FUNDAMENTO: A Comissão Internacional de Radiologia indica rastreamento com teste de gravidez a todas pacientes do gênero feminino em período fértil que serão submetidas a exame radiológico. Sabe-se que a radiação é teratogênica e que seu efeito é cumulativo. O potencial teratogênico inicia-se com doses próximas às das utilizadas durante esses procedimentos. Não se sabe a prevalência de teste de gravidez positivo em pacientes submetidos a estudo eletrofisiológico e/ou à ablação por cateter em nosso meio. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de teste de gravidez positivo em pacientes do gênero feminino encaminhadas para estudo eletrofisiológico e/ou ablação por radiofrequência. MÉTODOS: Estudo transversal com análise de 2.966 pacientes submetidos a estudo eletrofisiológico e/ou ablação por cateter, de junho 1997 a fevereiro 2013, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Foram realizados 1.490 exames em mulheres sendo que, destas, 769 encontravam-se em idade fértil. Todas as pacientes foram rastreadas com teste de gravidez no dia anterior ao procedimento. RESULTADOS: Detectou-se positividade do teste em três pacientes, impossibilitando a realização do exame. Observou-se prevalência de 3,9 casos por 1.000 mulheres em idade fértil. CONCLUSÃO: Devido ao baixo custo e à segurança, indica-se a realização de teste de rastreamento para gravidez a todas pacientes em idade fértil, uma vez que o grau de radiação ionizante necessária nesse procedimento é muito próximo ao limiar de teratogenicidade, principalmente no primeiro trimestre, quando os sinais de gestação não são exuberantes.
Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
O Estudo Eletrofisiológico (EEF) é um exame invasivo utilizado para diagnosticar distúrbios do ritmo e da condução elétrica do coração. Pode ser utilizado para mensuração dos intervalos de condução atrioventricular, esclarecimento dos mecanismos arritmogênicos e teste da eficácia de agentes antiarrítmicos. Atualmente, também é utilizado para localização e o mapeamento detalhado dos circuitos reentrantes e focos ectópicos, para posterior tratamento com ablação por cateter. Assim, tem finalidade diagnóstica, terapêutica e prognóstica1.
Desde a década de 1970, o modo de localização de cateteres nas cavidades do coração tem sido por meio da fluoroscopia com emissão de raios X2. Sabe-se, contudo, que a exposição de gestantes a essa radiação pode ter consequências para o feto, especialmente entre a 8ª e a 15ª semanas de gestação (
As diretrizes nacionais e da
Avaliou-se aqui o número de pacientes do gênero feminino encaminhadas para EEF e/ou ablação com radiofrequência e que apresentaram positividade no teste beta-HCG antes do procedimento.
Estudo transversal, analisando as informações de pacientes submetidas a EEF e/ou ablação por cateter com radiofrequência no Laboratório de Eletrofisiologia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, entre junho de 1997 a fevereiro de 2013. Todas as pacientes em idade fértil realizaram o teste de gravidez (beta-HCG sérico) no dia anterior a realização do procedimento.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia. O banco de dados e cálculos estatísticos foram realizados utilizando o programa MedCalc(r) V.7.3. As variáveis categóricas foram expressas como números absolutos e percentual. Dados contínuos foram expressos como média ± desvio padrão.
De uma amostra inicial de 2.966 pacientes, 1.490 eram do gênero feminino, sendo 769 em idade fértil (10 a 50 anos, de acordo com a Organização Mundial da Saúde).
A idade média das mulheres submetidas a rastreamento de gravidez foi de 33,6 ± 11,3 anos, e o tempo médio de fluoroscopia nas ablações foi de 10,8 ± 9 minutos.
Foram realizados 556 ablações e 213 estudos eletrofisiológicos em mulheres de idade fértil. A indicação dos procedimentos foi, na maioria dos casos, para investigação de taquicardia supraventricular, sendo diagnosticados 236 casos de taquicardia por reentrada nodal e 203 casos de taquicardia por reentrada atrioventricular.
Das 769 mulheres em idade fértil encaminhadas para ablação por cateter, três tiveram seus procedimentos suspensos por apresentarem beta-HCG positivo e estarem no início de gestação, desconhecida até o momento do exame. Observou-se, assim, prevalência 3,9 casos por 1.000 mulheres em idade fértil encaminhadas para procedimento eletrofisiológico.
