abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil XhNkmWX3TSWzHyTV6RSwXYm S0066-782X2013003000003 S0066-782X(13)10100400003 10.5935/abc.20130183 Artigos Originais Influência da lesão carotídea no pós-operatório de revascularização miocárdica e sua evolução tardia Revelo Maria Sol Calero Oliveira Daniel Pio de Arantes Flávia Bittar Britto Batista Camila Camarço França João Italo Dias Friolani Silmara Cristina Assef Jorge Eduardo Barbosa José Eduardo Martins Petisco Ana Claudia Farsky Pedro Silvio São Paulo São Paulo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Brazil 10 2013 101 4 297 303 07 12 2012 07 06 2013 22 05 2013 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

FUNDAMENTO: Cerca de 30% dos AVE perioperatórios da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) são decorrentes de lesões carotídeas, sem redução de risco confirmada por intervenção perioperatória. OBJETIVOS: Avaliar o impacto da doença carotídea e a intervenção perioperatória nos pacientes submetidos à CRM. MÉTODOS: Estudo retrospectivo observacional, avaliando 1.169 pacientes com idade > 65 anos submetidos à CRM entre janeiro de 2006 e dezembro de 2010, acompanhados, em média, por 49 meses. Todos foram submetidos à ultrassonografia de carótidas prévia à CRM. Definiu-se doença carotídea quando lesão > 50%. O desfecho primário foi composto pela incidência de AVE, acidente isquêmico transitório (AIT) e óbito por AVE. RESULTADOS: A prevalência da doença carotídea foi de 19,9% dos pacientes. A incidência do desfecho primário entre portadores e não portadores foi de 6,5% e 3,7%, respectivamente (p = 0,0018). Nos primeiros 30 dias, ocorreram 18,2% dos eventos. Relacionaram-se a doença carotídea: disfunção renal (OR 2,03, IC95% 1,34-3,07; p < 0,01), doença arterial periférica (OR 1,80, IC95% 1,22-2,65; p < 0,01) e infarto do miocárdio prévio (OR 0,47, IC95% 0,35-0,65; p < 0,01). Quanto ao desfecho primário, foram associados AIT prévio (OR 5,66, IC95% 1,67-6,35; p < 0,01) e disfunção renal (OR 3,28, IC95% 1,67-6,45; p < 0,01). Nos pacientes com lesão > 70%, a intervenção carotídea perioperatória apresentou incidência de 17% no desfecho primário contra 4,3% na conduta conservadora (p = 0,056) sem diferença entre abordagens percutânea e cirúrgica (p = 0,516). CONCLUSÃO: A doença carotídea aumenta o risco para AVE, AIT ou morte por AVE na CRM. Entretanto, a intervenção carotídea não foi relacionada à redução do desfecho primário.

 Estenose das Carótidas Revascularização Miocárdica Assistência Perioperatória 06 09 2013

Influência da lesão carotídea no pós-operatório de revascularização miocárdica e sua evolução tardia

Maria Sol Calero Revelo; Daniel Pio de Oliveira; Flávia Bittar Britto Arantes; Camila Camarço Batista; João Italo Dias França; Silmara Cristina Friolani; Jorge Eduardo Assef; José Eduardo Martins Barbosa; Ana Claudia Petisco; Pedro Silvio Farsky

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTO: Cerca de 30% dos AVE perioperatórios da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) são decorrentes de lesões carotídeas, sem redução de risco confirmada por intervenção perioperatória.

OBJETIVOS: Avaliar o impacto da doença carotídea e a intervenção perioperatória nos pacientes submetidos à CRM.

MÉTODOS: Estudo retrospectivo observacional, avaliando 1.169 pacientes com idade > 65 anos submetidos à CRM entre janeiro de 2006 e dezembro de 2010, acompanhados, em média, por 49 meses. Todos foram submetidos à ultrassonografia de carótidas prévia à CRM. Definiu-se doença carotídea quando lesão > 50%. O desfecho primário foi composto pela incidência de AVE, acidente isquêmico transitório (AIT) e óbito por AVE.

RESULTADOS: A prevalência da doença carotídea foi de 19,9% dos pacientes. A incidência do desfecho primário entre portadores e não portadores foi de 6,5% e 3,7%, respectivamente (p = 0,0018). Nos primeiros 30 dias, ocorreram 18,2% dos eventos. Relacionaram-se a doença carotídea: disfunção renal (OR 2,03, IC95% 1,34-3,07; p < 0,01), doença arterial periférica (OR 1,80, IC95% 1,22-2,65; p < 0,01) e infarto do miocárdio prévio (OR 0,47, IC95% 0,35-0,65; p < 0,01). Quanto ao desfecho primário, foram associados AIT prévio (OR 5,66, IC95% 1,67-6,35; p < 0,01) e disfunção renal (OR 3,28, IC95% 1,67-6,45; p < 0,01). Nos pacientes com lesão > 70%, a intervenção carotídea perioperatória apresentou incidência de 17% no desfecho primário contra 4,3% na conduta conservadora (p = 0,056) sem diferença entre abordagens percutânea e cirúrgica (p = 0,516).

CONCLUSÃO: A doença carotídea aumenta o risco para AVE, AIT ou morte por AVE na CRM. Entretanto, a intervenção carotídea não foi relacionada à redução do desfecho primário.

Palavras-chave: Estenose das Carótidas / complicações; Revascularização Miocárdica; Assistência Perioperatória.

Introdução

O acidente vascular encefálico (AVE) é um dos riscos inerentes à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), o que eleva a taxa de mortalidade a 19% e tem considerável impacto social e funcional1.

Cerca de 30% dos AVE perioperatórios são decorrentes de lesões nas carótidas, sendo maior o risco desse evento quanto mais importante for o grau de obstrução do vaso e quando ambas as carótidas são acometidas2.

