Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
Paciente masculino, 73 anos, metalúrgico aposentado, natural de Alagoas, procedente de São Paulo, procurou atendimento médico por dispneia aos mínimos esforços.
Em seu primeiro atendimento no InCor (18/jun/2004), queixou-se de dispneia que se iniciara havia 28 anos, inicialmente desencadeada aos esforços grandes, contudo, nos dois últimos anos, progrediu para pequenos esforços e, havia um mês, aparecia mesmo no repouso e com ortopneia.
Estes sintomas apresentaram discreta melhora com uso de furosemida e digoxina.
Relatou também dor precordial aos esforços, acompanhada de sudorese e náusea, desde cinco anos antes dessa consulta.
O paciente foi submetido à cineangiografia, que revelou lesão de 40% em descendente anterior e 1º diagonal e 50% em coronária direita. Ventrículo esquerdo estava normal, com aspecto hipertrófico e hipertensão de artéria pulmonar pressão sistólica de 50 mmHg).
O paciente negou tabagismo atual, etilismo, hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes melito. Submeteu-se à gastrectomia por úlcera péptica aos 43 anos de idade e relatou anemia com necessidade de transfusão sanguínea havia um mês.
Apresentou história de alteração de hábito intestinal, com alternância de obstipação e diarreia desde a idade de 69 anos, além de perda de 12 kg nos últimos meses.
O exame físico revelou paciente com peso 54,3 kg, altura 1,68 m, IMC de 19,2 kg/m2, frequência cardíaca 96 bpm, pressão arterial 92 x 50 mmHg, estase jugular ++/4+ a 45º. A ausculta pulmonar revelou estertores crepitantes em bases; a ausculta cardíaca revelou bulhas hipofonéticas e sopro holossistólico em borda esternal baixa; o fígado foi palpado a três centímetros do rebordo costal direito; não havia edema e sinais de má perfusão periférica.
Os exames laboratoriais revelaram: potássio = 5,3 mEq/L, sódio = 135 mEq/L, creatinina = 2,1 mg/dL, hemoglobina = 11,6 g/dL, hematócrito = 37%, leucócitos = 13.400/mm3 e sorologia para doença de Chagas negativa.
O ECG (15/jun/2004) revelou ritmo sinusal, frequência 58 bpm, PR 220 ms, SAQRS (-) 20º, dQRS 86 ms, QT 450 ms; bloqueio atrioventricular de 1º grau, infradesnivelamento de ST em V5 e V6 (em colher de pedreiro, sugestivo de ação digitálica) (
Houve redução da dose de digoxina para 0,125 mg; mantidos 40 mg de furosemida e acrescentados 12,5 mg de hidroclorotiazida, 40 mg de isossorbida e 100 mg de ácido acetilsalicílico diários.
O ecocardiograma (maio/2004) revelou aumento de átrios direito e esquerdo, este com 48 mm, aumento da espessura do septo (16 mm), fração de ejeção de ventrículo esquerdo normal (66%) e hipertensão pulmonar (Pressão sistólica de artéria Pulmonar de 65 mmHg).
Foram pedidos novos exames laboratoriais, ecocardiograma, holter 24 h e cintilografia de perfusão miocárdica. Contudo, não foram realizados porque o paciente procurou atendimento médico de urgência devido à persistência da dispneia, aparecimento de náusea e vômitos e aumento do volume abdominal no dia 7 de julho de 2004.
O exame físico (07/jul/2004) revelou paciente em regular estado geral, discretamente descorado, frequência cardíaca 64 bpm, pressão arterial 90 x 60 mmHg; pulmões com estertores crepitantes em bases; ausculta cardíaca com bulhas arrítmicas, sem sopros; abdome: fígado palpado a 5 cm do rebordo costal, endurecido, estende-se até o epigástrio; os ruídos hidroaéreos estavam audíveis e não havia dor à descompressão brusca do abdome; não havia edema de membros inferiores.
Os exames laboratoriais (07/jul/2004) revelaram ureia de 173 mg/dL, creatinina = 4,4 mg/dL, potássio = 5,9 mEq/L, hemoglobina = 11,1 g/dL, hematócrito = 34%, plaquetas = 284.000/mm3, leucócitos = 6.800/mm3, coagulograma normal, troponina = 0,82
ECG (07/jul/2004) apresentou ritmo de fibrilação atrial com frequência ventricular de 60 bpm, ST infradesnivelado, com aspecto de colher de pedreiro, sugestivo de ação digitálica (
Foram feitos os diagnósticos de insuficiência cardíaca, intoxicação digitálica, insuficiência renal crônica com agravamento agudo da função renal e síndrome consumptiva.
Foi suspensa a digoxina e administrados volume e dobutamina.
Houve melhora da pressão arterial, que passou para 100 x 60 mmHg, sem piora da dispneia, e redução da creatina. Houve suspensão da dobutamina no 3º dia da internação.
A evolução laboratorial é apresentada na
A endoscopia digestiva alta (20/jul/2011) revelou trajeto esofagiano com aspecto, calibre e extensão dentro da normalidade e a junção gastroesofágico a 40 cm da arcada superior não apresentava indícios de refluxo gastroesofágico ou de hérnia hiatal. No terço distal do esôfago, havia três cordões varicosos de finíssimo calibre, azulados, retos e sem manchas vermelhas. O estômago tinha boa expansibilidade e era remanescente de gastrectomia Billroth-II de proporções habituais, com pregueado mucoso de aspecto conservado sem reação inflamatória importante. Não havia alterações da boca anastomótica e dos segmentos próximos das alças aferentes e eferentes. Concluindo: varizes de esôfago incipientes; gastrectomia parcial a Billtoth II normal e ausência de lesões hemorrágicas.
