FUNDAMENTO: A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome que cursa com má evolução nas formas avançadas. O bloqueio neuro-hormonal modifica essa história natural; no entanto, ele com frequência é subotimizado. OBJETIVO: Neste estudo procuramos verificar em qual percentual médicos cardiologistas habituados no tratamento da IC conseguem prescrever as doses-alvo dos medicamentos de comprovada eficácia. MÉTODOS: Foram selecionados consecutivamente 104 pacientes ambulatoriais com disfunção sistólica, todos sob tratamento estabilizado. Avaliaram-se dados demográficos e o tratamento verificando-se as doses atingidas. Os achados são apresentados em percentual e fizeram-se correlações entre as diferentes variáveis. RESULTADOS: A idade média dos pac. foi de 64,1 ± 14,2 anos, com PAS 115,4 ± 15,3 mmHg, FC de 67,8 ± 9,4 bpm, peso 76,0 ± 17,0 kg e em ritmo sinusal (90,4%). Quanto ao tratamento, 93,3% estavam recebendo um bloqueador do SRA (52,9% IECA), todos recebiam betabloqueador (BB), sendo o carvedilol o mais prescrito (92,3%). Quanto às doses: 97,1% dos que recebiam um BRA estavam com dose abaixo da ideal; os que recebiam IECA 52,7% receberam dose otimizada. Quanto ao BB, em 76,0% foi possível prescrever as doses alvos. Nesse grupo de pac. a maioria com dose alvo do BB, pode-se observar que 36,5% apresentavam frequência cardíaca igual ou maior que 70 bpm em ritmo sinusal. CONCLUSÕES: Médicos cardiologistas habituados no tratamento da IC conseguem prescrever as doses-alvo de inibidores da ECA e BB para a maioria dos pac. Mesmo recebendo as doses preconizadas, cerca de um terço dos pac. persiste com FC acima de 70 bpm e deveria ter seu tratamento otimizado.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome prevalente, com potencial de progressão, com seus portadores na fase avançada apresentando alta morbimortalidade1,2. O bloqueio neuro-hormonal realizado com doses adequadas dos medicamentos modifica essa história natural; no entanto, ele com frequência é subotimizado2-4. Dados dos ensaios clínicos, dos Registros de IC e dos pacientes encaminhados para uma segunda opinião mostram que com frequência as doses-alvo dos medicamentos de comprovada eficácia na IC não são prescritas, sendo provável que contribua para isso o possível risco de hipotensão, de bradicardia e a sua não tolerância pelos pacientes3,4. No
Na IC avançada, mesmo com os pacientes corretamente tratados, a mortalidade é ainda maior do que a desejada, o que permite considerar que novas propostas terapêuticas devem ser pesquisadas ou implementadas1.
A experiência mostra que o tratamento da IC nem sempre é fácil, pois os pacientes, especialmente os mais graves, se apresentam com níveis pressóricos reduzidos, achado clínico que pode dificultar a prescrição de vários medicamentos. Há, no entanto, evidências de que especialistas no tratamento da IC e as Clínicas de IC conseguem orientar melhor o tratamento e obter melhores resultados5,6. São poucas as análises sobre a qualidade do tratamento da IC no Brasil. No InCor descreveu-se a prescrição de medicamentos ainda na era pré-betabloqueadores7. Procurando ter dados sobre a prescrição e sua forma, nos propusemos a analisar a prescrição dos medicamentos de eficácia comprovada em pacientes com IC, atendidos em consultório, por médicos habituados a tratar a IC. Procuramos verificar quais medicamentos estavam sendo prescritos e, dentre os pacientes em uso de BB, quantos pacientes estavam recebendo prescrição nas doses-alvo dos fármacos e quais as características clínicas desses pacientes com essa prescrição. Procuramos também responder uma pergunta mais recente: quantos pacientes teriam, quando sob tratamento otimizado, frequência cardíaca acima de 70 batimentos por minuto?