As recomendações atuais quanto ao manejo da doença carotídea (DC) no contexto da CRM são conflitantes. As diretrizes brasileiras de cirurgia de revascularização miocárdica, valvopatias e aorta recomendam que pacientes com acidente isquêmico transitório (AIT), amaurose, doença obstrutiva periférica e idade acima de 60 anos realizem ultrassonografia Doppler e arteriografia. No caso de lesão de carótida, em caso de paciente sintomático com lesão acima de 60% e angina instável, lesão de tronco e multiarterial, recomenda-se cirurgia simultânea; em caso de angina estável, cirurgia simultânea ou estagiada. Se o paciente for assintomático e tiver lesão abaixo de 60%, recomenda-se CRM3. No entanto, de acordo com a American College of Cardiology, nos pacientes com indicação de CRM e passado de AVE ou AIT, com estenose carotídea significativa, é razoável considerar a revascularização da carótida em conjunto com a CRM. Já nos pacientes sem história de AVE ou AIT, considera-se a intervenção se houver lesão carotídea importante bilateral ou estenose grave unilateral com oclusão contralateral4.

O presente estudo foi desenhado para avaliar a prevalência de lesão carotídea significativa, sua associação com eventos cerebrovasculares maiores (AVE, AIT, óbito) e as características clínicas, demográficas e angiográficas dos portadores, considerando população com idade acima de 65 anos submetida à CRM.

Métodos

População do estudo

Realizou-se estudo retrospectivo observacional no qual foram avaliados os dados obtidos de prontuários de pacientes com idade maior ou igual a 65 anos consecutivamente submetidos à CRM, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2010, e prospectivamente acompanhados por um período de 49 meses. Uma análise retrospectiva dos dados demográficos e clínicos e dos desfechos foi então realizada.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local, sendo realizado com recursos próprios do setor.

Dos pacientes submetidos à CRM no período, cerca de 44% apresentavam idade igual ou superior a 65 anos e, destes, 92,7% (1.169) foram submetidos a investigação pré-operatória para doença carotídea. Dentre as causas pelas quais os pacientes não realizaram a ultrassonografia Doppler de carótidas estavam doença coronariana instável e CRM de urgência.

Avaliação da doença carotídea

A definição de doença carotídea foi baseada na velocidade sistólica de pico na artéria carótida interna pela avaliação da ultrassonografia Doppler e classificada conforme o grau das lesões: ausência ou discreta estenose (< 50%), estenose moderada (50-69%), estenose grave (70-99%) e oclusão (100%)5. Neste estudo, foram definidas como doença carotídea significativa e grave aquelas com grau de estenose > 50% e > 70%, respectivamente, consideradas na presença de doença unilateral ou bilateral.

Procedimentos cirúrgicos, indicação e técnica empregada

A indicação da CRM seguiu as diretrizes de cirurgia de revascularização do miocárdio3. O procedimento cirúrgico foi realizado por meio de esternotomia mediana, com utilização de bisturi elétrico e abertura do pericárdio com incisão em "T" invertido. Foi utilizada a artéria torácica interna na quase totalidade dos casos associada ao emprego da veia safena magna quando necessário.

O procedimento cirúrgico deu-se com auxílio de circulação extracorpórea em 97,4% dos casos. A circulação extracorpórea foi realizada com oxigenador de membrana; o preenchimento do mesmo foi feito com solução fisiológica.

A proteção miocárdica foi feita com clampeamento intermitente da aorta (pinçamento anóxico), com clampeamentos não superiores a 15 minutos e intervalo de dois minutos entre os clampeamentos.

A decisão do procedimento carotídeo associado à CRM foi da equipe médica. Nos casos em que se optou por implante percutâneo de endoprótese, foi associado à prescrição do ácido acetilsalicílico o uso de clopidogrel, 75 mg, ao dia por 30 dias.

Cirurgia combinada

A cirurgia combinada foi indicada na presença de doença carotídea sintomática associada a doença coronária instável ou crítica. No entanto, as opções terapêuticas foram individualizadas caso a caso e decididas por uma equipe multidisciplinar.

Antes do procedimento de revascularização miocárdica foi realizada uma incisão no pescoço. A artéria carótida abordada teve sua placa removida. Um patch poderia ser utilizado no fechamento da artéria. Após o término da revascularização e uso de protamina, foi realizada a sutura da pele e subcutâneo. Todos os pacientes foram submetidos aos procedimentos cirúrgicos em uso de aspirina.

Análise estatística

Para comparações de variáveis categóricas, foi utilizado o teste exato de Fisher e, para variáveis contínuas, o teste t de Student. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p < 0,05. Foi realizada a análise univariada para avaliação da relação entre os fatores de risco e o grau de doença carotídea. As variáveis que apresentaram nos modelos univariados valores de p < 0,1 foram analisadas através de regressão multivariada.

Objetivos

Foram definidos como desfechos primários associados à doença carotídea a incidência do evento composto AVE, AIT e óbito por AVE, sendo definido AVE como o déficit cliniconeurológico persistente após 24 horas de sua instalação, confirmado ou não por exame de imagem, e AIT como o déficit revertido em até 24 horas após a instalação. Desfecho secundário foi definido como a mortalidade geral.

Resultados

Foram avaliados 1.169 pacientes, nos quais foi encontrada prevalência de doença carotídea significativa (lesão do vaso > 50%) de 19,9%. Foi observada ainda lesão grave (lesão do vaso > 70%) em 8,6% dos pacientes, sendo que 2% apresentavam oclusão total em pelo menos um vaso (Tabela 1).

A idade média dos pacientes do estudo foi de 71,6 anos (SD ± 4,9), variando de 65-95 anos. Entre aqueles com lesão carotídea significativa, a idade média foi de 72,1 anos (SD ± 5,2) e, entre aqueles sem doença significativa, 71,4 anos (SD ± 4,8) (p = 0,127). Para DC grave, a idade média foi de 73,1 anos (SD ± 5,4), enquanto para os pacientes sem DC grave foi de 71,4 anos (SD ± 4,8) (p = 0,002).

