FUNDAMENTO: No atendimento ao episódio sincopal é necessário estratificar o risco para melhor diferenciar pacientes que necessitam de internação hospitalar daqueles que podem ser liberados. Os critérios utilizados pelos médicos avaliadores desses pacientes em emergências cardiológicas em nosso meio são desconhecidos. OBJETIVOS: Analisar quais os critérios adotados para internação hospitalar, diferenciá-los dos utilizados nos pacientes liberados e compará-los com os preditores de alto risco definidos pelo escore de OESIL já validado para esse fim. MÉTODOS: Estudo transversal em pacientes diagnosticados com síncope na emergência em nossa instituição no ano de 2011. RESULTADOS: Dos 46.476 atendimentos realizados naquele ano, 216 foram descritos como síncope. Dos 216 pacientes analisados, 39% foram internados, sendo que as principais variáveis associadas à admissão foram síncope prévia, doença cardíaca conhecida, história negativa para acidente vascular encefálico no passado, ECG alterado e possuir plano de súde. Na comparação internação contra não internação, os escores OESIL 0-1 foram associados a maior chance de liberação hospitalar; os escores 2-3 apresentaram maior associação com internação. Um escore OESIL >2 demonstrou razão de chances 7,8 vezes maior de internação comparado com o escore 0 (p < 0,001; IC95%: 4,03-15,11). Aproximadamente 39% dos pacientes não tiveram definição etiológica e em 18% foi identificada uma causa cardiológica. CONCLUSÕES: Fatores como doença cardiovascular conhecida, história sincopal prévia, ausência de AVC prévio, possuir seguro de saúde e eletrocardiograma alterado foram os critérios utilizados pelos médicos em emergência para indicar internação hospitalar. Houve boa correlação entre os critérios clínicos e os critérios de risco do OESIL descritos na literatura.
IInstituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil
IIUFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil
A síncope corresponde a aproximadamente 1,5% dos atendimentos emergenciais nos Estados Unidos1,2. No Brasil não é conhecida a real estimativa dos atendimentos decorrentes de síncope.
Algumas das causas de síncope estão associadas a morbidade significativa, devendo ser afastadas1,2. Nelas, a mortalidade em um ano pode chegar a 18-33%3. O diagnóstico diferencial é amplo,e o manejo é voltado para a causa subjacente, quando esta é detectada. Entretanto, no atendimento de emergência, a etiologia da síncope frequentemente é desconhecida, devendo o manejo ser focado na estratificação de risco, a fim de melhor diferenciar aqueles que podem ser liberados daqueles que necessitam de intervenção urgente ou admissão hospitalar1,2. Nos Estados Unidos, cerca de 47% dos pacientes atendidos em emergências com síncope são liberados sem diagnóstico4.
Anamnese detalhada associada a exame físico minucioso (incluindo medidas de pressão arterial em decúbito e ortostatismo)e estudo eletrocardiográfico apresentam rendimento diagnóstico combinado de 50% para o diagnóstico causal de síncope5. O eletrocardiograma (ECG) pode apresentar anormalidades, como distúrbios de condução ou infarto miocárdico antigo, sugerindo uma etiologia para a síncope; entretanto, em apenas 5% dos casos a causa é elucidada com base somente no ECG5.
Os escores OESIL6 (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) e EGSYS7 têm ampla utilização em nível emergencial, como ferramenta para auxiliar na decisão de qual paciente deve ser hospitalizado; contudo, foram desenhados para o atendimento de paciente em hospitais gerais. Isso os torna ferramentas não adequadas para uso em hospitais de atendimento cardiológico exclusivo, pois a presença de cardiopatia é sempre definida como critério de risco, sendo indicada a internação na maioria desses escores6,7.
Não há, até o presente momento, conhecimento acerca do perfil dos pacientes atendidos por síncope em emergências cardiológicas em nosso meio. Tampouco sabemos quais são os critérios para internação hospitalar utilizados pelos médicos que avaliam esses pacientes. Em nosso país não existe nenhuma diretriz de sociedade médica que verse sobre esse assunto.
