressivo aumento no número das internações e dos óbitos por DAT no decorrer dos anos (
Analisando-se se a tendência de aumento no número de internações por DAT, no número dos óbitos dos pacientes internados e no número total de óbitos, que foi acima do aumento populacional anual, observamos correlação positiva e significativa nas três situações, respectivamente, de r = 0,976 - p < 0,001; r = 0,891 - p < 0,001; r = 0,915 - p < 0,001.
A
A razão de chances (OR) de um homem com DAT morrer é 1,5 vez maior que a de uma mulher morrer pela mesma causa (OR = 1,498 [IC 0,95:1,13-1,19; p < 0,0001]).
As 6.109 internações por DAT geraram 3.572 operações (58,5% dos pacientes) para a correção da doença de base. Os pacientes mantidos exclusivamente em tratamento clínico apresentaram mortalidade hospitalar média de 22,5%. Naqueles em que se associou ao tratamento medicamentoso o tratamento cirúrgico, houve decréscimo na mortalidade para 20,3%. Essa diferença foi significativa. A
Os pacientes internados por DAT apresentaram faixa etária predominante entre 60-70 anos, com distribuição conforme a
O número de cirurgias para a correção das DAT variou entre 0,7-1,5 paciente/100.000 habitantes/ano. A mortalidade desses procedimentos teve pouco impacto quando comparada com a mortalidade geral por DAT (7,7%).
O número de internações por DAT quando comparado ao número de internações hospitalares por todas as causas no estado de São Paulo é pouco expressivo, porém quando se compara a mortalidade desses pacientes em relação ao total das internações do SUS observa-se a malignidade da doença e o progressivo aumento da sua prevalência (
Durante parte do período do estudo, de janeiro de 2004 a dezembro de 2007, foi possível a identificação das internações por DAT do SUS em todo o território nacional, e São Paulo foi responsável, respectivamente, por 38,5%, 38,8%, 39,2% e 48,4% dessas internações (
A prevalência da DAT na população do estado de São Paulo não pode ser corretamente aferida pelo modelo de registro de dados em vigência da Secretaria de Saúde.
O banco de dados do Datasus, órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, permite a identificação de todos os óbitos por DAT, de pacientes internados ou não, assim como informa todas as internações com seus respectivos CIDs. Não permite, porém, a identificação de internações repetidas pelo mesmo paciente (toda reinternação é contabilizada como outro paciente). Além disso, nenhum paciente com diagnóstico de DAT em seguimento ambulatorial é passível de ser identificado e individualizado pelo sistema de registros. Se somarmos a isso a grande quantidade de pacientes portadores de DAT, sem diagnóstico e sem acesso à assistência médica preventiva, cientes que somos das limitações assistenciais do nosso sistema de saúde, podemos imaginar grande número de pacientes portadores de DAT não identificados sob risco de dissecção e/ou ruptura no nosso meio.
Por essas razões, afirmações mais precisas sobre a incidência e a prevalência das DAT são difíceis de ser feitas com precisão. Diferentemente do que acontece na Suécia, por exemplo, onde todos os pacientes têm acesso à saúde, são catalogados de forma uniforme e facilmente rastreados. Relata-se que lá a doença está mais prevalente que outrora, acometendo de forma diferenciada homens e mulheres, respectivamente, 16,3 e 9,1 por 100.000 habitantes por ano. Informa-se ainda que o número de operações é crescente e maior nos homens, com 5,6 operações por 100.000 habitantes por ano contra três nas mulheres. Porém, ressalta-se que nelas, apesar do menor número, este representa um aumento 15 vezes maior que a última aferição contra um aumento de sete vezes para os homens. O número de óbitos pela doença é decrescente, porém 22% dos diagnósticos de morte são feitos em exames de autópsia11, enquanto no estado de São Paulo são 86,3%.
Quando se analisa a doença em sua fase mais avançada, ou seja, quando se investigam os pacientes que necessitaram de internação, aqueles submetidos ou não a procedimentos cirúrgicos e aqueles que faleceram pela doença em estudo, as observações epidemiológicas são precisas e capazes de caracterizar a agressividade da doença.
