FUNDAMENTOS: Síndrome Metabólica (SM) está associada com maior risco cardiovascular, porém não está claro se as alterações miocárdicas presentes nessa condição, como a disfunção diastólica, são consequência de mecanismos sistêmicos ou de efeitos diretos no miocárdio. OBJETIVOS: Comparar função diastólica, biomarcadores de atividade da Matriz Extracelular (MEC), inflamação e estresse hemodinâmico, em pacientes com SM e controles saudáveis. MÉTODOS: Pacientes com SM (n = 76) e controles saudáveis (n = 30) foram avaliados clinicamente e submetidos a exame ecocardiográfico e mensuração dos níveis plasmáticos de metaloproteinase-9 (MMP9), inibidor tecidual da metaloproteinase-1 (TIMP1), proteína C reativa ultrassensível (PCR-us), resistência insulínica (HOMA-RI) e NT-proBNP. RESULTADOS: O grupo SM apresentou menor onda E' (10,1 ± 3,0 cm/s vs. 11,9 ± 2,6 cm/s, p = 0,005), maiores valores para onda A (63,4 ± 14,1 vs. 53,1 ± 8,9 cm/s, p < 0,001), razão E/E'(8,0 ± 2,2 vs. 6,3 ± 1,2; p < 0,001), MMP9 (502,9 ± 237,1 vs. 330,4 ± 162,7 ng/mL, p < 0,001), PCR-us (p = 0,001) e HOMA-RI (p < 0,001), sem diferença nos níveis de TIMP1 e NT-proBNP. Na análise multivariada, apenas MMP9 foi independentemente associada a SM. CONCLUSÃO: Pacientes com SM apresentaram diferenças em medidas ecocardiográficas de função diastólica, na atividade da MEC, PCR-us e HOMA-RI em relação aos controles. Porém, somente MMP9 foi independentemente associada com SM. Esses achados sugerem que os efeitos precoces da SM sobre a atividade da MEC podem não ser detectados nas medidas ecocardiográficas de função diastólica usuais.
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Síndrome Metabólica (SM) tem uma prevalência estimada em torno de 35% da população adulta1,2 e é definida como uma combinação de fatores de risco associados com doença cardiovascular e diabetes do tipo 2. Não está claro se as alterações miocárdicas presentes nessa condição são consequência de mecanismos sistêmicos ou são efeitos diretos sobre o miocárdio.
A avaliação da função diastólica tem sido utilizada para identificar alterações cardíacas pré-clínicas. Disfunção diastólica é prevalente em pacientes com SM, mesmo na ausência de hipertensão e diabetes3 e ajustado para a massa do ventrículo esquerdo4,5. Disfunção diastólica é um marcador de prognóstico desfavorável independente de qualquer outra comorbidade6. Na síndrome metabólica, a disfunção diastólica é usualmente atribuída ao aumento do estresse hemodinâmico7,8, mas também pode ser secundária a alterações da matriz extracelular decorrentes do ambiente inflamatório e alteração do metabolismo da glicose presentes nessa condição9. O
Com o objetivo de entender melhor os processos envolvidos nas alterações cardiovasculares observadas na SM, comparamos parâmetros ecocardiográficos de função diastólica e níveis plasmáticos de metaloproteinase-9 (MMP9), inibidor tecidual da metaloproteinase-1 (TIMP1), proteína C reativa ultrassensível (PCR-us), resistência insulínica (HOMA-RI) e NT-proBNP em pacientes com SM e controles saudáveis.
Neste estudo transversal, foram selecionados indivíduos entre 30-55 anos com SM e controles saudáveis (CTR). O grupo SM foi composto por todos os indivíduos recrutados para um ensaio clínico randomizado cujo protocolo e resultados principais já foram publicados11. De uma amostra inicial de 471 voluntários avaliados, 76 preencheram os critérios de elegibilidade para o estudo, que foram: Índice de Massa Corporal (IMC)
As aferições da pressão arterial e frequência cardíaca foram realizadas em triplicata após cinco minutos de repouso, usando esfigmomanômetro aneroide (Tycos, Welch Allyn, EUA), com valor médio relatado. A altura foi medida por um estadiômetro de parede e o peso, por uma balança eletrônica, com os participantes vestindo roupas leves, sem sapatos. A circunferência abdominal foi medida no ponto médio entre o gradil costal e a crista ilíaca.