O presente estudo tem como objetivo analisar os critérios adotados para a internação hospitalar e diferenciá-los dos utilizados nos pacientes que foram liberados. Após, comparar esses critérios com os descritos na literatura como preditores de alto risco definidos em escores de risco já validados para avaliação de síncope.
Foi realizado um estudo transversal dos pacientes que receberam o diagnóstico de síncope, através do CID-10 R55, no boletim de atendimento do setor de emergência do Instituto de Cardiologia, no período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2011, para identificação dos fatores associados à internação hospitalar. Para pesquisa do CID-10, foi utilizada ferramenta de busca do sistema de atendimento de emergência de nossa instituição, que é totalmente informatizado, no qual apenas um único CID-10 é permitido para definição da causa da internação do paciente.
A definição de síncope utilizada para definição dos episódios como síncope ou não foi a recomendada pelas diretrizes europeias8. Ela fica definida como sendo a perda transitória da consciência (não traumática) devido a hipoperfusão cerebral global transitória caracterizada pelo aparecimento rápido, curta duração e recuperação espontânea completa.
Foram excluídos os pacientes que não tiveram o boletim de atendimento preenchido no programa informatizado do hospital, pacientes menores de 18 anos, gestantes e aqueles nos quais o diagnóstico foi erroneamente identificado como síncope, de acordo com dados da anamnese descritos no boletim de atendimento.
No presente estudo, buscamos identificar em nossa população alguns dos principais fatores associados a uma maior probabilidade de que a doença cardiovascular seja a causa da síncope, sendo eles: idade acima de 65 anos, doença cardíaca prévia (doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, valvulopatias, cardiopatias congênitas, canulopatias, doença cerebrovascular, doença arterial periférica), eletrocardiograma alterado, história de arritmia ventricular, história de parada cardiorrespiratória ou morte súbita abortada, presença ou ausência de pródromos6-8. Outras variáveis, como sexo, diabetes, hipertensão, relação da síncope com estresse emocional, medicamentos e presença de plano de saúde, também foram investigadas.
Foi realizada, ainda, uma análise referente a quais pontos do escore OESIL6 estiveram presentes em nossa população, bem como se eles mantiveram significância estatística em análise multivariada, tendo como desfecho a internação hospitalar. O escore OESIL varia de 0 a 4, sendo composto pela soma aritmética dos critérios: 1) idade > 65 anos; 2) história de doença cardiovascular; 3) eletrocardiograma alterado; 4) síncope sem pródromos. A mortalidade em um ano aumenta conforme o escore: 0% para escore 0; 0,8% para 1 ponto; 19,6% para 2 pontos; 34,7% para 3 pontos; 57,1% para 4 pontos. Pacientes de moderado a alto risco (escore maior ou igual a 2), por apresentarem maior mortalidade em um ano, são elegíveis para internação e investigação de causa etiológica.
Para a definição de eletrocardiograma alterado foram considerados os seguintes: bradicardia sinusal ou pausa sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, distúrbios de condução, fibrilação ou
As variáveis contínuas foram expressas em média ± desvio-padrão. As variáveis categóricas foram apresentadas como número absoluto e percentual. Comparações univariadas foram feitas com χ2, teste Zou teste T bicaudal, conforme apropriado. Foi realizada regressão logística, sendo utilizado um modelo em que as variáveis foram incluídas com método Backward (probabilidade), tendo como critérios de entrada um valor de p de 0,05 e um valor de remoção de 0,20 na análise de regressão. Foram selecionadas para entrar no modelo as variáveis que compõem escores de risco para síncope e também aquelas que apresentaram diferença estatística na análise univariada, julgadas relevantes pelos investigadores. O banco de dados foi elaborado no programa Microsoft Office Excel 2010 para Windows® e posteriormente transferido para o programa IBM SPSS Statistics versão 19.0.0 (Armonk, NY: IBM Corp.).
O estudo foi cadastrado na unidade de pesquisa do Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, tendo sido aprovado para realização pelo comitê de ética em pesquisa de nossa instituição, consoante a Declaração de Helsinque.
