FUNDAMENTO: A Intervenção Coronariana Percutânea (ICP) é a estratégia mais utilizada para o tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST), e a tromboaspiração vem sendo crescentemente utilizada para remoção dos trombos oclusivos. OBJETIVOS: Analisar a influência de características histopatológicas de trombos coronarianos nos desfechos clínicos de pacientes com IAMCST, e associação dessas variáveis com características clínicas, angiográficas, laboratoriais e medicamentos utilizados na internação hospitalar. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo. Todos os pacientes foram acompanhados na internação hospitalar e por até 30 dias após o evento. Os trombos aspirados foram conservados em formol e posteriormente corados por hematoxilina-eosina e incluídos em parafina. Os trombos foram classificados em recentes e antigos. O desfecho primário foi a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em 30 dias. RESULTADOS: No período do estudo, foram avaliados 1.149 pacientes com IAMCST, e 331 pacientes foram submetidos a aspiração de trombos, ficando disponíveis para análise 199 pacientes. Foram identificados trombos recentes em 116 pacientes (58%) e trombos antigos em 83 pacientes (42%). Os trombos recentes apresentaram maior infiltração de hemácias do que os trombos antigos (p = 0,02), mas não houve diferenças estatisticamente significativas entre as demais características clínicas, angiográficas, laboratoriais, histopatológicas e medicamentos nos dois grupos de pacientes. As taxas de desfechos clínicos foram similares nos dois grupos. CONCLUSÕES: Os trombos recentes foram identificados em 58% dos pacientes com IAMCST e observou-se associação com infiltração de hemácias. Não houve associação entre as características histopatológicas dos trombos e variáveis clínicas e desfechos cardiovasculares.
Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Porto Alegre, RS - Brasil
O Infarto Agudo do Miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) geralmente é causado pela oclusão súbita de uma artéria coronária em razão de fratura ou erosão da placa aterosclerótica, e é uma das maiores causas de óbitos no mundo1-3. A Intervenção Coronariana Percutânea primária (ICPp) é a estratégia mais utilizada no tratamento dessa doença4,5. Uma meta-análise publicada por Keeley e cols.5 em 2003 demonstrou que o tratamento por ICP provoca uma significativa redução na mortalidade quando comparado ao tratamento trombolítico. As taxas de mortalidade do IAMCST diminuíram significativamente após o uso ICPp de rotina, sendo de aproximadamente 7% na prática contemporânea5-7. Esses resultados podem melhorar ainda mais quando a aspiração de trombos é realizada, e essa abordagem também proporciona diminuição da trombose de
A trombectomia por aspiração manual pode ser realizada efetivamente com inúmeros dispositivos disponíveis no mercado11. Os trombos aspirados apresentam características histopatológicas e morfométricas diversas, e tem sido sugerido que os trombos podem ser classificados em recentes, líticos e organizados8,12,13. Outros estudos demonstraram que pode ocorrer um período de dias ou semanas entre a formação do trombo e os sintomas de infarto12,14,15. Foi também demonstrado que trombos antigos podem estar presentes em pacientes com dor no peito por apenas algumas horas, e que a idade (tempo de evolução) do trombo está relacionada com pior prognóstico e resolução parcial do segmento ST12,16,17.
Estudos recentes demonstraram associação entre características histopatológicas dos trombos e desfechos cardiovasculares maiores8,13,15,17,18. Porém, esses estudos foram realizados há mais de dez anos, e com diferentes dispositivos de tromboaspiração, o que limita sua aplicabilidade na prática clínica contemporânea. O presente estudo tem como objetivo analisar a influência de características histopatológicas de trombos coronarianos nos desfechos clínicos de pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST submetidos a aspiração manual na prática clínica contemporânea, e associação dessas variáveis com características clínicas, angiográficas, laboratoriais e medicamentos utilizados durante a internação hospitalar.
Estudo de coorte prospectivo com pacientes com IAMCST atendidos no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Brasil, no período de abril de 2010 a janeiro de 2012.
