FUNDAMENTO: O envelhecimento e a aterosclerose estão relacionados à hipertensão renovascular em indivíduos idosos. Independentemente das comorbidades, a estenose de artéria renal é, por si só, importante causa de morbidade e mortalidade cardiovascular. OBJETIVO: Definir a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo dos exames não invasivos utilizados no diagnóstico de estenose da artéria renal. MÉTODOS: Um grupo de 61 pacientes recrutados permitiram a análise de 122 artérias e a definição de sensibilidade, especificidade e da contribuição relativa de cada exame realizado (Doppler, cintilografia e angiotomografia, comparados a arteriografia renal). RESULTADOS: A média das idades foi de 65,43 (desvio padrão: 8,7) anos. Das variáveis relacionadas à população do estudo e comparadas à arteriografia, duas estiveram correlacionadas à estenose da artéria renal, à disfunção renal e aos triglicerídeos. A mediana do ritmo de filtração glomerular foi de 52,8 mL/min/m². O Doppler identificou sensibilidade de 82,90%, especificidade de 70%, valor preditivo positivo de 85% e valor preditivo negativo de 66,70%. Para a tomografia, encontraram-se sensibilidade de 66,70%, especificidade de 80%, valor preditivo positivo de 87,50% e valor preditivo negativo de 55,20%. Esses achados permitiram identificar os exames que melhor detectavam a estenose. CONCLUSÃO: A tomografia e o Doppler mostraram qualidade e grande possibilidade no diagnóstico de estenose da artéria renal, com vantagem para o segundo, pois não há necessidade do uso de meio de contraste na avaliação de uma doença que, frequentemente, ocorre em diabéticos e associa-se à disfunção renal e à disfunção ventricular esquerda grave.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
A Hipertensão Arterial (HA) é problema de saúde pública. Sua relação com outras doenças, como Diabetes Melito (DM), Insuficiência Cardíaca (IC), Doença Renal Crônica (DRC) e Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), modifica a morbidade e a mortalidade cardiovasculares1-3. A crescente incidência de aterosclerose na população adulta, a presença de obstrução arterial provocando redução do fluxo sanguíneo renal e a consequente hipertensão renovascular têm despertado grande interesse na realização de pesquisas nessa área. A identificação de uma relação de causa entre as estenoses arteriais e a HA apresenta a vantagem adicional de que procedimentos de revascularização possam ser decisivos no controle da pressão arterial.
Não há, em língua portuguesa, estudo que tenha avaliado, em uma mesma população, a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivo positivo e negativo. Em levantamento realizado no endereço eletrônico
O Doppler, a cintilografia renal e a tomografia computadorizada das artérias renais foram os exames realizados e comparados com o padrão de referência, ou seja, a arteriografia digital das artérias renais. O teste da renina e a angiorressonância faziam parte do estudo, porém, pela baixa reprodutibilidade do primeiro em predizer a EAR e pelo fato de a angiorressonância apresentar resultados muito próximos dos resultados da tomografia, esses dois métodos diagnósticos foram excluídos4-7.
Definir o nível da sensibilidade, da especificidade, o valor preditivo positivo e o negativo de cada um dos exames não invasivos.
Avaliar se há relação entre os fatores de risco para doença aterosclerótica e a presença de obstruções significativas identificáveis à angiografia invasiva das artérias renais.
Estudo prospectivo de coorte que envolveu 61 indivíduos recrutados entre janeiro de 2008 a agosto de 2011. Os participantes estavam devidamente matriculados e em acompanhamento em nossa instituição. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob número 3592.
Todos os candidatos foram orientados em relação à natureza do trabalho e convidados a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A seguir, procedeu-se à realização dos exames diagnósticos não invasivos e invasivos, para definir a presença ou a ausência de EAR.
O fluxograma com a sequência dos procedimentos realizados foi seguido igualmente para todos os envolvidos.
A primeira etapa consistiu de anamnese, exame clínico e medida da pressão arterial, conforme padronizado nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial8. Em seguida, registrava-se a medicação em uso, e o paciente recebia orientações adicionais em relação ao correto emprego dos anti-hipertensivos. Aqueles em uso de fármacos que pudessem interferir no eixo renina-angiotensina-aldosterona tiveram tais medicações substituídas por outra classe, sem prejuízo ao controle da pressão arterial, com o objetivo de mantê-los com níveis iguais ou menores a 140 x 90 mmHg.
Os pacientes diabéticos que usavam metformina tiveram a medicação suspensa pelo menos 48 horas antes de qualquer procedimento que utilizasse meio de contraste iodado. A medicação foi reintroduzida 72 horas após a utilização do contraste iodado, devido à possibilidade de comprometimento da função renal9.
Foram incluídos apenas portadores de HA com suspeita clínica de doença renovascular, de etiologia aterosclerótica, que fizessem uso de medicação anti-hipertensiva no momento da seleção, independentemente da idade, gênero, raça, religião, condição socioeconômica, doenças cardiovasculares ou outras comorbidades, desde que preenchessem os critérios de inclusão e também não apresentassem nenhum dos critérios de exclusão. Selecionamos apenas os casos que apresentassem pelo menos dois dos indicadores de média ou alta probabilidade propostos por Pickering10 (
Constituem os critérios de inclusão: idade entre 18 e 80 anos; quadro clínico compatível com aterosclerose; portadores de HA (controlada ou não); hipertensão estágios 2, 3 ou resistente; hipertensão de início anterior aos 30 anos ou posterior aos 50 anos de idade; presença de sopros abdominais ou lombares; doença ateromatosa evidente em artérias coronárias, carótidas ou vasos de extremidades; tabagistas; assimetria de pulsos; insuficiência renal não definida por outras causas; edema pulmonar agudo sem causa aparente; hipotensão arterial importante com uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina; HA refratária ou maligna com insuficiência renal progressiva; elevação da creatinina sérica com o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina; assimetria de tamanho ou função renal; concordância em participar do estudo; ter assinado o termo de consentimento livre e esclarecido.
São os critérios de exclusão: história de reação alérgica ao meio de contraste iodado; mulheres em idade gestacional sem prova negativa de gravidez; incapacidade ou recusa de entender o estudo e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; cálculo estimado da filtração glomerular menor que 30 mL/min/m2; portadores de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); portadores de diáteses hemorrágicas; pacientes com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 40%); infarto do miocárdio recente (nos 6 meses que antecederam a realização deste estudo); síndromes coronárias agudas, acidente vascular encefálico recente (nos 6 meses que antecederam a realização deste estudo).
