InCor - HCFMUSP, São Paulo, SP - Brasil
O vínculo com o paciente, na fase assintomática da história natural da cardiopatia valvar reumática (CVR), trouxe certas lições para a comunicação médico-paciente que respeita tanto o paternalismo beneficente da Medicina (diretrizes, por exemplo), quanto os valores e preferências do ser humano (princípio da autonomia).
Como percebeu Aristóteles (384 AC-322 a.C.), a Natureza privilegia utilidades e, assim, quando ocorre CVR, é a natural plasticidade cardíaca, realizada como Adaptação Benéfica - Cardíaca Ontológica Remodeladora (AB-COR), ou simplesmente remodelação cardíaca1, que sustenta a preservação do bom desempenho ejetivo.
A Medicina valida o efeito "terapêutico" da AB-COR e desaconselha a sua interrupção por fármacos, plásticas e próteses valvulares enquanto o paciente permanece assintomático, em outras palavras, o miocárdio assim sinalizado2 torna-se conduta expectante. É notória a participação dessa "terapêutica da Natureza" nos algoritmos das diretrizes sobre valvopatia3 por meio da encruzilhada
Mas tal "terapêutica" da Natureza tem prazo de validade e, quando acontece o esgotamento da utilidade da AB-COR4, a sobrevivência à CVR necessita da aplicação da tecnociência da Medicina.
A capacidade adaptativa natural do miocárdio tem leis universais "promulgadas" por notáveis como Otto Frank (1865-1944), Ernest Starling (1866-1927), Pierre Simon, Marquês de Laplace (1749-1827) e Jean-Louis-Marie Poiseuille (1797-1869). Já Thomas Wilkinson King (1809-1847)5 observou num coração isolado que a valva tricúspide cede a uma pressão com certo volume de líquido, o que não acontece com a valva mitral, concluindo que a Natureza fez da valva tricúspide uma válvula de segurança. A sobrecarga de volume determinada pela "tricuspidização" significa, pois, socorro da Natureza em face da limitação do ventrículo direito para suportar sobrecargas de pressão.
O miocárdio remodelado e a valva tricúspide insuficiente são, pois, utilidades naturais de sobrevivência humana, compreensíveis, ou pelo racional teológico de Edward Stone (1702-1768), que a Natureza coloca o remédio junto à doença - ele descobriu num pântano local de febres que a casca do salgueiro contém o ácido acetilsalicílico - ou pelo evolucionismo.
A ativação da plasticidade "terapêutica"6 da AB-COR acontece naturalmente, assim como a cicatrização, a coagulação e o calo ósseo. Ela é
É de se destacar que o benefício "terapêutico" da Natureza na condição de conduta expectante representa a substituição da submissão inconsciente do paciente pelo consentimento livre e esclarecido à exposição pelo médico. E quando o "endosso prescritivo" da atuação
Por sustentar uma fase assintomática da CVR habitualmente longa, a AB-COR dá ensejo a diálogos médico-paciente sequentes, consulta a consulta, nos quais, gradativamente, moldam-se expectativas mais realistas e emerge clareza sobre futuras ocasiões de consentimento. São oportunidades onde o uso da chamada competência narrativa7 afina a sintonia entre as explicações do recurso da Medicina e a absorção, a interpretação e a resposta do paciente, contribuindo para agregar empatia, profissionalismo e confiança.
Deste modo, quando chega a ocasião da "cirurgia agora sim", o clima da decisão mostra-se menos estressante, pois os antecedidos momentos "cirurgia ainda não" trabalharam os fundamentos para o consentimento. Evita-se, pois, a enxurrada de "inéditas" informações para resposta imediata e, assim, segundo o conceito de
Ademais, ter a percepção que a Natureza disponibiliza o benefício da AB-COR sem antecipar males embutidos ensina que a comunicação visando a um presumido futuro consentimento livre e esclarecido a um benefício deve escalonar a ênfase sobre possíveis adversidades, de modo a não as tornar angustiantes "fatos desde muito antes".
Tempo para diálogo, tempo para análise critica, tempo para uso do bom senso, que são situações que favorecem a liberdade de expressão, têm o mérito de elucidar antagonismos entre o justificável pelo saber da Medicina e o consentido pela individualidade de determinado paciente.