Os critérios de inclusão foram IAMCST e indicação de ICPp e trombectomia por aspiração (a critério do médico assistente). Os critérios de exclusão foram idade menor de 18 anos, insucesso da tromboaspiração e recusa em assinar termo de consentimento. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Todos os pacientes foram entrevistados na admissão hospitalar e acompanhados durante o período do estudo por um dos investigadores. As coletas de dados foram realizadas em formulários de papel elaborados pelo grupo de pesquisadores envolvidos, e os dados foram armazenados em um banco de dados específico no programa Microsoft Access. Os dados inseridos no banco de dados foram conferidos por outro pesquisador. Foram analisadas as características clínicas, angiográficas, laboratoriais, histopatológicas, medicamentos utilizados nas primeiras 24 horas de internação e desfechos cardiovasculares em 30 dias.
O delta T foi definido como tempo entre o início da dor torácica e a chegada do paciente à emergência. O tempo porta-balão compreendeu o tempo entre a chegada do paciente à emergência e a primeira insuflação do balão dentro da artéria relacionada ao infarto. O tempo de isquemia total foi a soma desses dois tempos.
Os procedimentos de ICPp foram realizados conforme descrito na literatura19,20. Todos os pacientes foram tratados com 300 mg de aspirina e 300 a 600 mg de clopidogrel na admissão hospitalar. Heparina (100 U/Kg EV) foi administrada antes da ICP. Inibidores de glicoproteína IIb/IIIa e outros aspectos técnicos como número de
As análises angiográficas foram realizadas em duas projeções ortogonais por operadores experientes. O fluxo coronariano foi analisado antes e depois do procedimento de acordo com o critério TIMI21. A perfusão miocárdica foi avaliada pelo escore miocárdico
Foram incluídos no estudo 199 trombos de pacientes com IAMCST submetidos a ICPp, 116 trombos recentes e 83 trombos antigos. Imediatamente após a aspiração do trombo pelo dispositivo de aspiração manual o filtro do dispositivo foi colocado em formalina a 10%, aspirado e fixado durante 24 horas. O material foi então incluído em parafina, submetidos a cortes histológicos em série com espessuras de 8 µm e corados com hematoxilina e eosina. Na análise histopatológica, foram avaliadas as quantidades de leucócitos, hemácias e fibrina, descritas conforme seus percentuais. O número de fragmentos de cada trombo aspirado foi analisado também. Material trombótico foi classificado de acordo com a sua composição. Os trombos foram classificados em três grupos de acordo com dados publicados anteriormente: trombo recente, compostos de padrões de camadas de plaquetas, fibrina e leucócitos; trombos líticos, caracterizados por áreas de apoptose e necrose leucócitos; e trombos organizados, que mostraram proliferação de células musculares lisas e/ou deposição de tecido conjuntivo12,13. Os trombos coletados neste estudo foram dividos em dois grupos: recente e antigo (lítico/organizado). As análises patológicas foram realizadas por três patologistas cegos para as características clínicas.
Todos os pacientes foram acompanhados durante a internação hospitalar por um dos investigadores, e contato telefônico foi realizado em 30 dias após o IAMCST. O desfecho primário do estudo foi a combinação de eventos cardiovasculares: morte, IAM e revascularização miocárdica. O infarto do miocárdio foi definido como recorrência da dor torácica com nova elevação do segmento ST ou elevação dos níveis séricos dos biomarcadores. Nova revascularização foi realizada por cirurgia de revascularização do miocárdio ou procedimento de intervenção coronariana percutânea, a critério do médico assistente. Foram também avaliados desfechos secundários, como Acidente Vascular Cerebral (AVC) e trombose do
Os dados foram analisados no programa estatístico SPSS 19.0. As variáveis quantitativas são expressas como média ± desvio padrão ou mediana, intervalo interquartil. Variáveis categóricas são expressas através da frequência absoluta e relativa. Os pacientes foram divididos nos grupos trombo recente e trombo antigo, sendo que as comparações foram realizadas pelo teste Qui quadrado, teste Exato de Fischer, teste t ou Mann-Whitney, conforme apropriado. Os valores considerados significativos são aqueles com p < 0,05.