Amostras de sangue foram coletadas em jejum. Insulina foi aferida através de electroquimioluminescência (Roche, Suíça), e proteína C reativa ultrassensível (PCR-us), através de imunonefelometria (Roche, Suíça). O perfil lipídico foi medido enzimaticamente (Roche, Suíça) e o nível de LDL-colesterol foi calculado de acordo com a fórmula de Friedewald, para níveis de triglicerídeos abaixo de 400 mg/dL. O modelo da homeostase para avaliação da resistência a insulina (HOMA-RI) foi usado para determinar resistência insulínica13. Os coeficientes de variação para esses parâmetros foram todos abaixo de 6%.
As imagens foram obtidas com o aparelho de ultrassom modelo EnVisor C HD (Philips Medical, Andover, MA, EUA), equipado com transdutor sectorial de 4-2 MHz. As imagens digitais estáticas e dinâmicas foram enviadas para uma estação de trabalho (ComPACS, Medimatic Srl, Itália) e lidas
Os diâmetros, espessuras do septo e parede posterior do Ventrículo Esquerdo (VE) foram obtidas através de imagem bidimensional na janela paraesternal longitudinal. O Índice do Volume do Átrio Esquerdo (IVAE) foi medido na janela apical de 4 câmaras, ao final da sístole ventricular, utilizando-se o método simplificado de Simpson e indexado para a superfície corporal.
A função diastólica foi avaliada a partir do Doppler transmitral14 e Doppler tecidual do anel mitral15, incluindo: velocidade máxima transmitral de enchimento precoce (onda E) e tardio (onda A) do VE, tempo de desaceleração (TD) da onda E e velocidade máxima de deslocamento do anel mitral septal no início (onda E' ) e no final da diástole (onda A'). A partir desses valores, as razões E/A e E/E' foram calculadas.
As medidas e seleção dos pontos de corte seguiram as recomendações da American Society of Echocardiography, considerando a média de três batimentos cardíacos consecutivos16,17. Os volumes do VE e fração de ejeção foram calculados pela fórmula de Teichholz. A massa do VE foi indexada pela altura à potência de 2,7(IMVE)18. A Espessura Parietal Relativa (EPR) foi definida como (espessura do septo + parede posterior)/diâmetro diastólico do VE. A variabilidade intraleitor foi avaliada em 16 participantes através do Coeficiente de Variação (CV) e Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), cujos valores foram, respectivamente, onda E' (CV: 5,2% e CCI: 0,99; IC95%: 0,97-0,99), onda E (CV: 4,5% e CCI: 0,98; IC95%: 0,96-0,99), onda A (CV: 3,5% e CCI: 0,98; IC95% 0,97-0,99). As medidas bidimensionais mostraram um CV que variou entre 8% e 13%, com o CCI acima de 0,75, valores semelhantes aos descritos em estudos prévios19,20.
Amostras venosas (15 mL) foram coletadas em tubos contendo EDTA, com o participante em jejum. As amostras foram imediatamente centrifugadas a 4º C a 3.000 x g durante 20 minutos e o plasma removido e armazenado a -70ºC. Todas as amostras de plasma foram analisadas simultaneamente por um técnico de laboratório de forma cega. Os níveis MMP9 e TIMP1 foram medidos em amostras duplicatas com kits disponíveis comercialmente ELISA (R&D Systems, Minneapolis, MN, EUA). A sensibilidade do ensaio de MMP9 foi < 0,156 ng / mL e a sensibilidade do ensaio de TIMP1 foi < 0,08 ng/mL, com coeficientes de variação intra-e interensaio de 6% e 10%, respectivamente. O nível de NT-proBNP foi medido com kit de ELISA comercial (Roche Diagnostic, França) com sensibilidade do ensaio de < 0,6 pmol/L e coeficientes de variação intra- e interensaio de 1,9% e 3,1%, respectivamente.
Os resultados foram expressos como média e desvio padrão ou percentagem. Os grupos foram comparados através do teste
Foi calculado um tamanho de amostra de 66 SM e 33 CTR, considerando um alfa de 0,05, um poder de 0,8 e uma diferença de 0,6 desvios-padrão nos níveis de MMP9 entre os grupos. Esse valor foi estimado como equivalente à diferença dos níveis de MMP9 descrita por Tayebjee e cols. 21, em pacientes hipertensos - que também apresentam disfunção diastólica - e controles normais. Foi considerado estatisticamente significativo p < 0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o pacote de software estatístico SPSS (SPSS 15.0 Inc., EUA).