O objetivo da pesquisa foi verificar como são tratados os pacientes com IC por médicos cardiologistas habituados a tratar essa síndrome, especialmente se a dose dos medicamentos testados nos grandes ensaios clínicos pode ser prescrita para os pacientes e se ela seria bem tolerada por eles.
Para realizar esta pesquisa avaliou-se o tratamento dos pacientes com IC que foram atendidos por três médicos cardiologistas habituados com o tratamento dessa síndrome. De outubro de 2011 a maio de 2012, foram selecionados consecutivamente 104 pacientes com IC e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Foram incluídos nessa coorte transversa os pacientes em tratamento da IC há mais de dois meses, e que se encontravam em uso de um BB e com terapêutica otimizada, no momento de sua inclusão no estudo. Avaliaram-se dados demográficos, etiologia da cardiopatia, ritmo cardíaco, pressão arterial, frequência cardíaca, peso e o tratamento medicamentoso, verificando-se as doses atingidas com os diferentes fármacos.
Para ser incluído o paciente tinha que estar tomando BB, ter um ecocardiograma documentando disfunção sistólica com fração de ejeção menor que 45%, em exame realizado até seis meses antes da inclusão no estudo.
Foi considerado que o paciente estava sendo corretamente tratado quando recebia prescrição das três medicações que comprovadamente modificam a história natural da IC: inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina (ECA) ou Bloqueador dos Receptores da Angiotensina II (BRA), espironolactona e BB e naqueles com insuficiência renal, se recebiam hidralazina e nitrato em substituição ao inibidor da ECA ou BRA. A dose considerada correta para o inibidor da ECA foi de 20 mg 2x/dia de enalapril ou dose equivalente de captopril (150 mg/dia) ou ramipril (10 mg/dia)2. Para os BRA a dose considerada correta foi de 150 mg/dia de losartana. Para a candesartana a dose alvo foi de 32 mg/dia, e para valsartana, de 320 mg/dia2. Para espironolactona, a dose alvo foi de 25 mg/dia. Para os betabloqueadores, a dose considerada plena foi de 25 mg 2x/dia para o carvedilol, para os pacientes até 80 kg e 50 mg 2x/dia para os com mais de 80 kg2. Para o bisoprolol, considerou-se como dose alvo 10 mg/dia; e para o succinato de metoprolol, de 200 mg/dia2.
Identificou-se também percentual e dose de prescrição de digoxina, hidroclorotiazida, furosemida e amiodarona, medicações frequentemente prescritas para os pacientes com IC.
Para fim de análise estatística, considerando que os medicamentos mais prescritos foram enalapril, losartana e carvedilol, adotaram-se doses equivalentes quando os medicamentos prescritos não foram um desses.
As variáveis contínuas foram apresentadas através de média ± desvio padrão e as variáveis categóricas através de frequências e porcentagens. Com relação à comparação do tratamento entre os pacientes que atingiram a dose alvo do BB, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para testar a distribuição normal das variáreis contínuas (
O tamanho da amostra foi estimado em 98 pacientes, para se determinar a dose média do BB (carvedilol) na população de pacientes com IC em tratamento otimizado, com um intervalo de confiança de 95% e uma variação de ±3,5 mg no desvio padrão, tomando-se por base o desvio padrão da dose média do carvedilol no estudo SHIFT8, que foi de 17,8 mg. Dessa forma, foram incluídos 104 pacientes no estudo.
Os valores de p apresentados são bicaudais, tendo sido adotado um nível de significância < 0,05.
As principais características da população estudada estão representadas na
Quanto ao tratamento, 93,3% estavam recebendo um bloqueador do Sistema Renina Angiotensina, sendo 52,9% um inibidor da ECA e 40,4% um BRA; todos recebiam betabloqueador, sendo o carvedilol o mais prescrito (92,3%). A espironolactona estava sendo prescrita para 69,2% dos pacientes e a digoxina, para 16,3% deles.