No ano de 2011 foram realizados 46.476 atendimentos na emergência de nossa instituição. O CID-10 R55 - síncope - foi aplicado em um total de 356 pacientes. Destes, 63 pacientes foram excluídos por não terem apresentado síncope, 68 excluídos por serem internados diretamente na enfermaria a critério de seu médico assistente, sem a realização de consulta de emergência (foi gerado um boletim de atendimento, mas não houve consulta), e, por fim, nove pacientes foram excluídos por serem menores de 18 anos. Um total de 216 pacientes foi então analisado.
Dos casos atendidos por síncope, 39% foram internados para investigação. A
A
Na avaliação comparativa entre o grupo internado e o não internado, o escore OESIL 0 e 1 foi associado significativamente a maior chance de o paciente ser liberado para casa. Da mesma forma, os escores 2 e 3 foram associados a maior chance de o paciente ser internado. O escore 4 não teve associação significativa, possivelmente pelo baixo número de pacientes com esse escore (
Em relação à etiologia da síncope, foi observada nessa população que aproximadamente 39% dos pacientes não tiveram etiologia definida. Em 18%, foi identificada uma causa cardiológica (
Além de eletrocardiograma, monitoração eletrocardiográfica na emergência e ecocardiograma, alguma outra forma de exame adicional foi realizada em nossa amostra durante a internação hospitalar. Com referência a esses procedimentos durante a internação, foi realizado estudo eletrofisiológico em 12,5% dos casos, cateterismo cardíaco em 12%, exame Holter de 24horas em 6%, ecografia de carótidas em 4%, cintilografia miocárdica em 3% e exame de mesa basculante (
A análise dos 216 pacientes atendidos com síncope na emergência do nosso hospital revelou que a maioria deles tinha idade acima dos 50 anos e igual distribuição entre os sexos. O achado de que os pacientes com doença cardíaca prévia e eletrocardiograma alterado têm maior probabilidade de internação está de acordo com os dados encontrados na literatura, que sugerem maior risco associado a essas variáveis1-4,6,8.
Um dado interessante observado foi que a existência de plano de saúde, como variável independente, associou-se a maior chance de internação hospitalar. Isso, na interpretação dos autores, pode dever-se a uma maior pressão para admissão hospitalar imposta sobre os médicos da emergência ao atenderem esse grupo de pacientes ou, talvez, à maior disponibilidade de leitos privados em instituições público-privadas. Porém, a real razão para esse motivo não ficou completamente esclarecida.
Na diretriz europeia de diagnóstico e tratamento de síncope de 20098, foram considerados critérios de alto risco a presença de doença cardíaca estrutural ou doença arterial coronariana, variáveis clínicas, eletrocardiográficas e comorbidades importantes. Considerando-se esses critérios, podemos inferir que, na população estudada, houve uma concordância entre os critérios de alto risco e aqueles que foram associados a maior chance de internação hospitalar.
A baixa prevalência de pacientes de baixo risco que foram internados (OESIL escores 0 e 1) demonstra que, apesar de não haver um protocolo institucional para o atendimento desses pacientes na nossa emergência, a avaliação dos critérios de risco isoladamente parece estar sendo adequadamente realizada pelos cardiologistas que atendem na unidade de emergência. Essa constatação nos faz aventar a ideia de que escores como o OESIL parecem possuir maior utilidade prática em emergências de hospitais gerais (onde foram inicialmente desenvolvidos e validados), talvez sendo desnecessários em emergências cardiológicas, onde apenas especialistas avaliam e fazem a triagem dos pacientes.
Em uma revisão da avaliação de risco dos pacientes com síncope em setores de emergência, foi constatado que, apesar de existirem diversos escores para estratificação de pacientes, a maioria apresenta boa sensibilidade e baixa especificidade, sendo ainda inatingível o equilíbrio entre essas variáveis, que traria segurança na internação ou na liberação do paciente. Uma interessante conclusão desta revisão foi que os emergencistas foram bastante sensíveis e tenderam a internar os pacientes que eventualmente desenvolveram sérios desfechos clínicos, incluindo aqueles que não foram inclusos nos escores de estratificação de risco9.