Foram analisados 76 pacientes com SM (43,3 ± 7,9 anos, 65% homens) e 30 controles saudáveis (40,9 ± 6,6 anos, 63% homens). As demais características clínicas e os achados laboratoriais dos grupos são apresentados na
O Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo (IMVE) foi maior no grupo SM (
Em relação aos parâmetros de função diastólica, o grupo SM mostrou maior onda A (63,4 ± 14,1 cm/s vs. 53,1 ± 8,9 cm/s, p < 0,001) e menor onda E' (10,1 ± 3,0 cm/s vs. 11,9 ± 2,6 cm/s, p = 0,005) comparados aos controles, mas com valores médios ainda dentro da faixa da normalidade17. Essas diferenças refletiram-se em uma menor razão E/A (p = 0,05) e maior razão E/E' (p < 0,001) no grupo SM. A onda E (p = 0,45) e o tempo de desaceleração mitral (p = 0,98) não diferiram entre os grupos (
Os biomarcadores de atividade da matriz extracelular mostraram níveis de MMP9 maiores no grupo SM (502,9 ± 237,1 ng/mL vs. 330,4 ± 162,7 ng/mL, p < 0,001), mas sem diferença nos níveis de TIMP1 (210,2 ± 55,6 ng/mL vs. 220,2 ± 57,2 ng/mL, p = 0,41) (
Na regressão linear múltipla, investigamos as associações de pressão arterial, IMC, circunferência abdominal, níveis de HDL-colesterol, triglicerídeos, HOMA-RI, PCR-us, MMP9, TIMP1 e NT-proBNP, onda E, onda A, onda E' e onda A' com síndrome metabólica. Apenas MMP9 (β = 0,13; p = 0,03) foi independentemente associada com SM.
Em nosso estudo, o grupo SM mostrou diferença nos parâmetros de função diastólica e maiores níveis de HOMA-RI, PCR-us e MMP9 em comparação a controles saudáveis, sem diferença nos níveis de TIMP1 e NT-proBNP. No entanto, quando ajustados para covariáveis, apenas os níveis de MMP9 foram independentemente associados com SM.
De las Fuentes e cols. 4, investigando parâmetros ecocardiográficos de função diastólica na SM, mostraram aumento da onda A e diminuição da onda E', sem diferença na onda E no grupo SM. Embora tenhamos encontrado resultados semelhantes, esses parâmetros ecocardiográficos não foram independentemente associados com SM após o ajuste para covariáveis. Já os níveis de MMP9 mantiveram-se associados a SM, permitindo inferir que nas fases iniciais da SM, modulações da atividade da MEC representadas por aumento dos níveis de MMP9 antecipam alterações hemodinâmicas detectadas pelos níveis de NT-proBNP e por parâmetros ecocardiográficos usando o Doppler e dimensões do átrio esquerdo, métodos frequentemente utilizados como marcadores de sobrecarga pressórica22,23.
A atividade da matriz extracelular tem sido associada ao relaxamento e à rigidez do ventrículo esquerdo9. O aumento dos níveis de MMP9, na síndrome metabólica, pode representar um maior
A simplificação de mecanismos multifatoriais com o emprego de um número restrito de marcadores é uma limitação inerente a esse tipo de estudo, assim como a impossibilidade de inferências causais. Um potencial viés dessa análise foi a aquisição dos exames ecocardiográficos de forma não cega para os grupos, minimizado pela leitura
Encontramos diferenças em medidas ecocardiográficas de função diastólica, atividade da MEC medida pelos níveis de MMP9, PCR-us e HOMA-RI em pacientes com SM comparados a controles saudáveis. Porém, somente MMP9 foi independentemente associada com SM. Esses achados sugerem que os efeitos precoces da SM sobre a atividade da MEC podem não ser detectados nas medidas ecocardiográficas usualmente empregadas para avaliar função diastólica.
