FUNDAMENTO: Estudos prévios avaliaram o papel do polimorfismo genético da enzima óxido nítrico-sintetase endotelial sobre o prognóstico na insuficiência cardíaca. Entretanto, faltam estudos relacionando o G894T e a insuficiência cardíaca na população brasileira. OBJETIVO: Avaliar a associação do G894T com o prognóstico de amostra de pacientes brasileiros com insuficiência cardíaca. MÉTODOS: Coorte com 145 pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, num segmento de 40 meses (média = 22 meses), em dois hospitais universitários do Estado do Rio de Janeiro. Foi avaliada a relação do G894T com os desfechos: remodelamento reverso; melhora da classe funcional (NYHA); taxas de mortalidade e hospitalização. Os diâmetros do átrio e ventrículo esquerdos e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo foram medidos na admissão e após 6 meses, para avaliação do remodelamento reverso. A melhora na classe funcional foi avaliada após 6 meses e as taxas de mortalidade e de hospitalização durante todo o seguimento. A raça foi autodeclarada. O polimorfismo G894T foi analisado por reação em cadeia de polimerase e por análise do polimorfismo dos fragmentos de restrição. RESULTADOS: A frequência genotípica foi GG (40%), GT (48,3%) e TT (11,7%), e a frequência alélica foi guanina (64,1%) e tiamina (35,8%). Não houve diferença entre as frequências genotípica ou alélica conforme a raça autodeclarada, tampouco conforme as características basais. Não houve relação entre o genótipo ou a frequência alélica e os desfechos analisados. CONCLUSÃO: Não se observou associação do polimorfismo G894T (Glu298Asp) com o prognóstico de amostra de pacientes ambulatoriais brasileiros com insuficiência cardíaca sistólica.
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IIEscola de Medicina de Valença, Valença, RJ - Brasil
A evolução, o prognóstico e a resposta terapêutica dos pacientes com insuficiência cardíaca não são uniformes. Essa variação interpessoal no comportamento da doença tem muitas causas, dentre as quais os fatores genéticos1-7. Diversos polimorfismos genéticos têm sido implicados; dentre os mais estudados, está o G894T (Glu298Asp), no qual a mudança do nucleotídeo Guanina (G) pela Tiamina (T) na posição 894 do éxon 7 do gene leva à substituição do aminoácido ácido Glutâmico (Glu) pelo Ácido Aspártico (Asp), na posição 298, da enzima Óxido Nítrico-Sintetase Endotelial (ONSe), responsável pela produção do Óxido Nítrico (ON) no endocárdio e endotélio8-16.
O estudo GRACE, cuja amostra populacional foi composta por brancos europeus, avaliou o impacto do polimorfismo Glu298Asp da ONSe sobre a sobrevida em pacientes com insuficiência cardíaca, e a variante Asp298 foi associada à pior sobrevida livre de eventos, particularmente em pacientes com miocardiopatia não isquêmica17.
No estudo A-HeFT, os pacientes afro-americanos com insuficiência cardíaca sistólica tiveram redução da taxa de mortalidade e de hospitalização em resposta à combinação Dinitrato de Isossorbida e Hidralazina (ISDN/HYD), que agia como um doador de ON18. O estudo GRAHF, um subestudo genético do A-HeFT, demonstrou que apenas os pacientes homozigotos Glu298Glu apresentaram melhora no escore composto: hospitalização, mortalidade e melhor qualidade de vida19.
Notadamente, esses estudos possuem amostras populacionais com forte predomínio étnico, e com uma distribuição genotípica intimamente relacionada à cor ou raça autodeclarada. Em estudo desenvolvido no Brasil, Velloso e cols.20 avaliaram amostra de pacientes com insuficiência cardíaca e controles saudáveis, não verificando diferença na distribuição da frequência alélica (G/T) em função da cor autodeclarada20.