A ultrassonografia de abdome (11/jul/2004) revelou fígado de dimensões aumentadas, contornos rombos e textura heterogênea com múltiplas imagens nodulares de contornos irregulares; veias hepáticas e veia cava inferior ectasiadas; sem sinais de dilatação de vias biliares intra ou extra-hepáticas; havia ascite volumosa. O baço era de dimensões normais. Os rins eram de dimensões nos limites inferiores da normalidade (rim direito com 8 cm e rim esquerdo com 9 cm), com textura mais ecogênica que o habitual e com alteração da relação córtico-medular − 0,9 cm à direita e 0,9 cm à esquerda. Não foram detectados cálculos ou hidronefrose e havia cistos corticais simples de 1,7 cm, no polo superior do rim direito e menores de até 0,8 cm no rim esquerdo.
O retroperitônio não foi visibilizado devido ao excesso de gases intestinais.
Recebeu concentrado de hemácia no dia 13 de julho de 2004. No dia 19, apresentou distensão abdominal. Na tarde de 21, apresentou PCR, ressuscitado com reanimação e desfibrilação; foi submetido à intubação orotraqueal e foi transferido do Hospital Auxiliar do Cotoxó para o PS InCor. Evoluiu com bradicardia e choque e, após nova PCR, em assistolia, faleceu a 1 h de 22 de julho de 2004.
Trata-se do caso de paciente de 73 anos de idade, portador de hipotireoidismo, doença arterial coronariana, hipertrofia ventricular esquerda, com quadro de insuficiência cardíaca com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada e insuficiência renal crônica agudizada. O paciente teve seu quadro clínico agravado nos dois últimos anos que precederam sua última internação hospitalar, com piora progressiva dos sintomas.
Entre as possíveis causas para tal piora clínica, encontram-se: equivalente isquêmico, tromboembolismo pulmonar e a própria evolução da doença de base, que, neste caso, corresponde à insuficiência cardíaca diastólica com fração do ventrículo esquerdo preservada.
Quanto ao equivalente isquêmico, os episódios de dor precordial apresentados pelo paciente não foram acompanhados de manifestação típica de doença isquêmica do miocárdio e também não desencadearam alterações de seu equilíbrio hemodinâmico1. Além disso, não apresentava nenhum fator de risco predisponente para doença arterial coronariana2 e a cineangiocoronariografia realizada não evidenciou lesões coronarianas significativas. Logo, a hipótese de evento isquêmico fica enfraquecida.
Em relação ao tromboembolismo pulmonar, apenas a idade avançada do paciente constitui um fator de risco para embolia pulmonar, conforme observado nos estudos epidemiológicos3. Não verificamos também a presença de história clínica compatível com síndrome de hipercoagulabilidade com eventos trombóticos de repetição, apesar de somente podermos descartar tal associação com uma investigação laboratorial específica para as trombofilias mais prevalentes na população geral, que são o fator V de Leyden, hiper-homocisteinemia e síndrome de anticorpo antifosfolípide, além das menos prevalentes, como a deficiência de antitrombina III, proteínas C e S4.
A investigação clínica do tromboembolismo pulmonar envolve a realização de ecocardiograma, cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão, Doppler de membros inferiores, angiotomografia pulmonar e, em alguns casos, arteriografia pulmonar; sendo que para o presente caso apenas o ecocadiograma foi realizado. Portanto, faltam dados que referendem esse diagnóstico.
E para o diagnóstico diferencial, buscamos afecções sistêmicas que possuam acometimento cardíaco e renal (situações clínicas apresentadas pelo paciente) como, por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico e esquistossomose, além das neoplasias hepáticas que, neste caso, devem ser consideradas devido à idade do paciente, à história de perda de peso nos últimos anos e à presença de nódulos hepáticos identificados pela tomografia computadorizada de abdome. No entanto, faltam dados que confirmem tal diagnóstico.
O lúpus eritematoso sistêmico pode comprometer tanto a função renal quanto a cardíaca, e estas podem cursar com insuficiência cardíaca, como a miocardite e a endocardite de Libman-Sacks, contudo não causam insuficiência cardíaca diastólica, como no presente caso5. E a pressão sistólica de artéria pulmonar elevada (65 mmHg) torna ainda mais remota a possibilidade de pericardite constrictiva de causa lúpica.