Foram encontrados como fatores preditores de doença carotídea significativa, na análise univariada, hipertensão arterial sistêmica (HAS), AIT prévio, disfunção renal e doença arterial periférica (Tabela 2). A análise multivariada mostrou os seguintes preditores: disfunção renal e vasculopatia periférica (Tabela 3). Em ambas, o IAM foi observado como fator protetor.

A incidência do desfecho primário foi de 3,7%, sendo 18,2% ocorridos nos primeiros 30 dias após a cirurgia. Do total de eventos, 3% foram observados no grupo sem lesão carotídea e 6,5% no grupo com lesão carotídea significativa (p = 0,0018). Somente AIT prévio (OR 5,66, IC95% 1,67-6,35; p < 0,01) e disfunção renal (OR 3,28, IC95% 1,67-6,45; p < 0,01) foram definidos como fatores preditores para o desfecho primário pela análise univariada (Tabela 4). A mortalidade geral ao final do seguimento foi de 11,1%, sendo que em 6,8% a causa básica foi AVE.

Entre os pacientes com DC grave (lesão > 70% e < 100%) avaliados por ultrassonografia Doppler e que foram submetidos a intervenção para tratamento da mesma no período perioperatório, a incidência do desfecho primário foi de 12,5%. Já entre aqueles que, por decisão da equipe médica, não foram submetidos a procedimento algum, a incidência do desfecho primário foi de 3,4% (p = 0,24).

Em relação ao tipo de abordagem (percutânea versus cirúrgica), quando comparados entre si, não houve diferença estatística na incidência do desfecho primário (p = 0,516) (Tabela 5).

Nos primeiros 30 dias após a CRM, a incidência de eventos neurológicos foi de 12% entre os pacientes submetidos a procedimentos contra 4,5% entre aqueles não submetidos, com p = 0,28. Após 30 dias da CRM e até o fim do seguimento, a incidência de evento neurológico foi de 0% no grupo sem procedimento e de 7% no grupo com procedimento, com p = 0,24.

A sobrevida em 60 meses para os pacientes não portadores de lesão carotídea foi de 90,7% e, no grupo com doença carotídea acima de 50%, foi de 83,5%, (HR = 1,9, IC95% 1,3-2,8), p = 0,001 (Figura 1).

Discussão

A incidência do desfecho primário nessa população foi de 3,7% e apresentou correlação com os dados da literatura, cujos valores situam-se entre 2-6%6,7. Estima-se que tais dados possam estar subestimados, uma vez que estudos apontam que distúrbios neurológicos como delírio, agitação, perda de memória e perda de cognição, no pós-operatório de CRM, apresentam incidências de até 13,8%, sendo muitos deles relacionados a infartos cerebrais6.

Dentro do desfecho primário, 18,2% dos eventos ocorreram nos primeiros 30 dias após a cirurgia. Embora 34,9% do total de AVE da população estudada tenham ocorrido no grupo sem doença carotídea significativa, a presença de doença carotídea > 50% agrega um OR = 2,2 (p = 0,0018) para o desfecho composto de AVE, AIT e morte por causas cardiovasculares. Na literatura, a relação entre doença carotídea e AVE pós-operatório é controversa. Embora seja relatado que o risco de AVE passa de 2% entre aqueles com DC não significativa para 5% no grupo com DC significativa, chegando a 11% em caso de oclusão, a maior parte dos AVE perioperatórios não tem relação com doença carotídea2. Em estudos prévios com pacientes submetidos à CRM, dentre os que tiveram AVE, apenas 23,7% possuíam doença carotídea significativa, sugerindo que causas alternativas estivessem relacionadas ao desenvolvimento do evento8.

Admite-se que 50-79% dos AVE não podem ser atribuídos à DC isoladamente, havendo contribuição de fenômenos embólicos secundários à circulação extracorpórea, arritmias no pós-operatório, hipotensão, estado de hipofibrinólise e calcificação aórtica como fatores etiológicos6,9-11. Na literatura também se identificam como fatores preditores de AVE perioperatório: idade, sexo feminino, diabetes melito, HAS, vasculopatia periférica, politransfusão e cirurgia de urgência12,13. Em nosso estudo, somente AIT prévio e disfunção renal foram definidos como fatores preditores para o desfecho primário.

Na atual coorte, a prevalência de doença carotídea significativa de 19,9% foi semelhante à da literatura, cujos valores variam entre 4-18,7%14,15. A prevalência de oclusão unilateral (2%) foi maior do que a da literatura (0,6%), embora não tenha havido casos de oclusão bilateral, cuja prevalência é estimada em 0,04%.

Quanto à avaliação carotídea pré-operatória na CRM, atualmente recomenda-se rastreamento com ultrassonografia Doppler dos pacientes com idade igual ou superior a 65 anos, além daqueles portadores de estenose em tronco de coronária esquerda, doença arterial periférica, tabagismo e antecedentes de AVE ou AIT, HAS, DM23,4. No presente estudo, foram preditores de DC > 50%, após análise multivariada, os fatores: disfunção renal, doença arterial periférica e infarto do miocárdio prévio, este como fator protetor. Postula-se que a presença de IAM prévio como fator protetor possa ser explicado pela atual conduta de iniciar o tratamento com inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) e estatinas, medicações que apresentam impacto na evolução da doença aterosclerótica16.

Apesar de divergentes, diretrizes internacionais recomendam intervenção nas estenoses carotídeas sintomáticas acima de 70% e assintomáticas > 80%4. Em nosso estudo, não houve diferença para o desfecho composto entre pacientes com DC > 70% avaliada por ultrassonografia Doppler que realizaram ou não intervenção na doença carotídea (p = 0,24). Além disso, quando comparados entre si, não houve diferença estatística na incidência do desfecho primário entre os diferentes tipos de abordagem (percutânea versus cirúrgica - p = 0,516). Alguns trabalhos apontam que realizar a correção da lesão carotídea associada à CRM pode também provocar aumento do risco de AVE pós-operatório e morte17,18.