Como o custo do teste de beta-HCG no Sistema Único de Saúde é de aproximadamente R$ 7,00, é possível estimar que foram necessários cerca de R$ 1.794,00 para evitar exposição de radiação a um feto durante ablação materna.
A
A exposição à radiação ionizante durante procedimentos diagnósticos e terapêuticos aumentou drasticamente nos últimos anos.
Os fetos são suscetíveis aos efeitos teratogênicos durante todo o período pré-natal, sendo mais vulneráveis no primeiro trimestre gestacional. Esses efeitos dependem de diversas variáveis, dentre elas a idade gestacional, os mecanismos fetais de reparo celular e o nível de absorção da dose de radiação.
Não há evidências de que uma dose de radiação inferior a 0,10 Gy esteja relacionada a severas complicações para o organismo fetal14. Efeitos específicos, como restrição do crescimento, morte pré-natal, malformações de órgãos e comprometimento de inteligência, estão relacionados a doses superiores a 0,10-0,20 Gy15-24.
Nas primeiras semanas gestacionais, o efeito secundário a radiação pode ser a indução de abortamento8,16-18, que costuma ser decorrente a doses superiores a 1 Gy. Após 4 semanas, pode haver risco de malformação de órgãos e de retardo generalizado do crescimento.
Os efeitos deletérios sobre o Sistema Nervoso Central são mais evidentes na exposição durante o período entre a 8ª e a 15ª semana de gestação, a partir da dose limiar de aproximadamente 0,30 Gy.
Em relação ao potencial carcinogênico, este está presente tanto na exposição fetal no primeiro trimestre quanto nos demais trimestres25,26. O risco de um câncer fatal é de aproximadamente 5 a 15% por Gy8 e o risco de efeitos genéticos hereditários é de aproximadamente 0,2 a 1% por Gy25. Calkins e cols.27 estimam que o risco de malignidade fatal seja correspondente a 1 para cada 1.000 pacientes por hora de fluoroscopia.
A Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em sua portaria 453, recomenda, entretanto, que a dose na superfície do abdômen não exceda 2 mSv durante todo o período da gravidez, tornando pouco provável que dose adicional no embrião ou feto exceda cerca de 1 mSv nesse período28.
Atualmente, observam-se crescentes interesse e cuidado com formas de proteção e de menor exposição possível aos efeitos radioativos. Acredita-se que novas tecnologias, como mapeamento eletroanatômico e ecocardiografia intracardíaca e tridimensional, que dispensam uso de radiação, possam ser utilizadas nesses procedimentos e que serão introduzidas paulatinamente2.
No presente estudo, observou-se que metade das mulheres encaminhas ao serviço estava em idade fértil. Detectaram-se três casos de gravidez em 769 pacientes do gênero feminino em idade fértil. O custo adicional estimado para essa detecção foi cerca de R$ 5.383,00. Esses dados iniciais levantam a discussão sobre analise de custo-efetividade da medida. Essa informação tem importância quando comparam-se os riscos atribuídos ao uso de medicações para o tratamento de arritmias como amiodarona e verapamil, que, sabidamente, possuem potencial teratogênico. Além disso, o rastreamento permite prevenir a exposição à radiação e orientar a decisão na terapia farmacológica. São desconhecidos dados na literatura sobre custo-efetividade da realização do teste beta-HCG para evitar possíveis malformações no feto.
O efeito teratogênico da radiação no período gestacional está bem evidenciado, apesar de existência de poucos dados relacionados à exposição durante EEF e/ou ablação por cateter.
Apesar das recomendações da ANVISA, as diretrizes nacionais ainda não recomendam a realização do teste beta-HCG na triagem de pacientes do gênero feminino em idade fértil que serão submetidas à EEF e à ablação por radiofrequência6,7.
Não foi avaliada a exposição radiológica de cada paciente em diferentes posições do corpo, já que o dosímetro encontra-se junto a mesa de procedimentos. Essa informação permitiria uma quantificação mais precisa da exposição à radiação fetal.
A análise real de custo-efetividade não foi aferida prospectivamente e, assim, só se dispõe de estimativa aproximada. Ainda, os riscos considerados são de exposição materna à radiação e não de malformação fetal.
Demonstra-se que é significativo o risco de expor à radiação ionizante mulheres em idade fértil encaminhadas para ablação por radiofrequência. A intensidade de radiação necessária nesses procedimentos não é desprezível, principalmente no primeiro trimestre, quando os sinais de gestação não são exuberantes. A análise real do custo-efetividade não pode ser aferida, mas propõe-se que o rastreamento de gestação seja incorporado às diretrizes nacionais e à rotina dos laboratórios de eletrofisiologia, antes da realização de procedimentos eletivos com necessidade de fluoroscopia.
Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Lima GG, Gomes DG, Gensas CS, Simão MF, Rios MN, Kruse ML, Leiria TLL, Pires LM; Obtenção de dados: Lima GG, Gomes DG, Gensas CS, Simão MF, Rios MN, Kruse ML, Pires LM; Análise e interpretação dos dados: Lima GG, Gomes DG, Gensas CS, Simão MF, Rios MN; Análise estatística: Lima GG, Gomes DG, Leiria TLL; Redação do manuscrito: Lima GG, Gomes DG, Gensas CS, Simão MF, Rios MN, Leiria TLL, Pires LM.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Gustavo Glotz de Lima Avenida Princesa Isabel, 370, Santana CEP 90620-000, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/03/13; revisado em 24/05/13; aceito em 03/06/13.
BACKGROUND: The International Commission of Radiology recommends a pregnancy screening test to all female patients of childbearing age who will undergo a radiological study. Radiation is known to be teratogenic and its effect is cumulative. The teratogenic potential starts at doses close to those used during these procedures. The prevalence of positive pregnancy tests in patients undergoing electrophysiological studies and/or catheter ablation in our midst is unknown. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of positive pregnancy tests in female patients referred for electrophysiological study and/or radiofrequency ablation. METHODS: Cross-sectional study analyzing 2966 patients undergoing electrophysiological study and/or catheter ablation, from June 1997 to February 2013, in the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul. A total of 1490 procedures were performed in women, of whom 769 were of childbearing age. All patients were screened with a pregnancy test on the day before the procedure. RESULTS: Three patients tested positive, and were therefore unable to undergo the procedure. The prevalence observed was 3.9 cases per 1000 women of childbearing age. CONCLUSION: Because of their safety and low cost, pregnancy screening tests are indicated for all women of childbearing age undergoing radiological studies, since the degree of ionizing radiation needed for these procedures is very close to the threshold for teratogenicity, especially in the first trimester, when the signs of pregnancy are not evident.
Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brazil
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An electrophysiological study (EPS) is an invasive procedure used for the diagnosis of disturbances in the rhythm and electrical conduction of the heart. It can be used to measure atrioventricular conduction intervals, to elucidate arrhythmogenic mechanisms, and to evaluate the efficacy of antiarrhythmic agents. It is currently also used to locate and map reentrant circuits and ectopic sources in detail, for further treatment with catheter ablation. Thus, it has a diagnostic, therapeutic, and prognostic purpose1.
Since the 1970's, catheters have been positioned in cardiac chambers by means of fluoroscopy with X-ray emmission2. However, it is known that the exposure of a pregnant woman to this radiation can have consequences to the fetus, especially between the 8th and 15th weeks of gestation (
Brazilian guidelines and those of the American Heart Association do not recommend the use of the beta-HCG test in the screening of women of childbearing age undergoing electrophysiological procedures5-7.
In the present study, we evaluated the number of female patients referred for EPS and/or radiofrequency ablation who tested positive for a pre-procedural beta-HCG test.
Cross-sectional study analyzing information from patients undergoing EPS and/or radiofrequency catheter ablation in the Electrophysiology Laboratory of the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul, between June 1997 and February 2013. All women of childbearing age underwent the pregnancy test (serum beta-HCG) on the day before the procedure.
The study was approved by the Research Ethics Committee of the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul/ University Foundation of Cardiology. The database and statistical calculations were carried out using the MedCalc® V.7.3 software program. Categorical variables were expressed as absolute numbers and percentages. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation.
From an initial sample of 2,966 patients, 1,490 were females, of whom 769 were of childbearing age (10 to 50 years, according to the World Health Organization).
The mean age of the women undergoing a pregnancy screening test was 33.6 ± 11.3 years, and the mean time of fluoroscopy during ablation was 10.8 ± 9 minutes.
A total of 556 ablations and 213 electrophysiological studies were performed in women of childbearing age. The procedures had been indicated for the investigation of supraventricular tachycardia in most of the cases; 236 cases of nodal reentry tachycardia and 203 cases of atrioventricular reentry tachycardia were diagnosed.