Faltam estudos relacionando o G894T (Glu298Asp) e a insuficiência cardíaca na população brasileira, o que permite pensar que, talvez, os resultados dos estudos internacionais possam não ser aplicáveis diretamente à realidade brasileira, que possui uma população fortemente miscigenada.
O presente estudo teve como objetivo avaliar a associação do polimorfismo G894T (Glu298Asp) e o prognóstico de pacientes ambulatoriais brasileiros com insuficiência cardíaca sistólica.
Tratou-se de um estudo observacional, de coorte prospectiva, multicêntrico, desenvolvido em clínicas de insuficiência cardíaca do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (UFF) e no Hospital Geral da Escola de Medicina de Valença, ambos no Estado do Rio de Janeiro, no período de dezembro de 2005 a março de 2009. O estudo incluiu 145 pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca predominantemente sistólica, do Sistema Único de Saúde (SUS). Amostra de conveniência.
Os critérios de inclusão foram: idade
A raça foi autodeclarada. A etiologia isquêmica foi considerada nos pacientes com história de IM prévio, confirmado por eletrocardiograma, testes funcionais compatíveis com isquemia ou cineangiocoronariografia mostrando estenose
Após inclusão, os pacientes tinham consultas médicas com cardiologistas, realizadas a cada 3 meses ou menos, se a equipe julgasse necessário, sendo acompanhados por um período mínimo de 12 meses e máximo de 40 meses (média = 22). O tratamento da insuficiência cardíaca seguiu as orientações das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca21. Na admissão, foram realizadas coleta de sangue para exames laboratoriais (hemoglobina, glicemia, creatinina e sódio) e análise genética. Foram realizados ecocardiogramas na admissão e após 6 meses.
Os desfechos analisados foram: óbito durante todo o seguimento, internação durante todo o seguimento, melhora da classe funcional (NYHA) após 6 meses e remodelamento reverso após 6 meses. As hospitalizações foram contabilizadas nas consultas médicas subsequentes, enquanto os óbitos foram confirmados por contato telefônico com familiares e/ou revisão de prontuários. A classe funcional (NYHA) foi avaliada na admissão e após 6 meses de seguimento. Os ecocardiogramas realizados aos 6 meses foram comparados aos da admissão, considerando-se remodelamento reverso (melhora ecocardiográfica) a presença de um ou mais dos seguintes parâmetros: (1) aumento na FEVE
O Estudo foi conduzido em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinki, e o protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética das Instituições. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento informado.
O polimorfismo Glu298Asp (G894T) causado por uma transversão de base G para base T, localizado no éxon 7 do gene que codifica a ONSe foi analisado por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) e por análise do Polimorfismo dos Fragmentos de Restrição (RFLP, sigla do inglês
O fragmento de 248 pares de base amplificado foi digerido com a enzima de restrição (RFLP) Ban II, que reconhece a base G do códon 298 gerando dois fragmentos de 163 e 85 pares de base na presença do Aminoácido Ácido Glutâmico. O padrão de genótipos definido em gel de agarose a 2% foi: dois fragmentos, de 163 e de 85 bp, para o homozigoto Glu298, e um único fragmento de 248 pares de base identificando o homozigoto Asp298; indivíduos heterozigotos foram identificados pela presença de fragmentos contendo 248, 163 e 85 pares de base.
As informações observadas foram descritas em tabelas e expressas como média ± desvio padrão, para as variáveis numéricas, e frequência e percentagem, para variáveis categóricas. Para a análise das variáveis ecocardiográficas, foram utilizados os teste
A relação das variáveis clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas com o genótipo (GG, GT ou TT) foi acessada por análise de variância univariada ou Kruskal-Wallis (ANOVA não paramétrica).