O tipo de intervenção relacionada ao menor número de eventos neurológicos e o melhor momento para a abordagem da DC permanecem controversos. Em nossos resultados, a diferença entre esses fatores não foi estatisticamente significativa.

Na literatura, os trabalhos divergem. Em um estudo analisando pacientes portadores de doença carotídea que se submeteram à CRM, observou-se que a incidência de AVE pós-operatório foi de 15,1% entre os pacientes submetidos à CRM combinada com endarterectomia e de 20% nos que se submeteram à angioplastia com stent previamente à cirurgia. Não houve AVE pós-operatório nos pacientes com DC > 70% que não se submeteram a procedimento de revascularização carotídea8. Levi e cols.19 acompanharam 80 pacientes que realizaram endarterectomia combinada com CRM e encontraram taxa de eventos neurológicos de 7,6% em 10 anos.

No presente estudo, a incidência de AVE dentro do grupo submetido a endarterectomia prévia à CRM foi de 6,7%. Van der Heyden e cols.20 avaliaram a endarterectomia seguida de CRM em 356 pacientes neurologicamente assintomáticos, em um seguimento de 30 dias; a taxa de morte e de AVE foi de 4,8%.

Ziada e cols.21 compararam endarterectomia e angioplastia carotídea com stent, seguidas por cirurgia cardíaca. Houve menor proporção de AVE em 30 dias de seguimento no grupo que realizou angioplastia carotídea com stent. Por outro lado, uma metanálise de 11 estudos comparando endarterectomia de carótida e angioplastia carotídea com stent previamente à CRM encontrou taxas semelhantes de AVE e de IAM22. Atualmente, a diretriz europeia de revascularização miocárdica, publicada em 2011, recomenda a intervenção carotídea nos pacientes sintomáticos quando a estenose for de 70-99%; o procedimento pode ser considerado em homens assintomáticos com estenose bilateral de 70-99% ou estenose de 70-99% associada a oclusão contralateral. A mesma diretriz afirma ser controversa a abordagem da DC na CRM e postula que a decisão de intervenção e o tipo de procedimento a ser realizado (cirurgia ou angioplastia) devem ser individualizados após discussão por equipe multidisciplinar, incluindo um neurologista23.

Atualmente, os resultados conflitantes poderiam ser justificados pelo fato de que na literatura os trabalhos sobre esse tema são baseados em estudos retrospectivos. As limitações do presente estudo se devem à presença de possíveis variáveis não balanceadas na amostragem. Estudos randomizados são necessários para melhor avaliação do impacto da abordagem da DC no perioperatório da CRM.

Limitações do estudo

O presente estudo foi retrospectivo, com base na análise de prontuários. A opção pela estratégia terapêutica clínica, estratégia cirúrgica ou implante de stent foi da equipe médica responsável pelo paciente, não permitindo análise comparativa dos resultados.

Conclusão

A doença carotídea é um importante marcador de eventos neurológicos relacionados à CRM. A presença de lesão carotídea significativa é fator de risco para AVE, AIT ou morte por AVE em pacientes submetidos à CRM. No entanto, a abordagem cirúrgica da doença carotídea não foi significativamente relacionada ao desfecho primário.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Batista CC, Petisco AC, Oliveira DP, Farsky OS, Arantes FBB, Assef JE, Barbosa JEM, Friolani SC, Revelo MSC; Obtenção de dados: Batista CC, Petisco AC, Oliveira DP, Arantes FBB, Barbosa JEM, Revelo MSC; Análise e interpretação dos dados: Batista CC, Petisco AC, Oliveira DP, Farsky OS, Arantes FBB, França JID, Barbosa JEM, Friolani SC, Revelo MSC; Análise estatística: França JID, Revelo MSC; Redação do manuscrito: Batista CC, Oliveira DP, Farsky OS, Arantes FBB, Friolani SC, Revelo MSC; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Batista CC, Petisco AC, Oliveira DP, Farsky OS, Arantes FBB, Assef JE, Friolani SC, Revelo MSC.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é um trabalho de residência médica em Cardiologia de Maria Sol Calero Revelo pelo Instituto Dante Pazzanese.

Pedro Silvio Farsky

Av Dante Pazzanese 500

CEP 04012-180, Sao Paulo SP - Brasil

E-mail:

farskyp@uol.com.br

Artigo recebido em 07/12/12; revisado em 22/05/13; aceito em 07/06/13.