Todos os pacientes realizaram as seguintes dosagens laboratoriais: glicemia de jejum, ácido úrico, sódio e potássio, ureia e creatinina, hemograma, Hormônio Estimulante da Tireoide (TSH), colesterol total e frações e triglicerídeos. A estimativa do
O equipamento empregado era de alta resolução, da marca Toshiba, com transdutor convexo, multifrequencial (3 a 5 MHZ). O armazenamento das imagens foi feito em VHS e incluiu medidas para detecção de estenose das artérias renais de forma direta e indireta. A origem de ambas as artérias renais foi avaliada a partir de corte transverso da aorta, ao modo B e com fluxo colorido, procurando-se visualizar a maior extensão possível do trajeto do vaso, a presença de turbulência e anormalidades do fluxo, observando a relação entre as curvas de velocidade sistólica e diastólica, e a realização do cálculo do Índice Renal-Aorta (IRA). A partir desse cálculo, tornou-se possível definir se as artérias eram livres de estenoses, verificar a presença de casos com estenoses inferiores a 60% do diâmetro dos vasos e os portadores de obstruções de 60% ou mais da luz arterial, segundo os critérios descritos na
O estudo das artérias renais foi complementado pela análise indireta, feita com o paciente em decúbito lateral esquerdo e em decúbito lateral direito. A partir desses registros, realizou-se a comparação dos diâmetros longitudinais dos rins. Essas imagens também permitiram melhor exploração do segmento distal das artérias renais e nelas se procedeu à avaliação do fluxo intrarrenal ao Doppler, nas artérias segmentares ou interlobares, em três segmentos distintos (superior, médio e inferior), e obtenção das curvas de velocidade (sistólica e diastólica) com o objetivo de analisar o Índice de Resistência (IR), sabendo-se que o normal varia entre 0,56 a 0,7, e o Tempo de Aceleração do fluxo (TA) normal, quando menor que 70 ms.
As avaliações cintilográficas foram conduzidas empregando gama-câmara do tipo Millennium VG (GE Medical Systems, Milwaukee, EUA).
A utilização dos inibidores da angiotensina e/ou dos bloqueadores do receptor da angiotensina II foi suspensa nos 3 dias que antecediam a realização do exame.
Para a aquisição da fase basal do nefrograma radioisotópico, os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal, de modo a situar a gama-câmara próxima aos rins e em relação direta com esses órgãos. Obteve-se acesso venoso suficiente para que, em seu interior, pudesse avançar uma agulha de calibre maior ou igual a 7 Gauge. Após a calibração adequada da câmara, procedeu-se à injeção em bólus do radiotraçador na dose de 150 uCi/kg, até atingir o volume máximo de 1 mL e, a partir desse momento, iniciou-se o registro das imagens.
Findada essa aquisição inicial, passou-se à obtenção dos dados por meio do inibidor da enzima conversora da angiotensina II. Nessa fase, repetiu-se a administração de 150 uCi/kg de Ácido Triamino Dietileno Pentacético Marcado com Tecnécio-99 (DTPA-Tc-99m) até o volume máximo de 1 mL e os pacientes, 60 minutos antes dessa etapa, receberam um comprimido de Captopril, na dose de 50 mg, permanecendo sob controle da pressão arterial. A gama-câmara permaneceu na mesma posição da etapa anterior, empregando-se o mesmo acesso venoso e a mesma técnica de administração do radiomarcador.
Quando se considerava necessário, o mapeamento era repetido após a injeção endovenosa de 40 mg de furosemida, 20 minutos após a injeção do de DTPA-Tc-99m.
A interpretação do exame compreendeu a marcação do tempo de trânsito do radiofármaco, da aorta abdominal até os rins, cujo valor normal é de até 6 segundos. Outro parâmetro aferido foi o tempo de acúmulo do indicador nos rins, que reflete a taxa de filtração glomerular, cujo normal é, habitualmente, entre 3 e 5 minutos, seguida da fase de excreção que, em geral, fica ao redor de 20 a 30 minutos.
O tomógrafo de múltiplos detectores empregado neste estudo foi o Aquilion® 64 (Toshiba Medical Systems, Ottawara, Japão).
O processo de obtenção de imagens das artérias iniciou-se com a punção de uma veia periférica suficientemente calibrosa para permitir a administração de meio de contraste iodado, na velocidade de, pelo menos, 3,5 mL/s. Assim, a aquisição dos dados tomográficos foi iniciada pelo registro de um simples localizador, para identificar o posicionamento do segmento a ser estudado, e, após a definição da área de interesse específica a ser documentada, foram obtidas imagens acompanhadas da injeção de 1,50 mL/kg de peso de meio de contraste, na velocidade de, pelo menos, 3,50 mL/s. A programação incluiu o uso de colimação de 1 mm, com tempo de rotação do tubo de 500 ms e velocidade de deslocamento da mesa de 1,50 mm por rotação do tubo. Durante todo o registro de imagens, solicitou-se aos pacientes que mantivessem apneia, de modo a limitar a quantidade de artefatos decorrentes do movimento respiratório.
Para facultar a representação volumétrica da anatomia dos rins e das artérias renais, o incremento entre os cortes anatômicos, isto é, a distância de uma imagem para a seguinte foi menor do que a espessura das secções transversais obtidas. Após a aquisição, os dados foram transferidos para uma estação de trabalho (Vítrea, Vital Images, Califórnia, EUA), na qual se realizou o pós-processamento, permitindo a reconstrução da anatomia do paciente em diferentes planos. Algoritmos de mensuração semiobjetiva procedia-se às medidas dos diâmetros de referência e do diâmetro mínimo da luz que, por sua vez, facultavam o diagnóstico da presença de estenoses e, em caso positivo, da estimativa da gravidade destas.
O padrão-ouro escolhido nesta pesquisa foi a avaliação invasiva da anatomia das artérias renais, empregando-se, para tal fim, a angiografia das artérias renais. Uma vez que a avaliação dos vasos é feita de modo mais efetivo com a contrastação das artérias alvo, utilizou-se o meio de contraste iodado. Devido a tal procedimento, quando havia disfunção renal caracterizada por
A angiografia das artérias renais foi realizada pela Seção de Radiologia Intervencionista, empregando equipamento para angiografia digital,
Após aquisição das imagens, procedeu-se à retirada do introdutor e manteve-se a compressão local efetiva por um período mínimo necessário.