Por isso, lembrando Pitágoras de Samos (580 a.C.-497 a.C.), quem percebeu que a combinação de organização e tempo faz de tudo e bem feito, e Sigismund Schlomo Freud (1856-1939), quem intuiu que uma infinidade de processos inconscientes impactam numa atitude dita consciente, o tempo a mais que vier a ser gasto na intersubjetividade médico-paciente contribui para o valor ético da integração entre deliberação, disponibilidade do sistema e efetiva aplicação de processos diagnósticos e terapêuticos.
A grande lição da "terapêutica da natureza" AB-COR no campo da Bioética é a inconveniência de uma visão negativa radical do paternalismo. O maniqueísmo (Manes, séc. III), paternalismo é mal e autonomia é bem, pode restringir o médico quando entender que é essencial ser mais persuasivo com determinado paciente hesitante acerca de conduta mais recomendável à necessidade clínica. Não se conformar em ser um Poncio Pilatos significa fazer o bom uso da tensão profissional9 sustentada pela prudência e pelo zelo que aguça a percepção sobre conciliação entre as singularidades das evidências da Medicina e as diversidades comportamentais do paciente - muitas vezes em campos opostos. Deste modo, o médico pode mais apropriadamente trabalhar o ajuste fino para compatibilizar a prática de dois artigos sequentes do Código de Ética Médica de 2010, com o
O empenho do médico pela obtenção do consentimento à tecnociência justificável ao caso não faz o paciente tornar-se inseguro de sua vontade, pois não havendo a pretensão de reprimir o livre pensamento, o objetivo é tão somente a racionalidade da escolha. Dispor-se a insistir no convencimento10 é cooperação moralmente aceitável com quem lhe procurou para conduzi-lo, é encorajamento para reação a inércias, é argumentação sadia em prol da sobrevivência, é entender as hesitações do ser humano pela queda (em relação aos animais) da eficiência instintiva. Ademais, quando perante vontades muito fortes para serem racionalizadas, é contribuição para que o paciente se conscientize que a negação poderá, pela evolução negativa do quadro clínico, resultar na realização do agora proposto sob pior prognóstico. Não se trata de lavagem cerebral, pela simples razão de que o médico consentiria na recomendação se fosse para si próprio.
A arquitetura de uma comunicação sobre tecnociência que é retroalimentada por uma desejável compaixão vai além do informativo-esclarecedor, que soa a aula teórica, é qualificada pelo que Erich Fromm (1900-1980) denominou de narcisismo benigno, ou seja, o vislumbre da realidade científica refletida pelo caso que, entretanto, não fecha os olhos para uma visão divergente, porventura contemplada pelo paciente. Autoridade sem autoritarismo.
A longevidade da fase assintomática da doença valvar (AB-COR dependente) que proporciona tempo-facilitação para as boas práticas da intersubjetividade médico-paciente pavimenta com legitimidade o caminho de deliberação sobre condutas, que tem ponto de partida no paternalismo (proposição do médico) e direcionamento para a autonomia (regulação pelo paciente), com diversas saídas ao longo do percurso, cada qual mais apropriada à especificidade das realidades da relação médico-paciente.
Paternalismo ou autonomia absolutos é quimera que numa conduta eletiva provoca o "fogo das ventas" que queima artigos do Código de Ética Médica. A temporalidade da Natureza nos serve de guia para a prudência de uma comunicação por construção "lápis e borracha". Pelo redesenho, cercas viram pontes que conectam o bom segundo o médico e segundo o paciente. A ponta do lápis fica fortalecida pelo racional da Medicina apreendido pelo paciente e a borracha torna-se mais macia pela compreensão pelo médico de como o paciente expressa suas necessidades e seus desejos.
