abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil Y8qr8Z3MkvGrRKWsQZ4dQLP S0066-782X2013002900020 S0066-782X(13)10100300020 10.5935/abc.20130173 Atualização Clínica O controle da hipertensão arterial em publicações brasileiras Pinho Natália de Alencar Pierin Angela Maria Geraldo São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem Brazil 09 2013 101 3 e65 e73 31 01 2013 30 04 2013 30 04 2013 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

A hipertensão arterial é um importante problema de saúde pública em virtude de sua alta prevalência e de suas complicações cardiovasculares. O tratamento da hipertensão tem como objetivo a redução da morbimortalidade cardiovascular e a meta de controle é de níveis inferiores a 140/90 mmHg. Considera-se que o controle da hipertensão no Brasil seja baixo, e índices de abrangência nacional são desconhecidos. O objetivo dessa revisão foi descrever o panorama do controle da hipertensão arterial no Brasil com base nas publicações existentes em uma base de dados. Foram identificadas 45 publicações. Nos estudos de base populacional, o índice mais elevado de controle (57,6%) foi de um estudo multicêntrico em 100 municípios e na cidade de São José do Rio Preto (52,4%), SP, e os menores percentuais, em torno de 10%, foram identificados em microrregiões do Rio Grande do Sul e no município de Tubarão, SC. Concluiu-se que os estudos analisados apontaram para uma ampla variação nas taxas de controle da hipertensão. Cabe destacar que a comparação entre os estudos foi um grande fator limitante em função dos diferentes métodos adotados.

 Hipertensão Revisão Hipertensão Adesão ao Tratamento 01 10 2013

ATUALIZAÇÃO CLÍNICA

O controle da hipertensão arterial em publicações brasileiras

Natália de Alencar Pinho; Angela Maria Geraldo Pierin

Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência

RESUMO

A hipertensão arterial é um importante problema de saúde pública em virtude de sua alta prevalência e de suas complicações cardiovasculares. O tratamento da hipertensão tem como objetivo a redução da morbimortalidade cardiovascular e a meta de controle é de níveis inferiores a 140/90 mmHg. Considera-se que o controle da hipertensão no Brasil seja baixo, e índices de abrangência nacional são desconhecidos. O objetivo dessa revisão foi descrever o panorama do controle da hipertensão arterial no Brasil com base nas publicações existentes em uma base de dados. Foram identificadas 45 publicações. Nos estudos de base populacional, o índice mais elevado de controle (57,6%) foi de um estudo multicêntrico em 100 municípios e na cidade de São José do Rio Preto (52,4%), SP, e os menores percentuais, em torno de 10%, foram identificados em microrregiões do Rio Grande do Sul e no município de Tubarão, SC. Concluiu-se que os estudos analisados apontaram para uma ampla variação nas taxas de controle da hipertensão. Cabe destacar que a comparação entre os estudos foi um grande fator limitante em função dos diferentes métodos adotados.

Palavras-chave: Hipertensão / complicações; Revisão; Hipertensão / prevenção & controle; Adesão ao Tratamento.

Introdução

A hipertensão arterial é um importante problema de saúde pública em virtude de sua alta prevalência e de suas complicações cardiovasculares. Estudos epidemiológicos brasileiros apontam valores de prevalência que variam entre 19,2% a 44,4%1. De forma geral, estima-se que mais de 30% dos brasileiros apresentem hipertensão arterial, a exemplo da população mundial2. Em 2010, as doenças cardiovasculares corresponderam a 30,6 e 13,4% do total de óbitos e internações de adultos com idade igual ou superior a 20 anos, respectivamente3. O tratamento da hipertensão arterial tem como objetivo a redução da morbimortalidade cardiovascular, e a meta de controle proposta pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial é de níveis pressóricos inferiores a 140/90 mmHg para a pressão sistólica e diastólica, respectivamente. Reduções mais severas podem ser almejadas segundo o perfil de risco cardiovascular.

O conhecimento dos níveis de controle da hipertensão arterial é de grande relevância no planejamento dos recursos terapêuticos e na avaliação do alcance e da efetividade das medidas adotadas. Embora se creia que o controle da hipertensão arterial no Brasil seja baixo, índices de abrangência nacional são desconhecidos. O objetivo desta revisão sistemática de literatura foi descrever o panorama do controle da hipertensão arterial no Brasil com base nas publicações existentes em um banco de dados nacional, de acesso livre, contendo textos originais na íntegra.

