Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - Brasil
A relação entre eventos esportivos e Síndrome Coronariana Aguda (SCA) tem sido alvo de alguns trabalhos na literatura, com resultados controversos, e foi recentemente abordada por Borges e cols.1 no manuscrito intitulado "Copa do Mundo de Futebol como Desencadeador de Eventos Cardiovasculares", publicado no volume 6 de 2013 dos ABC. Os autores observaram maior incidência de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) em dias de jogos da Copa do Mundo de futebol e, em especial, em dias de jogos do Brasil, concluindo que esse evento esportivo pode atuar como um "gatilho" no desencadeamento de IAM em brasileiros. Entretanto, considerações sobre possíveis fatores de confusão e viés devem ser feitas, com intuito de possibilitar, aos leitores, uma melhor interpretação dos dados apresentados. Primeiro, é descrito, na literatura, que, durante eventos esportivos, expectadores tendem a apresentar inúmeros comportamentos de risco para doenças cardiovasculares, como ingestão de grandes quantidades de álcool, consumo de comidas gordurosas, uso de drogas ilícitas e fumo2,3.
Esses fatores também têm sido descritos como possíveis gatilhos para SCA4,5, tornando a associação entre Copa do Mundo de Futebol e SCA estabelecida no trabalho de Borges e cols.1 sujeita a inúmeros fatores de confusão e dificultando a interpretação dos resultados. Não é possível definir, como pretendem os autores, se a Copa do Mundo é responsável por um "gatilho" direto para SCA ou se apenas propicia inúmeras condições de risco já bem descritas na literatura. Além disso, o uso de conclusões de estudos por meio da observação de grupos de pessoas para se inferirem relações causais em indivíduos pode resultar em falácia ecológica5, dado que não é possível afirmar que todos os indivíduos que tiveram o evento foram expostos da mesma maneira. Portanto, o desenho de estudo apresentado por Borges e cols.1 não permite estabelecer uma associação direta entre a ocorrência de SCA e Copa do Mundo de Futebol, e a interpretação dos resultados do estudo deve ser feita de forma cuidadosa, levando em consideração os potenciais fatores de confusão e viés de estudo ecológico.
Mauro Felippe Felix Mediano Rua Antônio Basílio, 519, cobertura 01, Tijuca CEP 20511-190, Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail:
Artigo recebido em 22/06/13; revisado em 26/06/13; aceito em 25/07/13.
Gostaríamos de agradecer aos colegas que enviaram essa carta, que nos permitiu possibilidade de maior discussão sobre um assunto tão complexo1. Primeiro, concordamos com as afirmações de que, durante eventos esportivos, espectadores tendem a apresentar inúmeros comportamentos de risco para doenças cardiovasculares, como ingestão de grandes quantidades de álcool, consumo de comidas gordurosas, uso de drogas ilícitas e fumo, sendo que as limitações associadas à análise que realizamos contemplam essa limitação em nossa discussão. No entanto, é importante destacar que a mensuração de todos os possíveis fatores de confusão apontados é difícil (drogas ilícitas, por exemplo), mesmo em estudos prospectivos, pois podem estar sujeitas à viés de observação2. Salientamos as limitações de nossos dados, que foram obtidos de uma base pública, o que limitou a disponibilidade dos dados ou inexistência dos mesmos para proteger o sigilo do indivíduo. Outro aspecto a ser levantado é que esses possíveis fatores de confusão não disponíveis no nosso estudo podem apresentar colinearidade com a exposição de interesse (assistir a Copa do Mundo e aos jogos do Brasil) e seria necessário um desenho prospectivo de elevado custo para excluir todos os fatores levantados3,4.
Com relação ao segundo comentário, que diz respeito aos problemas associados a estudos ecológicos, acreditamos que estão também devidamente apontados em nossa discussão, pois inclusive se pode observar que "...
No entanto, mesmo com as considerações levantadas e esclarecidas acima, embora não possamos confirmar definitivamente uma associação causal entre os jogos e a ocorrência de eventos cardiovasculares, ainda podemos assumir que esses dois fatores estão associados, apesar da correção dos fatores de confusão disponíveis. Além disso, uma associação simples, facilmente identificável e que pode ser utilizada de imediato pode ser mais útil para o planejamento em saúde do que o estabelecimento de relação-causa e efeito do ponto de vista fisiopatológico. Até que se disponha de informações mais detalhadas e considerando tudo que já foi estudado na literatura, essa informação nos parece consistente com a maioria dos demais estudos e julgamos que nossas conclusões devem ser mantidas.