Na
Quanto aos betabloqueadores, 76% dos pacientes receberam prescrição da dose alvo ou maior. Nos pacientes com mais de 80 kg o percentual de pacientes recebendo a dose alvo de 50 mg 2x/dia foi de 21,6%.
Quanto aos inibidores da ECA, foi fator associado a não prescrição da dose alvo a pressão arterial sistólica mais baixa (112,6 + 14,5 mmHg
Quanto aos betabloqueadores, foi fator associado a não prescrição da dose alvo a etiologia da cardiopatia, com a prescrição de doses inferiores as dose alvo em 82% dos portadores de Doença de Chagas. Os pacientes em classe funcional III e IV também receberam doses menores de betabloqueadores. Por outro lado, os pacientes com cardiopatia de etiologia isquêmica receberam mais frequentemente as doses-alvo de betabloqueadores (
Na análise da FC que o paciente em ritmo sinusal apresentava com o tratamento otimizado, identificou-se, nessa população, que 36,5% apresentavam FC acima de 70 bpm; desses pacientes, 71,1% estavam recebendo dose de carvedilol de 50 mg/dia ou mais (
Os pacientes analisados nessa coorte transversa estavam otimizados do ponto de vista terapêutico, a maioria estava recebendo os medicamentos indicados nas Diretrizes para o tratamento da IC e a dose alvo foi prescrita e tolerada pela maioria2,9. Os dados mostraram que médicos cardiologistas habituados em tratar IC conseguem atingir as doses-alvo indicadas nas Diretrizes na maioria dos pacientes. Os dados mostraram também que esses resultados, quanto à qualidade do tratamento, foram melhores do que os usualmente descritos nos Registros e mesmo em alguns ensaios clínicos4,8,10,11.
Nessa população o percentual que estava recebendo um bloqueador do sistema renina angiotensina foi semelhante aos descritos nos registros, com mais de 90% dos pacientes recebendo esse tipo de medicação; no entanto, o percentual recebendo a dose alvo foi maior em nossa série4,11.
Quanto à espironolactona, a frequência de prescrição foi maior do que a observada nos Registros e semelhante aos dos ensaios clínicos mais recentes4,8,10,12. No Registro ADHERE, os bloqueadores da aldosterona foram prescritos para 34,6%; no registro Europeu, para 20,5%; e no estudo SHIFT, para 60% dos casos; e em nossa série, para 69,2% dos casos4,8,10.
Quanto aos betabloqueadores, todos os pacientes estavam recebendo o fármaco por critério de seleção. A dose prescrita foi bem maior do que a descrita nos Registros e mesmo maior do que em vários ensaios clínicos com esse tipo de medicamento. Citando dois estudos mais recentes, no estudo CIBIS - ELD a dose média prescrita de carvedilol foi de 23,9 mg e 31% receberam a dose alvo de 50 mg/dia11. No estudo SHIFT a dose média foi de 25,0 mg/dia e 26% receberam a dose alvo, enquanto na nossa série a dose média de carvedilol foi 49,8 mg dia e 76% receberam a dose alvo de 50 mg dia8.
O tema dose do BB não está totalmente elucidado, mas os estudos MOCHA, REVERT e a análise dos estudos CIBS-II, CIBIS-III e SENIORS indicam que doses mais elevadas promovem melhores resultados, com maior reversão da dilatação cardíaca e maior redução da morbimortalidade13-17. Análise dos dados do estudo HF-ACTION de 2012 confirmaram novamente a importância da dose maior, com os pacientes apresentando melhor evolução quando tratados com as doses-alvo, resultado mais expressivo do que com as doses mais baixas18.