Baseados em estudos prévios, adotou-se como valor limítrofe para caracterizar estenose significativa as que reduzissem a luz arterial em pelo menos 60%, uma vez que existem dados sugerindo que essas placas sejam as que promovam gradiente sistólico médio superior a 20 mmHg, sendo capazes, assim, de levar à isquemia tecidual renal13,14.
Os dados foram descritos por estatísticas de frequências absoluta (n) e relativa (%), quando medida qualitativa, e por estatísticas sumárias de média, desvio padrão (DP), mediana e percentis 25 e 75 (Per 25 e Per 75), quando medida quantitativa.
O efeito dos fatores de risco e dos demais testes diagnósticos no resultado do exame de referência - a arteriografia - foi avaliado. Teste do qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foi aplicado para avaliação da associação entre medidas qualitativas e o exame de referência. A comparação de medidas quantitativas entre as categorias de resposta da arteriografia foi feita por teste
Foram apresentadas informações relacionadas aos valores de sensibilidade e especificidade, valores preditivo positivo e negativo. A intensidade da concordância entre dois métodos diagnósticos com a arteriografia digital foi avaliada pelo método Kappa.
Valores positivos dos exames diagnósticos deveriam ocorrer quando o diâmetro de estenose era > 60%.
O nível de significância dos testes foi de 5%.
As análises foram obtidas com auxílio do software
Entre janeiro de 2008 e agosto de 2011, foram recrutados 63 indivíduos, dos quais 61 realizaram todos os exames, com exceção de um único caso, o de um paciente que não realizou o nefrograma radioisotópico com DTPA. Havia 33 do gênero feminino; a média das idades foi 65,43 (± 8,7) anos, do peso foi de 71,45 (± 11,83) kg e da estatura de 1,59 (± 0,97) m. Cerca de metade da população estudada apresentou DM e houve manifestação clínica de aterosclerose em diversos pacientes, porém tabagismo e DAOP estiveram presentes em um número não expressivo dos participantes. A
Em mais de um terço dos casos, houve alterações do perfil lipídico quanto a triglicérides, colesterol total e frações. A função renal, avaliada pela fórmula de Cockcroft Gault ajustada, revelou disfunção renal na maior parte dos casos.
Os exames não invasivos revelaram alterações sugestivas da presença de estenoses significativas nas artérias renais em mais de dois terços da população do estudo, e esses resultados foram semelhantes àqueles encontrados pela arteriografia invasiva.
A semelhança dos resultados encontrados pelos exames incruentos e pelo estudo invasivo foi avaliada comparando-se os resultados individuais de cada um dos casos deste trabalho. A análise inicial mostrou que havia correlação significativa entre os resultados do Doppler e da tomografia com a angiografia invasiva (
Definiram-se, também, os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo dos testes não invasivos, assim como o valor de Kappa, adotando-se uma vez mais a arteriografia como exame de referência. Os resultados das análises por paciente e por vaso encontram-se nas
Conforme proposto, foi analisada a associação entre a presença de estenoses acima de 60% e os diferentes fatores de risco de toda a população. Os resultados encontram-se expostos na
A consistência dos resultados dos exames não invasivos foi verificada por meio da análise dos resultados da interpretação interobservadores, ou seja, solicitou-se a outros examinadores experientes que graduassem o porcentual de estenose nas artérias renais entre 12 e 18 meses após a análise inicial. Os resultados incluídos na análise, por sua vez, foram decididos por consenso entre os dois operadores, caso houvesse discórdia nos achados.
Os resultados que se encontram na
A arteriografia permanece como exame de eleição para o diagnóstico de estenoses nas artérias renais, mas ela ainda se acompanha da incidência de complicações, em especial nos casos de maior risco e com maior número de comorbidades15.
Os resultados deste estudo demonstram que a associação de exames não invasivos pode fornecer dados importantes a respeito da presença de estenose significativa das artérias renais. Alterações vistas no Doppler e na tomografia frequentemente se acompanham de reduções significativas da luz arterial; contudo, algumas particularidades deste estudo merecem consideração especial.
A população incluída neste trabalho reproduziu muitos dos aspectos ligados à presença de placa de ateroma obstrutiva nas artérias renais descritos na literatura.
Habitualmente, idade acima de 60 anos e etnia branca, características dos pacientes deste trabalho, são os maiores preditores para doença aterosclerótica16.
Um dos fatores de risco frequentemente associados à doença renovascular de etiologia aterosclerótica é o tabagismo, principalmente quando a DAOP está presente. Este estudo mostrou uma realidade diferente daquela vista na literatura, porque havia proporção não relevante de fumantes ou de portadores de DAOP, respectivamente 13,1% e 21,3%.
Em se tratando de uma população de alto risco cardiovascular, esperava-se maior expressividade de doença arterial coronariana e doença carotídea, pois, mesmo utilizando os mais diferentes métodos para identificá-las, a representatividade delas foi muito baixa: 39,3% e 26,2%, respectivamente.
O fato dos pacientes terem sido recrutados no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, onde existem campanhas antitabaco, uso frequente de antilipêmicos e orientações dietéticas adequadas, pode ter sido a razão da menor incidência dessas variáveis.
Uma meta-análise, voltada à prevalência de doença renovascular em vários grupos de risco, encontrou DM em 20% de sua população17. Os dados do presente estudo apresentaram prevalência 2,5 vezes maior (50,8%).
Embora, a hiperlipemia esteja frequentemente identificada nas populações portadoras de doença aterosclerótica, até o momento nenhum estudo confirmou ser essa associação preditora de EAR18. Neste estudo, níveis elevados de colesterol total e da fração LDL do colesterol não foram identificados e estiveram representados por níveis absolutamente compatíveis com a normalidade. Esse padrão lipídico pode permitir um melhor horizonte clínico nessa população, mesmo se considerado o fato de que 78,7% dos participantes apresentaram níveis de HDL-colesterol menor que o mínimo necessário para o gênero. Acompanhando esses achados, o perfil dos triglicerídeos na população estudada também revelou valores abaixo daqueles considerados aterogênicos. Isso também pode ser explicado pelo fato de todos os pacientes estarem sob um rígido controle dos níveis plasmáticos de lípides19.