Outros critérios utilizados em escores - alguns até classificados como critérios de maior pontuação -, como palpitações, pré-síncope, síncope durante esforços físicos, valvulopatias, dispneia e exame físico demonstrando sinais de insuficiência cardíaca, mostraram-se sem significância estatística para internação hospitalar em nossa amostra10,11, evidenciando o quanto os escores são variáveis entre si e com baixa validade externa. Todavia, esses fatores previamente citados ocorreram com pequena frequência em nossa população, provavelmente levando a um erro beta. Outra possibilidade, que muito certamente explica esse fenômeno, é que um cardiologista, ao atender um paciente com síncope e sopro ejetivo em base, com irradiação para carótidas, muito provavelmente colocaria no CID da internação estenose aórtica e não síncope, o mesmo fato ocorrendo com pacientes que chegam com insuficiência cardíaca agudamente descompensada.
No que diz respeito ao diagnóstico causal do evento sincopal, nossos dados estão de acordo com a literatura mundial, tendo como a principal causa definida a vasovagal (reflexomediada), seguida de indeterminada e após cardiológica8,12. O número de encaminhamentos para emergência por síncope é de aproximadamente 1%8,13,14, em nossa população de atendimentos, esse dado foi um pouco inferior, sendo 0,5%. Esse fato talvez espelhe aqueles pacientes em que o CID do diagnóstico definitivo do evento síncope (ex-estenose aórtica) tenha sido utilizado no boletim de atendimento da emergência. Contudo, a taxa de internação por síncope em nossa instituição está de acordo com outros estudos (aproximadamente 40%)12-14, sendo de 39% em nossa série.
São importantes limitações de nosso estudo: a ocorrência de subnotificação nos registros médicos, o fato de outras patologias - como arritmias, insuficiência cardíaca - poderem se manifestar com episódios sincopais e o CID-10 utilizado ter sido o das respectivas patologias no preenchimento do boletim de emergência e não o referente à síncope, como previamente explicado. Contudo, esse tipo de viés é inerente aos estudos com bases históricas. Outra limitação encontra-se no fato de termos excluído pacientes menores de 18 anos de idade. Essa decisão pode subavaliar a real prevalência de pacientes com canulopatias, miocardiopatia hipertrófica, Wolff-Parkinson-White, cardiopatias congênitas e outras patologias cardiovasculares próprias da população jovem. Contudo, o número de pacientes excluídos do estudo foi de apenas nove, o que provavelmente não seria representativo para definir dados referentes à síncope em pacientes jovens e pediátricos.
Fatores como doença cardiovascular conhecida, história de síncope prévia, ausência de AVC prévio, possuir seguro de saúde e eletrocardiograma alterado na consulta foram os critérios mais fortemente associados à chance de internação hospitalar. Em um hospital de referência em cardiologia, apesar de não terem sido utilizados escores específicos de risco para síncope, houve boa correlação da avaliação clínica com os valores preconizados por escores para internação, validados para uso em hospitais gerais. Houve também concordância dos critérios clínicos para internação hospitalar com os critérios de alto risco descritos na literatura.
Concepção e desenho da pesquisa: Fischer LM, Dutra JPP, de Lima GG, Leiria TLL; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Fischer LM, Dutra JPP, Mantovani A, de Lima GG, Leiria TLL; Análise estatística: de Lima GG, Leiria TLL; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Fischer LM, Dutra JPP, Leiria TLL.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Tiago Luiz Luz Leiria Felix da Cunha, 1010, apt.º 601, Floresta CEP 90570-000, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 14/02/13; revisado em 05/06/13; aceito em 28/06/13.