1. Lee EJ, Choi KH, Ryu JS, Jeon SB, Lee SW, Park SW, et al. Stroke risk after coronary artery bypass graft surgery and extent of cerebral artery atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2011;57(18):1811-8. Stroke risk after coronary artery bypass graft surgery and extent of cerebral artery atherosclerosis J Am Coll Cardiol 2011 1811 8 18 57 Lee EJ Choi KH Ryu JS Jeon SB Lee SW Park SW 2. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM, Bell PR. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23(4):283-94. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of the literature Eur J Vasc Endovasc Surg 2002 283 94 4 23 Naylor AR Mehta Z Rothwell PM Bell PR 3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da cirurgia de revascularização miocárdica, valvopatias e doenças da aorta. Arq Bras Cardiol. 2004;82(supl. 5):1-21. Diretrizes da cirurgia de revascularização miocárdica, valvopatias e doenças da aorta Arq Bras Cardiol 2004 1 21 82 4. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;124(23):2610-42. Erratum in Circulation. 2011;124(25):e956, Circulation. 2012;1267(7):e105. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2011 2610 42 23 124 Hillis LD Smith PK Anderson JL Bittl JA Bridges CR Byrne JG 5. Fukuda I, Gomi S, Watanabe K, Seita J. Carotid and aortic screening for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2000;70(6):2034-9. Carotid and aortic screening for coronary artery bypass grafting Ann Thorac Surg 2000 2034 9 6 70 Fukuda I Gomi S Watanabe K Seita J 6. Caplan LR. Translating what is known about neurological complications of coronary artery bypass graft surgery into action. Arch Neurol. 2009;66(9):1062-5. Translating what is known about neurological complications of coronary artery bypass graft surgery into action Arch Neurol 2009 1062 5 9 66 Caplan LR 7. Ricotta JJ, Wall LP, Blackstone E. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass: a case-controlled study. J Vasc Surg. 2005;41(3):397-401. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass: a case-controlled study J Vasc Surg 2005 397 401 3 41 Ricotta JJ Wall LP Blackstone E 8. Li Y, Walicki D, Mathiesen C, Jenny D, Li Q, Isayev Y, et al. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Arch Neurol. 2009;66(9):1091-6. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis Arch Neurol 2009 1091 6 9 66 Li Y Walicki D Mathiesen C Jenny D Li Q Isayev Y 9. Schoof J, Lubahn W, Baeumer M, Kross R, Wallesch CW, Kozian A, et al. Impaired cerebral autoregulation distal to carotid stenosis/occlusion is associated with increased risk of stroke at cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;134(3):690-6. Impaired cerebral autoregulation distal to carotid stenosis/occlusion is associated with increased risk of stroke at cardiac surgery with cardiopulmonary bypass J Thorac Cardiovasc Surg 2007 690 6 3 134 Schoof J Lubahn W Baeumer M Kross R Wallesch CW Kozian A 10. Mackensen GB, Ti LK, Phillips-Bute BG, Mathew JP, Newman MF, Grocott HP; Neurologic Outcome Research Group (NORG). Cerebral embolization during cardiac surgery: impact of aortic atheroma burden. Br J Anaesth. 2003;91(5):656-61. Cerebral embolization during cardiac surgery: impact of aortic atheroma burden Br J Anaesth 2003 656 61 5 91 Mackensen GB Ti LK Phillips-Bute BG Mathew JP Newman MF Grocott HP 11. Likosky DS, Marrin CA, Caplan LR, Baribeau YR, Morton JR, Weintraub RM, et al; Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery. Stroke. 2003;34(12):2830-4. Determination of etiologic mechanisms of strokes secondary to coronary artery bypass graft surgery Stroke 2003 2830 4 12 34 Likosky DS Marrin CA Caplan LR Baribeau YR Morton JR Weintraub RM 12. Filsoufi F, Rahmanian PB, Castillo JG, Bronster D, Adams DH. Incidence, imaging analysis, and early and late outcomes of stroke after cardiac valve operation. Am J Cardiol. 2008;101(10):1472-8. Incidence, imaging analysis, and early and late outcomes of stroke after cardiac valve operation Am J Cardiol 2008 1472 8 10 101 Filsoufi F Rahmanian PB Castillo JG Bronster D Adams DH 13. Roffi M, Ribichini F, Castriota F, Cremonesi A. Management of combined severe carotid and coronary artery disease. Curr Cardiol Rep. 2012;14(2):125-34. Management of combined severe carotid and coronary artery disease Curr Cardiol Rep 2012 125 34 2 14 Roffi M Ribichini F Castriota F Cremonesi A 14. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J Vasc Surg. 2008;48(2):355-60. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass J Vasc Surg 2008 355 60 2 48 Timaran CH Rosero EB Smith ST Valentine RJ Modrall JG Clagett GP 15. Rosa MP, Portal VL. Prevalência de estenose carotídea em pacientes com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica. Arq Bras Cardiol. 2010;94(2):169-74, 182-7, 172-7. Prevalência de estenose carotídea em pacientes com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica Arq Bras Cardiol 2010 169 74 2 94 Rosa MP Portal VL 16. Oliveira DC, Ferro CR, Oliveira JB, Malta MM, Barros Neto P, Cano SJ, et al. Fatores de risco para acidente vascular encefálico após cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq Bras Cardiol. 2008;91(4):213-6, 234-7. Fatores de risco para acidente vascular encefálico após cirurgia de revascularização do miocárdio Arq Bras Cardiol 2008 213 6 4 91 Oliveira DC Ferro CR Oliveira JB Malta MM Barros Neto P Cano SJ 17. Dubinsky RM, Lai SM. Mortality from combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in the US. Neurology. 2007;68(3):195-7. Mortality from combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in the US Neurology 2007 195 7 3 68 Dubinsky RM Lai SM 18. Hill MD, Shrive FM, Kennedy J, Feasby TE, Ghali WA. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in Canada. Neurology. 2005;64(8):1435-7. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in Canada Neurology 2005 1435 7 8 64 Hill MD Shrive FM Kennedy J Feasby TE Ghali WA 19. Levy E, Yakubovitch D, Rudis E, Anner H, Landsberg G, Berlatzky Y, et al. The role of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in the era of carotid stenting in view of long-term results. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(6):984-8. The role of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in the era of carotid stenting in view of long-term results Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012 984 8 6 15 Levy E Yakubovitch D Rudis E Anner H Landsberg G Berlatzky Y 20. Van der Heyden J, Suttorp MJ, Bal ET, Ernst JM, Ackerstaff RG, Schaap J, et al. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis: early and long-term results. Circulation. 2007;116(18):2036-42. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis: early and long-term results Circulation 2007 2036 42 18 116 Van der Heyden J Suttorp MJ Bal ET Ernst JM Ackerstaff RG Schaap J 21. Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, Lauer MS, Bhatt DL, Kapadia S, et al. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J Cardiol. 2005;96(4):519-23. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure) Am J Cardiol 2005 519 23 4 96 Ziada KM Yadav JS Mukherjee D Lauer MS Bhatt DL Kapadia S 22. Naylor AR, Gaines PA, Rothwell PM. Who benefits most from intervention for asymptomatic carotid stenosis: patients or professionals? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37(6):625-32. Who benefits most from intervention for asymptomatic carotid stenosis: patients or professionals? Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 625 32 6 37 Naylor AR Gaines PA Rothwell PM 23. Wijins W, Kolh P, Danchini N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al; Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501-55. Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2010 2501 55 20 31 Wijins W Kolh P Danchini N Di Mario C Falk V Folliguet T Original Articles Influence of carotid injury in post-myocardial revascularization surgery and its late evolution