O Doppler, a angiotomografia e a ressonância magnética têm conquistado extraordinária aceitação como exames para o diagnóstico de doenças da aorta torácica, abdominal e também para os vasos infrainguinais. Porém, este é um fato que não se repete quando se estudam as artérias renais por meio de técnicas não invasivas.
Na análise da associação entre os exames incruentos e a arteriografia digital, percebe-se uma nítida correlação entre o Doppler e a angiotomografia com a arteriografia digital, na análise por paciente e por vasos, todas alcançando um valor de p
Foi comparado o papel de cada método de imagem em indivíduos suspeitos, propondo-se, então, a melhorar a seleção desta população e a identificar os exames que melhor orientassem o diagnóstico.
As medidas apresentadas para a avaliação da sensibilidade e da especificidade do Doppler de artérias renais na provável EAR evidenciou, respectivamente, 82,90% e 70%, números representados por um valor preditivo positivo de 85% e negativo de 66,70%. A medida Kappa de 0,523 revelou moderado nível de concordância com o padrão de referência, caracterizada por p < 0,001.
Essas medidas permitem fazer do Doppler uma opção diagnóstica interessante na investigação da doença renovascular aterosclerótica, pois o teste foi capaz de identificar a estenose na população portadora de EAR, excluí-la entre os não portadores e identificá-la entre os que possuem teste positivo. Isso com razoável segurança e valores do atual estudo que reproduzem os apresentados na literatura.
Conclui-se, então, que a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivo positivo e negativo permitem fazer desse exame, importante ferramenta diagnóstica na investigação da doença renovascular aterosclerótica, mesmo havendo inúmeras limitações descritas na literatura sobre a aplicabilidade do método20,21.
Com valores baixos de sensibilidade e valor preditivo positivo (12,50% e 45,50%, respectivamente), e com uma razoável especificidade, mas com valor preditivo negativo baixo (70% e 28,60%, respectivamente), a medicina nuclear não mostrou, nesta população, o mesmo desempenho do Doppler, conclusão traduzida pelo encontro de valor de Kappa de (-) 0,128. Valores menores do que zero identificam total discordância entre os achados, medicina nuclear e arteriografia digital renal.
Considere-se também que valores de baixa expressividade também estão presentes nas demais análises realizadas, tanto para os pacientes quanto para as artérias.
Esse método diagnóstico está sustentado em curvas de chegada, acúmulo e excreção de um radiofármaco, dependendo, assim, diretamente do grau de integridade da estrutura renal para identificar a estenose de um vaso. Portanto, estes resultados não permitem que se considere a cintilografia das artérias renais como um exame indicado para o diagnóstico de EAR em pacientes com déficit da função renal. Então, é possível definir que o uso da cintilografia, em populações com disfunção renal, não é recomendado.
Angiotomografia
Com resultados superiores, mas muito próximos daqueles apresentados para o Doppler, a angiotomografia mostrou ser um exame de grande utilidade na identificação do portador de EAR. Os valores discriminados para a sensibilidade, especificidade, preditivo positivo e negativo (respectivamente: 68,30%, 80%, 87,50% e 55,20%) identificaram este exame incruento, ferramenta diagnóstica de grande utilidade. Valores da medida Kappa com moderada concordância (0,433) e um nível de significância de p < 0,001 confirmam essa afirmação.
Numerosos estudos utilizaram esse método diagnóstico na investigação da EAR22,23.
Para a angiotomografia, as limitações ao uso do meio de contraste podem ser limitações importantes. Nas populações mais jovens, a exposição à radiação deve ser considerada.
A análise da relação entre lesões consideradas maiores que 60% de redução da luz do vaso, quantificadas pela análise visual do angiograma, foi realizada para identificar a presença de associação entre os fatores de risco e a arteriografia digital.
Esta análise permitiu identificar duas variáveis, a disfunção renal e o nível de triglicerídeos plasmáticos, entre os fatores de risco alocados neste estudo como capazes de associar uma relação causal entre a placa obstrutiva na artéria renal e os fatores de risco já enunciados.
Mesmo apresentando possibilidade de ser representada por qualquer uma das variáveis que identificam disfunção renal, foi o
Os achados deste estudo identificaram, entre os participantes, uma mediana de 52,8 (41,1; 74,4) mL/min/m2. Esses valores correspondem a níveis de filtração glomerular compatíveis com disfunção renal estágio 3, correspondendo, exatamente, aos indivíduos com maior predisposição a eventos cardiovasculares24.
Nessa população, 85,2% dos indivíduos participantes eram portadores de disfunção renal. Na avaliação estatística das medidas quantificadas, esse fator de risco foi preditor da presença de estenose > 60%, em pelo menos uma das artérias renais, com p
Triglicerídeos plasmáticos foram outro fator de risco que mostrou associação com estenose de artéria renal. Aqui, porém, o que se observou foi uma relação inversa à que habitualmente se encontra. Nesta população, identificava-se menor chance de EAR naqueles pacientes com níveis de triglicerídeos plasmáticos > 150 mg/dL. Outra forma de interpretar os dados seria imaginar que níveis maiores de triglicerídeos trariam algum efeito protetor no desenvolvimento de placa obstrutiva renal. Tais achados alcançaram, nesta população estudada, nível de significância clínica com valor de p < 0,037 e, assim, devem ser interpretados.
É fato, porém, que a literatura não identifica, em populações como esta, a possibilidade do desenvolvimento, por si, de doença aterosclerótica. Na presença de níveis menores de triglicerídeos, outras comorbidades poderiam estar presentes com a finalidade de se justificar o aparecimento de doença aterosclerótica.
Geralmente, encontram-se concentrações plasmáticas elevadas de triglicerídeos associadas à presença de fatores de risco, como obesidade, síndrome metabólica, estados pró-trombóticos, pró-inflamatórios e DM tipo 2, todos contribuindo para um risco de doença cardiovascular aumentado. O NCEP ATPIII25 identifica em níveis < 150 mg/dL e entre esse valor e 200 mg/dL menor participação na avaliação do risco cardiovascular isoladamente. No entanto, valores > 200 mg/dL (hipertrigliceridemia) já são vistos como um fator de risco independente para a doença cardiovascular.
