IInstituto do Coração, InCor, Setor de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular
IIUnidade de Circulação Pulmonar, Pneumologia, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
O estudo de Bessa e cols.1, publicado neste número do
Apesar dos avanços no conhecimento da fisiopatologia da doença e na descoberta de novos tratamentos nas últimas décadas, a hipertensão pulmonar continua sendo uma doença com prognóstico sombrio2. Marcadores não invasivos que avaliem melhor a gravidade da doença e que possam ajudar a determinar os pacientes que necessitem de tratamento mais agressivo são necessários. O realce tardio é uma ferramenta que foi inicialmente utilizada para a avaliação de áreas de fibrose miocárdica em pacientes que tiveram infarto do miocárdio. O contraste injetado é rapidamente lavado em áreas normais, mas quando existe aumento do tecido extracelular, como ocorre na fibrose, o contraste fica retido e tem eliminação mais lenta desses locais. Quando imagens são adquiridas tardiamente (5 a 10 min após a injeção do contraste), as áreas que têm miocárdio intacto não retêm contraste, mas as áreas que têm fibrose retêm o contraste, por isso o termo realce tardio.
Em pacientes com HP, três estudos demonstraram a presença de realce tardio na maioria dos pacientes avaliados, e o realce tardio foi encontrado principalmente na região da inserção do VD no septo e na parede septal3-5. A fibrose nessas áreas também pode ser encontrada frequentemente também na miocardiopatia hipertrófica6,7, diferentemente de outras cardiomiopatias como a chagásica8, com predomínio da fibrose na parede inferolateral basal e apical do Ventrículo Esquerdo (VE), ou a miocardite viral, com padrão difuso9, entre outros padrões sugestivos de etiologias específicas de cardiomiopatias. Na maioria dessas doenças a presença de realce tardio parece estar associada ao maior risco de arritmias e pior prognóstico. O realce tardio miocárdico (fibrose) de padrão junção ventricular parece estar associado a sobrecarga do Ventrículo Direito (VD). A hipótese para essa localização preferencial do realce tardio está na sobrecarga sofrida pelo septo com o aumento da pós-carga do VD. Conforme aumenta a sobrecarga do VD esse dilata e empurra o septo em direção ao VE sobrecarregando as áreas de inserção do VD no septo e o próprio septo. Shehata e cols demonstraram a relação inversa da massa de realce tardio com o Índice de Excentricidade (IE), ou seja, quanto maior o abaulamento septal em direção ao VE, e consequentemente menor o IE, maior era a massa de realce tardio10. Em estudos experimentais, essas são as áreas que são submetidas a estresse máximo numa contração ventricular normal, e também são essas áreas as primeiras a produzir peptídeo natriurético do tipo A em modelos de HP, refletindo maior estresse mecânico. O presente estudo de Bessa e cols. demonstrou que a maioria dos pacientes com HP tinha realce tardio e de padrão junção ventricular, confirmando os dados da literatura1. Em estudo com ecocardiografia em pacientes com HP de etiologia específica, associada a esquistossomose, demonstrou-se também uma relação do aumento de pressão pulmonar com a gravidade da doença, sugerindo que em várias etiologias de HP possa haver realce tardio de padrão semelhante11.
Um ponto forte desse estudo foi que todos os pacientes tiveram um cateterismo cardíaco direito realizado em até 72 horas da realização da ressonância cardíaca. Estudos prévios demonstraram a relação da massa de realce tardio com disfunção do VD e variáveis hemodinâmicas, mas o presente estudo foi o primeiro a demonstrar relação da fibrose miocárdica com marcadores clínicos, hemodinâmicos e funcionais.
A avaliação da função ventricular direita vem surgindo como um marcador prognóstico independente na HP e o estudo de Shehata e cols10. também demonstrou correlação inversa da massa de realce tardio com a fração de ejeção do VD10. Infelizmente, o presente estudo não avaliou o percentual de massa de fibrose em relação à disfunção do VD.
Apesar de esse estudo ter avaliado um número pequeno de pacientes com HP e ser um estudo transversal, não sendo possível mostrar o papel prognóstico do realce tardio, o fato de o percentual de fibrose estar aumentado em pacientes que têm os marcadores de pior prognóstico sugere que o realce tardio possa vir a ser um marcador prognóstico não invasivo importante em pacientes com HP. Seria interessante se os autores fizessem o seguimento em longo prazo desses pacientes, para que o papel prognóstico do realce tardio seja confirmado e a fibrose venha a mostrar seu papel prognóstico na HP, ajudando na tomada de decisões clínicas. O estudo de Bessa e cols. abre também a possibilidade de se comparar outras formas de HP, como as pertencentes aos demais grupos da classificação (secundária a disfunção ventricular esquerda, a doenças do parênquima pulmonar, ao tromboembolismo pulmonar crônico, por exemplo), a fim de se analisar a existência ou não de diferentes padrões de fibrose.