A relação entre as variáveis clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas, bem como das taxas de sobrevida e sobrevida livre de eventos (hospitalização) com o genótipo, foi avaliada pelos seguintes métodos:
para comparações com informações categóricas, foi aplicado o teste do qui-quadrado ou exato de Fisher;
para comparações com informações numéricas, foi utilizado o teste
análise de regressão logística foi utilizada para identificar variáveis que predizem (ou explicam) os desfechos ou respostas terapêuticas.
Métodos não paramétricos foram utilizados para as variáveis não normalmente (Gaussianas) distribuídas devido à dispersão de informações e rejeição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério para determinar significância foi 5%. A análise estatística foi conduzida utilizando-se o
A população do estudo encontrava-se em equilíbrio de Hardy-Weinberg (qui-quadrado = 0,387; p = 0,53). As características basais encontram-se sumarizadas na
Não houve diferença na distribuição genotípica ou na frequência alélica, de acordo com a raça autodeclarada. Tampouco se observou diferença nas características clínicas, laboratoriais ou ecocardiográficas de admissão em relação ao genótipo (
Não houve diferença estatisticamente significativa na terapia padrão, para insuficiência cardíaca, entre os subgrupos de genótipos. No entanto, observou-se maior utilização da aspirina, na admissão, no subgrupo de pacientes homozigotas TT (
O genótipo não apresentou relação com as alterações ecocardiográficas observadas ao longo do estudo.
Analisando as variáveis simultaneamente e utilizando a regressão logística, observou-se que maior AE (p = 0,0005) e menor DDVE (p = 0,009), na admissão, associaram-se à redução do diâmetro do AE
A CF (NYHA) II (p = 0,006) e III/IV (p = 0,030), assim como a menor FEVE (p = 0,023) na admissão, associaram-se ao aumento de FEVE
A melhora da CF (NYHA), após 6 meses, não se relacionou ao genótipo ou frequência alélica.
Apenas creatinina > 1,5 mg/dL e pior CF III/IV, na admissão, associaram-se à melhora evolutiva da CF, após 6 meses (p = 0.025 and 0.0001, respectivamente).
Durante o seguimento, 15 pacientes(10,3%) morreram. Trinta e quatro pacientes (23,4%) tiveram uma admissão hospitalar; nove pacientes (6.2%) tiveram duas; enquanto três pacientes (2,1%) tiveram três ou mais admissões hospitalares.
Após a regressão logística, apenas um maior DDVE na admissão se relacionou independentemente à morte (p = 0,004), enquanto um maior AE (p = 0,02) e CF III/IV (0,004) na admissão se relacionaram à hospitalização.
A média do DDVE foi 75,6 ± 14,7 mm no grupo que evoluiu a óbito
Não houve diferença estatisticamente significativa na sobrevida ou na hospitalização em relação ao genótipo ou à frequência alélica (curva de Kaplan-Meier, teste de log-rank) (
A amostra populacional do presente estudo mostrou importantes diferenças em relação aos estudos prévios envolvendo o polimorfismo genético da ONSe: os pacientes se dividiram de forma praticamente igualitária entre os autodeclarados brancos (50,7%) e os autodeclarados afro-brasileiros (49,7%), o que o distingue de estudos anteriores como o GRACE17, com 90,4% de brancos, e A-HeFT18, com 100% de afro-americanos. Ainda, diferentemente do que mostraram estudos anteriores, nos quais o alelo G foi mais prevalente entre os negros e o alelo T entre os brancos17,19,22, não se observou, no presente estudo, associação entre a cor ou raça autodeclarada e a distribuição genotípica ou frequência alélica. Além disso, a distribuição genotípica foi 40% para Glu298Glu, 48,7% para Glu298Asp e 11,7% para Asp298Asp, enquanto a da população do A-HeFT foi 79% para Glu298Glu, 20% para Glu298Asp e 1% para Asp298Asp19 e, no GRACE, 67% para Glu298Glu, 31% para Glu298Asp e 2% para Asp298Asp, para negros, e de 41% para Glu298Glu, 45%para Glu298Asp e 14% para Asp298Asp, para brancos17,18.