A mortalidade no estado de São Paulo por doença da aorta é próxima da menor estimativa dos Estados Unidos, com quase 14.000 óbitos por ano para uma população de 308.745.538 americanos12. Em São Paulo foram 18.042 óbitos em nove anos para uma população que variou em torno de 40.000.000 no período. Talvez a grande diferença esteja no número dos pacientes com acesso ao tratamento médico e no resultado dos tratamentos aplicados.
Os números mostram a letalidade da DAT. Não pelo fato de ser a 30ª causa mais frequente de óbito por doença no estado, mas principalmente por ser responsável por 0,39% do total dos óbitos e somente representar 0,025% do total das internações (o número de óbitos é 1.600% maior que o número de internações). Do total de 14.276 pacientes identificados como portadores de DAT, 10.763 morreram no período do estudo (75,4%).
A DAT foi responsável por mortalidade semelhante a dois terços dos óbitos do câncer mais comum em mulheres e quase 4/5 do câncer mais comum em homens, além de ter sido responsável por duas vezes mais óbitos que a doença de Alzheimer.
Assusta ainda observar que o aumento no número de óbitos foi várias vezes superior ao progressivo aumento populacional. E, sabendo-se que o aparecimento da DAT está principalmente relacionado ao envelhecimento populacional, é possível imaginar o potencial alarmante número de cidadãos que ainda desenvolverá a doença no nosso meio. Deve-se ressaltar, porém, que LeMaire e Russell13, em estudo de revisão, mostraram distribuição de DAT para faixa etária semelhante à do nosso estudo, mesmo revisando trabalhos realizados principalmente em países desenvolvidos, com expectativa de vida maior que a nossa.
É importante ressaltar que, à semelhança de outras doenças cardiovasculares, o homem foi preferencialmente acometido (58% contra 42%), porém a distribuição de dissecção da aorta e de aneurisma foi semelhante entre os dois sexos, respectivamente, de 72% e 28%. No entanto, a mortalidade por doença diferiu; enquanto os homens morreram mais por dissecção da aorta (25% contra 21%), as mulheres morreram mais por aneurisma (20% contra 18%).
Grubb e Kron, por sua vez, apesar de relatarem ocorrência de dissecção da aorta nas mulheres em proporções semelhantes às nossas (32%), demonstram que elas apresentaram mortalidade significativamente maior que na população masculina (30% contra 21%)14.
Além do número de óbitos várias vezes superior ao progressivo aumento populacional, o número de internações foi 15,7 vezes superior ao aumento populacional no período, o que, apesar de ainda tímido, pode representar maior eficiência no diagnóstico e possibilidade de tratamento desses pacientes.
Esses números animam, em um primeiro momento, pois parecem acenar para uma progressiva melhora da assistência médica a esse subgrupo de pacientes, mas logo preocupam, principalmente quando observamos os resultados obtidos com os pacientes mantidos em tratamento clínico ou encaminhados para a intervenção cirúrgica.
A mortalidade com as duas opções terapêuticas é muito elevada. Claro que se deve frisar que não dispomos de informações sobre as condições pré-operatórias desses pacientes, nem especificamente sobre o território da aorta acometido (importante, principalmente, para os casos das dissecções agudas da aorta) nem se os pacientes mantidos em tratamento clínico assim estão por contraindicação cirúrgica, pelo estádio da doença ou recusa do procedimento, mas mesmo assim é excessiva a mortalidade geral maior que 20% para ambas as opções.
Chama a atenção, ainda, o baixo número de pacientes internados que foram encaminhados para cirurgia. Imaginando-se que as internações para tratamento das doenças da aorta visem algum tipo de intervenção, por que somente 58,5% desses pacientes foram operados? Será que esses números refletem desconhecimento pelo profissional médico do momento ideal da indicação de operação? Será que refletem um número de hospitais impróprios ou sem estrutura adequada para a realização desse tipo de procedimento? Será que refletem um elevado número de recusa do procedimento por parte do paciente, pela relação médico-paciente inadequada ou desconfiança da realização desse tipo de procedimento no hospital de origem? Será que refletem a falta de profissionais competentes para a realização desse tipo de procedimento?
