RELATO DE CASO

Roubo de fluxo da artéria vertebral para a artéria torácica interna anastomosada na coronária

Jose Sebastião de Abreu^I,II,III; Nayara Lima Pimentel^IV; Jordana Magalhães Siqueira^IV; Carlos Newton Diógenes Pinheiro^V; Teresa Cristina Pinheiro Diógenes^III; José Nogueira Paes Junior^III

^IInstituto do Coração SP - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

^IIUniversidade Estadual do Ceará

^IIIProntocárdio e Clinicárdio

^IVFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará

^VHospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE - Brasil

Correspondência

Palavras-chave: Artéria Torácica Interna, Ecocardiografia sob Estresse, Angioplastia Coronária com Balão, Stents.

Introdução

As artérias vertebral esquerda e torácica interna são ramos da subclávia esquerda que, em condições fisiológicas, apresentam fluxo com direção anterógrada.

Na avaliação pelo Doppler, o fluxo na artéria torácica interna (ATI) mostra predomínio do componente sistólico, mas, ao ser anastomosada no sistema coronariano esquerdo, o predomínio do componente diastólico é o usual. Esse predomínio pode exacerbar-se, podendo ser verificado em situação que aumente o consumo de oxigênio do miocárdio, como a que ocorre durante o ecocardiograma sob estresse com dobutamina, quando o componente sistólico pode ser suprimido e o diastólico tornar-se o único componente do ciclo cardíaco. A imagem bidimensional e o Doppler permitem a avaliação anatômica das artérias e a constatação de padrões de fluxo normais e patológicos. Assim, a inversão da direção de fluxo de uma artéria pode ser compatível com roubo de fluxo, e uma acentuação do componente diastólico no Doppler da artéria torácica interna anastomosada (ATIA) pode indicar bom estado funcional do vaso^1-3.

A oclusão da artéria subclávia esquerda determina comprometimento do aporte sanguíneo para o membro superior esquerdo, todavia o roubo de fluxo da artéria vertebral esquerda pode melhorar a perfusão daquele membro. Quando a oclusão da artéria subclávia ocorre nos casos com ATIA no sistema coronariano esquerdo, a direção do fluxo pós-estenótico nos pacientes sintomáticos é variável, podendo ser reverso nas artérias vertebral e torácica interna⁴, não ocorrer componente reverso⁵, ser reverso apenas na ATI⁶ ou, como em nosso relato, apresentar fluxo reverso preferencial da artéria vertebral esquerda para a ATI.

Relato do Caso

Paciente de 47 anos, sexo feminino, apresentava angina estável há aproximadamente três anos e angina crescente há três meses. Relatava diminuição da força para manter elevado o membro superior esquerdo. Era hipertensa, dislipidêmica e tabagista. Fazia uso regular de antagonista de cálcio, nitrato, ácido acetilsalicílico e estatina. Há 10 anos, foi submetida a revascularização miocárdica com ponte de veia safena para a coronária direita e de artéria torácica interna (ATI) para a coronária descendente anterior (DA).

Ao exame físico apresentava ausculta pulmonar fisiológica, ritmo cardíaco regular e B4, sopro cervical à esquerda (++/4+), pulso em membro superior esquerdo não palpável, sem edema. Pressão arterial no membro superior direito: 130 × 80 mmHg.

O eletrocardiograma mostrava alteração discreta de repolarização ventricular em parede anterolateral. Foi submetida a estudo hemodinâmico, que evidenciou oclusão da ponte de veia safena, estenose grave (>80%) em tronco da coronária esquerda (TCE), da DA, da circunflexa (Cx), da diagonal (Dg) e oclusão da artéria subclávia esquerda (ASE), não sendo possível a avaliação adequada do conduto ATI-DA (Figura 1A e 1B).

O ecocardiograma constatou hipertrofia ventricular esquerda discreta e contração segmentar basal normal. A imagem bidimensional e o Doppler da ATI anastomosada (ATIA), visualizados em nível supraclavicular, evidenciaram boa patência do conduto por meio de um espectro do Doppler com exuberante percentual de componente diastólico (84%) em repouso, bem acima do usualmente encontrado (Figura 1C e 1D). As artérias vertebrais apresentavam anatomia e velocidade dos fluxos normais, entretanto o fluxo era retrógrado na artéria vertebral esquerda (AVE) e com padrão anterógrado normal na direita (Figura 1E e 1F).

O médico assistente considerou que o sistema coronariano esquerdo estava parcialmente protegido pela ATIA, submetendo a paciente a implante de stent no TCE e na CX e a angioplastia da Dg, cessando a manifestação anginosa.