No período do estudo, foram avaliados 1.149 pacientes com IAMCST, e 331 pacientes foram submetidos à aspiração de trombos. A taxa de sucesso foi de 69%, e 199 amostras foram disponíveis para análise. O fluxograma do estudo está apresentado na
Trombos recentes foram identificados em 116 pacientes (58%), e em razão do pequeno número de trombos líticos e organizados (N = 43 e N = 40, respectivamente) foi formado o grupo trombos antigos com 83 pacientes (42%). As comparações entre as características clínicas e angiográficas dos dois grupos de pacientes estão apresentadas na
As características laboratoriais dos dois grupos de pacientes estão apresentadas na
Na
As análises histopatológicas são apresentadas na
No seguimento clínico em 30 dias, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação à ocorrência de óbito (trombo recente = 7,8%
Os trombos recentes e antigos estão ilustrados nas
Neste estudo, demonstramos que não houve associação entre a classificação histopatológica do trombo como recente ou antigo e o tempo de evolução do infarto, demais características clínicas, características angiográficas, laboratoriais, e evolução clínica dos pacientes. A infiltração de hemácias foi significativamente maior nos trombos classificados como recente e observou-se tendência a maior infiltração de fibrina nos trombos antigos, o que é compatível com os critérios usados para definição desses trombos.
A ausência de associação entre a característica histopatológica do trombo e o tempo de evolução do infarto já havia sido descrita previamente por outros autores12,15. Kramer e cols.15, em 2009, relataram que o tempo entre a ruptura da placa e a formação dos trombos ainda é imprevisível, e Rittersma e cols.12 também demonstraram uma discrepância entre o processo trombótico e o início dos sintomas do infarto. Já um outro estudo, publicado recentemente por Silvain e cols.24, mostrou que o tempo de isquemia é um fator determinante na composição do trombo, que sua formação durante a oclusão da coronária no infarto é um processo de rápida evolução, mudando sua composição rapidamente durante o processo isquêmico24 . Mas nossos resultados confirmam os achados de Kramer e cols.15 e Rittersma e cols.12 porque mostraram que os trombos coronarianos na nossa análise não apresentaram relação com o tempo de isquemia.
Por outro lado, nossos resultados diferem de outros estudos prévios que demonstraram que trombos recentes estão associados com menor mortalidade. Apesar de não ser uma diferença estatisticamente significativa, nosso estudo demonstrou taxa de mortalidade maior em pacientes com trombos recentes do que os com trombos antigos no seguimento de 30 dias, ao contrário de um outro estudo de Kramer e cols.16, que demonstrou associação entre a idade dos trombos e mortalidade. A presença de trombos antigos no estudo citado foi um preditor independente de mortalidade em longo prazo, e observou-se um risco maior de óbito nos primeiros 14 dias em pacientes com trombos antigos comparados a pacientes com trombos recentes. Depois de 14 dias, a taxa de mortalidade dos dois grupos foi semelhante, mostrando então que a diferença de óbito ocorre principalmente dentro de algumas semanas após a ICPp16. Diferentemente do estudo citado, nossa série reflete a prática médica contemporânea, na qual os trombos foram obtidos exclusivamente com o uso de dispositivos de aspiração manual, o que poderia contribuir para a diferença nos resultados.
Até o momento, existem poucos estudos sobre análises histopatológicas de trombos aspirados durante ICPp em pacientes com IAMCST, alguns com pequenas amostras de pacientes e/ou outros com muito tempo de duração16,24,25. O nosso estudo analisou 199 trombos aspirados por trombectomia na ICPp em quase dois anos de coleta, uma série superior a muitos estudos publicados. Esse aspecto é importante na interpretação desses dados. As dificuldades relacionadas ao estudo dos trombos aspirados em procedimentos de ICPp se devem ao número relativamente pequeno desses procedimentos na maioria dos centros, à penetração parcial do procedimento de tromboaspiração, às taxas de sucesso de aproximadamente 70% e a problemas logísticos derivados da coleta e processamento do material.