Os nossos resultados mostraram que é possível administrar a dose alvo para a maioria dos pacientes, identificando-se que a etiologia chagásica esteve associada a maior dificuldade na prescrição das doses-alvo dos betabloqueadores. Esses achados nos mostram que médicos habituados a tratar IC conseguem com maior frequência prescrever e atingir as doses-alvo dos medicamentos de comprovada eficácia na IC2,9. Mostrou também que a doença de Chagas, provavelmente pelo seu maior comprometimentos cardíaco e formas clínicas de apresentação, dificulta atingirem-se as doses-alvo dos medicamentos19,20. O maior comprometimento e a não prescrição/não tolerância às doses-alvo podem explicar a pior evolução que os portadores dessa doença apresentam quando apresentam IC19,20.
Crescem as evidências de que a FC poderia ser um bom parâmetro indicativo da qualidade do tratamento, devendo o esquema terapêutico promover redução da FC, procurando-se atingir FC em torno de 70 ou menos batimentos por minuto8,12,21,22. A presença de FC superior a 70 bpm seria um indicador da necessidade de rever o tratamento procurando-se incrementá-lo.
O tema FC e o tratamento da IC são controversos e não totalmente esclarecidos, e para sua interpretação é necessário considerar diferentes variáveis. Por exemplo, na doença de Chagas e nos pacientes idosos, a FC é com frequência mais baixa, deixando, nesses casos, de ser um bom orientador da qualidade de tratamento. Aliás, esse foi um dos resultados deste estudo, quando observamos que as doses de BB prescrita para os chagásicos foi menor do que a prescrita para os nãos chagásicos.
Nos últimos anos, no entanto, começaram a surgir indicações de que a FC mais elevada seria um importante marcador prognóstico. O estudo BEAUTIFUL e o SHIFT demonstraram que pacientes com FC acima de 70 bpm têm prognóstico mais reservado do que pacientes com FC basal menos elevada8,21. Resultados semelhantes vêm sendo descritos em diferentes bancos de dados, como nos dos estudos CHARM, DIG, e em série de casos22-24. Esse conjunto de dados não deixa dúvida de que a FC deve ser valorizada como importante elemento prognóstico e que deve ser alvo de tratamento, uma vez que, com sua redução com a ivabradina, observou-se redução da admissão hospitalar devido IC descompensada e por todas as causas, e redução na mortalidade por IC, não havendo diferença na mortalidade cardiovascular e na por todas as causas.
Neste nosso estudo, analisamos a FC que os pacientes apresentaram após a otimização do tratamento e pudemos constatar que um terço deles, mesmo recebendo doses plenas de betabloqueadores, continuava com FC basal acima de 70 bpm.
Este resultado é semelhante ao descrito em vários registros europeus de IC e mesmo em ensaios clínicos, não havendo, no entanto, dados brasileiros sobre esse achado clínico3,4,24,25.
Analisando nossa série, procuramos verificar se as características clínicas e de tratamento dos pacientes poderia explicar esse achado de FC acima de 70 bpm. Para fim de análise, dividimos os pacientes em dois grupos: aqueles com FC acima e aqueles abaixo de 70 bpm. Nessa comparação não encontramos diferenças que explicassem o achado, pois os dois grupos eram semelhantes quanto às características clínicas, bem como quanto ao tratamento medicamentoso recebido. Não encontramos também relação entre a dose de BB prescrita e a FC que o paciente apresentou quando sob tratamento medicamentoso otimizado e estabilizado. Nossos resultados se sobrepõem aos observados no estudo SHIFT, mostrando que a FC observada não esteve relacionada à dose do BB que os pacientes estavam tomando8,12.
De maneira geral, nossos dados e os da literatura indicam que o tratamento da IC deve ser individualizado. No momento da orientação do tratamento devemos procurar prescrever os medicamentos de comprovada eficácia nas doses em que foram documentados os benefícios. Pudemos comprovar que a maioria dos pacientes de consultório tolera essas doses.