As grandes diferenças na distribuição da raça autodeclarada e da frequência e distribuição genotípica, entre as amostras do presente estudo e dos estudos prévios, que avaliaram o polimorfismo G894T (Glu298Asp), permitem pensar que, talvez, os resultados dos estudos internacionais não sejam diretamente aplicáveis aos pacientes brasileiros com insuficiência cardíaca.
Após os resultados do estudo A-HeFT, o
O impacto social e econômico da insuficiência cardíaca no Brasil é muito grande23-25. A hidralazina e o nitrato são medicamentos de baixo custo, sua associação à terapêutica padrão tem o potencial de melhorar o prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e com a variante Glu298Glu19. Dessa forma, é de grande importância o conhecimento adequado da variabilidade genética do polimorfismo Glu298Asp na população brasileira e o possível impacto da associação ISDN/HYD em pacientes com insuficiência cardíaca no Brasil, independentemente da raça autodeclarada.
Outro achado digno de nota é que se verificou a tendência à maior frequência da etiologia isquêmica (p = 0,09) entre os pacientes homozigotas TT, que também tiveram uma maior taxa de utilização de ácido acetilsalicílico (p = 0,03), o que coincide com os achados de outros estudos17,26,27.
Certas limitações são inerentes a este estudo. A primeira é a amostra, provavelmente pequena para um estudo genético (n = 145). Além disso, foi baixa a taxa de utilização da associação hidralazina/nitrato e uma terapia baseada em doadores de ON (como a hidralazina e nitrato) poderia ter influenciado na relação entre o polimorfismo estudado e os desfechos analisados. Além disso, estudos genéticos atuais não se baseiam na análise de apenas um gene, mas de um conjunto de haplótipos relacionados ou mesmo milhares de polimorfismos genéticos simultaneamente, como no
Este estudo não encontrou associação entre o genótipo ou a frequência alélica do polimorfismo genético G894T (Glu298Asp) da ONSe e os desfechos de morte, hospitalização, melhora na classe funcional (NYHA) e remodelamento reverso em pacientes ambulatoriais brasileiros com insuficiência cardíaca sistólica.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados e Análise e interpretação dos dados: Tardin OMA, Pereira SB, Velloso MWM, Balieiro HM, Costa B, Alves TO, Giro C, Pessoa LP, Ribeiro GS, Mesquita ET; Análise estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Tardin OMA, Pereira SB, Mesquita ET; Redação do manuscrito: Tardin OMA, Mesquita ET.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pela FAPERJ.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Oziel Marcio Araujo Tardin pela Universidade Federal Fluminense.
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Oziel Marcio Araujo Tardin Rua Coronel Moreira Cesar, 63/501, Icaraí CEP 24230-050, Niterói, RJ – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 18/12/12; revisado em 10/04/13; aceito em 15/4/13.
BACKGROUND: Previous studies have analyzed the role of the genetic polymorphism of endothelial nitric oxide synthase on heart failure prognosis. However, there are no studies relating the G894T and heart failure in Brazil. OBJECTIVE: To evaluate the association between G894T GP and the prognosis of a sample of Brazilian outpatients with heart failure. METHODS: Cohort study included 145 patients with systolic heart failure, followed for up to 40 months (mean = 22), at two university hospitals, in the State of Rio de Janeiro. We evaluated the relationship between G894T and the following outcomes: reverse remodeling, improvement in functional class (NYHA), and mortality and hospitalization rates. The diameters of the left atrium and ventricle, as well as the ejection fraction of the left ventricle, were evaluated at baseline and at 6 months to assess reverse remodeling. The improvement in functional class was evaluated after 6 months, and mortality rate and hospitalization were evaluated during follow-up. Race was self-declared. G894T polymorphism was analyzed by polymerase chain reaction and restriction fragment length polymorphism. RESULTS: The genotypic frequencies were GG (40%), GT (48.3%) and TT (11.7%). The allele frequency was guanine (64.1%) and thiamine (35.8%). There were no differences between the genotype or allelic frequencies according to self-declared race, either as baseline characteristics. There was no relationship between genotype or allele frequency and the outcome measures. CONCLUSION: No association was observed between the G894T polymorphism (Glu298Asp) and prognosis in this sample of Brazilian outpatients with systolic heart failure.
