INCOR - Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A Hipertensão Arterial (HA) é causa de milhares de mortes anualmente1, e metade dos pacientes tratados apresenta Pressão Arterial (PA) controlada2. A Hipertensão Arterial Resistente (HAR) é definida quando a PA permanece acima das metas recomendadas com o uso de três fármacos anti-hipertensivos, com ações sinérgicas em doses máximas preconizadas e toleradas, sendo um deles preferencialmente um diurético, ou quando em uso de quatro ou mais fármacos anti-hipertensivos, mesmo com a PA controlada3. Estima-se que 12%-15% dos hipertensos sejam considerados resistentes, com elevado risco de morbimortalidade cardiovascular4.
A patogênese da hipertensão é multifatorial, mas a atividade simpática tem papel importante, sobretudo nos hipertensos resistentes2. A atividade simpática renal eferente estimula liberação de renina, aumenta reabsorção de sódio e reduz fluxo sanguíneo renal, podendo ser um mecanismo de desenvolvimento e manutenção da hipertensão2. Fatores genéticos, comportamentais e ambientais influenciam aumento da atividade simpática em hipertensos5.
Novas terapias visando à diminuição da atividade simpática vêm sendo desenvolvidas. A Denervação Simpática Renal (DSR) por cateter de ablação com radiofrequência nas artérias renais tem demonstrado controle da PA em hipertensão resistente6,7 e em situações clínicas associadas como a apneia obstrutiva do sono8 e resistência a insulina9.
Os principais estudos clínicos de DSR utilizaram cateter especifico ainda não disponível no Brasil, mas a ablação com radiofrequência de arritmias é um procedimento realizado por meio de cateteres apropriados por eletrofisiologistas há anos em nosso país. Estudos experimentais de DSR com cateteres utilizados para ablação de arritmias indicaram a possibilidade de utilização desses em substituição aos usados nos estudos internacionais, visto a indisponibilidade desses em nosso meio. Baseado nisso, escolheu-se para o procedimento a ser relatado o modelo utilizado para ablação em crianças (ponta de 4 mm e 5F), que se mostrou mais adequado. O objetivo do relato é mostrar o resultado da primeira DSR em nosso meio, com auxilio de tecnologia usada em arritmias cardíacas.
Paciente de 39 anos, mulher, admitida em nossa instituição com história de HA desde os 17 anos. Aos 29 anos passou a apresentar episódios de crise hipertensiva associados a taquicardia, palidez, sudorese e boca seca, e foi descartada feocromocitoma. Após três anos, apresentou Acidente Vascular Cerebral (AVC) sem sequelas neurológicas. Desde então, a HA teve controle mais difícil e passou a usar vários anti-hipertensivos, mas mantendo níveis elevados da PA. No último ano apresentou internações por crises hipertensivas, atingindo PA de 230/130 mmHg. Na admissão estava em uso de sete anti-hipertensivos em dose máxima (amlodipina, valsartana, furosemida, espironolactona, clonidina, hidralazina e atenolol). Negava uso de drogas ilícitas ou outras medicações hipertensógenas. A mãe era hipertensa, falecida aos 40 anos por AVC, e dois irmãos eram hipertensos.
Ao exame físico apresentava PA 180/110 mmHg (deitada), 182/112 mmHg (ortostase) e frequência cardíaca 120 bpm. O exame cardiovascular não revelava anormalidades e o restante do exame físico era normal. Investigação de HA secundária afastou todas as causas prováveis. Ecodopplercardiograma não evidenciou alterações e o Holter de 24 horas não mostrou arritmias.
Por apresentar HAS resistente a varias medicações, a equipe clínica sugeriu a DSR por ablação e a paciente aceitou após explicação dos riscos e benefícios. A paciente leu e assinou Termo de Consentimento Livre Esclarecido, visto ter sido o primeiro procedimento no Brasil.