Concepção e desenho da pesquisa: Santos ABS, Junges M, Silvello D, Macari A, Araújo BS, Seligman BG, Duncan BB, Clausell N, Foppa M; Obtenção de dados: Santos ABS, Junges M, Silvello D, Macari A, Araújo BS, Seligman BG, Foppa M; Análise e interpretação dos dados: Santos ABS, Junges M, Silvello D, Seligman BG, Rohde LEP, Clausell N, Foppa M; Análise estatística: Santos ABS, Foppa M; Obtenção de financiamento: Santos ABS, Duncan BB, Foppa M; Redação do manuscrito: Santos ABS, Seligman BG, Duncan BB, Clausell N, Foppa M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Santos ABS, Seligman BG, Duncan BB, Rohde LEP, Clausell N, Foppa M.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado pelo CNPq e FIPE/HCPA.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Angela Barreto Santiago Santos pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Angela Barreto Santiago Santos Hospital de Clinicas de Porto Alegre - Divisão Cardiovascular Rua Ramiro Barcelos, 2350, Sala 2061 CEP 90035-903, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 01/12/12; revisado em 05/06/13; aceito em 07/06/13.
BACKGROUND: Metabolic syndrome (MS) is associated with increased cardiovascular risk. It is not clear whether myocardial changes showed in this syndrome, such as diastolic dysfunction, are due to the systemic effects of the syndrome, or to specific myocardial effects. OBJECTIVES: Compare diastolic function, biomarkers representing extracellular matrix activity (ECM), inflammation and cardiac hemodynamic stress in patients with the MS and healthy controls. METHODS: MS patients (n=76) and healthy controls (n=30) were submitted to a clinical assessment, echocardiographic study, and measurement of plasma levels of metalloproteinase-9 (MMP9), tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP1), ultrasensitive-reactive-C-Protein (us-CRP), insulin resistance (HOMA-IR) and natriuretic peptide (NT-proBNP). RESULTS: MS group showed lower E' wave (10.1 �± 3.0 cm/s vs 11.9 �± 2.6 cm/s, p = 0.005), increased A wave (63.4 �± 14.1 cm/s vs. 53.1 �± 8.9 cm/s; p < 0.001), E/E' ratio (8.0 �± 2.2 vs. 6.3 �± 1.2; p < 0.001), MMP9 (502.9 �± 237.1 ng/mL vs. 330.4�±162.7 ng/mL; p < 0.001), us-CRP (p = 0.001) and HOMA-IR (p < 0.001), but no difference for TIMP1 or NT-proBNP levels. In a multivariable analysis, only MMP9 was independently associated with MS. CONCLUSION: MS patients showed differences for echocardiographic measures of diastolic function, ECM activity, us-CRP and HOMA-IR when compared to controls. However, only MMP9 was independently associated with the MS. These findings suggest that there are early effects on ECM activity, which cannot be tracked by routine echocardiographic measures of diastolic function.
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The metabolic syndrome (MS) is defined as a combination of several risk factors associated with cardiovascular disease and type 2 diabetes; estimates suggest that this disease affects approximately 35% of the adult population1,2. It is unclear whether myocardial changes associated with the metabolic syndrome are consequences of the systemic effects of the syndrome or due to direct myocardial effects.
The diastolic function evaluation has been used to identify cardiac preclinical changes. Diastolic dysfunction is prevalent in patients with MS, even in the absence of hypertension and diabetes3, and regardless the left ventricular mass4,5. Diastolic dysfunction predicts a worse outcome independently of any other co-morbidity6. In MS, diastolic dysfunction is usually attributed to the increased hemodynamic stress7,8. Alternatively, diastolic dysfunction may also be secondary to changes in the cardiac extracellular matrix resulting from the altered metabolic-inflammatory milieu and glucose metabolism9. Extracellular matrix collagen turnover is tightly regulated by the interaction between metalloproteinases and its plasma tissue inhibitors. Changes in this balance may therefore influence ventricular relaxation and compliance10.
Aiming to a better understand on the underlying processes involved in the cardiovascular abnormalities seen in MS, we studied echocardiographic parameters of diastolic function and quantified plasma levels of metalloproteinase-9 (MMP9), tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP1), ultrasensitive-reactive-C-Protein (us-CRP), insulin resistance (HOMA-IR) and natriuretic peptide (NT-proBNP) in patients with MS compared to healthy controls.
In this cross-sectional analysis, we selected subjects ranging from 30-55 years of age with MS and healthy controls (CTR). The MS group consisted of all subjects recruited for a randomized clinical trial whose protocol and results have already been published11. From the initial sample of 471 evaluated volunteers, 76 matched the clinical trial eligibility criteria, which were: Body Mass Index (BMI)
Blood pressure and heart rate were measured in triplicate after five minutes at rest using an aneroid sphygmomanometer (Tycos, Welch Allyn, USA), with reported average. Height was measured by a wall-mounted stadiometer, and patients had their weight measured by an electronic scale, wearing light clothes and no shoes. Waist circumference was measured midway between the costal border and the iliac crest.