Devemos lembrar que esta população foi formada por indivíduos sabedores de sua condição mórbida e que já usavam fármacos que objetivavam não apenas o controle da pressão arterial, mas também de todos os fatores de risco envolvidos na presença da doença aterosclerótica.
A partir destes achados, é possível afirmar que a presença da doença aterosclerótica em outros sítios, os componentes da síndrome metabólica e outros fatores de risco presentes na população, que não a disfunção renal e os triglicerídeos, não identificaram EAR.
Os resultados deste estudo demonstraram que é possível identificar, na maior parte das vezes, a presença de doença renovascular a partir da associação de exames não invasivos.
A sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo e negativo do Doppler e da tomografia são satisfatórios, ao contrário do que ocorre com a cintilografia renal. A presença de disfunção renal e os níveis reduzidos de triglicérides foram os únicos fatores de risco associados à presença de estenose, por meio da análise visual da arteriografia.
Considerando, enfim, o processo de investigação e toda a metodologia e as análises realizadas, o Doppler e a angiotomografia apresentam correlação satisfatória com a análise da luz da artéria renal vista pelo angiograma. Ao contrário do que ocorre com a medicina nuclear. Deve-se ter em mente, porém, que estes resultados se aplicam à pacientes com características semelhantes às da população deste trabalho e que a Doppler ultassonografia é operador dependente. A tomografia, embora sofra menos a influência do médico que conduz o exame, é menos disponível em território nacional.
Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Borelli FAO, Pinto IMF, Amodeo C; Obtenção de dados: Borelli FAO, Paiva RC, Lopes HB; Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Borelli FAO, Pinto IMF; Realização de exames de medicina nuclear: Smanio PEP; Realização dos Doppler de artérias renais: Petisco ACG; Realização de todas as arteriografias renais: Kambara AM, Moreira SM; Infraestrutura hospitalar e ambulatorial: Sousa AGMR.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Flavio Antonio de Oliveira Borelli pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Flavio Antonio de Oliveira Borelli Alameda dos Jurupis, 410, apto. 111 Indianópolis. CEP 04088-001, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 8/11/12; revisado em 30/11/12; aceito em 14/3/13.
BACKGROUND: Aging and atherosclerosis are related to renovascular hypertension in elderly individuals. Regardless of comorbidities, renal artery stenosis is itself an important cause of cardiovascular morbidity and mortality. OBJECTIVE: To define the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of noninvasive imaging tests used in the diagnosis of renal artery stenosis. METHODS: In a group of 61 patients recruited, 122 arteries were analized, thus permitting the definition of sensitivity, specificity, and the relative contribution of each imaging study performed (Doppler, scintigraphy and computed tomographic angiography in comparison to renal arteriography). RESULTS: The mean age was 65.43 years (standard deviation: 8.7). Of the variables related to the study population that were compared to arteriography, two correlated with renal artery stenosis, renal dysfunction and triglycerides. The median glomerular filtration rate was 52.8 mL/min/m². Doppler showed sensitivity of 82.90%, specificity of 70%, a positive predictive value of 85% and negative predictive value of 66.70%. For tomography, sensitivity was 66.70%, specificity 80%, positive predictive value 87.50% and negative predictive value 55.20%. With these findings, we could identify the imaging tests that best detected stenosis. CONCLUSION: Tomography and Doppler showed good quality and efficacy in the diagnosis of renal artery stenosis, with Doppler having the advantage of not requiring the use of contrast medium for the assessment of a disease that is common in diabetics and is associated with renal dysfunction and severe left ventricular dysfunction.
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil
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Arterial Hypertension (AH) is a public health problem. Its relation to other diseases such as diabetes mellitus (DM), heart failure (HF), chronic kidney disease (CKD), and peripheral obstructive arterial disease (POAD) modifies the cardiovascular morbidity and mortality1-3. The growing incidence of atherosclerosis in the adult population, the presence of arterial obstruction leading to reduced renal blood flow and subsequent renovascular hypertension have aroused great interest for studies to be conducted in this field. The identification of a causal relation between arterial stenoses and AH has the additional advantage that revascularization procedures may be decisive for blood pressure control.
No study on the assessment of the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of imaging tests for the diagnosis of renal artery stenosis in the same population is available in the Portuguese language. In a search conducted at the electronic address
Doppler, renal scintigraphy and computed tomography of the renal arteries were the imaging tests performed and compared with the reference standard, i.e, digital renal arteriography. The renin test and magnetic resonance angiography were also part of the study. However, due to the poor reproducibility of the renin test to predict RAS and because magnetic resonance angiography results were very similar to those of tomography, these two diagnostic methods were excluded4-7.
To define the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of each of the noninvasive imaging tests.
To evaluate if there is a relation between risk factors for atherosclerotic disease and the presence of significant obstructions detected on invasive angiography of the renal arteries.
Prospective cohort study including 61 patients recruited between January 2008 and August 2011. Participants were duly registered and being followed up in our institution. The study was approved by the Institutional Research Ethics Committee, under number 3592.
All volunteers were informed about the nature of the study and gave written informed consent. Then, invasive and noninvasive diagnostic tests were performed to determine the presence or absence or RAS.
The flowchart containing the sequence of procedures performed was equally followed for all participants.
The first stage encompassed history taking, clinical examination and blood pressure measurement, according to the standardization of the VI Brazilian Guidelines on Arterial Hypertension8. Then, the medication used was recorded, and the patient received additional advice on how to correctly use the antihypertensive drugs. Patients using drugs that could interfere with the renin-angiotensin-aldosterone axis had these medications replaced by another class, without affecting blood pressure control, with the objective of maintaining their blood pressure levels equal to or lower than 140 x 90 mmHg.
Diabetic patients on metformin had the medication discontinued for at least 48 hours prior to any procedure using iodinated contrast medium. The medication was resumed 72 hours after the use of the iodinated contrast medium, due to the possibility of renal function impairment9.