BACKGROUND: Risk stratification of a syncopal episode is necessary to better differentiate patients needing hospitalization of those who can be safely set home from the emergency department. Currently there are no strict guidelines from our Brazilian medical societies to guide the cardiologist that evaluate patients in an emergency setting. OBJECTIVES: To analyze the criteria adopted for defining the need for hospitalization and compare them with the predictors of high risk for adverse outcome defined by the OESIL score that is already validated in the medical literature for assessing syncope. METHODS: A cross-sectional study of patients diagnosed with syncope during emergency department evaluation at our institution in the year 2011. RESULTS: Of the 46,476 emergency visits made in that year, 216 were due to syncope. Of the 216 patients analyzed, 39% were hospitalized. The variables associated with the need of hospital admission were - having health care insurance, previous known cardiovascular disease, no history of prior stroke, previous syncope and abnormal electrocardiograms during the presentation. In comparison with those not admitted OESIL scores of 0-1 were associated with a greater chance of emergency discharge; 2-3 scores showed greater association with the need of hospitalization. A score > 2 OESIL provided an odds ratio 7.8 times higher for hospitalization compared to score 0 (p <0.001, 95% CI:4,03-15,11). In approximately 39% no etiological cause for syncope was found and in 18% cardiac cause was identified. CONCLUSIONS: Factors such as cardiovascular disease, prior history of syncope, health insurance, no previous stroke and abnormal electrocardiograms, were the criteria used by doctors to indicate hospital admission. There was a good correlation between the clinical judgment and the OESIL criteria for high risk described in literature.
IInstituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brazil
IIUFCSPA - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil
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Syncope corresponds to approximately 1.5% of emergency visits in the United States1,2. In Brazil there is no real estimation of emergency visits resulting from syncope.
Some of the causes of syncope are associated with relevant morbidity. The identification of such causes is crucial to better stratify patient risk of adverse events1,2. In these cases mortality can reach 18-33%3 in one year. The differential diagnosis is extensive, and a definitive treatment strategy is aimed at the underlying cause, when it is detected. However, in emergency care, the etiology of syncope is often unknown management should be focused on risk stratification, to better differentiate those that can be discharged from those who require urgent intervention or hospital admission. In the United States, about 47% of patients treated in the emergency for syncope are discharged without diagnosis4.
A good medical history associated with thorough physical examination (including blood pressure in supine and standing positions) and electrocardiographic study show combined diagnostic yield of 50% for causative diagnosis of syncope5. Electrocardiogram (ECG) can show abnormalities, such as conduction disorders, or old myocardial infarction, suggesting an etiology for the syncope; however, in only 5% of cases the cause is elucidated based only in ECG5.
OESIL6 (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) and EGSYS7 scores are widely used at the emergency level, as a tool to help decide which patient must be hospitalized. However, they were developed for use in general hospitals. These tools are unsuitable for use in hospitals that are exclusive for cardiology, since the presence of heart disease is always defined as a risk criterion that leads hospitalization6,7.
To date, there is no information about the patients' profile treated for syncope in cardiac emergencies in our area. Neither do we know what are the hospitalization criteria applied by the physicians who evaluated these patients. In our country there is no guideline of medical society about this subject.
This study aims at the evaluation of the criteria adopted for hospitalization and differentiate them from those used in discharged patients. Subsequently, compare these criteria with those described in the literature as high risk predictors defined in risk scores already validated for syncope evaluation.
A cross-sectional study was performed in patients who received the diagnosis of syncope, through 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases (ICD-10) R55, on the patients' charts of the emergency department at the Cardiology Institution, from January 1st to December 31 of 2011, in order to identify factors associated with hospitalization. For ICD-10 research, a search engine in the emergency care system from our institution was used, which is completely computerized, in which only one ICD-10 is allowed in order to define the patient's hospitalization cause.
The definition of syncope used in our study was the one recommended by the European Society of Cardiology (8). In their guideline, syncope is defined as an episode of transient loss of consciousness (nontraumatic) that occurs due to transient global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset, short duration and with complete spontaneous recovery.
We excluded patients that did not had their complete records in our computerized system, those under 18, pregnent women and those whose diagnosis was erroneously identified as syncope, according to anamnesis data described in the medical record.