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IIEscola de Medicina de Valença, Valença, RJ - Brazil
Heart failure patients' evolution, prognosis and therapeutic response are not uniform. The interpersonal variation in disease behavior has multiple causes, genetic factors among them1-7. Various genetic polymorphisms have been implicated; among the most studied is G894T (Glu298Asp), in which changing the nucleotide guanine (G) by thiamine (T) at the position 894 of the exon 7 of the gene leads to the substitution of aspartic acid (asp) for glutamic acid (Glu) in the position 298 of the enzyme endothelial nitric oxide synthase (eNOS), responsible for nitric oxide production (NO) in endocardium and endothelium8-16.
The study GRACE, whose population sample was composed on European white, evaluated the impact of Glu298Asp polymorphism of eNOS on heart failure patients' survival, and the Asp298 variant was associated to the worst event-free survival, particularly in patients with non-ischemic cardiomyopathy17.
In the A-HeFT study, Afro-American patients with systolic heart failure showed a reduction in mortality and admission rates in response to the combination isosorbide dinitrate plus hydralazine (ISDN/HYD), which acted as a NO donor18. The GRAHF study, a genetic sub study of A-HeFT, showed that only patients homozygous for Glu298Glu achieved an improvement in the compound score: admission, mortality and better quality of life19.
Of note, these studies' population samples show strong ethnic predominance, and a genotype distribution intimately related to skin color or self-declared race. In a Brazilian study, Velloso et al20 evaluated samples of heart failure patients and healthy controls and found no difference in allelic frequency distribution (G/T) according to self-declared skin color20
There are no studies associating G894T (Glu298Asp) and heart failure in the Brazilian population, allowing us to think that, maybe, the international studies' results may not be applicable directly to Brazil, with its heavily miscigenated population.
The present study aimed to evaluate the association of G894T (Glu298Asp) polymorphism and prognosis in Brazilian outpatients with systolic heart failure.
This was an observational, multicenter, prospective cohort study developed in the heart failure clinics of the Antonio Pedro University Hospital of the Fluminense Federal University (Universidade Federal Fluminense - UFF) and the General Hospital of Valença Medical School, both in Rio de Janeiro state, from December 2005 to March 2009. The study included 145 outpatients with predominantly systolic heart failure from the Unified Health System (Sistema Único de Saúde - SUS). Convenience sample
The inclusion criteria were: age
Race was self-declared. Patients with past MI, confirmed by electrocardiography, functional tests compatible with ischemia or coronary angiography showing an epicardial vessel with
After inclusion, patients had appointments scheduled with cardiologists every 3 months or less, if the team judged necessary, and were followed for 12 to 40 months (mean = 22 months). Heart failure was treated according to the II Guideline on Diagnosis and Treatment of Heart Failure of the Brazilian Society of Cardiology21. On admission, blood was sampled for lab exams (hemoglobin, glucose, creatinine and sodium) and genetic analysis. Echocardiography was performed on admission and after 6 months.
The following endpoints were analyzed: death during follow-up, admission during follow-up, functional class (NYHA) improvement after 6 months and reverse remodeling after 6 months. Admission were counted on subsequent clinical appointments, and deaths were confirmed by calling relatives and/or patient record review. Functional class (NYHA) was evaluated on admission and after 6 months of follow-up. The 6-month echocardiograms were compared to admission, and the presence of one or more of the following parameters was considered evidence of reverse remodeling (echocardiographic improvement): (1) LVEF increase
The study was approved by the Ethics Committees of the Institutions involved, in compliance with the Declaration of Helsinki. All participants signed an informed consent document.