Método

Trata-se de um estudo bibliográfico, de revisão sistemática de literatura, acerca do controle da hipertensão arterial no Brasil. Com o objetivo primário de constituir um banco de dados de artigos sobre hipertensão arterial, foi realizado, em outubro de 2012, um levantamento bibliográfico das publicações de periódicos indexados na Biblioteca Científica Eletrônica Online (SciELO). A escolha se deve ao fato de que o SciELO "abrange uma coleção selecionada de periódicos científicos brasileiros". Os termos utilizados para a busca foram "hipertensão/hypertension" e "pressão arterial/blood pressure" nos campos de busca "assunto" e "palavras do título", sem restrição de período ou de idioma, resultando em 1.431 publicações.

Para o presente estudo, foram selecionados os artigos que os resultados apresentaram dados sobre o controle da hipertensão arterial no Brasil e de desenho transversal. Na Figura 1, é apresentado o fluxograma de seleção dos artigos. Nos casos de artigos elaborados com base em estudo de uma mesma coorte, a publicação mais antiga foi selecionada (n = 3). Os artigos selecionados (n = 45) foram caracterizados quanto o ano de publicação, local de realização do estudo, assunto da revista, população estudada, avaliação da pressão arterial e resultados de controle da hipertensão arterial encontrados. A apresentação das frequências de controle foi realizada da seguinte forma: porcentagem de hipertensos controlados descrita nos artigos (n = 37), ou com base na subtração da porcentagem de hipertensos não controlados do número cem, descrita no artigo (100 - % não controle, n = 8). As publicações foram agrupadas em estudos de base populacional (n = 13); local de realização, na assistência primária ou secundária (n = 15); com populações específicas (n = 12) e estudos com intervenções (n = 5).

Resultados

Observou-se um aumento do número de publicações sobre controle da hipertensão arterial a partir de 2001 (13,3%, no período de 1988 a 2000, versus 86,7%, de 2001 a 2012). Quanto aos periódicos em que foram publicados os artigos, houve um predomínio das revistas médicas. A revista com temática de cardiologia foi a mais frequente (40,0%) seguida pela de saúde pública (28,9%). As revistas de enfermagem contribuíram com 13,3% e houve apenas uma publicação em um periódico de farmácia. A região sudeste correspondeu a 57,8% dos locais de realização dos estudos, seguida pelas regiões sul (20%), nordeste (11,1%) e centro-oeste (6,7%). Dois estudos foram realizados em múltiplos centros nas cinco regiões do país e nenhum foi realizado exclusivamente na região norte. O estado de São Paulo representou 40% dos locais de estudo (Figura 2).

A medida da pressão arterial foi utilizada na avaliação do controle da hipertensão em 32 estudos (72,7%). Os demais utilizaram o registro da pressão arterial de prontuário (22,7%), um estudo utilizou o autorrelato da pressão arterial mediante contato telefônico e outro não informou o método de avaliação da pressão arterial. A medida de consultório foi realizada por 32 estudos. Dois dentre eles também efetuaram a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e um estudo a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) juntamente com a medida de consultório. Entre os estudos que efetuaram a medida da pressão arterial de consultório, um terço utilizou aparelhos de coluna de mercúrio para a aferição da pressão arterial de consultório. Os aparelhos com técnica oscilométrica foram empregados por nove estudos e sete citaram que o equipamento era validado. Oito estudos utilizaram aparelhos aneroides, e a calibração do manômetro foi relatada por seis. Cinco artigos não descreveram o equipamento de medida de pressão arterial. A realização de duas e três medidas por indivíduo predominou nos estudos avaliados (42,4 e 30,3% dos estudos, respectivamente).

As recomendações mais adotadas para a medida de consultório foram aquelas provenientes das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 33,3% dos artigos, seguidas pelas do VI Joint National Committee 21,2% dos artigos. Um estudo citou as recomendações da Organização Mundial da Saúde, outro, as da American Heart Association, e treze não mencionaram quais diretrizes foram seguidas para a medida da pressão arterial. O treinamento da pessoa que realizou a medida da pressão arterial foi relatado por 57,6% dos estudos, enquanto a adequação do manguito à circunferência braquial foi mencionada por apenas 39,4%.