Blood samples were collected in a fasting state. Insulin was measured via electrochemiluminescence (Roche, Switzerland), and ultra-sensitive plasma C-reactive protein (us-CRP) was measured via immunonephelometry (Roche, Switzerland). The lipid profile was enzymatically measured (Roche, Switzerland), and the LDL-cholesterol level was calculated according to the Friedewald formula whenever the triglycerides were below 400 mg/dL. The homeostasis model assessment for insulin resistance (HOMA-IR) was performed to determine insulin resistance13. The coefficients of variation for these parameters were all below 6%.
Images were obtained with an EnVisor C HD ultrasound system (Philips Medical, Andover, MA, USA) equipped with a 4 to 2 MHz sectorial transducer. The cine loops and static images were digitally recorded, including the M-mode, 2-dimensional, and Doppler modalities. Images were read off-line in a dedicated workstation (ComPACS, Medimatic Srl, Italy) by a single investigator.
The left ventricle (LV) internal dimension, septum and posterior wall thicknesses were measured from the parasternal longitudinal two-dimensional image. The left atrial volume index (LAVi) was measured at the end-ventricular systole from the apical 4-chamber view, using the simple Simpson's rule and indexed to the body surface area.
The diastolic function was evaluated from the mitral inflow Doppler14 and tissue Doppler15 measurements, including: mitral inflow early (E wave) and late (A wave) diastolic velocities, deceleration time (DT) of early diastolic velocity, and early (E' wave) and late (A' wave) diastolic annular velocities assessed at the septal mitral anulus. The E/A ratio and the E/E' ratio were calculated from previous parameters.
All measurements and definitions of relevant cut-offs followed the American Society of Echocardiography recommendations; all of the data were an average of up to 3 consecutive cardiac cycles16,17. Left ventricle volume and ejection fraction were calculated using the Teichholz formula. Left ventricle mass index (LVMI) was calculated according to the American Society Echocardiography formula (16) and indexed to the body height to the power of 2.718. Relative wall thickness (RWT) was defined as (septum + posterior wall thickness)/LV diastolic diameter. The intra-reader reproducibility was assessed in 16 participants as a coefficient of variation (CV) and intra-class correlation (ICC), which were, respectively, E' wave (CV: 5.2% and ICC: 0,99;95%CI: 0.97-0.99), E wave (CV 4.5% and ICC: 0.98; IC95% 0.96-0.99) and A wave (CV 3.5% and ICC: 0.98;IC95% 0.97-0.99). Additionally, for the two-dimensional measurements, CVs ranged between 8% and 13% and ICCs were above 0.75, whose values are similar to those described in previous studies19,20.
Fasting venous blood samples (15 mL) were collected in ethylenediamine tetraacetic acid-containing tubes. Samples were immediately centrifuged at 4ºC at 3,000 x g for 20 min, and the plasma removed and stored at -70ºC. The plasma samples were all blinded analyzed simultaneously by a laboratory technician. MMP9 and TIMP1 levels were measured in duplicate using commercially available ELISA kits (R & D Systems, Minneapolis, MN, USA). The MMP9 assay sensitivity was <0.156 ng/mL, and the TIMP1 assay sensitivity was <0.08 ng/mL; the intra- and inter-assay coefficients of variation were 6% and 10%, respectively. The NT-proBNP level was also measured with a commercial ELISA kit (Roche Diagnostic, France). The NT-proBNP assay sensitivity was <0.6 pmol/L with intra- and inter-assay coefficients of variation of 1.9% and 3.1%, respectively.
Results are expressed as mean and SD, or as percentage. Groups were compared with a Chi-square or independent Student's
We calculated a sample size of 66 MS and 33 CTR, considering an alpha value of 0.05, a power of 0.8 and 0.6 standard deviation of difference in MMP9 levels between groups. This value was estimated based on MMP9 differences described by Tayebjee et al21 - between hypertensive patients - which frequently showed diastolic dysfunction - and normal controls. P values <0.05 were considered to be statistically significant. All of the statistical analyses were performed with the SPSS software package (SPSS 15.0 Inc., USA).