Apesar do tratamento otimizado, os pacientes continuam apresentando FC acima de 70 bpm, achado indicativo de pior prognóstico, indicando a necessidade de reavaliação do tratamento, e possivelmente melhora da otimização, procurando redução da FC. Para tal poderemos prescrever digital, aumentar a dose dos betabloqueadores ou prescrever ivabradina. Dessas condutas, a única que já teve documentada a sua eficácia, analisada de maneira randomizada em um grande ensaio clínico foi a ivabradina no estudo SHIFT8.
Neste estudo piloto, observacional, pudemos observar que cardiologistas habituados ao tratamento da IC prescrevem as medicações que comprovadamente melhoram o prognóstico da IC, como preconizado nas Diretrizes; entretanto, não sabemos como são tratados os pacientes com IC pela grande maioria dos clínicos generalistas nas unidades públicas de saúde, e qual o impacto, em termos de resultados clínicos (prognóstico, hospitalizações por IC), quando comparamos o tratamento da IC entre clínicos e cardiologistas. Estudos adicionais são necessários para entendermos o tratamento da IC em nosso meio.
Os resultados desta análise mostraram que em população de consultório a maioria dos pacientes tolera os medicamentos de comprovada eficácia no tratamento da IC e que as doses-alvo podem ser prescritas e são toleradas pela maioria dos pacientes. Mostrou também que cerca de um terço dos pacientes em tratamento otimizado persiste com FC acima de 70 bpm, permitindo supor que o tratamento poderia ser ainda revisto e otimizado ainda mais. Esses achados demandam novas investigações para auxiliar no planejamento de novos estudos em nosso meio, permitindo a melhor compreensão do tratamento da IC no mundo real e, dessa forma, auxiliar no atendimento dos portadores dessa síndrome maligna e debilitante, procurando reverter essa tendência.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Moreno IB, Del Carlo CH, Pereira-Barretto AC; Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Del Carlo CH, Pereira-Barretto AC.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Antônio Carlos Pereira-Barretto Rua Piave, 103, Morumbi CEP 05620-010, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/02/13; revisado em 10/07/13; aceito em 10/07/13.
BACKGROUND: Heart failure (HF) is a syndrome that leads to poor outcome in advanced forms. The neurohormonal blockade modifies this natural history; however, it is often suboptimal. OBJECTIVE: The aim of this study is to assess at what percentage cardiologists used to treating HF can prescribe target doses of drugs of proven efficacy. METHODS: A total of 104 outpatients with systolic dysfunction were consecutively enrolled, all under stabilized treatment. Demographic and treatment data were evaluated and the doses achieved were verified. The findings are shown as percentages and correlations are made between different variables. RESULTS: The mean age of patients was 64.1 ± 14.2 years, with SBP =115.4 ± 15.3, HR = 67.8 ± 9.4 bpm, weight = 76.0 ± 17.0 kg and sinus rhythm (90.4%). As for treatment, 93.3% received a RAS blocker (ACEI 52.9%), all received beta-blockers (BB), the most often prescribed being carvedilol (92.3%). As for the doses: 97.1% of those receiving an ARB were below the optimal dose and of those who received ACEI, 52.7% received an optimized dose. As for the BB, target doses were prescribed to 76.0% of them. In this group of patients, most with BB target dose, it can be seen that 36.5% had HR > 70 bpm in sinus rhythm. CONCLUSION: Cardiologists used to treating HF can prescribe target doses of ACEI and BB to most patients. Even though they receive the recommended doses, about one third of patients persists with HR > 70 bpm and should have their treatment optimized.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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Heart failure (HF) is a prevalent and potentially progressive syndrome and individuals with HF at advanced stages have high morbidity and mortality1,2. The neurohormonal blockade carried out with adequate doses of drugs can modify its natural history; however, it is often suboptimal2-4. Data from clinical trials, HF registries and from patients referred for a second opinion show that often the target doses of drugs with proven efficacy in HF are not prescribed and it is likely that this fact contributes to the possible risk of hypotension, bradycardia and lack of tolerance by patients3,4. In the Euro Heart Survey Programme it was observed that 36.9% of patients with HF had a beta-blocker (BB) prescription and only 17.2% received a combination of diuretics, angiotensin-receptor inhibitors and beta-blockers4.