Nos estudos de base populacional observa-se a adoção de valores distintos para o controle da pressão arterial. Somente nas publicações a partir de 2001 considerou-se valores inferiores a 140/90 mmHg para as pressões sistólica e diastólica, respectivamente. Nessas publicações os índices mais elevados de controle foram do estudo multicêntrico em 100 municípios (57,6%) e na cidade de São José do Rio Preto, SP (52,4%). Já os menores percentuais, em torno de 10%, foram identificados em microrregiões do Rio Grande do Sul e município de Tubarão, SC. A maior parte destes artigos (n = 7) avaliaram o controle da hipertensão arterial entre hipertensos sob tratamento anti-hipertensivo, obtendo valores de 10,1 a 52,4%4-10. O controle da hipertensão arterial entre os indivíduos que tinham conhecimento de sua condição de hipertenso (n = 3) variou de 31,3 a 57,6%11-13. Dois artigos avaliaram o controle da hipertensão arterial sobre o total de hipertensos identificados na amostra e obtiveram frequências de 10,4 e 24,2%14,15. Klein e cols. 16, por sua vez, descreveram o valor de controle da hipertensão arterial em relação ao total da população estudada (hipertensos e não-hipertensos): 8,8%, o equivalente a cerca de 60% dos hipertensos tratados (Tabela 1).

Nos hipertensos assistidos pelo Programa de Saúde da Família17-19, as frequências de controle da hipertensão arterial variaram de 20,0 a 30,7%, e de 30,0 a 53,9%19-21 entre aqueles em seguimento em unidades básicas de saúde. O controle da hipertensão arterial entre hipertensos na assistência secundária foi aferido por 24,4% dos estudos, sendo dez realizados em ambulatórios de hipertensão22-31, e um em ambulatório de clínica médica32. A menor taxa de controle foi identificada na cidade de Peruíbe, SP, porém, quando a avaliação da pressão arterial foi feita pela medida residencial, houve incremento significativo no controle (9,9% versus 23,9%)30. Os maiores níveis de controle nos hipertensos da atenção primária foram em Porto Alegre (53,9%)21 e na cidade de São Paulo (45,5%)20 (Tabela 2).

Na tabela 3 foram reunidos estudos com hipertensos em situações especiais como os diabéticos e idosos. Nota-se, entre os hipertensos diabéticos, que o controle segundo o corte de 140/90 mm Hg correspondeu a cerca do dobro do controle adotando-se reduções da pressão arterial mais severas recomendadas para essa população23,33,34. Nos estudos com idosos, três foram constituídos por amostra de base populacional35,36,e as frequências de controle variaram de 27% a 44,6%, chegando a 80% quando a avaliação da pressão foi efetuada pela monitorização ambulatorial da pressão arterial37. Dois estudos avaliaram o controle da hipertensão arterial de trabalhadores da saúde. Na cidade Salvador, BA38, identificou-se uma frequência de 30,6% de controle da hipertensão entre profissionais de enfermagem que faziam tratamento para a hipertensão arterial, enquanto em um hospital universitário na cidade de São Paulo, SP39, o controle foi de 49% entre profissionais de diversas categorias (médicos, enfermagem e administrativo) que sabiam ser hipertensos. Estudo40 com indivíduos hipertensos com o vírus da imunodeficiência humana, o controle da hipertensão arterial foi 14,8% considerando o total de hipertensos da coorte. Frequências de controle mais elevadas foram encontradas na avaliação de hipertensos no contexto de assistência farmacêutica (65,7%)41 e de assistência social (67,3%)42.

Cinco estudos observacionais avaliaram o controle da hipertensão após uma intervenção (Tabela 4), e os resultados indicaram melhora do controle da hipertensão após aprimoramento do tratamento anti-hipertensivo e adoção de estratégias de saúde pública. Dois estudos43,44 constituíram a amostra de seus estudos com hipertensos não controlados e por isso o controle inicial descrito é zero. Os resultados dos estudos comparativos indicam uma melhora do controle da hipertensão arterial com o início ou o aprimoramento do tratamento à doença, inclusive pela adoção de estratégias de saúde pública preconizadas pelo Sistema Único de Saúde45,46.Por outro lado, um estudo identificou diminuição da frequência de controle após o encerramento de uma intervenção por contato telefônico em um grupo de hipertensos atendidos em ambulatório de hipertensão47.