Atenciosamente,
Antonio Pazin Filho
Daniel Guilherme Suzuki Borges
Rosane Aparecida Monteiro
André Schmidt
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas - Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - Brazil
The relationship between sports events and ACS (Acute Coronary Syndrome) has been the subject of some studies in the literature, with controversial results, and was recently addressed by Borges et al1 in the manuscript entitled "World Soccer Cup as a Trigger of Cardiovascular Events," published in volume 6 of 2013 of ABC. The authors observed a higher incidence of AMI (Acute Myocardial Infarction) in match days of the FIFA World Cup and, in particular, on Brazilian games, concluding that this sporting event can act as a "trigger" of AMI in Brazilians. However, considerations of possible confounding factors and bias should be made to present to readers a better interpretation of the data presented. Firstly, the literature describes that, during sporting events, viewers tend to have numerous risk behaviors for cardiovascular disease, such as the intake of large amounts of alcohol, consumption of fatty food, and use illicit drugs and smoking2,3. These factors have also been described as possible triggers for ACS4,5, making the association between FIFA World Cup and ACS established in the research of Borges et al1 subject to a number of confounding factors and hindering the interpretation of results. Defining, as the authors intend, if the World Cup could be seen as a direct "trigger" for ACS is not possible or merely if it entails a number of risk conditions already well described in the literature. Furthermore, the use of research findings by observing groups of people to infer causal relationships in individuals may result in ecological fallacy5, since it is not possible to state that all individuals who attended the event were exposed the same way. Therefore, the study design presented by Borges et al1 does not allow the establishment of a direct association between the occurrence of ACS and the FIFA World Cup, and the interpretation of the study results should be performed carefully, taking into account the potential confounding factors and bias of ecological study.
Mauro Felippe Felix Mediano Rua Antônio Basílio, 519, cobertura 01, Tijuca Postal Code 20511-190, Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail:
Manuscript received June 22, 2013, revised June 26, 2013, accepted July 25, 2013.
We would like to thank our colleagues who sent this letter, which has allowed further discussion on this quite intricate subject1. Firstly, we agree to the assertions that, over sport events, viewers tend to have a number of risk behaviors for cardiovascular diseases, such as the intake of great amounts of alcoholic beverages, eating of fatty food, use of illicit drugs and smoking, given that the limitations of our research have been addressed in our discussion. However, it is important to note that the measurement of all possible confounding factors referred to is difficult (illicit drugs, for instance), even in prospective studies, as this may be subject to a biased observation2. We stress the limitations of our data, retrieved from a public database, which restricted the availability of data to protect the individual's secrecy rights. Another point to be raised is that these potential confounding factors not available in our study may present collinearity with the statement of interests (watching the World Cup and Brazilian matches) and would require a high-cost prospective design to remove all the factors raised3,4.
Regarding the second remark about the problems associated with ecological studies, we believe that they are also properly pointed out in our discussion, as one can see that
However, even with the considerations raised and clarified above, although we are not able to definitively confirm a causal association between the games and the occurrence of cardiovascular events, we still can assume that these two factors are related, despite the correction for confounding factors available. Moreover, a simple association, easily identifiable and which may be used immediately can be more useful for health planning than establishing the cause and effect relation from the pathophysiological point of view. Until further information is available and considering everything that has been studied in the literature, this information seems consistent with most other studies, and we believe that our findings should be maintained.
Sincerely,
Antonio Pazin Filho
Daniel Guilherme Suzuki Borges
Rosane Aparecida Monteiro
André Schmidt
Mauro Felippe Felix Mediano
Rua Antônio Basílio, 519, cobertura 01, Tijuca
CEP 20511-190, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail:
Artigo recebido em 22/06/13; revisado em 26/06/13; aceito em 25/07/13.
Gostaríamos de agradecer aos colegas que enviaram essa carta, que nos permitiu possibilidade de maior discussão sobre um assunto tão complexo1. Primeiro, concordamos com as afirmações de que, durante eventos esportivos, espectadores tendem a apresentar inúmeros comportamentos de risco para doenças cardiovasculares, como ingestão de grandes quantidades de álcool, consumo de comidas gordurosas, uso de drogas ilícitas e fumo, sendo que as limitações associadas à análise que realizamos contemplam essa limitação em nossa discussão. No entanto, é importante destacar que a mensuração de todos os possíveis fatores de confusão apontados é difícil (drogas ilícitas, por exemplo), mesmo em estudos prospectivos, pois podem estar sujeitas à viés de observação2. Salientamos as limitações de nossos dados, que foram obtidos de uma base pública, o que limitou a disponibilidade dos dados ou inexistência dos mesmos para proteger o sigilo do indivíduo. Outro aspecto a ser levantado é que esses possíveis fatores de confusão não disponíveis no nosso estudo podem apresentar colinearidade com a exposição de interesse (assistir a Copa do Mundo e aos jogos do Brasil) e seria necessário um desenho prospectivo de elevado custo para excluir todos os fatores levantados3,4.
Com relação ao segundo comentário, que diz respeito aos problemas associados a estudos ecológicos, acreditamos que estão também devidamente apontados em nossa discussão, pois inclusive se pode observar que "...
No entanto, mesmo com as considerações levantadas e esclarecidas acima, embora não possamos confirmar definitivamente uma associação causal entre os jogos e a ocorrência de eventos cardiovasculares, ainda podemos assumir que esses dois fatores estão associados, apesar da correção dos fatores de confusão disponíveis. Além disso, uma associação simples, facilmente identificável e que pode ser utilizada de imediato pode ser mais útil para o planejamento em saúde do que o estabelecimento de relação-causa e efeito do ponto de vista fisiopatológico. Até que se disponha de informações mais detalhadas e considerando tudo que já foi estudado na literatura, essa informação nos parece consistente com a maioria dos demais estudos e julgamos que nossas conclusões devem ser mantidas.
Atenciosamente,
Antonio Pazin Filho
Daniel Guilherme Suzuki Borges
Rosane Aparecida Monteiro
André Schmidt