A esquistossomose é outra causa de acometimento cardíaco e renal, com predomínio de manifestações em câmaras cardíacas direitas, hipertensão pulmonar e mesmo cor pulmonale6. Para essa hipótese diagnóstica, contribui o quadro clínico do paciente, que cursou com alterações gastrointestinais, hipertensão portal, hepatomegalia, ascite e perda de peso acentuada. No entanto, a forma crônica de
Como última e principal causa de deterioração clínica do paciente, encontra-se a própria evolução da doença de base, no caso, a insuficiência cardíaca diastólica com fração do ventrículo esquerdo preservada. A cardiomiopatia diastólica caracteriza-se por modificação do relaxamento ventricular, com enchimento ventricular prejudicado e/ou aumento das pressões de enchimento e maior dependência da fase de contração atrial7. Há elevação da pressão no átrio esquerdo e, consequentemente, nas veias pulmonares e capilares, assim como a diminuição do volume ejetado, sinais presentes neste tipo de cardiopatia que explicam a intolerância aos esforços e mesmo a dispneia em repouso, referidos pelo paciente. As evidências de disfunção diastólica podem ser obtidas a partir de dados hemodinâmicos, níveis de peptídeos natriuréticos, dados ecocardiográficos e do Doppler tecidual8.Dentre as causas principais de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, encontram-se a hipertensão arterial sistêmica com hipertrofia de ventrículo esquerdo, a estenose aórtica com fração de ejeção de ventrículo esquerdo preservada, as cardiomiopatias hipertrófica e restritiva, além da doença arterial coronariana.
A doença cardíaca hipertensiva pode ser definida como resultado da sobrecarga imposta ao VE pelo aumento da pressão arterial e da resistência vascular periférica que provocam alterações estruturais do ventrículo esquerdo que se manifestam como hipertrofia e rigidez total9, porém, neste caso, o paciente não apresentava hipertensão arterial sistêmica. Quanto à estenose aórtica, não há dados que referendem seu diagnóstico.
Para o diagnóstico de hipertrofia ventricular esquerda, o eletrocardiograma (ECG) é um método pouco sensível, porém bastante específico. Ainda assim, os achados do paciente em discussão não preenchem esses critérios. Já o ecocardiograma é um método de baixo custo e é considerado o método não invasivo de eleição para o diagnóstico de aumento de massa cardíaca10. Todavia, nesse caso, o paciente não apresentava critérios para cardiomiopatia hipertrófica à ecocardiografia.
Há que se ressaltar também o diagnóstico diferencial entre hipertrofia ventricular esquerda e cardiomiopatia restritiva, com destaque para o eletrocardiograma com baixa voltagem no plano frontal, presente nesta última cardiopatia, e que favorece a doença de depósito e consequente restrição ao enchimento ventricular11.
Os achados clínicos de edema de membros inferiores e hepatomegalia, assim como os exames subsidiários (eletrocardiograma e ecocardiograma), apontaram para acometimento predominante de ventrículo direito, sobrecarga e dilatação de ambos os átrios, com função sistólica e dimensão do ventrículo esquerdo normais. Tais características corroboram com o diagnóstico de cardiopatia com restrição diastólica. Sobre as doenças que podem causar cardiomiopatia restritiva12, citam-se as de depósito (hemocromatose e doença de Fabry), as doenças endomiocárdicas (endomiocardiofibrose) e as infiltrativas (sarcoidose e amiloidose).
A hemocromatose caracteriza-se pelo depósito excessivo de ferro nos tecidos parenquimatosos (coração, fígado, gônadas e pâncreas). Pode ocorrer como um distúrbio autossômico recessivo ou idiopático, em associação com defeitos na síntese de hemoglobina devidos à eritropoiese ineficiente, doença hepática crônica e ingestão oral ou administração parenteral excessiva de ferro por muitos anos13. O envolvimento cardíaco leva ao padrão combinado de cardiomiopatia dilatada e cardiomiopatia restritiva com disfunção sistólica e diastólica. O dano miocárdico é atribuído principalmente à toxicidade direta do ferro livre e não simplesmente à infiltração tecidual. Ocorre dilatação cardíaca com aumento da espessura ventricular. Os achados são mais proeminentes no miocárdio ventricular do que no atrial e é comum o acometimento do sistema de condução cardíaco.
Neste paciente, apesar de apresentar aumento da espessura ventricular evidenciada pelo ecocardiograma, não há dilatação ventricular, nem manifestações sistêmicas da doença, tornando esta hipótese pouco provável.
A Doença de Fabry é um distúrbio hereditário com herança recessiva ligada ao X, resultante de anormalidades ligadas à deficiência da enzima lisossômica alfagalactosidase A, deficiência esta causada por mais de 160 mutações14. Algumas delas resultam em atividade não detectável da enzima, com manifestações por todo o corpo, enquanto outras produzem algum grau de atividade enzimática resultando em variantes com envolvimento limitado somente ao miocárdio. A doença se caracteriza por um acúmulo intracelular de glicoesfingolípides com envolvimento acentuado da pele, rins e miocárdio na forma clássica. Ocorre acometimento do endotélio vascular, do tecido de condução e das valvas, particularmente a mitral. As manifestações clínicas maiores resultam do acúmulo de glicoesfingolípides no endotélio celular com eventual oclusão das pequenas arteríolas. Ocorre
A endomiocardiofibrose, comum em países tropicais, ocorre com mais frequência em crianças e adultos jovens. Caracteriza-se por fibrose endocárdica da via de entrada de um ou ambos os ventrículos. Doença biventricular ocorre em quase metade dos casos; 40% apresentam acometimento isolado do ventrículo esquerdo e 10%, comprometimento isolado do ventrículo direito13,15. Há associação inconstante com eosinofilia. O comprometimento do ventrículo esquerdo resulta em sintomas de congestão pulmonar, enquanto o comprometimento do ventrículo direito pode apresentar características de uma cardiomiopatia restritiva e também simular um quadro de pericardite constritiva.