The Glu298Asp (G894T) polymorphism, caused by a G-to-T transversion, located at the exon 7 of the eNOS gene, was analyzed by polymerase chain reaction (PCR) and restriction fragment length polymorphism (RFLP). The PCR reaction was performed in a total blood volume of 25 mL, using the following: 50 to 100 ng of genomic DNA, after adjusting for concentration, 15 pmol of each oligonucleotide sense 5'-AAGGCAGGAGACAGTGGATGG-3' and antisense 5'-CCCAGTCAATCCCTTTGGTGCTCA-3', 1 U of
The amplified 248 base pairs fragment was digested with the restriction enzyme (RFLP) Ban II, which recognizes the G base at codon 298, generating two fragments (with 163 and 85 base pairs) in the presence of the amino acid Glu (E). The genotype pattern defined in 2% agarose gel was: two fragments, with 163 and 85 bp, for the Glu298 homozygous, and one single 248 base-pair fragment identifying the Asp298 homozygous. The heterozygous subjects were identified by the presence of 248-, 162- and 85-base pairs fragments.
The observed data were described in tables as mean ± standard deviation (numerical variables) and frequency and percent values (categorical variables). For analyzing the echocardiographic variables, the Student t-test (paired, for functional class - categorical data) and the McNemar test were used.
The relationship among clinical, laboratorial and echocardiographic variables and the genotype (GG, GT or TT) was accessed by the Kruskal-Wallis univariate variance analysis (non-parametric ANOVA).
The relationship among clinical, laboratorial and echocardiographic variables, as well as survival and event-free (admission) survival rates was accessed by the following methods:
Chi-square or Fisher's exact test was used for comparing with categorical data;
Student t -test for independent samples or Mann-Whitney test was used for comparing with numerical data; The Bartlet test was used for analyzing subgroup variance homogeneity;
Logistic regression analysis was used for identifying variables that could predict (or explain) the outcomes or therapeutic responses.
Non-parametric methods were used for non-normal variables due to data dispersion and rejection by the Kolmogorov-Smirnov test. The criteria for determining significance was 5%. The statistical analysis was performed by the software SAS 6.11 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
The study population was in Hardy-Weinberg equilibrium (chi-square = 0.387; p = 0.53). The baseline characteristics are summarized in
There were no differences in genotypic distribution or allelic frequency according to self-declared race. Also, no differences were found regarding clinical, laboratorial or echocardiographic characteristics on admission regarding genotype (
There were no differences regarding standard heart failure therapy among the genotype subgroups. However, TT patients were more frequently taking aspiring on admission (
There was no relation between genotype and echocardiographic features observed throughout the study.
Analyzing the variables simultaneously and using logistic regression, we observed that larger LA (p = 0.0005) and smaller LVDD (p = 0.009) on admission were associated to LA diameter reduction
Functional class (NYHA) II (p = 0.006) and III/IV (p = 0.030), as well as smaller LVEF (p = 0.023) on admission were associated to a
HF improvement (NYHA) after 6 months was not related to genotype or allelic frequency.
HF improvement after 6 months was only associated to creatinine levels > 1.5 mg/dL and functional class III/IV on admission (p = 0.25 and 0.0001, respectively).
Fifteen patients (10.3%) died during follow-up. Thirty-four patients (23.4%) were admitted once; nine patients (6.2%) were admitted twice and three patients (2.1%) were admitted three times or more.
After logistic regression, in only one occasion a higher LVDD was independently related to death (p = 0.004), while larger LA (p=0.02) and functional class III/IV (p = 0.004) on admission were related to hospitalization.