Discussão

Os estudos avaliados evidenciaram que os índices de controle da hipertensão arterial em nosso meio apresentaram-se de forma bastante distinta. O controle da hipertensão arterial é resultado de um sistema complexo que envolve aspectos biológicos, socioeconômicos, culturais e de estrutura sanitária. A heterogeneidade da população brasileira torna imperativa a ampliação do conhecimento do controle da hipertensão arterial e seus determinantes nas diferentes regiões brasileiras. As publicações sobre o controle da hipertensão arterial foram na sua maioria recentes, concentradas na última década. As publicações mais antigas corresponderam aos periódicos de saúde pública, cujos exemplares foram indexados na base de dados SciELO por um período mais longo, final da década de 1960 a início da década de 1980. Um periódico específico na temática "Cardiologia", foi responsável por 40% das publicações sobre este assunto e teve o início de sua indexação em meados da década de 1990. Além disso, a produção científica ganhou nas últimas décadas mais incentivo para a inovação e competitividade na elaboração e no uso de seus indicadores graças ao aumento do acesso a recursos eletrônicos e ao apoio de agências nacionais e internacionais de fomento à pesquisa48.

A grande maioria dos estudos adotou valores de pressão arterial iguais ou inferiores a 140 mmHg para sistólica e 90 mmHg para diastólica para avaliar o controle da hipertensão arterial. Os estudos publicados antes de 1999, data de divulgação do III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial49, os níveis de avaliação do controle tensional eram mais elevados. As frequências de controle da hipertensão arterial encontradas pelos estudos analisados são muito diferentes e de difícil comparação. Tais diferenças podem ser justificadas por diversos fatores: contexto do estudo, populacional, assistência à saúde, técnicas de amostragem, métodos de avaliação da pressão arterial e características intrínsecas à população estudada.

Ao considerar estudos de base populacional, cujo critério de controle foi de pressão arterial inferior a 140/90 mmHg para sistólica e diastólica, respectivamente, entre hipertensos sob tratamento, os valores de controle variaram de 10,1% em Tubarão, SC9, em 2003, a 52,4% em São José do Rio Preto, SP10, em 2004-2005. Os dados dos respectivos estudos mostraram maior proporção de idosos para a amostra de São José do Rio Preto (38% versus 20,1%), assim como maior porcentagem de conhecimento prévio da hipertensão arterial (74,4% versus 55,6%). A porcentagem de pessoas cujo nível de escolaridade era inferior a sete anos foi, por sua vez, superior na amostra de Tubarão comparado a de São José do Rio Preto (52,4% versus 44,6%). Embora essa comparação não permita justificar as diferenças nas taxas de controle, ela coloca em evidência fatores conhecidamente associados ao controle da hipertensão arterial que diferem nas populações estudadas.

O único estudo multicêntrico de base populacional que avaliou o controle da hipertensão arterial em municípios nas cinco regiões do país13 encontrou uma frequência de 57,6%, valor superior a de outros países da América Latina (29% a 58%)50 e da Europa ocidental (31% a 46%)51. Cabe salientar que os estudos de base populacional representaram menos de um terço dos artigos avaliados nesta revisão. Observou-se, portanto, uma escassez de estudos desta natureza, pois considera-se que sejam fundamentais para o conhecimento das condições que influenciam as dinâmicas de risco e controle da hipertensão na população.

Ainda sob os mesmos critérios para definição do controle da hipertensão arterial (< 140/90 mmHg), os valores aferidos em unidades ambulatoriais variaram de 20,9% para hipertensos não diabéticos em um ambulatório de hipertensão em São Paulo, SP, no ano de 200023, a 61,7% para hipertensos com risco cardiovascular baixo ou médio em ambulatórios de hipertensão nas cinco regiões do país em 200831. Cabe salientar que nove dos 15 estudos sobre controle da hipertensão arterial na assistência primária ou secundária a amostra foi de conveniência ou não explicitaram como foi constituída a amostra. Somente três estudos mencionaram a constituição de uma amostra probabilística e cálculo amostral.

No que se refere ao controle de hipertensos diabéticos, identificou-se frequências bem baixas, 13,4% a 17,1%, considerando-se o corte de 130/80 ou 130/85 mmHg para pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente23,33,34. Esses valores corresponderam a cerca de 50% do controle quando considerado o valor de 140/90 mmHg preconizado para hipertensos de baixo e médio risco cardiovascular. No estudo que comparou as frequências de controle segundo estratificação de risco cardiovascular e respectivas metas de pressão arterial, observou-se uma redução da ordem de 20 a 30% no controle de pacientes de alto risco, muito alto risco e nefropatas quando comparados ao controle de pacientes de baixo e médio risco31. Comorbidades comumente associadas à hipertensão, como o diabetes melito e a obesidade, assim como as lesões de órgãos-alvo são condições que exigem metas mais severas de controle, na medida em que cifras tensionais superiores a 115/75 mmHg representam um risco adicional para doença cardiovascular52.