Seis meses após a intervenção percutânea, foi submetida a ecocardiograma sob estresse com dobutamina, atingindo frequência cardíaca máxima (220 − idade) com resultado negativo para isquemia miocárdica, sem intercorrências. No pico do estresse, o fluxo na ATIA tornou-se exclusivamente diastólico, com índice de reserva coronariana igual a 1,8 (Figura 2A e 2B), evidenciando bom estado funcional^1,3, enquanto a AVE permaneceu com fluxo totalmente retrógrado (Figura 2C e 2D).

Quatro meses após o ecocardiograma sob estresse, a paciente foi submetida a nova intervenção para implante de stent na ASE. A angiografia subsequente mostrou conduto ATI-DA calibroso e totalmente pérvio (Figura 2E e 2F).

No novo estudo com o Doppler, verificou-se que a AVE passou a apresentar fluxo anterógrado normal. O fluxo da ATIA em repouso apresentou diminuição do componente diastólico, mas este se manteve predominante (58%), dentro do espectro esperado para ATIA com adequada patência (Figura 2G e 2H).

O pulso no membro superior esquerdo tornou-se palpável.

Discussão

Na oclusão da ASE de pacientes revascularizados com ATIA podem ocorrer distintas variações nas direções dos fluxos distais à ASE estenótica. No relato de Omeish e cols.⁴, verificou-se que um paciente admitido com edema agudo dos pulmões apresentou, no estudo hemodinâmico, fluxo reverso na ATIA e na AVE, constatando-se que, após o implante de stent na ASE ocluída, as direções desses fluxos normalizaram-se e tornaram-se anterógradas, concomitante a uma evolução clínica favorável. De outra forma, no relato de Alcocer e cols.⁵ considerou-se que o fluxo anterógrado para a ATIA estava comprometido, visto que nesse paciente com angina pectoris não havia um "compensatório" roubo de fluxo para a região distal à estenose da ASE. Vecera e cols.⁶ mostraram, por meio do Doppler, ATIA com fluxo reverso, e o estudo hemodinâmico confirmou a suspeita de oclusão da ASE. Após angioplastia na ASE, o fluxo da ATIA apresentou o padrão anterógrado normal.

O caso que relatamos é o primeiro a mostrar que, na presença de oclusão da ASE, o roubo de fluxo da AVE pode contribuir para aumentar o fluxo anterógrado de ATIA sem estenose e, para essa evidência, o papel da imagem bidimensional com Doppler foi fundamental.

O estudo hemodinâmico diagnosticou a oclusão da ASE, bem como as estenoses graves das coronárias, mas foi limitado na avaliação da ATIA. A imagem bidimensional com Doppler foi de grande importância para mostrar que o componente diastólico na ATIA era mais acentuado que o usual, o que sugeriu ao médico assistente que o sistema coronariano esquerdo estava parcialmente protegido por essa ATIA, favorecendo a decisão da intervenção percutânea por meio de stents em coronárias gravemente comprometidas, inclusive no tronco da coronária esquerda. Após a terapêutica intervencionista, a evolução assintomática da paciente e o fato de o ecocardiograma sob estresse com dobutamina ter sido negativo para isquemia miocárdica corroboraram o acerto da conduta efetuada. O Doppler da ATIA evidenciou bom estado funcional desse conduto visto que, durante o estresse, constatou-se que o fluxo tornou-se 100% diastólico e com índice de reserva coronariana de 1,8. O estudo bidimensional com Doppler efetuado logo após o implante de stent na ASE evidenciou que a direção do fluxo na AVE havia se normalizado (anterógrado), bem como ocorreram modificações no fluxo da ATIA, o qual apresentou aumento do componente sistólico, contudo permaneceu anterógrado e com predomínio diastólico (58%), sendo esse o padrão do Doppler usualmente encontrado em ATIA patente³.

Ressaltamos que a ecocardiografia sob estresse, que é tão difundida na avaliação da isquemia miocárdica, constitui ferramenta importante para a avaliação da reserva de fluxo coronariano através do enxerto.

Conclusão

Na presença de oclusão da ASE, inferiu-se que o roubo de fluxo da AVE contribuiu para incrementar o aporte sanguíneo para a ATIA. A imagem bidimensional com Doppler foi fundamental para mostrar que a ATIA estava patente e com bom estado funcional, favorecendo a decisão para a intervenção percutânea em graves estenoses do tronco e ramos de um sistema coronariano esquerdo parcialmente protegido.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Abreu JS; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Abreu JS, Pimentel NL, Siqueira JM, Diógenes TCP, Paes Junior JN; Realização de procedimento (exame): Abreu JS, Pinheiro CND, Paes Junior JN.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pósgraduação.

Correspondência:

Jose Sebastião de Abreu

Rua Dr. José Lourenço, 500/700, Meireles

CEP 60115-280, Fortaleza, CE - Brasil

E-mail:

jsabreu@cardiol.br,

jsabreu10@yahoo.com.br

Artigo recebido em 10/11/12; revisado em 4/12/12; aceito em 25/3/13.