In advanced HF, even when patients are adequately treated, the mortality rate is still higher than desired, which suggests that new therapeutic approaches should be investigated or implemented1.
Experience shows that the HF treatment is not always easy, as the patients, especially the most severe ones, have reduced blood pressure levels, a clinical finding that may complicate the prescription of several medications. There is, however, evidence that HF treatment specialists and HF Clinics can optimize treatment and obtain better results5,6. Few analyses have been carried out on the quality of HF treatment in Brazil. In InCor, the prescription of drugs was described at the pre-beta-blockers time7.
In search of data on drug prescription and its form, we proposed to analyze the prescription of drugs of proven efficacy in patients with HF, treated in medical offices, by doctors used to treating HF. We aimed to verifying which medications were being prescribed and, among patients receiving BB, how many were receiving target doses of the drugs and clinical features of patients receiving this type of prescription. We also aimed to answer a more recent question: how many patients would have a HR > 70 beats per minute while receiving optimized treatment?
The aim of the study was to determine how patients with HF are treated by cardiologists used to treating this syndrome, especially if the medication doses tested in large clinical trials can be prescribed to these patients and whether they would be well tolerated by patients.
To perform this research, we evaluated the treatment of patients with HF treated by three cardiologists used to treating this syndrome. From October 2011 to May 2012 a total of 104 patients with HF and left ventricular systolic dysfunction were consecutively enrolled. Patients undergoing HF treatment for more than two months, who received a BB and optimized treatment at the time of study enrollment, were included in this cross-sectional cohort. Demographic data, heart disease etiology, heart rhythm, blood pressure, heart rate, weight and drug treatment data were assessed, verifying the doses prescribed of different drugs.
The inclusion criteria included patients receiving BB, who had an echocardiogram documenting systolic dysfunction with ejection fraction < 45% on a test performed within six months prior to study enrollment.
Patients were considered to be adequately managed when they were prescribed the three medications that have been proven to modify the natural history of HF: Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor; or Angiotensin Receptor Blockers (ARBs) II; BB and spironolactone and in those with renal failure, if they received hydralazine and nitrate instead of ACE inhibitor or ARBs. The dose considered correct for ACE inhibitor was 20 mg of enalapril 2x/day or equivalent doses of captopril (150 mg/day) or ramipril (10 mg/day) 2.
For ARBs, the correct dose was considered as 150 mg/ day of losartan. For candesartan, the target dose was 32 mg/day and for valsartan, 320 mg/day 2. For spironolactone, the target dose was 25 mg/day. For beta-blockers, the full dose was considered as 25 mg 2x/day for carvedilol to patients up to 80 kg, 50 mg 2x/day for those with more than 80 kg 2. For bisoprolol, the target dose was considered as 10 mg/day, and for metoprolol succinate, 200 mg/day 2.
We also identified the percentage and prescription dose of digoxin, hydrochlorothiazide, furosemide and amiodarone, medications often prescribed to patients with HF.
For the statistical analysis, considering that the most often prescribed medications were enalapril, losartan and carvedilol, equivalent doses were adopted when the prescribed medications were not one of those.
Continuous variables are shown as mean ± standard deviation and categorical variables as frequencies and percentages. The comparison of treatment among patients who reached the target dose of BB was performed using the Kolmogorov-Smirnov test for normal distribution of continuous variables (
The sample size was estimated at 98 patients to determine the mean dose of BB (carvedilol) in the population of patients with HF on optimized treatment, with a confidence interval of 95% and a variation of ± 3.5 mg in the standard deviation, taking as basis the standard deviation of the mean dose of carvedilol in the SHIFT study8, which was 17.8 mg. Thus, 104 patients were included in the study.
