Diyarbakır Military Hospital, Yenısehır, Dıyarbakır
Lemos o artigo, "Fatores prognósticos em pacientes com síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST" escrito por Santos JC1. Os autores concluíram que a avaliação da função renal e a contagem de linfócitos fornecem informações potencialmente úteis para a estratificação prognóstica de pacientes com SCA sem elevação do segmento ST.
Sabemos que pacientes portadores de nefropatia em fase terminal apresentam um risco aumentado para e pior evolução após um infarto do miocárdio. Entretanto, graus menores de disfunção renal também predizem um prognóstico adverso em pacientes com IAM.
Vários estudos mostraram a magnitude desse efeito2.
Sabemos, ainda, que pacientes com contagem de leucócitos mais elevada - que é um marcador de inflamação, apresentam maior risco de eventos adversos, mortalidade durante a internação e mortalidade após uma SCA sem elevação do segmento ST em curto e longo prazo, bem como para IAM com elevação do segmento ST3. Os níveis iniciais de leucócitos em pacientes com IAM sem elevação do segmento ST ou angina instável foram avaliados no estudo TACTICS-TIMI 184, em que se concluiu que a leucocitose estava associada com graus significativamente menores de fluxo TIMI, graus de perfusão miocárdica e doença coronária mais extensa. Esses achados referiram-se aos leucócitos, mas não aos linfócitos, porque vários fatores no ambiente de UTI podem levar à linfopenia (trauma, hemorragia, infecções virais, etc.). Portanto, para que se possa estabelecer uma relação entre a contagem de linfócitos e o prognóstico, são necessárias futuras avaliações e evidências objetivas.
Correspondência: Sinan İşcen Diyarbakır Military Hospital, Yenısehır CEP 34100, Dıyarbakır E-mail:
Artigo recebido em 15/04/13; revisado em 17/04/13; aceito em 20/06/13.
Com relação ao que foi comentado, temos algumas ponderações:
No nosso estudo foram incluídos todos os pacientes com o diagnóstico de Angina Instável (AI) ou Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem Supradesnível de ST (SST), admitidos no hospital no período de janeiro a dezembro de 2010. Na tentativa de eliminar possíveis fatores de confusão, excluímos pacientes que apresentavam: neoplasias malignas, doenças infecciosas, doenças autoimunes, e aqueles que sofreram trauma ou cirurgia recente; patologias essas que podem levar a leucocitose, neutrofilia ou linfopenia. Os critérios de inclusão e exclusão estão presentes no texto do artigo1.
Constatamos que, na nossa amostra, a contagem total de células brancas e a contagem de neutrófilos não foram capazes de discriminar aqueles pacientes com maior risco de eventos adversos (7781 ± 3252 /mm3 vs. 8140 ± 2835 /mm3, p = 0,5; e 5653 ± 3058 /mm3 vs. 5220 ± 2496 /mm3, p = 0,4; respectivamente). Entretanto, a análise de regressão logística demonstrou uma relação independente e significativa entre a contagem de linfócitos e os eventos combinados (OR:1,02; IC95%:1,01-1,04; p = 0,03). Alguns estudos sugerem que a contagem de leucócitos e suas subpopulações pode predizer desfechos fatais e não-fatais em pacientes com síndrome coronariana aguda sem SST2,3. Cannon e cols.4 e Núñez e cols.5 demonstraram que a relação entre leucocitose, neutrofilia e pior prognóstico é verdadeira em pacientes com IAM, mas não se mantem naqueles com AI. Lloyd-Jones e cols.6 e Zouridakis e cols.7 constataram que nestes pacientes somente a linfopenia, dentre as subpopulações de células brancas, esteve associada com eventos cardíacos futuros. Dado que dois terços de nossa amostra foi representada por pacientes com AI, sugerimos no artigo1 que nessa população a contagem de linfócitos provavelmente identifica melhor aqueles com pior prognóstico.
Atenciosamente,
Jessica C M D'Almeida Santos
Mário de Seixas Rocha
Marcos da Silva Araújo
Diyarbakır Military Hospital, Yenısehır, Dıyarbakır
We read the article, "Prognostic factors in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation" written by Santos JC1. The authors concluded that the assessment of renal function and lymphocyte count provide potentially useful information for the prognostic stratification of patients with non-ST elevation ACS.
We know that patients with end-stage renal disease have a higher risk for and a worse outcome after myocardial infarction. However, lesser degrees of renal dysfunction also predict an adverse prognosis in patients with acute MI.
Several studies have shown the magnitude of this effect2.