BACKGROUND: Approximately 30% of perioperative CVA of myocardial revascularization surgery (MRS) are a result of carotid injuries, without reduction of risk confirmed by perioperative intervention. OBJECTIVES: Evaluate the impact of carotid disease and perioperative intervention in patients subjected to MRS. METHODS: Observational, retrospective study, evaluating 1169 patients aged > 69 years undergoing MRS from January, 2006 and December, 2010, monitored, on average, for 49 months. All patients were subjected to ultrasonography of carotids before MRS. It was defined as carotid disease when lesion > 50%. The primary outcome was composed of CVA incidence, transitory ischemic accident (TIA) and death due CVA. RESULTS: Prevalence of carotid disease was of 19.9% of patients. The incidence of primary outcome between unhealthy and healthy patients was of 6.5% and 3.7%, respectively (p = 0.0018). In the first 30 days, there were 18.2% of events. Were related to carotid disease: renal dysfunction (OR 2.03, IC95% 1.34-3.07; p < 0.01), peripheral arterial disease (OR 1.80, IC95% 1.22-2.65; p < 0.01) and previous myocardial infarction (OR 0.47, IC95% 0.35-0.65; p < 0.01). Regarding the primary outcome, were associated the previous TIA (OR 5.66, IC95% 1.67-6.35; p < 0.01) and renal dysfunction (OR 3.28, IC95% 1.67-6.45; p < 0.01). In patients with lesion >70%, perioperative carotid intervention demonstrated an incidence of 16% in primary outcome compared to 4.3% in conservatory treatment (p = 0.056) with no difference between percutaneous and surgical approaches (p = 0.516). CONCLUSION: Carotid disease increases the risk of CVA, TIA or death due to CVA in MRS. However, the carotid intervention was not related to reduction of primary outcome.

 Carotid Stenosis Myocardial Revascularization Peri operative Care

Maria Sol Calero Revelo; Daniel Pio de Oliveira; Flávia Bittar Britto Arantes; Camila Camarço Batista; João Italo Dias França; Silmara Cristina Friolani; Jorge Eduardo Assef; José Eduardo Martins Barbosa; Ana Claudia Petisco; Pedro Silvio Farsky

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brazil

Mailing Address

ABSTRACT

BACKGROUND: Approximately 30% of perioperative CVA of myocardial revascularization surgery (MRS) are a result of carotid injuries, without reduction of risk confirmed by perioperative intervention.

OBJECTIVES: Evaluate the impact of carotid disease and perioperative intervention in patients subjected to MRS.

METHODS: Observational, retrospective study, evaluating 1169 patients aged > 69 years undergoing MRS from January, 2006 and December, 2010, monitored, on average, for 49 months. All patients were subjected to ultrasonography of carotids before MRS. It was defined as carotid disease when lesion > 50%. The primary outcome was composed of CVA incidence, transitory ischemic accident (TIA) and death due CVA.

RESULTS: Prevalence of carotid disease was of 19.9% of patients. The incidence of primary outcome between unhealthy and healthy patients was of 6.5% and 3.7%, respectively (p = 0.0018). In the first 30 days, there were 18.2% of events. Were related to carotid disease: renal dysfunction (OR 2.03, IC95% 1.34-3.07; p < 0.01), peripheral arterial disease (OR 1.80, IC95% 1.22-2.65; p < 0.01) and previous myocardial infarction (OR 0.47, IC95% 0.35-0.65; p < 0.01). Regarding the primary outcome, were associated the previous TIA (OR 5.66, IC95% 1.67-6.35; p < 0.01) and renal dysfunction (OR 3.28, IC95% 1.67-6.45; p < 0.01). In patients with lesion >70%, perioperative carotid intervention demonstrated an incidence of 16% in primary outcome compared to 4.3% in conservatory treatment (p = 0.056) with no difference between percutaneous and surgical approaches (p = 0.516).

CONCLUSION: Carotid disease increases the risk of CVA, TIA or death due to CVA in MRS. However, the carotid intervention was not related to reduction of primary outcome.

Keywords: Carotid Stenosis / complications; Myocardial Revascularization; Peri operative Care.

Introduction

Cerebrovascular accident (CVA) is one of the risks related to myocardial revascularization surgery (MRS), which leads to a death rate of 19% and it has a significant social and functional impact1.

About 30% of perioperative CVA result from lesions in carotids, and the more significant the vessel obstruction level and when both carotids are injured, the greater is the risk of this event2.

Current recommendations regarding the treatment of carotid disease (CD) in MRS context are contradictory. Brazilian guidelines on surgical treatment for myocardial revascularization, valvulopathies and aorta recommend that patients with transitory ischemic accident (TIA), amaurosis, peripheral obstructive disease and age above 60 years carry out Doppler ultrasonography and arteriography. In case of carotid injury, symptomatic patient with injury above 60% and unstable angina, stem and multiarterial injury, simultaneous surgery is recommended; in case of stable angina, simultaneous or staged surgery. If the patient is asymptomatic and has lesion below 60%, MRS is recommended3. However, according to the American College of Cardiology, in patients with indication for MRS and previous CVA or TIA, with significant carotid stenosis, it is reasonable to consider a carotid revascularization with MRS. But in patients with no history of CVA or TIA, intervention is considered if there are no significant bilateral carotid injuries or severe unilateral stenoses with contralateral occlusion4.

This study was designed to evaluate the prevalence of significant carotid injury, its association with more relevant cerebrovascular events (CVA, TIA, death) and clinical, demographic and angiographic characteristics of patients, considering population above the age of 65 years, subjected to MRS.