Confirmando nossos resultados com a literatura; o fluxo TIMI 2/3 pós-ICPp apresentou uma tendência à associação no grupo recente, havendo estudos demonstrando que o trombo recente pode ser formado em até um dia12,13,15, podendo então contribuir para melhorar a reperfusão do miocárdio e o grau do
Como citado anteriormente, nos trombos recentes do presente estudo foram encontradas mais hemácias que no grupo antigo, com uma diferença estatisticamente significativa. As hemácias são um dos constituintes mais encontrados nos trombos, podendo contribuir para a composição dos trombos mais em estágios tardios e não durante a fase aguda do IAMCST24,26. Nossos achados em relação à infiltração de hemácias no grupo recente e à tendência a infiltração de fibrina no grupo antigo confirmam os achados da literatura, dizendo que os trombos recentes têm maior composição de hemácias, e com o tempo as fibras de fibrina vão aumentando e se transformando em trombos antigos, ricos em fibrina24,27,28. Além das hemácias e outros constituintes celulares, o compartimento do plasma apoia a formação da fibrina e, consequentemente, a formação do trombo29,30. As hemácias ainda precisam ser muito estudadas, já que parecem mediar a formação de fibras de fibrina e influenciam na viscoelasticidade do coágulo24,26, reforçando a importância de estudos com análises histopatológicas de trombos coronarianos aspirados durante o IAMCST.
Nosso estudo merece validação, pois confirma muitos achados da literatura. Entretanto, para uma compreensão mais clara da influência das características histopatológicas de trombos coronarianos no IAMCST na prática clínica contemporânea, é necessária a realização de mais estudos.
O pequeno número de pacientes constitui-se em uma das potenciais limitações deste estudo. No entanto, é importante considerar que nossa série se compara favoravelmente a vários estudos recentemente publicados, com número inferior a 100 pacientes. Estudos dedicados a coleta e análise de trombos coronarianos pela trombectomia de aspiração têm sido limitados pelo número relativamente pequeno de pacientes submetidos a intervenção coronariana primária mesmo em centros de referência, pela penetração incompleta desse procedimento na prática clínica, suas taxas de sucesso em torno de 70% e dificuldades no processamento e análise do material. Em virtude do número restrito de pacientes incluído nesta análise, não foi possível a realização de análise multivariada para avaliação de potenciais variáveis de confusão.
Neste presente estudo, a maioria dos pacientes com IAMCST apresentou trombos recentes, o que confirma os achados da literatura. Os trombos recentes apresentaram significativamente maior infiltração de hemácias, e não houve relação entre a classificação histopatológica do trombo e características clínicas ou angiográficas. Os desfechos clínicos nos pacientes com trombos antigos ou recentes foram semelhantes.
Concepção e desenho da pesquisa a Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Sebben JC, Cambruzzi E, Gottschall CAM, de Quadros AS; Obtenção de dados: Sebben JC, Cambruzzi E, Avena LM, Gazeta CA; Análise e interpretação dos dados: Sebben JC, Cambruzzi E, Avena LM, Gazeta CA, de Quadros AS; Análise estatística e Redação do manuscrito: Sebben JC, de Quadros AS.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Juliana Canedo Sebben pela Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia IC/FUC.
Correspondência: Alexandre Schaan de Quadros Av. Princesa Isabel, 395, Santana CEP 90620-000, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 05/04/13; revisado em 19/06/13; aceito em 10/07/13.
BACKGROUND: Percutaneous Coronary Intervention (PCI) is the most common strategy for the treatment of Acute ST segment elevation Myocardia Infarction (STEMI), and thromboaspiration has been increasingly utilized for removal of occlusive thrombi. OBJECTIVES: To analyze the influence of histopathological features of coronary thrombi in clinical outcomes of patients with STEMI, and the association of these variables with clinical, angiographic, and laboratory features and medications used in hospitalization. METHODS: Prospective cohort study. All patients were monitored during hospitalization and thirty days after the event. Aspirated thrombi were preserved in formalin and subsequently stained with hematoxylin-eosin and embedded in paraffin. Thrombi were classified as recent and old. The primary outcome was the occurrence of major cardiovascular events within thirty days. RESULTS: During the study period, 1,149 patients were evaluated with STEMI, and 331 patients underwent thrombi aspiration, leaving 199 patients available for analysis. It was identified recent thrombi in 116 patients (58%) and old thrombi in 83 patients (42%). Recent thrombi have greater infiltration of red blood cells than old thrombi (p = 0.02), but there were no statistically significant differences between other clinical, angiographic, laboratory, and histopathological features and medications in both group of patients. The rates of clinical outcomes were similar in both groups. CONCLUSIONS: Recent thrombi were identified in 58% of patients with STEMI and it was observed an association with infiltration of red blood cells. There was no association between histopathological features of thrombi and clinical variables and cardiovascular outcomes.
Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia - IC/FUC, Porto Alegre, RS - Brazil
Mailling Address
Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) is generally caused by sudden occlusion of a coronary artery due to fracture or erosion of atherosclerotic plaque, and it is one of the main causes of deaths worldwide1-3. Primary Percutaneous Coronary Intervention (pPCI) is the most common strategy for the treatment of this disease4,5. A metanalysis published by Keeley et al5 in 2003 demonstrated that treatment by PCI results in significant decrease in mortality when compared to thrombolytic treatment. The mortality rates of STEMI have significantly decreased after the use of routine pPCI, representing approximately 7% in contemporary practice5-7. These results can further improve with thromboaspiration, and this approach also reduces stent thrombosis and improves myocardial blush8-10.
Thrombectomy by manual aspiration can be effectively carried out with several devices available in the market11. Aspirated thrombi present different histopathological and morphometric features, and it has been suggested that thrombi may be classified as recent, lytic and organized8,12,13. Other studies demonstrate that there may be a period of days or weeks between thrombus formation and infarction symptoms12,14,15. It was also demonstrated that old thrombi may be present in patients with chest pain only for a couple of hours, and that the age (progression time) of thrombus is related to worst prognosis and partial resolution of ST segment12,16,17.
Recent studies demonstrated an association between histological features of thrombi and major cardiovascular outcomes8,13,15,17,18. However, these studies were performed over ten years ago, and with different thromboaspiration devices, and this limits its applicability in contemporary clinical practice. This study aims at analyzing the influence of histopathological features of coronary thrombi in clinical outcomes of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing manual aspiration in contemporary clinical practice, and the association of these variables with clinical, angiographic, and laboratory features and medications administered during hospitalization.
Prospective cohort study of patients with STEMI treated at the Cardiology Institute of Rio Grande do Sul, University Cardiology Foundation, Porto Alegre, Brazil, in the period of April, 2010 to January, 2012.
Inclusion criteria were STEMI and indication of pPCI and thrombectomy by aspiration (at the attending physician's discretion). Exclusion criteria were under age, failure at thromboaspiration and refusal to sign the consent form. The project was approved by the Ethics Research Committee of the Cardiology Institute of Rio Grande do Sul. The patients signed the informed consent form.
All patients were interviewed at hospital admission and followed-up during the study period by one of the investigators. Data collections were performed using paper forms elaborated by the group of investigators involved, and these data were stored in a specific database in Microsoft Access. Data included in the database were verified by another investigator. Clinical, angiographic, laboratory, and histopathological features and medications used during the first 24 hours of hospitalization and cardiovascular outcomes within thirty days were analyzed.
Delta T was defined as the time between onset of chest pain and patient's arrival at the emergency room. Door-to-balloon comprised time between patient's arrival at the emergency room and first balloon inflation inside the infarct-related artery. Total ischemia time was the sum of these two times.
PPCI procedures were carried out as described in the literature19,20. All patients were treated with aspirin 300mg and clopidogrel 300 to 600mg at hospital admission. Heparin (100 U/Kg EV) was administered before PCI. Inhibitors of glycoprotein IIb/IIIa and other technical aspects, such as the number of stents used and pre- and post-dilation, were used at the operators' discretion, as well as the decision of performing thrombectomy by aspiration. In this study, the following manual aspiration devices were used: Export (Medtronic Vascular Inc., Santa Rosa, United States), Pronto (Vascular Solutions, Minneapolis, United States), Diver (Invatec, Brescia, Italy) or Thrombuster (Kaneka Medix Corporation, Osaka, Japan). The aspiration procedure technique was that described in the literature9, passing the catheter several times through the occlusion site.
Angiographic analyses were performed in two orthogonal projections by experienced operators. The coronary flow was analyzed before and after the procedure according with TIMI criterion21. Myocardial perfusion was evaluated by myocardial blush score, previously described22.