O procedimento de DSR foi realizado em 25/08/2011 pela equipe de Eletrofisiologia. O acesso à artéria renal foi obtido pela artéria femoral e anatomia elegível para o procedimento confirmada pela angiografia após cateterização seletiva. Para a ablação renal foi utilizado cateter 5F (Mariner Series AblationCatheters, Medtronics) posicionado por via aórtica, retrógrado na artéria renal, guiado por radioscopia e conectado a um gerador de Radiofrequência (RF). Foi construído mapa eletroanatômico (Sistema Ensite, StJude Medical) da aorta e das artérias renais (
Seis meses após o procedimento, a paciente apresentava menor valor de PA no consultório e na MAPA, em uso de quatro classes de anti-hipertensivos (
Trata-se da primeira experiência de DSR realizada no Brasil com cateter de ablação usado para arritmias em crianças. Os resultados mostraram segurança do procedimento, além de resultados satisfatórios no controle da PA e na qualidade de vida.
O primeiro estudo utilizando essa técnica mostrou segurança e redução significativa da PA em 58 pacientes com hipertensão resistente10. A redução média de PA sistólica e diastólica, respectivamente, foi 22/11 mmHg em seis meses, e 27/17 mmHg em doze meses.
Em 2010, um ensaio multicêntrico internacional estudou 106 pacientes, 52 alocados para intervenção e 54 para tratamento clínico. Após seis meses, houve queda na PA de consultório de 33/11 mmHg naqueles submetidos ao procedimento comparado ao grupo clínico. Entre os pacientes submetidos a denervação, 20% reduziram os anti-hipertensivos e em 84% a PA reduziu 10 mmHg ou mais2. Não houve complicações sérias relacionadas ao procedimento.
Todos os estudos demonstram alta taxa de sucesso após DSR em pacientes com hipertensão resistente, com redução significativa da PA, diminuição de dose e/ou número de medicações, sem causar dano na artéria renal ou prejuízo na função renal1,9,10.
Em relação ao caso relatado, a DSR utilizando cateter convencional de eletrofisiologia, para ablação em crianças (5F), é segura e eficaz. Adicionando-se mapeamento eletroanatômico, podem-se avaliar com precisão os locais na artéria renal onde foram feitas as aplicações, uma vez que a estratégia utilizada nos procedimentos de denervação é baseada na anatomia sem avaliações funcionais imediatas.
Na evolução observamos melhora na PA de 24 h, vigília e, especialmente, no sono (
Também avaliamos propriedades arteriais pelas medidas da velocidade de onda de pulso e da distensão carotídea. Esses índices são marcadores da função arterial, cujas alterações podem estar implicadas nos mecanismos de dificuldade de controle da PA. Aumento na atividade simpática pode aumentar rigidez arterial em hipertensos resistentes e a melhora desses parâmetros na paciente após a denervação reforça essa interação.
A DSR por ablação é uma técnica segura e promissora na redução da pressão arterial, além de melhorar qualidade de vida em pacientes portadores de hipertensão arterial resistente, mesmo com cateteres usados em eletrofisiologia cardíaca.
Concepção e desenho da pesquisa: Bortolotto LA, Midlej-Brito T, Scanavacca M; Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Bortolotto LA, Midlej-Brito T, Pisani C, Costa-Hong V, Scanavacca M; Análise estatística: Bortolotto LA, Midlej-Brito T; Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Bortolotto LA, Midlej-Brito T, Pisani C, Scanavacca M.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
1. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57(5):911-7.
2. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M; Symplicity HTN-2 Investigators Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9756):1903-9.
3. de Souza WS, Alessi A, Cordeiro A, da Rocha Nogueira A, Feitosa A, Amodeo C, et al. First Brazilian position on resistant hypertension. Arq Bras Cardiol. 2012;99(1):576-85.
4. Pimenta E, Calhoun DA. Resistant hypertension: incidence, prevalence, and prognosis. Circulation. 2012;125(13):1594-6.
5. Esler M. The sympathetic system and hypertension. Am J Hypertens. 2000;13(6 Pt 2):99S-105S.
6. DiBona GF. The sympathetic nervous system and hypertension: recent developments. Hypertension. 2004;43(2):147-50.
7. DiBona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physiol Rev. 1997;77(1):75-197.
8. Baguet JP, Barone-Rochette G, Pépin JL. Hypertension and obstructive sleep apnoea syndrome: current perspectives. J Hum Hypertens. 2009;23(7):431-43.