Imaginamos que os problemas sejam múltiplos, principalmente pelo acesso tardio do enfermo ao local adequado de tratamento, por ineficiência do sistema de saúde como um todo.
Preocupa a semelhança dos resultados obtidos no estado de São Paulo quando comparados ao restante do Brasil, principalmente por se tratar do estado com mais recursos da União, que deveria ter concentrado, com o tempo, maior experiência no lidar com esse tipo de paciente, e mesmo assim foi incapaz de apresentar menor mortalidade.
Uma vez que a DAT cursa de forma assintomática na maioria dos pacientes e que o diagnóstico é feito na maioria das vezes em sala de autópsia, medidas objetivas em nível de saúde pública devem ser implantadas na busca ativa do diagnóstico dessa doença, que é responsável por número tão elevado de mortes por ano.
Em conclusão, podemos afirmar que, apesar das inúmeras limitações do estudo frente às restrições das informações diagnósticas que o CID nos impõe e à forma como os pacientes são registrados no SUS, grandes atuações em termos de saúde pública devem ser implantadas para podermos identificar melhor os pacientes portadores de DAT, para melhor estruturarmos os centros de assistência hospitalar para o atendimento dos pacientes portadores de DAT, formar melhor e de forma mais específica todos os profissionais envolvidos no manuseio dos pacientes com DAT, nas mais diversas funções da abordagem multiprofissional desse enfermo com o objetivo de reduzir a mortalidade e oferecer melhor qualidade de vida à nossa população.
A Vera Lúcia Rodrigues Lopes Osiano, assistente técnica da área de informação da Secretária de Saúde do Estado de São Paulo, pela disponibilização de informações específicas do Banco de Dados do Datasus do estado de São Paulo.
Concepção e desenho da pesquisa: Dias RR, Fernandes F, Ramires FJA, Mady C, Stolf NAG; Obtenção de dados e Redação do manuscrito: Dias RR, Mejia OAV; Análise e interpretação dos dados: Dias RR, Mejia OAV, Fernandes F, Ramires FJA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Dias RR, Fernandes F, Ramires FJA, Mady C, Stolf NAG, Jatene FB.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Ricardo Ribeiro Dias Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2.º andar, sala 13 CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 28/2/13; revisado em 10/5/13; aceito em 11/6/13.
BACKGROUND: The epidemiological characteristics of thoracic aortic diseases (TAD) in the State of São Paulo and in Brazil, as well as their impact on the survival of these patients have yet to be analyzed. OBJECTIVES: To evaluate the mortality impact of TAD and characterize it epidemiologically. METHODS: Retrospective analysis of data from the public health system for the TAD registry codes of hospitalizations, procedures and deaths, from the International Code of Diseases (ICD-10), registered at the Ministry of Health of São Paulo State from January 1998 to December 2007. RESULTS: They were 9.465 TAD deaths, 5.500 men (58.1%) and 3.965 women (41.9%); 6.721 dissections (71%) and 2.744. aneurysms. In 86.3% of cases the diagnosis was attained during autopsy. There were 6.109 hospitalizations, of which 67.9% were males; 21.2% of them died (69% men), with similar proportions of dissection and aneurysm between sexes, respectively 54% and 46%, but with different mortality. Men with TAD die more often than women (OR = 1.5). The age distribution for deaths and hospitalizations was similar with predominance in the 6th decade. They were 3.572 surgeries (58% of hospitalizations) with 20.3% mortality (patients kept in clinical treatment showed 22.6% mortality; p = 0.047). The number of hospitalizations, surgeries, deaths of in-patients and general deaths by TAD were progressively greater than the increase in population over time. CONCLUSIONS: Specific actions for the early identification of these patients, as well as the viability of their care should be implemented to reduce the apparent progressive mortality from TAD seen among our population.
IDivisão de Cirurgia Cardiovascular do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIDivisão de Cardiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
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Cardiovascular disease is the leading cause of mortality in the modern era in most developed and developing countries. This behavioral change in developing countries is mainly due to changes in lifestyle brought on by industrialization and urbanization, coupled with the increase in life expectancy, poor eating habits, smoking and the concomitant decrease in infectious and nutritional diseases 1.