We included in the study 199 thrombi of patients with STEMI subjected to pPCI, 116 recent thrombi and 83 old thrombi. Immediately after thrombus aspiration by manual device, the device filter was placed in 10% formalin, aspirated and fixed for 24 hours. Then, the material was embedded in paraffin, subjected to series of 8µm-thick hemoxylin-eosin-stained histological cuts. In histopathological analysis, we evaluated the quantities of white blood cells, red blood cells and fibrin, described according to their percentage. The number of fragments of each aspirated thrombus was also analyzed. Thrombotic material was classified according with its composition. Thrombi were classified in three groups, accordingly with previously published data: recent thrombus, composed of patterns of layers of platelets, fibrin and white blood cells; lytic thrombi, characterized by areas of necrosis and apoptosis; white blood cells; and organized thrombi, which showed proliferation of smooth muscle cells and/ or deposition of connective tissue12,13. Thrombi collected in this study were divided in two groups: recent and old (lytic/organized). Pathological analyses were carried out by three pathologists blinded to clinical features.
Each patient was monitored during hospitalization by one of the investigators, and telephone call was made within 30 days after STEMI. The study primary outcome was the combination of cardiovascular events: death, AMI and myocardial revascularization. Myocardial infarction was defined as recurrence of chest pain with new ST segment elevation or elevation of biomarkers serum levels. New revascularization was carried out by surgical myocardial revascularization or percutaneous coronary intervention procedure, at the attending physician's discretion. We also evaluated secondary outcomes, such as Cerebrovascular Accident (CVA) and stent thrombosis. Ischemic stroke was considered when there was a rapid loss of neurological function. Thrombosis was defined according to the Academic Research Consortium definitions23.
The data were analyzed using the statistical program SPSS 19.0. Quantitative variables are described as mean ± standard deviation or median, interquartile range. Categorical variables are described through absolute and relative frequency. The patients were divided in recent thrombus group and old thrombus group, and comparisons were carried out using Chi-square test, Fischer's Exact test, t or Mann-Whitney test, as appropriate. Values considered significant are those with p < 0.05.
In the study period, we evaluated 1,149 patients with STEMI, and 331 patients underwent thrombi aspiration. The success rate was of 69%, and 199 samples were available for analysis. The study flowchart is shown in
Recent thrombi were identified in 116 patients (58%), and due to the small number of lytic and organized thrombi (N = 43 and N = 40, respectively), we formed a group of old thrombi with 83 patients (42%). Comparisons between clinical and angiographic features of both groups of patients are shown in
Laboratory features of these two groups of patients are shown in
In
Histopathological analyses are shown in
In the 30-day clinical follow-up there were no statistically relevant differences regarding death (recent thrombus = 7.8% vs. old thrombus = 4.8%; p = 0.59), AMI (recent thrombus = 2.6% vs. old thrombus = 2.4%; p = 1), ischemic stroke (recent thrombus = 0.9% vs. old thrombus = 2.4%; p = 0.77), stent thrombosis (recent thrombus = 1.7% vs. old thrombus = 2.4%; p = 1) and combined outcomes (recent thrombus = 9.5% vs. old thrombus = 6%; p = 0.53). Results of the clinical follow-up are described in
Recent and old thrombi are illustrated in
In this study we demonstrated that there was no correlation between the histopathological classification of thrombus as recent or old and the progression time of infarction, other clinical, angiographic, and laboratory features and clinical progression of patients. The infiltration of white blood cells was significantly higher in thrombi classified as recent and there was a tendency for higher infiltration of fibrin in old thrombi, which is consistent with the criteria used to define these thrombi.
The absence of an association between histological pathology of thrombus and progression time of infarction had already been previously described by other authors12,15. Kramer et al15, in 2009, reported that the time between plaque rupture and thrombi formation is still unpredictable, and Rittersma et al12 have also demonstrated a discrepancy between thrombotic process and onset of infarction symptoms. However, another study recently published by Silvain et al24 showed that ischemic time is a determining factor in thrombus composition, its formation during infarction coronary occlusion is a rapid evolution process, changing its composition rapidly during ischemic process24. But our results corroborate the findings of Kramer et al15 and Rittersma et al12 because they showed that coronary thrombi in our analysis have no relation with ischemic time.