Only patients with AH and clinically suspected renovascular disease of atherosclerotic etiology who used antihypertensive medication at the moment of patient selection were included, regardless of age, gender, race, religion, socioeconomic condition, cardiovascular diseases or other comorbidities, provided that they met the inclusion criteria but not the exclusion criteria. We selected only cases presenting with at least two indicators of a medium or high probability as proposed by Pickering10 (
The inclusion criteria were: age between 18 and 80 years; clinical picture consistent with atherosclerosis; patients with AH (whether controlled or not); stages 2, 3 or resistant hypertension; onset of hypertension before 30 years of age or after 50 years of age; presence of abdominal or lumbar murmurs; evident atheromatous disease in coronary arteries, carotid arteries or peripheral vessels; smokers; pulse asymmetry; renal failure not related to other causes; acute pulmonary edema with no apparent cause; significant arterial hypotension during treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors; refractory or malignant AH with progressive renal failure; elevation of serum creatinine with the use of angiotensin enzyme inhibitors; asymmetry of renal size or function; agreement to participate in the study; giving written informed consent.
The exclusion criteria were: history of allergic reaction to iodinated contrast medium; women of childbearing age without a negative pregnancy test; inability or refusal to understand the study and give written informed consent; estimated calculation of glomerular filtration lower than 30 mL/min/m2; patients with congestive heart failure (CHF); patients with coagulation disorders; patients with left ventricular dysfunction (ejection fraction < 40%); recent myocardial infarction (within the 6 months prior to the beginning of the study); acute coronary syndromes, recent stroke (within the 6 months prior to the beginning of the study).
All patients were tested for the following laboratory tests: fasting blood glucose, uric acid, sodium and potassium, BUN and creatinine, complete blood count, thyroid stimulating hormone (TSH), and lipid profile. Creatinine clearance, which was important for the assessment of renal function impairment and for decision making in other stages of the study, was estimated using the Cockcroft Gault formula adjusted for body surface and corrected for gender11.
A Toshiba high-resolution device with a convex multi-frequency transducer (3 to 5 MHZ) was used. Images were stored in VHS and included measurements for the detection of renal artery stenosis both direct and indirectly. The origin of both renal arteries was assessed from a cross-sectional view of the aorta, in B mode and with color flow, seeking to visualize the longest possible extent of the vessel, the presence of turbulence and flow abnormalities, observing the relationship between the systolic and diastolic velocity curves, and the calculation of the renal-aortic ratio (RAR). From this calculation, we were able to define whether the arteries were free from stenosis, and to verify the presence of cases with stenoses affecting more or less than 60% of the vessel diameter, according to criteria described in
The imaging study of the renal arteries was complemented by the indirect analysis carried out with the patient in the left lateral position and right lateral position. From these recordings, the longitudinal diameter of the kidneys was compared. These images also permitted a better exploration of the distal portion of the renal arteries in which the intrarenal blood flow was evaluated using Doppler in the segmental or interlobar arteries, in three different segments (upper, mid- and lower); and the acquisition of velocity curves (systolic and diastolic) with the objective of analyzing the resistance index (RI), considering that normal values range from 0.56 and 0.7, and normal values for the flow acceleration time (AT) when shorter than 70 ms.
Scintigraphic assessments were made using a Millennium VG gamma camera (GE Medical Systems, Milwaukee, USA).
Angiotensin inhibitors and/or angiotensin II-receptor blockers were discontinued for three days prior to the test.
For the baseline acquisition of the radioisotope renogram, the patients were placed in the supine position, so as to place the gamma-camera next to the kidneys and in direct relation to these organs. An intravenous access large enough to support a 7-Gauge or larger needle was established. After proper camera calibration, the radiotracer at a dose of 150 uCi/kg was injected in bolus until a maximum volume of 1 mL was reached. From this moment on, image recording was started.
After this initial acquisition, data started to be obtained using an angiotensin II converting enzyme inhibitor. In this phase, the administration of technetium-99-labeled diethylenetriaminepentaacetic acid 150 uCi/kg was repeated up to the maximum volume of 1 mL. Sixty minutes prior to this phase, the patients received a Captopril pill at a dose of 50 mg and had their blood pressure monitored. The gamma-camera remained in the same position as in the previous phase, and the same intravenous access and technique for radiotracer administration were used.
When necessary, mapping was repeated after intravenous injection of furosemide 40 mg, 20 minutes after the Tc-99m DTPA injection.
Interpretation of the imaging test included the recording of the radiotracer transit time from the abdominal aorta to the kidneys, considering a normal value of up to 6 seconds. Another parameter analyzed was the tracer accumulation time in the kidneys, which reflects the glomerular filtration rate, whose normal value is usually between 3 and 5 minutes, followed by the excretion phase which in general lasts 20 to 30 minutes.
The Aquilion® 64 multiple-detector tomographer (Toshiba Medical Systems, Ottawara, Japan) was used in this study.
Image acquisition of the arteries started by puncture of a peripheral vein large enough to permit the administration of the iodinated contrast medium at a rate of at least 3 mL/s. Thus, the acquisition of tomographic data was started by the record of a single localizer to identify the positioning of the segment to be studied. After the specific area of interest to be documented was defined, images were obtained using the injection of the contrast medium at a dose of 1.50 mL/kg of body weight at a rate of at least 3.50 mL/s. The programming included the use of 1-mm collimation, with a tube rotation time of 500 ms and table speed of 1.50 mm per tube rotation. During image recording, the patients were asked to perform a breath-hold, so as to limit the amount of artifacts resulting from the respiratory movements.
In order to obtain the volumetric representation of the morphology of the kidneys and renal arteries, the increment between anatomical sections, i.e. , the distance from one image to the next was shorter than the thickness of the cross-sectional views obtained. After acquisition, data were transferred to a work station (Vitrea, Vital Images, California, USA), in which the post-processing was carried out, thus permitting the reconstruction of the patient's anatomy in different planes. Semi-objective measurement algorithms were used to measure the reference diameters and minimum lumen diameter which, in turn, could allow the diagnosis of the presence of stenoses and, in positive cases, the estimate of their severity.
The gold-standard chosen in this study was the invasive assessment of the anatomy of the renal arteries using angiography. Since the vessels are more effectively assessed by contrasting the target arteries, an iodinated contrast medium was used. Because of this procedure, saline solution was administered before and after the test when renal dysfunction, as characterized by a creatinine clearance between 90 mL/min/1.73m2 and 30 mL/min/1.73m2, was present. Saline solution was administered at a dose of 10 mL/kg of body weight before and after image acquisition, at a rate that varied according to the patients' clinical status and ventricular function.