In this study, we aimed at identifying in our population some of the main factors associated with a higher probability that cardiovascular disease is the cause of syncope, also including: age over 65, previous cardiac disease (coronary arterial disease, heart failure, valvulopathies, congenital cardiopathies, canulopathies, cerebrovascular disease, peripheral arterial disease), abnormal electrocardiogram, history of ventricular arrhythmia, history of cardiac arrest or aborted sudden death, presence or absence of prodromes6-8. Other variables, such as genre, diabetes, hypertension, syncope relation with emotional stress, medications and presence of health plan, were also investigated.
Further, it was conducted an analysis regarding which points of OESIL score6 were present in our population, also if they showed statistical relevance in multivariate analysis, resulting in hospitalization. OESIL score ranges between 0 and 4, being composed of the arithmetic sum of the criteria: 1) age > 65 years; 2) history of cardiovascular disease; 3) abnormal electrocardiogram; 4) syncope without prodromes. Mortality increases in one year according with score: 0% for score 0; 0.8% for 1 point; 19.6% for 2 points; 34.7% for 3 points; 57.1% for 4 points. Patients with moderate to high risk (score higher or equal to 2), for presenting higher mortality in one year, are eligible for hospitalization and investigation of etiological cause.
For the definition of abnormal electrocardiogram, the following were considered: sinus bradycardia or sinus pause, atrioventricular block of second or third degree, conduction disturbances, fibrillation or atrial flutter, ventricular tachycardia, prolonged QTc interval, presence of inactive zone or ST-T acute abnormalities, ventricular pre-excitation, pacemaker rhythm or pacemaker dysfunction.
Continuous variables were described in mean ± standard deviation. Categorical variables were presented as absolute number and percentage. Univariate comparisons were conducted with χ2, two-tailed Z test or T test, as appropriate. Logistic regression was performed, using a model in which variables were included with Backward method (probability), having as entry criteria a p value of 0.05 and a removal value of 0.20 in regression analysis. For the model, we selected variables that compose risk scores for syncope and also those that showed statistical difference in univariate analysis, deemed as relevant by investigators. Database was elaborated using the program Microsoft Office Excel 2010 for Windows® and then transferred to program IBM SPSS Statistics version 19.0.0 (Armonk, NY: IBM Corp.).
The study was registered at the research unit of the Cardiology Institute, University Cardiology Foundation of Rio Grande do Sul, having been approved for implementation by the ethics research committee of our institution, according to the Declaration of Helsinki.
In 2011 46,476 medical visits were performed on the emergency room of our Institution. ICD-10 R55 - syncope - was applied in a total of 356 patients. Of these, 63 patients were excluded for not having syncope, 86 were excluded for being hospitalized directly in the ward by their physician discretion, without emergency care (there was a medical record, but no medical consultation), and, finally, nine patients were excluded for being under 18. A total of 216 patients was examined.
Of the cases seen by syncope, 39% were admitted for investigation.
In the comparative evaluation between hospitalized and non-hospitalized groups, OESIL scores of 0 and 1 were significantly associated with higher probability of patient discharge. Similarly, scores 2 and 3 were related to higher probability of hospitalization. Score 4 had no relevant association, possibly due to the low number of patients with this score (
As for syncope etiology, it was observed in this population that approximately 39% of patients had no etiology defined. In 18% a cardiology cause was identified (
Besides electrocardiogram, electrocardiographic monitoring in the emergency and echocardiography, some other form of examination was held in our sample during hospitalization. With reference to these procedures, electrophysiological study was performed in 12.5% of cases, cardiac catheterization in 12%, a 24-hour Holter monitoring in 6%, carotid ultrasound in 4%, myocardial scintigraphy in 3% and HUT (tilt-test) in 0.5%.
Analysis of 216 patients in the emergency department at our hospital revealed that most of them were older than 50 and there was equal distribution between sexes. The finding that patients with previous heart disease and abnormal electrocardiogram have greater probability of hospitalization is in accordance with information from the literature, suggesting a higher risk associated with these variables1-4,6,8.
An interesting observed data is the existence of health insurance, as independent variable, was associated with a greater chance of hospitalization. That, in the authors' opinion, may be due to increased pressure imposed for admission upon emergency physicians to assist this group of patients or, perhaps, to greater availability of private beds in public and private institutions. However, the real reason for this rationale was not completely clear.