Frequentemente ocorre insuficiência de uma ou de ambasas valvas atrioventriculares16. Os achados eletrocardiográficos e ecocardiográficos incluem: diminuição da voltagem dos complexos QRS, derrame pericárdico, obliteração apical e aumento da ecorrefletividade do endocárdio15. Estes últimos achados não foram encontrados no caso clínico em questão, e tampouco a endomiocardiofibrose explica o acometimento renal e tireoidiano apresentados pelo paciente.
Como uma das causas de cardiomiopatia restritiva, a sarcoidose é uma doença granulomatosa sistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada pelo envolvimento de vários tecidos por granulomas não caseosos17. O envolvimento cardíaco primário é infrequente e as manifestações clínicas aparecem em menos de 5% dos pacientes, se caracterizando por distúrbios de condução, arritmias ventriculares, síncope e morte súbita. O envolvimento miocárdico direto pelos granulomas e tecido cicatricial pode manifestar-se em forma de cardiomiopatia dilatada ou restritiva, com curso progressivo18. O ECG é inespecífico, podendo apresentar anormalidades da onda T, bloqueios ou ondas Q patológicas. Outros achados incluem pericardite e
E, por fim, a amiloidose sistêmica, que é um grupo de doenças que possui depósito extracelular de proteínas fibrilares insolúveis compostas por subunidades de baixo peso molecular5. Clinicamente, é classificada nas formas5: primária (AL), secundária (AA), hereditária e associada à idade avançada (senil). A amiloidose AL é causada pela deposição de proteínas derivadas de fragmentos de cadeia leve, em geral, uma imunoglobulina monoclonal (80,0% dos casos). Pode ocorrer isoladamente ou em associação com mieloma múltiplo (10,0% dos casos). A amiloidose AA pode complicar doenças crônicas que cursem com inflamação recorrente. As fibrilas são compostas por fragmentos de proteína amiloide A, uma proteína de fase aguda. Há ainda a amiloidose hereditária (deposição de fibrilas derivadas da transtirretina) e a forma senil (também deposição de transtirretina). Neste contexto, pode ocorrer infiltração amiloide na tireoide, levando a um quadro de hipotireoidismo19, porém, é mais comum concomitante a bócio, não descrito no caso. Outra manifestação clínica, como a neuropatia autonômica por amiloidose5, que cursa com hipotensão ortostática, a saciedade precoce, a alteração de hábitos intestinais (diarreia crônica ou prisão de ventre) estão presentes neste paciente.
A amiloidose AA compromete o sistema cardiovascular em apenas 5% dos casos e não há referência de processo inflamatório sistêmico (apesar de sorologias para hepatite não estarem disponíveis)20. Portanto, os dois subtipos de amiloidose mais prováveis para o caso seriam a amiloidose AL e a senil. Há diferenças importantes no prognóstico e velocidade de evolução entre esses subtipos: a sobrevida média após acometimento cardiovascular é, respectivamente, de 11 e de 75 meses21.
Além disso, o curso insidioso é a regra para amiloidose senil, enquanto, na AL, há uma rápida evolução dos sintomas e muito maior acometimento cardiovascular. Na ausência de confirmação de discrasia de plasmócitos, a diferenciação entre elas faz-se por meio de técnicas de imuno-histoquímica22.
O acometimento cardiovascular nos casos de amiloidose dá-se em um terço dos pacientes. Geralmente ocorre falência ventricular direita, com pouco edema pulmonar apesar das pressões de enchimento elevadas. Ocorrem, portanto, outras alterações, que incluem: fibrilação atrial, distúrbios de condução e áreas eletricamente inativas. Ainda assim, bloqueios atrioventriculares de alto grau são incomuns11. O ecocardiograma é teste não invasivo importante para o diagnóstico de amiloidose. O espessamento da parede do VE com evidência de disfunção diastólica é a alteração mais precoce, podendo progredir para cardiomiopatia restritiva23.Podem ocorrer aumento biatrial e espessamento das valvas19.
A investigação diagnóstica inclui a coleta de exame de urina com pesquisa para paraproteínas. A detecção de aumento de excreção de cadeias leves, com manutenção da relação kappa/lambda, na ausência de cadeia monoclonal, fecha o diagnóstico de amiloidose20. Mesmo não confirmado pelos exames, o diagnóstico de amiloidose poderia ocorrer por biópsia24, que pode ser realizada no tecido adiposo subcutâneo (sensibilidade de 65 a 80%)25, ou no endomiocárdio (até 97%)26 com demonstração de depósitos amiloides nos tecidos, classicamente corados por vermelho do Congo. Portanto, devido ao quadro clínico apresentado pelo paciente e seus exames complementares descritos, a amiloidose sistêmica é o diagnóstico mais provável dessa discussão anatomoclínica.
Não houve tempo suficiente para avaliar os achados hepáticos na ultrassonografia do abdome, que podem ter contribuído para o desfecho do caso.
Amiloidose sistêmica com acometimento cardíaco e renal.
Outros diagnósticos: hipotireoidismo e insuficiência renal crônica.