Despite the documented decline in cardiovascular disease mortality in the developed world (myocardial and cerebral infarction), this curve is still markedly ascending in developing countries, and at least 2.8 times higher than in developed ones. The expectation is that this difference will be further accentuated in coming years, according to Reddy and Yusuf 1. But Lotufo et al. 2, analyzing the trend of heart disease mortality in São Paulo in the 1996-2010 period, demonstrated the same kind of behavior in developed countries and even more marked in the social classes with greater purchasing power.
Thoracic aortic diseases (TADs) represent a significant percentage of these deaths, which predominate as dissections and aneurysms. It is believed that, in conjunction with abdominal aortic aneurysms, they are the 13th most frequent cause of death in Western countries, accounting for 15,000-30,000 deaths per year in the United States 3. Others claim that these numbers can be between 43,000 to 47,000 deaths per year 4.
Much has been written about the complex pathogenesis of TADs, their natural history, the ideal time for interventions, different surgical techniques, outcomes and much is being written about the endovascular approach of diseases of the aorta and its branches 5-9. Little is known, however, about the epidemiological characteristics of TADs in São Paulo and Brazil, as well as their impact on patient survival and socioeconomic cost to the national health system. Therefore, the aim of this study is to evaluate the impact of TAD mortality in the state of São Paulo, to epidemiologically characterize it and analyze the results of the treatment received by this population of patients.
A retrospective analysis of data from the Hospitalization and Procedure Registry of the Brazilian Unified Health System (SUS) for TAD codes from the International Classification of Diseases (ICD-10,
Patients with aortic disease with ICD I71.3, I71.4, I71.8, I71.9, which are respectively related to ruptured abdominal aortic aneurysm, abdominal aorta aneurysm with no mention of rupture, ruptured aortic aneurysm at unspecified site and aortic aneurysm at unspecified site with no mention of rupture, were excluded from the study.
SUS assists approximately 75.4% of the population, and for highly complex procedures, such as cardiovascular surgery, assists almost all of the population 10. Based on this information, it is possible to infer that the analyses of the study data represent approximately 75% of hospital admissions from TAD, almost all surgical procedures, and 100% of the deaths.
The figures related to the total population of the state of São Paulo, with discrimination by year and gender were provided by the Health Department of the State of São Paulo, from the census data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE). Data interpretation was performed based on the descriptive analysis of the data for the population of the state of São Paulo. Nonparametric Wilcoxon test was used for comparisons between population groups and Spearman's correlation coefficient for the analysis of the event/deaths/year correlation, using SPSS 13.
This study was approved by the Research and Ethics Committee of the institution and Free and Informed Consent Form request does not fit the study model.
Aneurysms and aortic dissections (ICD I71) occupied the 30th position as the most frequent cause of death among the population of the state of São Paulo, according to the SEADE (Data Analysis State System) ranking in the period January 1998 to December 2006 (
During the study extended period, from January 1998 to December 2007, TADs were responsible for 9,465 deaths (0.39% of the total of 2,396,588 deaths in the state of São Paulo in the same period). A total of 5,500 men (58.1%) and 3,965 women (41.9%) died. In these patients, the diagnosis of death attributed to TAD was attained at the DFM in 8,167 patients (86.3%), being 4,601 in men (56.3%) and 3,566 in women (43.7%). There was a total of 6,721 patients (71%) that died with a diagnosis of thoracic aortic dissection (ICD I71.0) and 2,744 (29%) due to thoracic aortic aneurysm (ICD I71.1, I71.2, I71.5, I71.6).
During the same period, TADs were responsible for 6,109 SUS hospitalizations (0.025% of the total 24,009,860 hospitalizations that occurred in São Paulo in the same period), being 4,147 males (67.9%) and 1,962 females (32.1%). During the hospitalization period, 1,298 patients died (21.2%), being 899 men (69.3%) and 399 women (30.7%).