Renal arteriography was performed by the Section of Interventionist Radiology, using an Axiom Artis 2005 digital angiography equipment (Siemens, Germany), with flat detector for cardiovascular diagnosis. The procedure started by positioning the patient in the supine position in the digital hemodynamic laboratory; puncture of the femoral artery after local anesthesia with 2% lidocaine without vasoconstrictor was then performed. Next, a 5F valved introducer was advanced inside the right femoral artery; within which a 0.35 guide wire was introduced; a high-flow pigtail catheter was then advanced over the guide wire. It was used to opacify the abdominal aorta. Then, the renal arteries were selectively catheterized and the arterial, parenchymatous and venous phases were observed. The contrast material used was a water-soluble, ionic, low-osmolarity medium. Images were acquired using a digital subtraction filter and stored in a compact disc for further analysis.
After image acquisition, the introducer was removed and effective local compression was kept for a minimum period required.
Based on previous studies, the criterion used for the definition of a significant stenosis was an arterial lumen reduction by at least 60%, since there are data suggesting that these plaques are those which promote an average systolic gradient higher than 20 mmHg, thus being able to lead to renal tissue ischemia13,14.
Data were described as absolute (n) and relative (%) frequencies for qualitative measures. Mean summary statistics, standard deviation (SD), median and 25th and 75th percentiles (Per 25 and Per 75) were used for quantitative measures.
The effect of the risk factors and other diagnostic tests on the results of the reference test (arteriography) was analyzed. The Pearson chi square test or Fisher's exact test was used to analyze the association between qualitative measures and the reference test. Comparison of quantitative measures between the response categories of arteriography was made using the Student's or Mann-Whitney t test.
Information regarding sensitivity and specificity, positive and negative predictive values are presented.
The agreement level between two diagnostic methods and digital arteriography was analyzed using the Kappa method.
Positive values of the diagnostic tests should occur when the stenosis diameter was > 60%.
The significance level of the tests was set at 5%.
The analyses were carried out using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 19.0 (SPSS Inc. , Chicago IL, 2004) software program.
Between January 2008 and August 2011, 63 individuals were recruited. Of these, 61 underwent all tests, except for one patient who did not undergo DTPA radioisotope renogram. Thirty three patients were women; the mean age was 65.43 (± 8.7) years, the mean weight was 71.45 (± 11.83) kg and the mean height was 1.59 (± 0.97) m. Approximately half of the study population had DM and several patients had clinical manifestations of atherosclerosis; however, the number of participants with smoking habit and POAD was not significant. Patient demographics and their clinical characteristics are shown in
Lipid profile abnormalities were found in more than one third of cases. Renal function, as assessed using the adjusted Cockcroft Gault formula, showed renal dysfunction in most of the cases.
The noninvasive imaging tests revealed abnormalities suggestive of the presence of significant stenoses in renal arteries in more than two thirds of the study population. These results were similar to those found in invasive arteriography.
The relation between the results obtained with invasive and noninvasive imaging tests was analyzed by comparing the individual results of each study patient. The initial analysis showed a significant correlation of the results of Doppler and tomography with invasive angiography (
Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of the noninvasive imaging tests, as well as the Kappa value were also defined. Again, arteriography was used as the reference test. Results of the analyses per patient and per vessel are shown in
As proposed, the association between the presence of stenoses above 60% and the different risk factors of the whole population was analyzed. Results are shown in
Consistency of noninvasive imaging test results was verified by analyzing the results of the interobserver interpretation, i.e. , other experienced examiners were asked to quantify the percentage of stenosis in the renal arteries 12 to 18 months after the initial analysis. The results included in the analysis, in turn, were decided by consensus between the two operators, in case of disagreement regarding the findings.
The results presented in
Arteriography remains as the gold-standard test for the diagnosis of renal artery stenoses; however, it is still related to the occurrence of complications, especially in cases of higher risk and greater number of comorbidities15.
The findings of this study demonstrate that the association of noninvasive imaging tests may provide important information on the presence of significant renal artery stenosis. Abnormalities found in Doppler and tomography are frequently accompanied by significant reductions in the arterial lumen; however, some peculiarities of this study deserve special consideration.
The study population reproduced many of the aspects associated with the presence of obstructive atheromatous plaques in the renal arteries described in the literature.
Age above 60 years and white ethnicity - characteristics found in our study patients, are usually the major predictors of atherosclerotic disease16.
One of the risk factors commonly associated with renovascular disease of atherosclerotic origin is cigarette smoking, especially in the presence of POAD. The present study showed a situation different from that seen in the literature, because the proportion of smokers or patients with POAD was not significant, of 13.1% and 21.3%, respectively.
Given that this is a population at a high cardiovascular risk, a higher incidence of coronary artery disease and carotid artery disease was expected. However, even with the use of different methods to identify these diseases, the incidence found was low, of 39.3% and 26.2%, respectively.
Patients were recruited from the Dante Pazzanese Institute of Cardiology, where anti-tobacco campaigns, frequent use of lipid-lowering drugs and proper dietary guidance are in place, and this may have been the reason for the lower incidence found for those diseases.
A meta-analysis on the prevalence of renovascular disease in several risk groups found DM in 20% of their study population17. The prevalence found in our study is 2.5 times higher (50.8%).
Although hyperlipidemia is frequently identified in populations with atherosclerotic disease, to date no study has confirmed that this association is predictive of RAS18. In this study, high total cholesterol and LDL-cholesterol levels were not found; the levels verified were strictly within normal limits. This lipid profile may provide this population with a better clinical perspective, even considering the fact that 78.7% of participants showed HDL-cholesterol levels lower than the minimum gender-required levels. Also, the triglyceride profile in the study population also showed values lower than those considered atherogenic. This may also be explained by the fact that all patients' plasma lipid levels were under strict control19.
Doppler, CT angiography and magnetic resonance imaging have been exceptionally accepted as tests for the diagnosis of diseases of the thoracic and abdominal aorta, as well as for those of the infrainguinal vessels. However, this is not valid for the study of the renal arteries.
The analysis of the association between noninvasive tests and digital arteriography shows a clear correlation of Doppler and CT angiography with digital arteriography, both in the analysis per patient and per vessels, all with p values
The role of each imaging method used in individuals with suspected renal artery stenosis was compared. We then proposed a better population selection and the identification of the best tests to guide the diagnosis.