Mean LVDD was 75.6 ± 14.7 mm in the group who died versus 67.1 ± 8.8 mm in the patients that survived on follow-up (p = 0.017). Among the patients who were hospitalized at least once, mean LVDD was 48.6 ± 8.6 mm versus 45.6 ± 7.1 mm in the patients not admitted during follow-up (p = 0.017).
No statistically significant difference was observed on survival or hospitalization rates regarding genotype or allelic frequency (Kaplan-Meier curve, long-rank test) (
The present study population sample showed major differences regarding previous studies involving eNOS genetic polymorphism: the proportion of patients who declared themselves white (50.7%) and Afro-Brazilians (49.7%) was virtually the same, a fact that was not found in previous studies such as GRACE17, with a 90.4% whites and A-HeFT18 with 100% Afro-Americans. Still, different to what was shown in previous studies, on which the G allele was more prevalent among blacks and the T allele was more prevalent among whites17,19,22, no association was observed between skin color or self-declared race and genotypic distribution or allelic frequency. Besides, the genotype distribution was 40% for Glu298Glu, 48.7% for Glu298Asp e 11.7% for Asp298Asp, while in the A-HeFT study population it was 9% for Glu298Glu, 20% for Glu298Asp and 1% for Asp298Asp19 and, in GRACE, 67% for Glu298Glu, 31% for Glu298Asp and 2% for Asp298Asp, among the black patients, and 41% for Glu298Glu, 45% for Glu298Asp and 14% for Asp298Asp, among whites17,18.
The great differences found on distribution according to self-declared race, genotype distribution and frequency between the present and previous studies' samples evaluating the G894T (Glu298Asp) polymorphism allow us to think that the international studies' results may not be directly applicable to Brazilian heart failure patients.
After the results of the A-HeFT study, the FDA approved BiDil® (ISDN/HYD) for black patients with systolic heart failure, the first time a drug was approved for use in a specific race.
Heart failure has a huge social and economic impact in Brazil23-25. Hydralazine and nitrate are low-cost drugs, and their addition to standard therapy may potentially improve the prognosis of systolic heart failure patients harboring the Glu298Glu variant19. Thus, the proper quantification of Glu298Asp genetic variability in the Brazilian population and the potential impact of the ISDN/HYD association in Brazilian heart failure patient is important, regardless of the self-declared race.
Other significant finding is the higher tendency to ischemic etiology (p = 0.09) found in TT patients, which also showed a higher acetylsalicylic acid use rate (p = 0.03), matching the findings in other studies17,26,27.
This study has some inherent limitations. The first one is the sample, which is probably small for a genetic study (n = 145). Besides, there was a low rate of hydralazine/nitrate use, and a therapy based on NO donors (such as hydralazine and nitrate) could exert some influence on the relationship among the studied polymorphism and the analyzed outcomes. Besides, currently, the genetic studies are not based on the analysis of a single gene, but a set or even thousands of related haplotypes simultaneously, such as the Genome-Wide Association Studies (GWAS), which uses data from HapMap28-30.
This study found no association between genotype or allelic frequency of the G894T (Glu298Asp) eNOS genetic polymorphism and the death, hospitalization, functional class (NYHA) improvement and reverse remodeling in Brazilian outpatients with systolic heart failure.
Conception and design of the research, Acquisition of data and Analysis and interpretation of the data: Tardin OMA, Pereira SB, Velloso MWM, Balieiro HM, Costa B, Alves TO, Giro C, Pessoa LP, Ribeiro GS, Mesquita ET; Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Tardin OMA, Pereira SB, Mesquita ET; Writing of the manuscript: Tardin OMA, Mesquita ET.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPERJ.
This article is part of the thesis of master submitted by Oziel Marcio Araujo Tardin from Universidade Federal Fluminense.
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Oziel Marcio Araujo Tardin Rua Coronel Moreira Cesar, 63/501, Icaraí Postal Code 24230-050, Niterói, RJ – Brazil E-mail:
Manuscript received December 18, 2012; revised manuscript April 10, 2013, accepted April 15, 2013.