Methods

Study population

An observational, retrospective study was carried out, evaluating data obtained from medical charts of patients aged 65 or older, consecutively subjected to MRS, between January 2006 and December 2010, and prospectively followed-up for a period of 49 months. A retrospective analysis of outcomes and demographic and clinical data was then performed.

The study was approved by the local ethics committee, which was carried out with resources from the sector itself.

From all patients subjected to MRS within the period, approximately 44% were at the age of 65 or older and, of these patients, 92.7% (1,169) were subjected to pre-operative investigation for carotid disease. Among the reasons for which patients did not undergo Doppler ultrasonography of carotids, were unstable coronary disease and emergency MRS.

Evaluation of carotid disease

The definition of carotid disease was based on peak systolic velocity in the internal carotid artery evaluated by Doppler ultrasonography and classified according to injury level: absent or mild stenosis (< 50%), moderate stenosis (50-69%), severe stenosis (70-99%) and occlusion (100%)5. In this study, significant and severe carotid disease were those classified with stenosis of level > 50% and > 70%, respectively, considered in the presence of unilateral or bilateral disease.

Surgical procedures, indication and technique applied

MRS indication followed the guidelines for myocardial revascularization surgery3. Surgical procedure was carried out using median sternotomy, using electrical scalpel and opening of pericardium with inverted 'T' incision. The internal thoracic artery was used in almost all cases associated with the greater saphenous vein when necessary.

The surgical procedure was carried out with the aid of extracorporeal circulation in 97.4% of cases. Extracorporeal circulation was performed with membrane oxygenator; it was filled with saline.

Myocardial protection was achieved with intermittent clamping of aorta (anoxic clamping), clamping with no longer than 15 minutes and a two-minute interval between the clamping.

The decision for carotid procedure associated with MRS was made by the medical team. In cases where percutaneous implantation of endoprostheses was chosen, it was associated with acetylsalicylic acid the use of clopidogrel, 75mg, daily for 30 days.

Combined surgery

Combined surgery was indicated in the presence of symptomatic carotid disease associated with unstable or critical coronary disease. However, therapeutic options were individualized, case by case, and decided by a multidisciplinary team.

Before the myocardial revascularization procedure, a neck incision was performed. The carotid artery had its plate removed. A patch could be used to close the artery. After revascularization and use of protamine, skin and subcutaneous tissue were sutured. All patients underwent surgical procedures on aspirin.

Statistical analysis

For comparisons of categorical variables, Fisher's exact test was applied and, for continuous variables, Student t-test. Values of p < 0.05 were considered statistically significant. A univariate analysis evaluating the relation between risk factors and level of carotid disease was performed. Variables that showed values of p < 0.1 in univariate models were analyzed by multivariate regression.

Objectives

Defined as primary outcome associated with carotid disease was the incidence of compound event CVA, TIA and death due to CVA, being CVA defined as clinical and persistent neurological deficit after 24 hours of its installation, confirmed or not by imaging test, and TIA as reverted deficit within 24 hours after installation. Secondary outcome was defined as all-cause mortality.

Results

We evaluated 1,169 patients, in which we found prevalence of significant carotid disease (injury on vessel > 50%) was of 19.9%. It was observed severe lesions (injury on vessel > 70%) in 8.6% of patients, and 2% of these showed total occlusion in at least one vessel (Table 1).

Mean age of study patients was of 71.6 years (SD ± 4.9), ranging from 65-95 years old. Among those with significant carotid injury, mean age was of 72.1 years old (SD ± 5.2) and, among those without significant disease, 71.4 years old (SD ± 4.8) (p = 0.127). For severe CD, mean age was of 73.1 years old (SD ± 5.4), while for patients without severe CD was of 71.4 years old (SD ± 4.8) (p = 0.002).

We found as predictors of significant carotid disease, in univariate analysis, systemic arterial hypertension (SAH), previous TIA, renal dysfunction and peripheral arterial disease (Table 2). Multivariate analysis showed the following predictors: renal dysfunction and peripheral vasculopathy (Table 3). In both, AMI was observed as protective factor.

The incidence of primary outcome was of 3.7%, with 18.2% having occurred in the first 30 days after surgery. From the total events, 3% were observed in the group without carotid injury and 6.5% in the group with significant carotid injury (p = 0.0018). Only previous TIA (OR 5.66, IC95% 1.67-6.35; p < 0.01) and renal dysfunction (OR 3.28, IC95% 1.67-6.45; p < 0.01) were defined as predictors for the primary outcome in univariate analysis (Table 4). All-cause mortality at the end of the follow-up was of 11.1%, and in 6.8% the basic cause was CVA.

Among patients with severe CD (lesion > 70% and < 100%) and underwent an intervention for its treatment in the perioperative period, the incidence of primary outcome was of 12.5%. But among those who, as decided by the medical team, were not subjected to any procedure, the incidence of primary outcome was of 3.4% (p = 0.24).

As for the type of approach (percutaneous versus surgical), when compared with each other, there was no statistical difference in the primary outcome incidence (p = 0.516) (Table 5).

In the first 30 days after MRS, the incidence of neurological events was of 12% among patients who underwent procedures against 4.5% among those who were not subjected to procedures, with p = 0.28. After 30 days of MRS and until the end of the follow-up, the incidence of neurological event was of 0% in the group without procedure and 7% in the group with procedure, with p = 0.24.

Survival in 60 months for patients without carotid injury was of 90.7% and, in the group with carotid disease above 50%, was of 83.5%, (HR = 1.9, IC95% 1.3-2.8), p = 0.001 (Figure 1).

Discussion

The incidence of primary outcome in this population was 3.7% and correlated with data from the literature, which values range from 2-6%6,7. It is estimated that such data may be underestimated, once studies show that neurological disorders such as delirium, agitation, memory loss and cognition loss, in post-MRS, show incidences of up to 13.8%, with many related to cerebral infarction6.