The p values are two-tailed, with a significance level of <0.05.
The main characteristics of the study population are shown in
As for the treatment, 93.3% received a renin-angiotensin system blocker and 52.9% an ACE inhibitor and 40.4%, an ARB; all received beta-blockers, with carvedilol being the most often prescribed medication (92.3%). Spironolactone was being prescribed to 69.2% of patients and digoxin, to 16.3% of them.
As for the BB, 76.0% of the patients were prescribed target doses or higher. In patients over 80 kg, the percentage of patients receiving the target dose of 50 mg 2x/day was 21.6%.
Regarding the ACE inhibitors, the non-prescription of target doses was associated with lower systolic blood pressure (112.6 + 14.5 mmHg vs. 122.7 + 15.1 mmHg, p = 0.0003).
Regarding the beta-blockers, the non-prescription of target doses was associated with the etiology of heart disease, with prescription of doses below the target dose in 82% of patients with Chagas disease. Patients with functional class III and IV also received lower doses of beta-blockers. On the other hand, patients with ischemic heart disease received more often the target doses of beta-blockers (
At the HR analysis of patients in sinus rhythm with optimized treatment, it was observed in this population that 36.5% had HR > 70 bpm; of these patients, 71.1% received carvedilol at a dose of 50 mg/day or more (
The patients analyzed in this cross-sectional cohort received optimized treatment from the therapeutic point of view, as most were receiving the drugs indicated in the Guidelines for the treatment of HF and the target dose was prescribed and tolerated by most2,9. The data showed that cardiologists used to treating HF can achieve the target doses indicated in the Guidelines for most patients.
The data also showed that these results, regarding quality of treatment, were better than those usually described in registries and even in some clinical trials4,8,10,11.
In this patient population, the percentage that received a renin-angiotensin system blocker was similar to that described in the registries, with more than 90% of patients receiving such drugs; however, the percentage receiving the target dose was higher in our series4,11 .
As for the spironolactone, the prescription frequency was higher than that observed in the registries and similar to those observed in the most recent clinical trials4,8,10,12. In the ADHERE Registry, aldosterone blockers were prescribed to 34.6%; in the European registry, to 20.5%, and in the SHIFT study, to 60% of cases, and in our series, to 69.2% of cases4,8,10.
As for beta-blockers, all patients were receiving the drug by selection criteria. The prescribed dose was higher than that described in the Registries and even higher than in several clinical trials of these drugs. Citing two recent studies, in the CIBIS - ELD study the mean prescribed dose of carvedilol was 23.9 mg, and 31% received the target dose of 50 mg/day11. In the SHIFT study, the mean dose was 25.0 mg/day and 26% received the target dose, while in our series the mean dose of carvedilol was 49.8 mg/day and 76% received the target dose of 50 mg/day8.
The issue of the BB dose is not fully elucidated, but the MOCHA and REVERT studies and the analyses of CIBS-II, CIBIS-III and SENIORS studies indicate that higher doses result in better outcomes with greater reversal of cardiac dilatation and morbimortality reduction13-17. Analysis of data from the HF-ACTION study of 2012 again confirmed the importance of higher doses, with patients showing better outcomes when treated with target doses, a more significant result than with lower doses18.
Our results showed that it is possible to administrate the target dose to most patients, while demonstrating that Chagas disease was associated with greater difficulty in prescribing the target doses of beta-blockers. These findings show us that physicians used to treating HF can most often prescribe and achieve the target doses of drugs of proven efficacy in HF2,9. It also showed that Chagas disease, probably due to higher cardiac impairment and clinical forms, makes it difficult to achieve the target doses of these drugs19,20. The higher degree of involvement and nonprescription / no tolerance to target doses may explain the worse outcomes in patients with this disease when they have HF19,20.