European guidelines on diagnosis and treatment of syncope 2009(8) considered high risk criteria the presence of structural heart disease , coronary artery disease, clinical and electrocardiographic abnormalities and the presence of major comorbidities. Considering these criteria, we can infer that, in the population studied, there was a agreement among the high-risk criteria indicated in the guidelines and those that were associated with a greater chance of hospitalization in our sample.
Low prevalence of low risk patients hospitalized (OESIL scores 0 and 1) demonstrates that, despite of not having an institutional protocol for assisting these patients in our emergency department, evaluating risk criteria separately seems to be properly carried out by cardiologists attending the emergency unit. This finding makes us evoke the idea that scores as OESIL appear to have greater practical utility in emergencies at general hospitals (where they were initially developed and validated), perhaps being unnecessary in cardiac emergencies, where only specialists evaluate and select patients.
In a review of the risk assessment of patients with syncope in emergency sectors, was stated that, although there are many scores to stratify patients, most of them have good sensitivity and low specificity, and the balance between these variables, which would add safety in patients' hospitalization or discharge, would be unattainable. An interesting conclusion of this review was that emergency physicians were quite sensitive and tended to hospitalize patients who developed severe clinical outcomes, including those who were not included in risk stratification scores9.
Other criteria used in scores - some even classified as highest scoring criteria - such as palpitations, pre- syncope, syncope during physical exertion, valvulopathies, dyspnea and physical examination revealing signs of heart failure revealed no statistical significance for hospitalization in our sample10,11. This fact demonstrates how much scores can vary among themselves having a low external validity. However, these factors previously mentioned occurred with low frequency in our population, probably leading to a beta error. Another possibility, which must certainly explains this phenomenon, is that a cardiologist, when attending a patient with syncope and an ejection murmur at the base of the heart that irradiates to the carotids, most likely would add as a cause for hospitalization the ICD-10 for aortic stenosis instead of that for syncope. This same phenomenon may occur with patients who arrive at the Emergency with acute decompensated heart failure.
Our data are in accordance with the literature regarding the causative diagnosis of the syncopal event. Vasovagal (reflex-mediated) was the most prevalent diagnosis followed by undetermined and cardiac cause for the syncope8,12. The number of referrals to emergency due to syncope is of approximately 1%8,13,14, in our population this number was slightly lower, being 0.5%. This fact may reflect those patients in which ICD-10 of the final diagnosis of the syncope event (e.g. aortic stenosis) has been used in the emergency medical chart. The rate for hospitalization due to syncope in our institution is in accordance with other studies (approximately 40%)12-14, being 39% in our series.
Important limitations of our study are: underreporting in medical records, the fact that other pathologies - such as arrhythmias, heart failure - could manifest with syncopal episodes and the ICD-10 used could have been related to the respective pathologies while filling out the medical record, instead of being one related to syncope, as previously explained. However, this type of bias is inherent to studies with historical basis. Another limitation is the fact that we have excluded patients under 18. This decision may underestimate the real prevalence of patients with canulopathies, myocardial hypertrophy, Wolff-Parkinson-White, congenital cardiopathies and other cardiovascular pathologies characteristic of a young population. However, the number of patients excluded from the study was only nine, which probably would not be significant to define data related to syncope in young and pediatric patients.
Factors such as cardiovascular disease, prior history of syncope, health insurance, no previous stroke and abnormal electrocardiogram changes were the criteria most strongly associated with the likelihood of hospitalization when presenting with a syncopal episode. In a referral hospital for cardiovascular diseases, there was good agreement beteween clinical criteria for hospitalization with those high risk criteria already described in the medical literature.
Conception and design of the research: Fischer LM, Dutra JPP, de Lima GG, Leiria TLL; Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data: Fischer LM, Dutra JPP, Mantovani A, de Lima GG, Leiria TLL; Statistical analysis: de Lima GG, Leiria TLL; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Fischer LM, Dutra JPP, Leiria TLL.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.