9. Witkowski A, Prejbisz A, Florczak E, Kądziela J, Śliwiński P, Bieleń P, et al. Effects of renal sympathetic denervation on blood pressure, sleep apnea course, and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea. Hypertension. 2011;58(4)559-65.
10. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009;373(9671):1275-81.
Correspondência: Thiago Midlej-Brito Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira César CEP 05403-000, São Paulo - SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 04/10/12; revisado em 19/12/12; aceito em 08/03/13.
INCOR - Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
Hypertension is the cause of thousands of deaths annually1, and half of the patients treated present controlled blood pressure (BP)2. Resistant hypertension (RH)is defined when the BP remains above the recommended targets with the use of three antihypertensive drugs with synergistic actions at maximum doses recommended and tolerated, preferably one being a diuretic, or when in use of four or more anti-hypertensive drugs, even with controlled BP3. It is estimated that 12%-15% of persons with hypertension are considered resistant, with high risk of cardiovascular morbidity and mortality4.
The pathogenesis of hypertension is multifactorial, but the sympathetic activity plays an important role, especially in patients with resistant hypertension2. Efferent renal sympathetic activity stimulates renin release, increases sodium reabsorption and reduces renal blood flow and may be a mechanism for the development and maintenance of hypertension2. Genetic, behavioral and environmental factors influence increased sympathetic activity in persons with hypertension5.
New therapies aiming to reduce sympathetic activity have been developed. Renal Sympathetic Denervation (RSD) by radiofrequency catheter ablation of renal arteries has been shown to control BP in resistant hypertension6,7 and in associated clinical conditions such as sleep destructive apnea8 and insulin resistance9.
The main RSD clinical studies used a specific catheter not yet available in Brazil, but the radiofrequency ablation of arrhythmias is a procedure that has been performed by electrophysiologists through appropriate catheters for years in our country. Experimental studies of RSD with catheters used for ablation of arrhythmias indicated the possibility of using these to replace those used in international studies, considering the unavailability of those in our reality. Based on this, for the procedure to be reported, the model used for ablation in children (4 mm tip and 5F), which was proven to be more appropriate, was chosen. The objective of the report is to show the result of the first RSD in our community, with the aid of technology used in cardiac arrhythmias.
39-year-old woman was admitted to our institution with a history of hypertension since age 17. At age 29, the patient began to experience episodes of hypertensive crisis associated with tachycardia, pallor, sweating and dry mouth, and pheochromocytoma was ruled out. After three years, the patient presented Cerebrovascular Accident (CVA) without neurological sequelae. Since then, it was harder to control hypertension and the patient has to use multiple antihypertensive drugs, while maintaining high levels of BP. In the last year, the patient was hospitalized due to hypertensive crises, reaching BP of 230/130 mmHg. On admission, she was using seven antihypertensive drugs at maximum dose (amlodipine, valsartan, furosemide, spironolactone, clonidine, hydralazine and atenolol). She denied the use of illegal drugs or other medications that would worsen hypertension. Her mother was hypertensive, died at age 40 from CVA, and two brothers were hypertensive.
Physical examination revealed BP 180/110 mmHg (lying position), 182/112 mmHg (standing position) and heart rate 120 bpm. Cardiovascular examination revealed no abnormalities and the remainder of the physical examination was normal. Investigation of secondary hypertension ruled out all probable causes. Doppler echocardiography showed no abnormalities and 24-hour Holter showed no arrhythmias.
As the patient presented hypertension resistant to several medications, the medical staff suggested RSD by ablation and the patient accepted after explanation of risks and benefits. The patient read and signed the Informed Consent Form, since it was the first procedure in Brazil.