Em suma, revelações continuadas numa comunicação médico-paciente estruturada podem reduzir assimetrias entre o demonstrável pela Medicina e o não refutável do sentimento do paciente e, assim, dar forma e naturalidade a momentos de tomada de decisão. Em decorrência, o paternalismo desliza bem azeitado para a autonomia,
Por fim, a sigla AB-COR presta-se a representar a modelagem de relação médico-paciente que preza uma Medicina consentida e legitimada além do tecnicismo, cada letra com duplo significado: Autonomia/Acolhimento, Beneficência/Brasilidade, Comunicação/Compaixão, Organização/Otimismo e Respeito/Realismo.
Concepção e desenho da pesquisa, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Grinberg M, Lopes ASSA.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Max Grinberg Rua Manoel Antonio Pinto, 04, apto. 21A, Paraisópolis CEP 05663-020, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 11/03/13, revisado em 26/04/13; aceito em 03/05/13.
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The bond with the patient, in the asymptomatic phase of natural history of the rheumatic heart valve disease (RHVD), provided certain lessons for the communication physician-patient that respects both beneficent paternalism of Medicine (guidelines, for example), and values and preferences of the human being (principle of autonomy).
As said by Aristotle (384 BC-322 B.C.), Nature favors utilities and, therefore, when a RHVD occurs, it is the natural heart plasticity, held as Adaptation for Beneficial - Cardiac Ontological Remodeling (AB-COR), or simply heart remodeling1, that sustains the preservation of good ejection performance.
Medicine validates AB-COR "therapeutic" effect and advises against interruption with the use of drugs, plastic surgeries, and valvular prosthesis while the patient remains asymptomatic, i.e. myocardium is then signaled2 and is under active surveillance. It is known the participation of this "therapeutic of Nature" in algorithms of guidelines on valvopathy3 using intersection
But such "therapeutic" of Nature has an expiry date and, when AB-COR utility is over4, surviving RHVD requires the administration of technoscience of Medicine.
The natural adaptive capacity of myocardium has universal laws "promulgated" by remarkable people such as Otto Frank (1865-1944), Ernest Starling (1866-1927), Pierre Simon, Marquês de Laplace (1749-1827), and Jean-Louis-Marie Poiseuille (1797-1869). But Thomas Wilkinson King (1809-1847)5 noticed in an isolated heart that tricuspid valve opens at a certain pressure with certain volume of fluid, which does not happen to mitral valve, presuming Nature made the tricuspid valve a safety valve. The volume overload determined by "tricuspidization" means, therefore, a help of Nature in view of the limitation of right ventricle in order to withstand pressure overloads.
Remodeled myocardium and insufficient tricuspid valve are, therefore, natural utilities of human survival, comprehensible, either based on Edward Stone's (1702-1768) rational theology, that the Nature places the medicine along with the disease - he found in a swamp, place of fevers, that the willow bark has acetylsalicylic acid - or by evolutionism.
Activation of "therapeutic" plasticity6 of AB-COR happens naturally, such as wound healing, coagulation, and bone callus. It is
It should be noted that the Nature "therapeutic" under active surveillance represents the replacement of the patient's unconscious submission by consent form to disclosure by the physician. And when the "prescriptive endorsement" of self acting for life quality maintenance by the patient is no longer valid, technoscience administration should be granted to the physician, i.e. it requires from a human (physician) - and not Nature - a noncoercion certificate. The emphasis of autonomy in Medicine emerged from violence between human beings which could not be perceived as natural.
For supporting a usually long term asymptomatic phase of RHDV, AB-COR provides frequent physician-patient conversations, from one medical appointment to another, in which, gradually, more realistic expectations are molded, and giving clarity on future consent situations. These are opportunities where the use of narrative competence7 helps to improve the absorption, interpretation, and response of the patient regarding explanations on medical resources, contributing to aggregate empathy, professionalism, and trust.
Thus, when the patient needs to perform the surgery, this decision becomes less stressful, because the prior moments developed the basis for this consent. This avoids the large amount of "new" information for an immediate response and, therefore, according to hot-cold empathy gap8, concerning emotions on decision making, this reduces the probability of poor future analysis (patient prioritizes getting rid of diseases at that moment and does not assess future consequences of the method) and sub-treatment (patient rejects the medical recommendation due to an excessive impact of possible adversities).