In the primary outcome, 18.2% of events occurred in the first 30 days after surgery. Even though 34.5 of total CVA of study population had occurred in the group without significant carotid disease, the presence of carotid disease > 50% aggregates an OR = 2.2 (p = 0.0018) for compound outcome of CVA, TIA and death due to cardiovascular. In the literature, the relation between carotid disease and post-CVA is controversial. Even though it is related that the risk for CVA is higher than 2% among those with non-significant CD against 5% in the group with significant CD, reaching 11% in case of occlusion, most perioperative CVA are not related to carotid disease2. In previous studies with patients subjected to MRS, only 23.7% had significant carotid disease, suggesting that alternative causes were related to the development of the event8.

It is recognized that 50-79% of CVA cannot be attributed to CD alone, with contribution of embolic events secondary to extracorporeal circulation, postoperative arrhythmias, hypotension, state of hypofibrinolysis and aortic calcification such as etiological factors6,9-11. In the literature are also identified as predictors of perioperative CVA: age, female gender, diabetes mellitus, SAH, peripheral vasculopathy, polytransfusion and emergency surgery12,13. In our study, only previous TIA and renal dysfunction were defined as predictors for the primary outcome.

In the current cohort, the prevalence of significant carotid disease of 19.9% was similar to that from the literature, which values range between 4-18.7%14,15. The prevalence of unilateral occlusion (2%) was higher than that from the literature (0.06%), however there were no cases of bilateral occlusion, which prevalence is estimated at 0.04%.

For preoperative carotid evaluation in MRS, we currently recommend screening with Doppler ultrasonography of patients aged 65 or older, in addition to those with stenosis of the left main coronary artery and previous CVA or TIA, SAH, DM23,4. In this study, CD >50% predictors, after multivariate analysis, were the factors: renal dysfunction, peripheral arterial disease and previous myocardial infarction, this as protective factor. It has been hypothesized that the presence of previous AMI as protective factor can be explained by the current conduct of initiating the treatment with inhibitors of angiotensin-converting enzymes (ACE), angiotensin II receptor blockers (ARB) and statins, medications that have impact on the evolution of atherosclerotic disease16.

Despite divergent, international guidelines recommend intervention on symptomatic carotid stenoses above 70% and asymptomatic above > 80%4. In our study, there was no difference in compound outcome between patients with CD>70% evaluated by Doppler ultrasonography who underwent or not an intervention in carotid disease (p = 0.24). Moreover, when compared with each other, there was no statistical difference in the primary outcome incidence between the different approaches (percutaneous versus surgical - p = 0.516). Some studies indicate that performing the correction of carotid injury associated with MRS can also increase the risk of postoperative CVA and death17,18.

The type of intervention related to the lower number of neurological events and the best moment for approaching CD remain controversial. In our results, the difference between these factors was not statistically significant.

In the literature, studies are divergent. In one study analyzing patients with carotid disease which underwent MRS, it was observed that the incidence of postoperative CVA was of 15.1% among patients subjected to MRS combined with endarterectomy and of 20% in patients who underwent angioplasty with stent prior to surgery. There was no postoperative CVA in patients with CD >70% who did not underwent a carotid revascularization procedure8. Levi et al19 monitored 80 patients who underwent endarterectomy combined with MRS and found a neurological events rate of 7.6% in 10 years.

In this study, the incidence of CVA in the group subjected to endarterectomy prior to MRS was of 6.7%. Van der Heyden et al20 evaluated endarterectomy followed by MRS in 356 patients neurologically asymptomatic, in a 30-day follow-up; rate of death and CVA was of 4.8%.

Ziada et al21 compared endarterectomy and carotid angioplasty with stent, followed by heart surgery. There was a smaller proportion of CVA in a 30-day follow-up in the group which was subjected to carotid angioplasty with stent. On the other hand, a metanalysis of 11 studies comparing carotid endarterectomy and carotid angioplasty with stent prior to MRS found similar rates of CVA and AMI22. Currently, the European directive of myocardial revascularization, published in 2011, recommends the carotid intervention on symptomatic patients when stenosis 70-99%; the procedure can be considered for asymptomatic male patients with bilateral stenosis of 70-99% or stenosis of 70-99% associated with contralateral occlusion. The same directive claims the approach of CD in MRS is controversial and hypothesizes the decision to intervene and the type of procedure to be performed (surgery or angioplasty) must be individualized after discussion by a multidisciplinary team, including a neurologist23.

Currently, conflicting results could be justified by the fact that in the literature, studies on this topic are based on retrospective studies. Limitations on this study are due to the presence of possible variables not balanced in the sampling. Randomized studies are necessary for a better assessment on the impact of CD approach in perioperative MRS.

Study limitations

This is a retrospective study, based on the analysis of medical charts. The choice of clinic therapeutic strategy, surgery strategy or stenting was decided by the medical team responsible for the patient, which did not allow the comparative analysis of results.

Conclusion

Carotid disease is an important marker of neurological events related to MRS. The presence of significant carotid injury is a risk factor for CVA, TIA or death due to CVA in patients subjected to MRS. However, the surgical approach for carotid disease was not significantly related to the primary outcome.

Author contributions

Conception and design of the research: Batista CC, Petisco AC, Oliveira DP, Farsky PS, Arantes FBB, Assef JE, Barbosa JEM, Friolani SC, Revelo MSC; Acquisition of data: Batista CC, Petisco AC, Oliveira DP, Arantes FBB, Barbosa JEM, Revelo MSC; Analysis and interpretation of the data: Batista CC, Petisco AC, Oliveira DP, Farsky PS, Arantes FBB, França JID, Barbosa JEM, Friolani SC, Revelo MSC; Statistical analysis: França JID, Revelo MSC; Writing of the manuscript: Batista CC, Oliveira DP, Farsky PS, Arantes FBB, Friolani SC, Revelo MSC; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Batista CC, Petisco AC, Oliveira DP, Farsky PS, Arantes FBB, Assef JE, Friolani SC, Revelo MSC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is a study of medical cardiology residency by Maria Sol Calero Revelo, from Instituto Dante Pazzanese.

References