O paciente apresentava caquexia. O fator final desencadeante da sua morte foi tromboembolismo pulmonar no lobo inferior do pulmão esquerdo. Havia infarto neste território (
A principal doença deste paciente era hepatocarcinoma (
Além dessa doença, o paciente tinha também miocardiopatia, cujo quadro clínico predominante foi fibrilação atrial (que também pode estar relacionada ao tromboembolismo pulmonar, mas não havia trombos nas cavidades cardíacas). O fato de os ventrículos não mostrarem acentuada dilatação, ao contrário do que acontece com os átrios (
O paciente apresentava ainda aterosclerose, com comprometimento leve da aorta e leve a moderado da árvore coronária, mas sem consequências significativas. Os rins tinham certo grau de alterações vasculares, podendo estar associadas à aterosclerose; talvez a insuficiência renal guarde relação com síndrome hepatorrenal.
É difícil, neste caso, ter certeza se o tromboembolismo pulmonar, que foi o fator final desencadeante da morte, esteve relacionado mais à insuficiência cardíaca ou, como parece provável, considerando que tal quadro encontrava-se bem equilibrado e que não havia trombos intracavitários, ao hepatocarcinoma.
Chama à atenção a ausência de diagnóstico em vida da neoplasia maligna, corroborando dados que indicam que as necrópsias ainda na atualidade revelam diagnósticos importantes em fração significativa dos cardiopatas27.
Com relação à doença cardíaca, amiloidose é possibilidade que deve ser lembrada na insuficiência cardíaca com padrão restritivo em idosos. No entanto, perfil clínico de pacientes com miocardiopatia restritiva idiopática28 mostrou variação na idade de 10 a 90 anos, com média de 64. Portanto, o paciente presentemente enfocado não destoa muito dessa descrição, não só quanto à idade, mas também quanto à fibrilação atrial, detectada em 74% dos pacientes.
Vera Demarchi Aiello bloco I, Cerqueira César Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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Male patient, 73 years old, retired metallurgist, born in Alagoas, residing in Sao Paulo, sought medical attention for dyspnea on minimal exertion.
At his first visit to Instituto do Coração - Incor (18/June/2004) he complained of dyspnea that had begun 28 years before, initially triggered by great exertion; however, in the last two years it had progressed to dyspnea at minimal exertion and for the last month, it occurred even at rest and with orthopnea. These symptoms showed slight improvement with furosemide and digoxin.
He also reported chest pain on exertion, accompanied by sweating and nausea for the last five years before that consultation. The patient underwent a coronary angiography, which showed a 40% lesion in the anterior descending and first diagonal arteries and 50% lesion in the right coronary artery. The left ventricle was normal, with hypertrophic appearance, and he had pulmonary artery hypertension (systolic pressure of 50 mmHg).
The patient denied current smoking, alcohol consumption, arterial hypertension, dyslipidemia and diabetes mellitus. He underwent gastrectomy for peptic ulcer at 43 years of age and reported anemia requiring blood transfusion a month before.
He had a history of alteration in bowel movement with alternating diarrhea and constipation since the age of 69 and had lost 12 kg in recent months.
Physical examination showed a patient weighing 54.3 kg, height 1.68 m, BMI 19.2 kg / m2, heart rate of 96 bpm, blood pressure 92 x 50 mmHg, jugular stasis + +/ 4 + at 45º. Pulmonary auscultation showed crackles at the bases; cardiac auscultation showed muffled heart sounds and holosystolic murmur at the lower sternal border; the liver was palpable three centimeters from the right costal margin and there was no edema or signs of poor peripheral perfusion.
Laboratory tests showed: potassium = 5.3 mEq/ L, sodium = 135 mEq / L, creatinine = 2.1 mg/dL, hemoglobin = 11.6 g/dL, hematocrit = 37%, leukocytes = 13,400 / mm 3 and negative serology for Chagas disease.
The ECG (June 15, 2004) showed sinus rhythm, 58 bpm HR, PR 220 ms, SAQRS (-) 20º, dQRS 86 ms, QT 450 ms, first-degree atrioventricular block, ST depression in V5 and V6 (with flattened or inverted T wave, suggestive of digitalis action) (
The digoxin dose was decreased to 0.125 mg; the dose of 40 mg of furosemide was maintained and 12.5 mg of hydrochlorothiazide were added, together with 40 mg of isosorbide and 100 mg of acetylsalicylic acid daily.
Echocardiography (May/2004) showed increased right and left atria, the latter measuring 48 mm, increased septal thickness (16 mm), normal left ventricular ejection fraction (66%) and pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic pressure = 65 mmHg).
New laboratory tests were requested, as well as echocardiography, 24-hour Holter assessment and myocardial perfusion scintigraphy. However, they were not performed because the patient sought emergency medical care due to the persistence of dyspnea, onset of nausea and vomiting and increased abdominal volume on July 7, 2004.
Physical examination (July 07, 2004) showed the patient was in good general health status, slightly pale, heart rate of 64 bpm, blood pressure 90 x 60 mmHg; crackles heard at the lung bases; auscultation sounds were arrhythmic, no murmurs; abdomen: the liver was palpable 5 cm below the costal margin, hardened, extending to the epigastrium; bowel sounds were audible and there was no rebound tenderness; there was no lower-limb edema.
Laboratory assessment (07/jul/2004) showed urea = 173 mg/dL, creatinine = 4.4 mg/dL, potassium =5.9 mEq/L, hemoglobin = 11.1 g / dL, hematocrit = 34%, platelets = 284.000/mm3, leukocytes = 6.800/mm3 , normal coagulation, troponin = 0.82 ng/mL and CK-MB = 12.5 ng/mL. ECG (July 07, 2004) showed atrial fibrillation with ventricular rate of 60 bpm, ST depression with flattened or inverted T wave, suggestive of digitalis action (
The diagnoses of heart failure, digitalis intoxication, chronic renal failure with acute worsening of renal function and wasting syndrome were attained.