Of the 769 women of childbearing age referred for catheter ablation, three had their procedures suspended because they tested positive for beta-HCG and were in the beginning of pregnancy, which was unknown to them until the test was performed. Thus, a prevalence of 3.9 cases per 1000 women of childbearing age referred for electrophysiological study was observed.
Since the cost of a beta-HCG test in the Single Health System is of approximately R$ 7.00, we can estimate that approximately R$ 1794.00 were necessary to prevent fetal radiation exposure during ablation procedures in their mothers.
Exposure to ionizing radiation during diagnostic and therapeutic procedures has dramatically increased in the past years.
Fetuses are susceptible to teratogenic effects through the complete prenatal period, and are more vulnerable in the first trimester of pregnancy. These effects depend on several variables, including the gestational age, fetal mechanisms of cell repair, and level of absorption of the radiation dose.
There is no evidence that a radiation dose lower than 0.10 Gy is related to severe complications for the fetus14. Specific effects, such as growth restriction, prenatal death, organ malformation, and intelligence impairment, are related to doses higher than 0.10-0.20 Gy15-24.
In the first weeks of gestation, the secondary effect of radiation may be the induction of abortion8,16-18, which usually results from doses higher than 1 Gy. After 4 weeks, there may be the risk of organ malformation and overall growth retardation.
Deleterious effects on the central nervous system are more evident in exposures during the period between the 8th and 15th week of gestation, from the threshold dose of approximately 0.30 Gy.
In relation to the carcinogenic potential, this is present both in fetal exposure in the first trimester and in the other trimesters25,26. The risk of a fatal cancer is of approximately 5 to 15% per Gy8, and the risk of inherited genetic effects is of approximately 0.2 to 1% per Gy25. Calkins et al27 estimated that the risk of fatal malignancy is of 1 for every 1000 patients per hour of fluoroscopy.
However, resolution 453 of the National Agency of Sanitary Surveillance (
Currently, a growing interest and concern regarding protective measures and the least possible exposure to radioactive effects have been observed. It is believed that new technologies such as electroanatomical mapping and intracardiac three-dimensional echocardiography, which eliminate the use of radiation, could be used in these procedures and that they will be introduced gradually2.
In the present study, we observed that half of the women referred to our service were of childbearing age. Three cases of pregnancy were detected among 769 female patients of childbearing age. The estimated additional cost for this detection was of approximately R$ 5383.00. These preliminary data raise the discussion about the cost-effectiveness analysis of the measure. This information is important when we compare the risks attributed to the use of medications for the treatment of arrhythmias, such as amiodarone and verapamil, which are known to be potentially teratogenic. Additionally, the screening enables the prevention of radiation exposure and guidance on the decision-making about the drug therapy. Data in the literature on the cost-effectiveness of performing a beta-HCG test to prevent possible fetal malformations are unknown.
The teratogenic effect of radiation in the gestational period is well established, although few data are available in relation to exposure during EPS and/or catheter ablation.
Despite the ANVISA recommendations, the national guidelines still do not recommend the performance of beta-HCG test in the screening of female patients of childbearing age undergoing EPS and radiofrequency ablation6,7.
The radiological exposure of each patient in different body positions was not assessed, since the dosimeter is positioned next to the procedure table. This information would permit a more precise quantification of the fetal exposure to radiation.
The real cost-effectiveness analysis was not carried out prospectively and thus only an approximate estimate is available. Additionally, the risks considered are those of maternal exposure to radiation and not of fetal malformation.
We demonstrated that the risk of exposure to ionizing radiation of women of childbearing age referred for radiofrequency ablation is significant. The amount of radiation necessary in these procedures is not negligible, especially in the first trimester, when the signs of pregnancy are not evident. The real cost-effectiveness analysis could not be carried out, but we propose that the pregnancy screening be incorporated to the national guidelines and to the routine of electrophysiology laboratories prior to the performance of elective procedures that require fluoroscopy.
Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lima GG, Gomes DG, Gensas CS, Simão MF, Rios MN, Kruse ML, Leiria TLL, Pires LM; Acquisition of data: Lima GG, Gomes DG, Gensas CS, Simão MF, Rios MN, Kruse ML, Pires LM; Analysis and interpretation of the data: Lima GG, Gomes DG, Gensas CS, Simão MF, Rios MN; Statistical analysis: Lima GG, Gomes DG, Leiria TLL; Writing of the manuscript: Lima GG, Gomes DG, Gensas CS, Simão MF, Rios MN, Leiria TLL, Pires LM.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.