We also know that patients with a higher white blood cell (WBC) count - which is a marker of inflammation, have an increased risk for adverse events, in-hospital mortality, and short- and long-term mortality after a non-ST elevation ACS, as well as for acute ST-elevation MI3. The value of the baseline WBC in patients with non-ST-elevation MI or unstable angina was evaluated in the TACTICS-TIMI 18 trial4, which concluded that higher WBC was associated with significantly lower TIMI flow grades, myocardial perfusion grades and more extensive coronary disease. This was found in relation to WBC but not to lymphocytes, because many factors in the ICU environment may lead to lymphocytopenia (trauma, hemorrhage, viral infections, etc.). Therefore, in order to establish a relationship between lymphocyte count and prognosis, further evaluation and objective evidence are needed.
Sinan Iscen Diyarbakir Military Hospital, Yenisehir Postal Code 34100, Diyarbakir E-mail:
Manuscript received 04/15/13; revised manuscript received 04/17/13; accepted 06/20/13.
As regards Dr. İşcen's comments, we have some points to consider.
All patients diagnosed with unstable angina (UA) or non-ST segment elevation (STE) acute myocardial infarction (AMI) admitted to our hospital from Janurary to December 2010 were included in our study. In an attempt to eliminate possible confounders, patients presenting with malignant neoplasias, infectious diseases, autoimmune diseases, and those who had recently suffered a trauma or undergone surgery - conditions which could lead to leukocytosis, neutrophilia or lymphopenia, were excluded. The inclusion and exclusion criteria were described in the respective article1.
We verified that complete white blood cell and neutrophil counts in our sample were not able to discriminate patients at a higher risk for adverse events (7781 ± 3252 /mm3 vs. 8140 ± 2835 /mm3, p = 0.5; and 5653 ± 3058 /mm3 vs. 5220 ± 2496 /mm3, p = 0.4, respectively). However, the logistic regression analysis showed an independent and significant relationship between lymphocyte count and combined events (OR: 1.02; 95%CI: 1.01-1.04; p = 0.03). Some studies have suggested that the count of leukocytes and their subpopulations may predict fatal and non-fatal outcomes in patients with non-STE acute coronary syndrome2,3. Cannon et al4 and Núñez et al5 demonstrated that the relationship between leukocytosis, neutrophilia and a worse prognosis is valid for patients with AMI, but not for those with UA. Lloyd-Jones et al6 and Zouridakis et al7 found that only lymphopenia, among the subpopulations of white blood cells, was associated with future cardiac events in these patients. Since, in our article1, two thirds of our sample was comprised of patients with UA, we suggested that the lymphocyte count in this population probably provides a better identification of patients with a worse prognosis.
Sincerely,
Jessica C M D'Almeida Santos
Mário de Seixas Rocha
Marcos da Silva Araújo
Correspondência:
Sinan İşcen
Diyarbakır Military Hospital, Yenısehır
CEP 34100, Dıyarbakır
E-mail:
Artigo recebido em 15/04/13; revisado em 17/04/13; aceito em 20/06/13.
Com relação ao que foi comentado, temos algumas ponderações:
No nosso estudo foram incluídos todos os pacientes com o diagnóstico de Angina Instável (AI) ou Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem Supradesnível de ST (SST), admitidos no hospital no período de janeiro a dezembro de 2010. Na tentativa de eliminar possíveis fatores de confusão, excluímos pacientes que apresentavam: neoplasias malignas, doenças infecciosas, doenças autoimunes, e aqueles que sofreram trauma ou cirurgia recente; patologias essas que podem levar a leucocitose, neutrofilia ou linfopenia. Os critérios de inclusão e exclusão estão presentes no texto do artigo1.
Constatamos que, na nossa amostra, a contagem total de células brancas e a contagem de neutrófilos não foram capazes de discriminar aqueles pacientes com maior risco de eventos adversos (7781 ± 3252 /mm3 vs. 8140 ± 2835 /mm3, p = 0,5; e 5653 ± 3058 /mm3 vs. 5220 ± 2496 /mm3, p = 0,4; respectivamente). Entretanto, a análise de regressão logística demonstrou uma relação independente e significativa entre a contagem de linfócitos e os eventos combinados (OR:1,02; IC95%:1,01-1,04; p = 0,03). Alguns estudos sugerem que a contagem de leucócitos e suas subpopulações pode predizer desfechos fatais e não-fatais em pacientes com síndrome coronariana aguda sem SST2,3. Cannon e cols.4 e Núñez e cols.5 demonstraram que a relação entre leucocitose, neutrofilia e pior prognóstico é verdadeira em pacientes com IAM, mas não se mantem naqueles com AI. Lloyd-Jones e cols.6 e Zouridakis e cols.7 constataram que nestes pacientes somente a linfopenia, dentre as subpopulações de células brancas, esteve associada com eventos cardíacos futuros. Dado que dois terços de nossa amostra foi representada por pacientes com AI, sugerimos no artigo1 que nessa população a contagem de linfócitos provavelmente identifica melhor aqueles com pior prognóstico.
Atenciosamente,
Jessica C M D'Almeida Santos
Mário de Seixas Rocha
Marcos da Silva Araújo