Digoxin use was discontinued, with volume and dobutamine being administered.
There was improvement in blood pressure, which increased to 100 x 60 mmHg, without worsening of dyspnea, and creatine decrease. Dobutamine was discontinued on the 3rd day of hospitalization. The laboratory evolution is shown in
Upper digestive endoscopy (July 20, 2011) showed esophageal tract of normal aspect, caliber and extension and the gastroesophageal junction 40 cm above the upper arch showed no signs of gastroesophageal reflux or hiatal hernia. In the distal third of the esophagus, there were three fine-caliber varicose veins, bluish, straight and without red spots. The stomach showed good expandability and was reminiscent of the Billroth-II gastrectomy, having usual proportions, with preserved pleated mucosa with no significant inflammatory reaction. There were no changes in the anastomotic mouth and segments close to the afferent and efferent loops. In conclusion, there were incipient esophageal varices; normal Billtoth II partial gastrectomy and no hemorrhagic lesions.
The abdominal ultrasonography (July 11, 2004) had disclosed an enlarged liver, with blunt edges and heterogeneous texture with multiple nodular images with irregular borders; ectasia of hepatic veins and inferior vena cava, with no signs of intrahepatic or extrahepatic bile duct dilation and presence of voluminous ascites. The spleen was of normal size. Kidney size was at the lower limit of normal dimensions (right kidney and left kidney measured 8 cm and 9 cm, respectively), with more echogenic texture than the usual and alteration in the corticomedullary ratio - 0.9 cm to the right and 0.9 cm to the left. There were no calculi or hydronephrosis, but there were 1.7-cm simple cortical cysts in the upper pole of the right kidney and smaller ones, of up to 0.8 cm, in the left kidney.
Retroperitoneal visualization was not possible due to excessive intestinal gas.
He received packed RBCs on July 13, 2004. On the 19th, he had abdominal distension. On the afternoon of the 21st, he underwent CRA, resuscitated through reanimation and defibrillation techniques; he was submitted to intubation and was transferred from the Hospital Auxiliar de Cotoxó to Incor ER. The patient developed bradycardia and shock, and after new CRA in asystole, he died at 1 AM on July 22, 2004.
This is the case of a 73-year-old patient with hypothyroidism, coronary artery disease, left ventricular hypertrophy, heart failure with preserved left ventricular ejection fraction and exacerbation of chronic renal failure. The patient's clinical picture had worsened in the last two years that preceded his last hospitalization, with progressive symptom worsening.
Among the possible causes for such clinical worsening, are: ischemic equivalent, pulmonary thromboembolism and the evolution of the underlying disease, which in this case corresponds to diastolic heart failure with preserved left ventricular ejection fraction. As for the ischemic equivalent, the patient's episodes of chest pain were not accompanied by typical manifestation of myocardial ischemic disease and additionally, they did not trigger changes in the hemodynamic balance1. Furthermore, the patient had no predisposing risk factors for coronary artery disease2 and the coronary angiography showed no significant coronary lesions. Thus, the hypothesis of an ischemic event is weakened.
Regarding pulmonary thromboembolism, only the patient's age is a risk factor for pulmonary embolism, as observed in epidemiological studies3. Moreover, there was no clinical history consistent with hypercoagulability syndrome with recurrent thrombotic events, although such an association can only be ruled out after specific laboratory investigation for the most prevalent types of thrombophilia in the general population, which are factor V Leiden, hyperhomocysteinemia and antiphospholipid antibody syndrome, in addition to the less prevalent ones such as antithrombin III, protein C and S deficiency4.
Clinical investigation of pulmonary thromboembolism involves echocardiography, perfusion and ventilation pulmonary scintigraphy, Doppler of lower limbs, pulmonary angiography, and in some cases, pulmonary arteriography, although in the present case only the echocardiography was performed. Therefore, there are no data to support this diagnosis.
For the differential diagnosis, systemic diseases that have renal and cardiac involvement (clinical situations that the patient had) were considered, e.g., systemic lupus erythematosus and schistosomiasis, in addition to hepatic neoplasms which, in this case, should be considered because of the patient's age, history of weight loss in recent years and the presence of liver nodules identified by computed tomography. However, there are no data to confirm this diagnosis.
Systemic lupus erythematosus can affect both renal and cardiac function and these may present with heart failure, such as myocarditis and Libman-Sacks endocarditis, but they do not cause diastolic heart failure, as in this case5. The high pulmonary artery systolic pressure (65 mmHg) makes the possibility of constrictive pericarditis caused by lupus even more remote.
Schistosomiasis is another cause of cardiac and renal involvement, with manifestations predominantly in the right heart chambers, pulmonary hypertension and even cor pulmonale6. The clinical picture of the patient, with gastrointestinal disorders, portal hypertension, hepatomegaly, ascites, and marked weight loss contributes to this diagnosis. However, the chronic form of cor pulmonale consists in a combination of right ventricle hypertrophy and dilation secondary to pulmonary hypertension, neither of which was identified in the patient.