Moreover, having the perception that Nature provides the benefit of AB-COR without anticipating inherent negative consequences, proves that communication considering a future consent term in order to obtain a benefit must be more emphatic than the possible adversities, avoiding early frustrations.
Time for a conversation, time for critical analysis, and time to use good common sense are situations that benefit the freedom of speech, elucidate opposite opinions between what medical knowledge justifies and the consent of a patient's individuality.
So, remembering Pitágoras de Samos (580 B.C.-497 B.C.), who realized that the combination of organization and time is enough to do anything and do it right, and Sigismund Schlomo Freud (1856-1939), who knew intuitively that countless unconscious processes have an impact on a conscious attitude, the time spent on physician-patient intersubjectivity contributes to the ethical value of integrating deliberation, system availability, and effective deployment of diagnostic and therapeutic processes.
The great lesson on AB-COR "therapeutic of nature" in Bioethics is the inconvenience of a radical negative view of paternalism. The Manichaeism (Manes, 3rd century), paternalism is bad and autonomy is good, can restrict the physician when understanding that it is essential to be more persuasive with a particular hesitating patient, as this is a more acceptable behavior in response to the clinical need. Not settling for being a Poncio Pilatos means to make good use of the professional tension9 supported by cautiousness and diligence that enhances the perception on reconciliation between the singularities of medical evidence and diversity of patient behaviors - often on opposite sides. Thus, the physician is able to make more adequate adaptations in order to match the practice of two sequential articles of the Code of Medical Ethics from 2010, with the main section the physician is not allowed to: art. 31 - Disregard the patient's right to freely decide on the use of diagnostic or therapeutic practices; art 32 - Not employ every available diagnostic and treatment measures, scientifically renown and at the physician's reach, to benefit the patient.
The physician's effort to obtain the consent for a justifiable technoscience for a particular case does not make the patient feel unsure of the decision, because there is no pretense in suppressing free thought, the purpose is merely the choice rationality. Trying to convince10 is a cooperation morally acceptable to whom sought you to lead, it is an encouragement to inertia reaction, a sound argument in favor of survival, it is understanding human hesitations about the drop (in relation to animals) of instinctive efficiency. Overall, when facing emotional situations too strong to be rationalized, it is contributing to make the patient aware that the denial may represent a negative progress of the clinical condition, resulting in carrying out what is being proposed under worse prognosis. This is not about brainwash, simply because the physician would accept the recommendation himself.
The structure of a communication on technoscience which is fed-back by a desirable compassion that goes beyond the informative-clarifying, which sounds like a theory class, is characterized by what Erich Fromm (1900-1980) called benign narcissism, i.e. a glimpse of a scientific reality reflected by the case which, however, it does not shut its eyes for a different point of view, perhaps considered by the patient. Authority without authoritarianism.
Longevity of the asymptomatic phase of valvular disease (AB-COR-dependent) that provides time-facilitation for good physician-patient intersubjectivity practices legitimately paves the way to deliberation on surveillance, which has a start point in paternalism (physician's proposal) and guidance to autonomy (patient's adaptation), with several exits along the route, each accordingly appropriate to the specific realities of each physician-patient relationship.
Absolute paternalism or autonomy is a chimera that in an elective surgery causes resentment, which does not comply with the articles of the Code of Medical Ethics. Nature temporality serves as a guide for the cautiousness of a communication based on "pencil and rubber." Through drawing, fences become bridges that connect the good according to the physician and patient. The pencil tip is strengthened by rational medicine comprehended by the patient and the rubber would become softer as the physician understands how the patient expresses his needs and desires.
Basically, a continuous and structured physician-patient communication can reduce asymmetries between what is shown by Medicine and the irrefutable patient's feelings and, then, give shape and spontaneity to decision makings. Subsequently, paternalism slides towards autonomy, pari passu, looking for the most appropriate point of equilibrium in between.
Finally, AB-COR acronym represents the modeling of physician-patient relationship that seeks a consent and legitimate Medicine in addition to technicism, each letter with a double meaning: Autonomy/Acceptance, Beneficence/Brazilianness, Communication/Compassion, Organization/Optimism, and Respect/Realism.
Conception and design of the research, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Grinberg M, Lopes ASSA.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.