Measurements found for the assessment of sensitivity and specificity of Doppler of the renal arteries in probable RAS showed values of 82.90% and 70%, respectively, which correspond to a positive predictive value of 85% and a negative predictive value of 66.70%. The Kappa value of 0.523 showed a moderate level of agreement with the reference standard, with p < 0.001.
These values make Doppler an interesting diagnostic option for the investigation of atherosclerotic renovascular disease, because the test was able to identify stenosis in a population with RAS, to rule out the disease in patients not having it, and to identify it among those with a positive test. This was achieved with reasonable safety, and the values found in the present study corroborate those reported in the literature.
We may conclude that sensitivity, specificity and the positive and negative predictive values make this test an important diagnostic tool for the investigation of atherosclerotic renovascular disease, despite the many limitations regarding the applicability of the method described in the literature20,21.
With low sensitivity and positive predictive values (12.50% and 45.50%, respectively), and reasonable specificity, but a low negative predictive value (70% and 28.60%, respectively), the performance of scintigraphy in this population was not as good as that of Doppler, and this was reflected in the finding of a Kappa value of (-) 0.128. Values lower than zero identify total disagreement between the findings from scintigraphy and digital renal arteriography
We should also point out that low significance values were found for the other analyses carried out, both for patients and for arteries.
This diagnostic method is based on the radiotracer arrival, accumulation and clearance curves, thus directly depending on the degree of the renal structure integrity to identify stenosis of a vessel. Therefore, these results do not allow us to consider scintigraphy of the renal arteries as a test indicated for the diagnosis of RAS in patients with impaired renal function. Thus, we can conclude that scintigraphy is not recommended in populations with renal dysfunction.
With superior results, although very close to those found using Doppler, CT angiography proved to be a very useful test for the identification of individuals with RAS. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values found (68.30%, 80.00%, 87.50% and 55.20%, respectively) showed that this noninvasive imaging test is a very useful diagnostic tool. Kappa values showing moderate agreement (0.433) and a significance level of p < 0.001 confirm this statement.
Several studies have used this diagnostic method to investigate RAS22,23.
For CT angiography, limitations regarding the use of a contrast medium may be important. In younger populations, radiation exposure should be considered.
The relationship between lesions considered greater than a 60% reduction in vessel lumen, as quantified by visual analysis of the angiogram, was analyzed in order to identify the presence of an association between risk factors and digital arteriography.
This analysis permitted the identification of two variables - renal dysfunction and plasma triglyceride levels, among the risk factors allocated in this study, as being able to establish a causal relationship between an obstructive plaque in the renal artery and the risk factors previously mentioned.
Even with the possibility of being represented by any of the variables that identify renal dysfunction, the body surface-adjusted creatinine clearance corrected by gender was the variable chosen to demonstrate the relationship between renal dysfunction and the presence of stenosis, because there is an important correlation between its values and cardiovascular disease mortality. Thus, identifying renal artery stenosis is an important condition to minimize the progression of the cardiovascular disease itself.
The findings of the present study identified a median creatinine clearance of 52.8 (41.1; 74.4) mL/min/m2. These values correspond to glomerular filtration rates consistent with stage-3 renal dysfunction, which precisely characterize individuals at a higher risk for cardiovascular events24.
In this study, 85.2% of the participants had renal dysfunction. In the statistical analysis of the quantified measures, this risk factor was predictive of the presence of stenosis > 60% in at least one of the renal arteries, with p
Plasma triglyceride levels were another risk factor that showed an association with renal artery stenosis. However, we observed an inverse relation to the one usually found. In this population, we found a lower chance of RAS in patients with plasma triglyceride levels > 150 mg/dL. Another form of interpreting the results would be to imagine that higher triglyceride levels could bring some protective effective in the development of the obstructive renal plaque. In our study population, these findings reached a clinical significance level, with p < 0.037, and should thus be interpreted.
However, it is a fact that the literature does not identify the possibility of the development of atherosclerotic disease per se in populations like this. In the presence of lower triglyceride levels, other comorbidities could be present to justify the development of atherosclerotic disease.
Increased plasma triglyceride levels are usually associated with the presence of risk factors such as obesity, metabolic syndrome, pro-thrombotic states, pro-inflammatory states and type-2 DM, all contributing for an increased risk of cardiovascular diseases. The NCEP ATPIII25 identified that levels < 150 mg/dL and between this value and 200 mg/dL had a smaller participation in the assessment of the cardiovascular risk alone. However, values > 200 mg/dL (hypertriglyceridemia) are already considered as an independent risk factor for cardiovascular diseases.
We should remember that this population comprised individuals aware of their morbid condition and who were already taking medications that aimed not only to control their blood pressure, but also all the risk factors involved in atherosclerotic diseases.
From these findings, we can state that the presence of atherosclerotic disease in other sites, the metabolic syndrome components, and other risk factors that are present in the population, other than renal dysfunction and triglyceride levels, did not identify RAS.
The findings of the present study demonstrated that it is possible to identify the presence of renovascular disease using an association of noninvasive imaging tests in most of the cases.
Sensitivity, specificity, and the positive and negative predictive values of Doppler and tomography are satisfactory, unlike what was observed with renal scintigraphy. Renal dysfunction and low triglyceride levels were the only risk factors associated with the presence of stenosis, as detected by the visual analysis of arteriography.
Finally, considering the investigation process and all the methodology and analyses carried out, Doppler and CT angiography showed a satisfactory correlation with the analysis of the renal artery lumen as seen in the angiogram, unlike in scintigraphy. However, we should bear in mind that these results apply to patients with characteristics similar to those of this study population, and that Doppler ultrasonography is operator-dependent. Although tomography is under less influence of the physician who conducts the test, it is less frequently available in Brazil.
Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Borelli FAO, Pinto IMF, Amodeo C; Acquisition of data: Borelli FAO, Paiva RC, Lopes HB; Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Borelli FAO, Pinto IMF; Examinations of nuclear medicine: Smanio PEP; Realization of Doppler renal arteries: Petisco ACG; Performance of all renal arteriography: Kambara AM, Moreira SM; Infrastructure inpatient and outpatient: Sousa AGMR.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of doctoral submitted by Flavio Antonio de Oliveira Borelli, from Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.