The proportion of men and women hospitalized due to aortic dissection and aneurysm of the thoracic aorta was similar, respectively, 54% (2,238 patients) and 46% (1,909 patients) in the male population
The distribution of TAD in the population of the state of São Paulo - determined by the number of SUS admissions and the number of deaths of these patients - was different between men and women. Hospital admissions were more frequent in men and they were also responsible for more deaths, respectively, at ratios of 1.65/1 and 1.44/1. There was also a progressive increase in the number of hospitalizations and deaths from TAD over the years (
When analyzing the trend of increase in the number of hospitalizations from TAD, the number of deaths of hospitalized patients and the total number of deaths, which was above the annual increase in the population, we observed a significant positive correlation in all three situations, respectively, r = 0.976 - p <0.001; r = 0.891 - p <0.001 and r = 0.915 - p <0.001.
The odds ratio (OR) of a man with TAD to die is 1.5 times greater than that of a woman dying from the same cause (OR = 1.498 [CI: 0.95:1.13-1.19, p <0.0001]).
The 6,109 hospital admissions due to TAD generated 3,572 surgeries (58.5% of patients) for the correction of the underlying disease. Patients maintained exclusively on clinical treatment had a mean hospital mortality of 22.5%. There was a decrease in mortality to 20.3% in those patients in whom drug treatment was associated with surgical treatment. This difference was significant.
Patients hospitalized due to TAD were predominantly at the age range of 60-70 years, with the distribution shown in
The number of surgeries to correct TAD ranged from 0.7-1.5 patient/100,000 inhabitants/year. The mortality of these procedures had little impact when compared with the overall mortality from TAD (7.7%).
The number of hospitalizations from TAD when compared to the number of hospitalizations for all causes in the state of São Paulo is very significant, but when comparing the mortality of these patients in relation to the total SUS admissions, the disease severity can be observed, as well as the progressive increase in its prevalence (
During part of the study period, from January 2004 to December 2007, it was possible to identify SUS admissions from TAD throughout the national territory, and São Paulo accounted respectively for 38.5%, 38.8%, 39.2% and 48.4% of these hospital admissions (
The prevalence of TAD in the population of the state of São Paulo cannot be properly measured by the current data recording model of the Health Secretariat.
The Datasus database, which belongs the Executive Secretariat of the Ministry of Health, allows the identification of all deaths from TAD, inpatient or not, and informs all admissions with their respective ICDs. It does not allow, however, the identification of repeated hospitalizations of the same patient (all readmission are counted as a new patient). Furthermore, no patient with a TAD diagnosis being followed as outpatient is likely to be identified and individualized by the record system. If we add to this the large number of patients with TAD, with no diagnosis and no access to preventive health care, we become aware of the limitations of our health system, and we can suppose that a large number of patients with TAD remain unidentified at risk of aortic dissection and/or rupture in our country.
For these reasons, more accurate statements on the incidence and prevalence of TAD are difficult to be made accurately. Differently from what occurs in Sweden, for instance, where all patients have access to health care, they are consistently recorded and easily tracked. It has been reported that the disease is currently more prevalent there than before, affecting men and women differently, respectively, 16.3 and 9.1 per 100,000 inhabitants per year. It has also been reported that the number of surgeries is increasing and higher in men, with 5.6 surgeries per 100,000 inhabitants per year
When analyzing the disease in its most advanced stages, i.e., when investigating patients requiring hospitalization, or those undergoing or not non-surgical procedures and those who died from this disease, the epidemiological observations are accurate and capable of characterizing the aggressiveness of the disease.
The mortality in the state of São Paulo from aortic disease is close to the lowest estimate of the United States, with almost 14,000 deaths per year for a population of 308,745,538 Americans 12.
In São Paulo there were 18,042 deaths in nine years for a population that ranged around 40 million during the period.
Perhaps the biggest difference lies in the number of patients with access to medical treatment and treatment outcome. The figures show the lethality of TAD; not because it is the 30th most frequent cause of death by disease in the state, but mainly for being responsible for 0.39% of total deaths and only represents 0.025% of total hospital admissions (the number of deaths is 1,600% greater than the number of hospitalizations). Of the total of 14,276 patients identified as having TAD, 10,763 died during the study period (75.4%).