Apesar dessas limitações, o artigo de Bessa e cols. é mais uma contribuição científica original indicando que a fibrose miocárdica detectada pela ressonância cardíaca se correlaciona diretamente com a gravidade da doença e, possivelmente, com o prognóstico. Portanto, reafirma-se mais um marcador de gravidade da cardiomiopatia associada a hipertensão pulmonar que pode ser identificado pela ressonância magnética. A avaliação da fibrose miocárdica intersticial pelo mapeamento T1 do miocárdico por ressonância poderá no futuro trazer ainda maiores informações sobre o estado do miocárdio e prognóstico nesse importante e desafiador cenário clínico.
Carlos Eduardo Rochitte Instituto do Coração, InCor, HCFMUSP - Setor de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Andar AB, Cerqueira César CEP 05403-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/10/13; revisado em 23/10/13; aceito em 23/10/13.
IInstituto do Coração, InCor, Setor de Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular
IIUnidade de Circulação Pulmonar, Pneumologia, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brazil
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The study of Bessa et al.1, published in this issue of
Despite some progress in understanding the physiopathology of the disease and the discovery of new treatments in recent decades, pulmonary hypertension is still a disease with poor prognosis2. Non-invasive markers to better assess the severity of the disease and that may help determine which patients require more aggressive treatments are needed. Delayed enhancement is a tool that was initially used to evaluate areas of myocardial fibrosis in patients who have had myocardial infarction. The contrast injected is quickly rinsed in normal areas, but when there is increased extracellular tissue, such as in fibrosis, the contrast is retained and is slowly eliminated from these areas. When images are acquired late (5-10 min after contrast injection), the areas in which the myocardium is intact do not retain the contrast, but the areas with fibrosis retain the contrast, hence the term delayed enhancement.
In patients with HP, three studies demonstrated the presence of delayed enhancement in most patients and delayed enhancement was found mainly in the RV septal attachment zone and in the septal wall3-5. Fibrosis in these areas can also be found in hypertrophic cardiomyopathy6,7, unlike other cardiomyopathies such as the Chagas disease8, with predominance of fibrosis in the basal and apical left ventricular (LV) inferolateral wall, or viral myocarditis with diffuse pattern9, among other patterns suggestive of specific etiologies of cardiomyopathies. In most of these diseases, the presence of delayed enhancement appears to be associated with increased risk of arrhythmias and worse prognosis. Delayed myocardial enhancement (fibrosis) of ventricular junction pattern appears to be associated with Right Ventricular (RV) overload. An explanation for this preferential location of delayed enhancement is the overhead sustained by the septum with increased RV afterload. As the RV overload increases, it dilates and pushes the septum toward the LV, overloading the septal RV attachment zones and the septum itself. Shehata et al. demonstrated the inverse relationship of delayed enhancement mass with Eccentricity Index (EI), that is, the higher the septal bulging toward the left ventricle, and consequently the lower the EI, the greater the delayed enhancement mass10. In experimental studies, these are the areas subjected to maximum stress in normal ventricular contraction, and these areas are also the first to produce natriuretic peptide type A in HP models, reflecting greater mechanical stress. The study of Bessa et al. demonstrated that most patients with HP had delayed enhancement and ventricular junction pattern, confirming the literature data1. An echocardiographic study in patients with HP of a specific etiology associated with schistosomiasis also demonstrated a relationship of increased pulmonary pressure with disease severity, suggesting that in various etiologies of HP, a delayed enhancement of similar pattern may occur (Armstrong)11.
The strength of this study was that all patients underwent right cardiac catheterization within 72 hours after cardiac magnetic resonance imaging. Previous studies have shown the relationship of delayed enhancement mass with RV dysfunction and hemodynamic variables, but this study was the first to demonstrate the relationship of myocardial fibrosis with clinical, hemodynamic and functional markers.
The evaluation of right ventricular function is emerging as an independent prognostic marker in HP and the study of Sheata et al. also demonstrated an inverse correlation of delayed enhancement mass with RV ejection fraction10. Unfortunately, this study did not evaluate the fibrosis mass percentage in relation to RV dysfunction.
Although this study has evaluated a small number of patients with HP and although it is a cross-sectional study in which it is not possible to show the prognostic role of delayed enhancement, the fact that the percentage of fibrosis is increased in patients who have markers of worse prognosis suggests that delayed enhancement may prove to be an important noninvasive prognostic marker in patients with HP. It would be interesting if the authors conducted long-term follow-up of these patients, so that the prognostic role of delayed enhancement is confirmed and fibrosis may show its prognostic role in HP, thus helping clinical decisions. The study of Bessa et al. also opens up the possibility of comparing other forms of HP, such as those belonging to the other groups of classification (secondary to left ventricular dysfunction, diseases of the pulmonary parenchyma, chronic pulmonary thromboembolism, for example) in order to analyze the existence or not of different patterns of fibrosis.
Despite these limitations, the manuscript of Bessa et al. is another original scientific contribution indicating that myocardial fibrosis detected by cardiac resonance imaging correlates directly with the severity of disease and possibly with prognosis. Therefore, another marker of severity of cardiomyopathy associated with pulmonary hypertension is reaffirmed and can be identified by magnetic resonance imaging. The evaluation of interstitial myocardial fibrosis through myocardial T1 mapping by resonance imaging may bring in the future more information on the myocardial state and prognosis in this important and challenging clinical scenario.