As the last and main cause of clinical deterioration of the patient, is the evolution of the underlying disease itself, in this case, diastolic heart failure with preserved left ventricular fraction. Diastolic cardiomyopathy is characterized by changes in ventricular relaxation, with impaired ventricular filling and/or increased filling pressures and increased dependence on the atrial contraction phase7. There is an increase in left atrial pressure and, consequently, in the pulmonary veins and capillaries, as well as a decrease in stroke volume, signs present in this type of heart disease that explain exercise intolerance and even dyspnea at rest, referred by the patient. The evidence of diastolic dysfunction can be obtained from the hemodynamic data, levels of natriuretic peptides, echocardiographic and tissue Doppler data8. Among the main causes of left ventricular diastolic dysfunction are systemic hypertension with left ventricular hypertrophy, aortic stenosis with preserved left ventricular ejection fraction, hypertrophic and restrictive cardiomyopathies and coronary artery disease.
Hypertensive heart disease can be defined as the result of overload imposed to the LV by the increase in arterial pressure and peripheral vascular resistance, which causes structural changes in the LV that manifest as hypertrophy and total stiffness9; however, in this case, the patient did not have systemic arterial hypertension. As for aortic stenosis, there are no data to support the diagnosis.
For the diagnosis of left ventricular hypertrophy, the electrocardiogram (ECG) is not a sensitive method, but quite specific. Still, the findings of the patient in this case do not meet these criteria. Echocardiography is a low-cost procedure and is considered the method of choice for non-invasive diagnosis of increased cardiac mass10. However, in this case, the patient had no criteria for hypertrophic cardiomyopathy at the echocardiography.
One must also emphasize the differential diagnosis between left ventricular hypertrophy and restrictive cardiomyopathy, especially with the low-voltage electrocardiogram in the frontal plane, present in the latter cardiomyopathy, which favors the storage disease and consequent restriction to ventricular filling11.
The clinical findings of lower-limb edema and hepatomegaly, as well as the supplementary tests (electrocardiogram and echocardiogram), pointed to predominant RV involvement with overload and dilation of both atria and normal LV systolic function and dimensions. These characteristics corroborate the diagnosis of heart disease with diastolic restriction. Among the diseases that can cause restrictive cardiomyopathy12 are storage diseases (hemochromatosis and Fabry disease), endomyocardial disease (endomyocardial fibrosis) and infiltrative diseases (amyloidosis and sarcoidosis).
Hemochromatosis is characterized by excessive iron deposits on parenchymal tissues (heart, liver, gonads, and pancreas). It can occur as an autosomal recessive or idiopathic disorder, in association with defects in hemoglobin synthesis due to ineffective erythropoiesis, chronic liver disease and excessive oral ingestion or parenteral administration of iron for many years13.
Cardiac involvement leads to the combined pattern of dilated cardiomyopathy and restrictive cardiomyopathy with systolic and diastolic dysfunction. Myocardial damage is mainly attributed to direct toxicity of free iron and not only the tissue infiltration. Cardiac dilatation occurs with increased ventricular thickness. The findings are more prominent in ventricular than in atrial myocardium and it often affects the cardiac conduction system. In this patient, although he showed increased ventricular thickness demonstrated by the echocardiography, there was no ventricular dilatation or systemic manifestations of the disease, making this hypothesis unlikely.
Fabry disease is a genetic disorder with X-linked recessive inheritance, resulting from abnormalities linked to the deficiency of the lysosomal enzyme alpha-galactosidase A, which is caused by more than 160 mutations14. Some of them result in undetectable enzyme activity, which manifest throughout the body, while others produce some degree of enzymatic activity resulting in variants with limited involvement only in the myocardium. The disease is characterized by an intracellular accumulation of glycosphingolipids with marked involvement of the skin, kidneys and myocardium in the classic form. Involvement of the vascular endothelium occurs, as well as of conduction tissue and heart valves, particularly the mitral valve.
The major clinical manifestations result from the accumulation of glycosphingolipids in cell endothelium, with eventual occlusion of small arterioles. Angina pectoris and myocardial infarction occur, although in most cases, the coronary arteries have normal angiographic aspect. There is thickening of the left ventricle, producing usually mild diastolic dysfunction, with preserved systolic function and mitral regurgitation without clinical significance. The symptomatic cardiovascular involvement occurs in nearly all male patients, whereas the symptoms are mild or absent in females. The following are common findings: arterial hypertension, mitral valve prolapse and congestive heart failure. The patient of the present case had no skin manifestations, systemic arterial hypertension, or acute myocardial ischemia.
Endomyocardial fibrosis, common in tropical countries, most often occurs in children and young adults. It is characterized by endocardial fibrosis of the inflow tract of one or both ventricles. Biventricular disease occurs in almost half the cases; 40% of them have isolated involvement in the left ventricle and 10%, isolated impairment of the right ventricle13,15. There is an irregular association with eosinophilia. LV impairment results in pulmonary congestion symptoms, while RV involvement may show characteristics of restrictive cardiomyopathy and also simulate constrictive pericarditis. Failure of one or both atrioventricular valves often occurs16.
Electrocardiographic and echocardiographic findings include: decreased QRS complex voltage, pericardial effusion, apical obliteration and increased endocardial echo reflectivity15. The latter findings were not confirmed in this clinical case and, moreover, the endomyocardial fibrosis does not explain thyroid and renal involvement shown by the patient.
Being one of the causes of restrictive cardiomyopathy, sarcoidosis is a systemic granulomatous disease of unknown etiology, characterized by the involvement of various tissues by noncaseating granulomas17.