TAD was responsible for a mortality rate that was similar to two-thirds of all deaths due to the most common cancer in women, and approximately 4/5 of the most common cancer in men, as well as being responsible for twice more deaths than Alzheimer's disease.
It is also a matter of concern to observe that the increase in the number of deaths was several times higher than the progressive increase in the population. And, considering that TAD onset is mainly related to the aging process, it is possible to imagine the potential alarming number of citizens who will develop the disease in our country. It should be emphasized, however, that LeMaire and Russell 13, in a review study, showed TAD distribution for the age range similar to that in our study even though they reviewed studies performed mainly in developed countries, with a life expectancy greater than ours.
It is noteworthy the fact that, similarly to other cardiovascular diseases, males were preferentially affected (58% versus 42%), but the distribution of aortic dissection and aneurysms was similar between the two genders, respectively, 72% and 28%. However, disease mortality differed; while more men died due to aortic dissection (25%
Grubb and Kron, in turn, despite reporting the occurrence of aortic dissection in women at a proportion similar to ours (32%), showed that they had significantly higher mortality than the male population (30%
In addition to the number of deaths being several times higher than the gradual increase in population, the number of hospitalizations was 15.7 times higher than the population growth in the period, which, although still modest, represents a higher efficiency in the diagnostic and possible treatment procedures offered to these patients.
These figures are initially encouraging, as they seem to demonstrate a progressive medical care improvement in this subgroup of patients; however, they also become a source of concern, especially when we see the results obtained with those patients maintained on medical therapy or referred for surgical intervention.
The mortality with both therapeutic options is very high. Obviously, one must stress that there are no information on the preoperative conditions of these patients, or specifically on the territory of the affected aorta (especially important in cases of acute aortic dissections) or whether the patients maintained on medical treatment had contraindications to surgery, due to disease stage or refusal to undergo the procedure, but a mortality rate > 20% for both options is still very high.
It also draws attention the low number of hospitalized patients who were referred for surgery. Considering that admissions for aortic disease treatment aim at some type of intervention, why were only 58.5% of these patients submitted to surgery? Do these numbers reflect the ignorance by the medical professional on the ideal moment to refer a patient for surgery? Does it reflect a number of inappropriate hospitals or hospitals without adequate infrastructure to perform this type of procedure? Does it reflect a high number of refusals to undergo the procedure by the patient, due to inadequate physician-patient relationship or suspicion of improper performance of this type of procedure at the hospital of origin? Does it reflect a lack of competent professionals to perform this type of procedure?
One can only imagine that problems are multiple, mainly by delayed access of the patient to the appropriate place of treatment, due to the inefficiency of the health system as a whole.
The similarity of the results obtained in the state of São Paulo when compared to the rest of Brazil is a matter of concern, mainly because Sao Paulo has the most resources in the Union and thus, it should have congregated over time, more experience in dealing with this type of patient, and yet, it is still unable to show lower mortality rates.
As TAD progresses asymptomatically in most patients and the diagnosis is most often attained in the autopsy room, objective measures at public health level should be implemented to actively attain the diagnosis of this disease, which is responsible for such a high number of deaths per year.
In conclusion, we can state that, despite numerous study limitations related to the limited diagnostic information that ICD imposes and the way patients are registered in SUS, public health actions must be implemented in order to better identify patients with TAD, so that better hospital centers can be established for the care of patients with TAD, better and more specific training can be provided to all the professionals involved in the management of patients with TAD regarding the multidisciplinary approach of this patient, aiming at reducing mortality and offering better quality of life to our population.
To Vera Lúcia Rodrigues Lopes Osiano, technical assistant from the informatics area of the Health Secretariat of the State of São Paulo, for providing specific information from Datasus Database of the state of São Paulo.
Conception and design of the research: Dias RR, Fernandes F, Ramires FJA, Mady C, Stolf NAG; Acquisition of data e Writing of the manuscript: Dias RR, Mejia OAV; Analysis and interpretation of the data: Dias RR, Mejia OAV, Fernandes F, Ramires FJA; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Dias RR, Fernandes F, Ramires FJA, Mady C, Stolf NAG, Jatene FB.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.