There is increasing evidence that the HR can be a good parameter to indicate the quality of treatment, considering that the therapeutic regimen should promote HR reduction, aiming at achieving a HR of around 70 beats per minute or less8,12,21,22. The presence of HR > 70 bpm would be an indicator of the need to review the treatment and optimize it.
The issue of HR and treatment of HF is a controversial one and not fully understood, and its interpretation is necessary to consider different variables. For instance, in Chagas disease and in elderly patients, HF is often lower, and thus cannot be used as a good indicator of treatment quality. Incidentally, this was one of the results of this study, when we observed that the doses of BB prescribed to chagasic patients were lower than those prescribed to nonchagasic ones.
In recent years, however, evidence started to appear that higher HR would be an important prognostic marker. The BEAUTIFUL and SHIFT studies demonstrated that patients with HR > 70 bpm have a poorer prognosis than patients with lower basal HR8,21. Similar results have been reported in different databases, such as in the CHARM and DIG studies and in case series22-24. These data leave no doubt that HR should be considered an important prognostic factor and should be targeted for treatment, as it has been shown that its reduction with ivabradine resulted in a decrease in hospital admissions due to decompensated HF and from all causes, and reduced HF mortality, with no difference in cardiovascular and all-cause mortality.
In our study, we analyzed the HR in patients after treatment optimization and observed that a third of them, even after receiving full doses of beta-blockers, persisted with basal HR > 70 bpm.
This result is similar to that described in several European HF registries and even clinical trials; there were, however, no Brazilian data on this clinical finding3,4,24,25.
When analyzing our series, we tried to verify whether the clinical characteristics and those related to the treatment of patients could explain this finding of HR > 70 bpm. To analyze the data, we divided the patients into two groups: those with HR > and < 70 bpm. In this comparison, we found no differences that could explain the finding, as the two groups were similar regarding clinical characteristics, as well as the medical treatment received. Moreover, there was no association between the prescribed dose of BB and HR of the patient when undergoing stabilized and optimized drug therapy. Our results overlap those observed in the SHIFT study, showing that the observed HR was not associated with the dose of BB that patients were receiving8,12.
Overall, our data and the literature indicate that HF treatment should be individualized. When patients receive treatment instructions, physicians should seek to prescribe drugs of proven efficacy at doses that have shown benefits. We confirmed that the majority of office patients tolerate these doses.
Notwithstanding the optimized treatment, patients persisted with HR > 70 bpm, a finding indicative of worse prognosis, indicating the need for treatment reevaluation and possibly improved optimization, aiming at a reduction in HR. For that purpose, one can prescribe digitalis, increase the dose of beta-blockers or prescribe ivabradine. Of these drugs, ivabradine is the one of which effectiveness has been documented, randomly analyzed in a large clinical trial, the SHIFT study8.
This pilot observational study demonstrated that cardiologists used to treating HF prescribe medications that have been shown to improve the prognosis of HF, as recommended by the Guidelines; however, we do not know how these patients are treated by most generalists at public health units, and what the impact is on clinical outcomes (prognosis, HF hospitalizations), when comparing the treatment of HF performed by clinicians and cardiologists. Additional studies are needed to understand the treatment of HF in our country.
The results of this analysis showed that, in a population treated at medical offices, most patients tolerate the drugs of proven efficacy in the treatment of HF and the target doses can be prescribed and are tolerated by most patients. It also showed that about one third of patients with optimized treatment remain with HR > 70 bpm, allowing us to conclude that the treatment could be revised and further optimized. These findings require further investigations to help in the planning of new studies in this area, enabling a better understanding of HF treatment in the real world and thus assist in the care of patients with this malignant and debilitating syndrome, in an attempt to reverse this trend.
Conception and design of the research, Acquisition of data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Moreno IB, Del Carlo CH, Pereira-Barretto AC; Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Del Carlo CH, Pereira-Barretto AC.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.