On the other hand, our results are different from other previous studies that demonstrated that recent thrombi are associated with lower mortality. In spite of not being a statistically relevant difference, our study demonstrated a higher mortality rate in patients with recent thrombi than with old thrombi in the 30-day follow-up, as opposed to a study of Kramer et al16, which demonstrated an association between the age of thrombi and mortality. The presence of old thrombi in that study was an independent predictor of long-term mortality, and there was a higher risk of death during the first 14 days in patients with old thrombi compared to patients with recent thrombi. After 14 days, both groups had similar mortality rate, demonstrating the difference in death occurs primarily within a few weeks after pPCI16. Unlike the study abovementioned, our series reflects a contemporary medical practice, in which thrombi were obtained exclusively by means of manual aspiration devices, which could contribute to the difference in results.
To date, there are few studies on histopathological analyses of thrombi aspirated during pPCI in patients with STEMI, some with small samples of patients and/or others with long duration16,24,25. Our study analyzed 199 thrombi aspirated by thrombectomy in pPCI in almost two years of collection, exceeding many published studies. This is an important aspect to interpret these data. Difficulties related to the study of thrombi aspirated in pPCI procedures are due to the relatively small number of these procedures in most centers, to partial penetration of thromboaspiration procedure, to success rates of approximately 70% and to logistic problems resulting from collection and processing of material.
Confirming our results with the literature, 2/3 TIMI flow post-pPCI presented a tendency for association with the recent thrombi group, and there were studies demonstrating that recent thrombus can be formed within one day12,13,15, therefore, it can contribute to improve myocardial reperfusion and myocardial blush grade after thromboaspiration and rapid recanalization of the injured artery.
As previously mentioned, in the recent thrombi of this study we found more red blood cells than in the old thrombi group, with a statistically relevant difference. Red blood cells are one of the most common components found in thrombi, and may contribute more in the composition of thrombi in later stages and not during acute STEMI phase24,26. Our findings related to infiltration of red blood cells in the recent group and tendency for infiltration of fibrin in the old group corroborate the literature findings, claiming that recent thrombi have higher composition of red blood cells, and over time, fibrin fibers increase and transform in old thrombi, rich in fibrin24,27,28. In addition to red blood cells and other cell constituents, plasma compartment supports the fibrin formation and, consequently, thrombus formation29,30. Red blood cells need to be further studied, since they seem to mediate the formation of fibrin fibers and influence in clot viscoelasticity24,26, reinforcing the importance of studies with histopathological analysis of coronary thrombi aspirated during STEMI.
Our study merits validation, for it confirms many findings in the literature. However, for a clearer understanding of the influence of coronary thrombi histopathological features in STEMI in the contemporary clinical practice, it is necessary to carry out further studies.
The small number of patients is one of the limitations of this study. However, it is important to consider that our series compares favorably to several recently published studies, with less than 100 patients. Studies dedicated to collection and analysis of coronary thrombi by aspiration thrombectomy have been limited by a relatively small number of patients undergoing primary coronary intervention even in reference centers, through incomplete penetrance of this procedure in clinical practice, its success rates around 70% and difficulties in processing and analysis of material. Due to the restrict number of patients included in this analysis, it was not possible to carry out a multivariate analysis for the evaluation of possible confounding variables.
In this study, most patients with STEMI had recent thrombi, which confirms the findings in literature. Recent thrombi showed a significantly higher infiltration of red blood cells, and there was no relation between thrombus histopathological classification and clinical or angiographic features. Clinical outcomes in patients with old or recent thrombi were similar.
Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Sebben JC, Cambruzzi E, Gottschall CAM, de Quadros AS; Acquisition of data: Sebben JC, Cambruzzi E, Avena LM, Gazeta CA; Analysis and interpretation of the data: Sebben JC, Cambruzzi E, Avena LM, Gazeta CA, de Quadros AS; Statistical analysis and Writing of the manuscript: Sebben JC, de Quadros AS.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Juliana Canedo Sebben from Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia IC/FUC.