We studied 76 patients in the MS group (43.3 ± 7.9 years, 65% male), and 30 healthy controls (CTR; 40.9 ± 6.6 years, 63% male). Further clinical characteristics and laboratory parameters of the groups are shown in
Left ventricular mass index was higher in the MS group (
The diastolic function parameters showed that MS had higher A wave (63.4 ± 14.1 cm/s vs. 53.1 ± 8.9 cm/s; p < 0.001), and lower E' wave (10.1 ± 3.0 cm/s vs. 11.9 ± 2.6 cm/s; p = 0.005) compared with controls, but with mean values within the normality range17. These differences resulted in a reduced E/A ratio (p = 0.05) and an increased E/E' ratio (p < 0.001) in the MS group. E wave (p = 0.45) and deceleration time (p = 0.98) did not differ between the groups (
Extracellular matrix activity biomarkers showed that MMP9 levels were higher in the MS group (502.9 ± 237.1 ng / mL vs. 330.4 ± 162.7 ng/mL; p < 0.001), but with no differences in TIMP1 (210.2 ± 55.6 ng/mL vs 220.2 ± 57.2 ng/mL; p = 0.41) levels (
In a multiple linear regression, we investigated the independent associations of blood pressure, BMI, waist circumference, HDL-cholesterol, triglyceride, HOMA-IR, us-CRP, MMP9, TIMP1, NT-proBNP, E wave, A wave, E' wave, and A' wave with MS. Only MMP9 (β = 0.13, p = 0.03) was independently associated to MS.
In this study, the MS group showed difference in diastolic function parameters and higher levels of HOMA-IR, us-CRP and MMP9 when compared to healthy controls, with no difference in TIMP1 and NT-proBNP levels. However, when adjusted for covariates, only MMP9 was independently associated with the MS.
De las Fuentes et al4, investigating echocardiographic parameters of diastolic function in MS patients, showed increased A wave, decreased E' wave, and no difference in E wave. Although we have found similar results for these parameters, they were not independently associated with MS after adjustment for covariates, whereas MMP9 was still significant. We could infer that, in the early phases of metabolic syndrome, modulations in ECM activity measured by the increase in MMP9 levels, anticipate measurable changes in cardiac pressures measured by diastolic Doppler parameters, NT- proBNP levels or left atrial dimensions, which are frequently used as surrogate markers of loading conditions22,23.
Extracellular matrix activity has been associated with relaxation and LV stiffness9. The increased MMP9 in the metabolic syndrome may represent a collagen turnover state in the extracellular matrix, which may contribute to adverse ventricular remodeling and left ventricular stiffness. Gonçalves et al24, studying 25 patients with MS and 25 healthy controls, found increased levels of both MMP9 and TIMP1 in the MS group; reflecting the advanced dysmetabolic state in those patients compared to our sample.
Oversimplification of multifactorial mechanisms based upon a limited subset of markers is inherent to this study design and precludes causal inferences. A potential bias of this analysis was the non-blinded echocardiographic acquisition for the groups, minimized by the off-line reading by a single investigator. It must also be brought to attention the potential role of newer technologies, such as the speckle tracking, which could more accurately find these early adaptive changes related to the metabolic syndrome.
We have found that patients with MS showed differences in echocardiographic measures of diastolic function, in ECM activity measured by MMP9, us-CRP and HOMA-IR when compared to healthy controls. However, only MMP9 was independently associated with the MS. These findings suggest that there are early effects on extracellular matrix activity in metabolic syndrome, which cannot be tracked by routine echocardiographic measures of diastolic function.
Conception and design of the research: Santos ABS, Junges M, Silvello D, Macari A, Araújo BS, Seligman BG, Duncan BB, Clausell N, Foppa M; Acquisition of data: Santos ABS, Junges M, Silvello D, Macari A, Araújo BS, Seligman BG, Foppa M; Analysis and interpretation of the data: Santos ABS, Junges M, Silvello D, Seligman BG, Rohde LEP, Clausell N, Foppa M; Statistical analysis: Santos ABS, Foppa M; Obtaining funding: Santos ABS, Duncan BB, Foppa M; Writing of the manuscript: Santos ABS, Seligman BG, Duncan BB, Clausell N, Foppa M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos ABS, Seligman BG, Duncan BB, Rohde LEP, Clausell N, Foppa M.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by CNPq and FIPE/HCPA.
This article is part of the thesis of master submitted by Angela Barreto Santiago Santos from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.