The RSD procedure was conducted on August 25, 2011 by the Electrophysiology team. Access to the renal artery was through the femoral artery and anatomy eligible for the procedure was confirmed by angiography after selective catheterization. For renal ablation, a 5F catheter was used (Mariner Series AblationCatheters, Medtronics) and positioned in the aorta, retrograde in the renal artery, guided by radioscopy and connected to a radiofrequency (RF) generator. An electroanatomic map (EnSite System, StJude Medical) of the aorta and the renal arteries was constructed (
Six months after the procedure, the patient had lower office and ABPM BP, in use of four classes of antihypertensive drugs (
This is the first experience of RSD held in Brazil with catheter ablation used for arrhythmias in children. The results showed the safety of the procedure, and satisfactory BP control and quality of life results.
The first study using this technique demonstrated safety and significant BP reduction in 58 patients with resistant hypertension10. Average reduction in systolic and diastolic BP, respectively, was 22/11 mmHg in six months, and 27/17 mmHg in twelve months.
In 2010, an international multicenter trial studied 106 patients, 52 assigned to intervention and 54 assigned to clinical treatment. After six months, there was a decrease in office BP of 33/11 mmHg in those undergoing the procedure compared to the medical group. Among patients undergoing denervation, 20% reduced antihypertensive drugs and in 84% BP decreased 10 mmHg or more2. There were no serious complications related to the procedure.
All studies show high success rate after RSD in patients with resistant hypertension, with significant reduction in BP, decreased dose and/or number of drugs, without causing damage to the renal artery or impaired renal function1,9,10.
Regarding the case reported, RSD using conventional electrophysiology catheter for ablation in children (5F) is safe and effective. Adding electroanatomic mapping, we can accurately assess renal artery sites where the applications were made, since the strategy used in the denervation procedures is based on the anatomy without immediate functional evaluations.
In the evolution, we observed improvement in 24-h, daytime and especially nighttime BP (
We also assessed arterial properties through measurements of pulse wave velocity and carotid distension. These rates are markers of arterial function, whose changes may be involved in the mechanisms of difficulty in controlling BP. Increased sympathetic activity can increase arterial stiffness in patients with resistant hypertension and improvement of these parameters in the patient after denervation reinforces this interaction.
Ablation RSD is a safe and promising approach in reducing blood pressure, and improves quality of life in patients with resistant hypertension, even with catheters used in cardiac electrophysiology.
Conception and design of the research: Bortolotto LA, Midlej-Brito T, Scanavacca M; Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data: Bortolotto LA, Midlej-Brito T, Pisani C, Costa-Hong V, Scanavacca M; Statistical analysis: Bortolotto LA, Midlej-Brito T; Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Bortolotto LA, Midlej-Brito T, Pisani C, Scanavacca M.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.
1. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011;57(5):911-7.
2. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M; Symplicity HTN-2 Investigators Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9756):1903-9.
3. de Souza WS, Alessi A, Cordeiro A, da Rocha Nogueira A, Feitosa A, Amodeo C, et al. First Brazilian position on resistant hypertension. Arq Bras Cardiol. 2012;99(1):576-85.
4. Pimenta E, Calhoun DA. Resistant hypertension: incidence, prevalence, and prognosis. Circulation. 2012;125(13):1594-6.
5. Esler M. The sympathetic system and hypertension. Am J Hypertens. 2000;13(6 Pt 2):99S-105S.
6. DiBona GF. The sympathetic nervous system and hypertension: recent developments. Hypertension. 2004;43(2):147-50.
7. DiBona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physiol Rev. 1997;77(1):75-197.
8. Baguet JP, Barone-Rochette G, Pépin JL. Hypertension and obstructive sleep apnoea syndrome: current perspectives. J Hum Hypertens. 2009;23(7):431-43.
9. Witkowski A, Prejbisz A, Florczak E, Kądziela J, Śliwiński P, Bieleń P, et al. Effects of renal sympathetic denervation on blood pressure, sleep apnea course, and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea. Hypertension. 2011;58(4)559-65.
10. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet. 2009;373(9671):1275-81.
Thiago Midlej-Brito Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Cerqueira César Postal Code 05403-000, São Paulo - SP - Brazil E-mail:
Manuscript received October 04, 2012; manuscript revised December 19, 2012; manuscript accepted March 08, 2013.