Cardiac involvement is infrequent and primary clinical manifestations occur in less than 5% of patients, being characterized by conduction defects, ventricular arrhythmias, syncope and sudden death. The direct myocardial involvement by granulomas and scar tissue can manifest as dilated or restrictive cardiomyopathy, with progressive course18. The ECG is nonspecific and can show T wave abnormalities, blocks or pathological Q waves. Other findings include pericarditis and cor pulmonale. Echocardiography can disclose thinning of the ventricular wall and increased echogenicity18. Cardiac magnetic resonance is a highly sensitive and specific method for diagnosis. In our case, there were no suggestive alterations, making it unlikely that this was the patient's diagnosis.
And finally, systemic amyloidosis, which is a group of diseases that have extracellular deposits of insoluble fibrillar proteins consisting of low molecular weight subunits5. Clinically, it is classified as5: primary (AL), secondary (AA), hereditary and associated with old age (senile). AL amyloidosis is caused by the deposition of proteins derived from light chain fragments, in general, a monoclonal immunoglobulin (80.0% of cases). It may occur alone or in association with multiple myeloma (10.0% of cases). AA amyloidosis can complicate chronic diseases that course with recurrent inflammation. The fibrils consist of fragments of amyloid protein A, an acute phase protein.
There is also a hereditary-type amyloidosis (deposition of fibrils derived from transthyretin) and a senile form (also deposition of transthyretin). In this context, there can be amyloid infiltration in the thyroid, leading to hypothyroidism19; however, it most commonly occurs concomitantly with goiter, not described in the case. Another clinical manifestation, such as autonomic neuropathy due to amyloidosis5, which courses with orthostatic hypotension, early satiety, change in bowel habits (diarrhea or chronic constipation) were observed in this patient.
AA amyloidosis affects the cardiovascular system in only 5% of cases and there is no mention of systemic inflammation (although serology for hepatitis are not available)20. Therefore, the two subtypes of amyloidosis most likely in this case would be AL and senile amyloidosis. There are important differences in the prognosis and rate of evolution between these subtypes: the median survival after cardiac involvement is, respectively, 11 and 75 months21.
Furthermore, the insidious course of the disease is the rule for senile amyloidosis, whereas in AL, there is a rapid progression of symptoms and much higher cardiovascular involvement. In the absence of confirmation of plasma cell dyscrasia, the distinction between them is made through immunohistochemical analysis22.
Cardiac involvement in cases of amyloidosis occurs in one third of patients. Right ventricular failure usually occurs, with little pulmonary edema, despite elevated filling pressures. There are, however, other alterations including atrial fibrillation, conduction disorders and electrically inactive areas. Still, high-grade atrioventricular blocks are uncommon11. Echocardiography is an important noninvasive test for the diagnosis of amyloidosis. LV wall thickening with evidence of diastolic dysfunction is the earliest alteration, which can progress to restrictive cardiomyopathy23. Biatrial enlargement and valve thickening may occur19.
The diagnostic investigation includes collecting a urine sample to test for the presence of paraproteins. The detection of increased excretion of light chains with maintenance of the kappa/lambda ratio, in the absence of the monoclonal chain establishes the diagnosis of amyloidosis20. Although not confirmed by tests, the diagnosis of amyloidosis can be achieved through a biopsy24, which can be performed in subcutaneous adipose tissue (sensitivity of 65 to 80%)25 or in the endomyocardium (up to 97%)26 with demonstration of amyloid deposits in tissues classically stained with Congo red. Therefore, due to the clinical picture of the patient and the complementary tests described, systemic amyloidosis is the most likely diagnosis of this anatomo-clinical discussion.
There was not enough time to evaluate the hepatic findings in the abdominal ultrasound, which may have contributed to the case outcome. (Dr. Tiago Rodrigues Politi)
Systemic amyloidosis with cardiac and renal involvement.
Other diagnoses: hypothyroidism and chronic renal failure.
The patient had cachexia. The final factor triggering his death was pulmonary embolism in the lower lobe of the left lung. There was infarction in this territory (
The main disease of this patient was hepatocellular carcinoma (
In addition to this disease, the patient also had cardiomyopathy, of which predominant clinical picture was atrial fibrillation (which can also be related to pulmonary thromboembolism, but there were no thrombi in the cardiac cavities). The fact that the ventricles did not show marked dilation, contrary to what happens with the atria (
The patient also had atherosclerosis, with mild aortic and mild to moderate involvement of the coronary tree, but with no significant consequences. The kidneys had some degree of vascular alterations, which may be associated with atherosclerosis; kidney failure may have been associated with hepatorenal syndrome.
It is difficult in this case, to be sure that the pulmonary embolism, which was the final factor triggering death, was more related to heart failure or, as it seems likely, considering that such picture was well balanced and that there were no intracavitary thrombi, to hepatocellular carcinoma.
It is noteworthy the lack of a cancer diagnosis during the patient's life, corroborating data indicating that autopsies still currently disclose important diagnoses in a significant number of patients with heart disease27.
Regarding the heart disease, amyloidosis is a possibility that should be considered in heart failure with restrictive pattern in the elderly. However, the clinical profile of patients with restrictive idiopathic cardiomyopathy28 showed age variation of 10-90 years, with a mean of 64. Therefore, the patient fits into this description, not only regarding age but also concerning the atrial fibrillation, detected in 74% of patients.