É inegável o fato de que o controle da hipertensão arterial de um modo geral apresenta-se pouco satisfatório. Uma provável explicação estaria ligada à redução insuficiente dos níveis da pressão arterial pela proposta de tratamento pouco eficaz. Outra possibilidade para o controle insatisfatório dos níveis tensionais relaciona-se com a pouca ou falta de adesão ao tratamento. Os dados de baixo controle da hipertensão, aliados a outras observações decorrentes da prática dos profissionais da área da saúde, reforçam a hipótese de que o diagnóstico da hipertensão arterial é fácil, bem como a orientação do tratamento, mas, apesar da eficácia das medidas terapêuticas existentes, o controle não é uma tarefa fácil, tendo em vista que, na maioria das vezes, o tratamento é para toda a vida. Para melhorar o controle da hipertensão arterial, é importante reunir esforços no sentido de identificar os pacientes não aderentes ao tratamento proposto.

Adesão é um processo comportamental complexo. O desafio da adesão ao tratamento é tarefa que exige o envolvimento e a participação dos pacientes e dos profissionais da saúde. Para que se possa atingir e manter os níveis tensionais controlados, o doente frequentemente requer estímulo constante para as mudanças do estilo de vida e ajuste à medicação. Os pacientes hipertensos devem ser observados em intervalos regulares, tendo como principal objetivo obter o controle dos níveis de pressão arterial, assim como a sua manutenção em longo prazo. O principal motivo do controle inadequado da hipertensão arterial parece ser o não cumprimento do tratamento em longo prazo, tanto em modificações em estilo de vida quanto no que se refere à observação da prescrição medicamentosa.

A não adesão ao tratamento pode atingir índices elevados de abandono, considerado o grau máximo de falta de adesão, representando grande desafio para os profissionais de saúde. Vários são os fatores que interferem no processo de adesão ao tratamento. As variáveis biossociais como idade, sexo, raça, escolaridade, nível socioeconômico, ocupação, estado civil, religião, hábitos de vida, aspectos culturais e crenças de saúde devem ser considerados. Estudo de coorte realizado na cidade de Porto Alegre mostrou que o abandono ao tratamento anti-hipertensivo se associou com tabagismo, escolaridade inferior ou igual a 5 anos e menos de 5 anos de doença, e aumento da idade com maior probabilidade de seguimento53. Por outro lado, investigação com hipertensos na cidade de São Paulo evidenciou que maiores níveis tensionais no seguimento dessas pessoas se relacionaram com idade acima de 60 anos, além de baixa escolaridade, baixa renda e mais de 5 anos de hipertensão22.

Mudanças de hábitos e estilos de vida, bem como aspectos culturais, também podem influenciar a adesão ao tratamento e requerem determinação por parte do paciente e equipe. O conhecimento sobre a doença e tratamento é outro fator a ser considerado. Estudos24,25 mostraram que, de modo geral, os hipertensos possuem a informação sobre sua problemática de saúde, porém não estão devidamente controlados. A discrepância entre ter informação a respeito da doença e tratamento, e conseguir controlar a pressão arterial aponta para a diferença essencial entre conhecimento e adesão. Enquanto o conhecimento é racional, a adesão é um processo complexo, envolvendo fatores emocionais e barreiras concretas, de ordem prática e logística. Os fatores psicossociais e a cronicidade da doença e ausência de sintomatologia específica, bem como complicações em longo prazo exercem influência no processo de adesão. A relação com os membros da equipe de saúde que assiste a pessoa hipertensa também merece atenção e características do tratamento medicamentoso podem influenciar a adesão, destacando-se os efeitos indesejáveis, esquemas terapêuticos complexos e tratamento por toda vida.

O controle da hipertensão arterial depende da sua detecção, da estrutura e acesso aos serviços de saúde e da adesão ao tratamento. Para o controle da pressão arterial, a adesão ao tratamento é imprescindível. Além de frustrar os profissionais de saúde, já que os impede de alcançar os objetivos traçados na atenção à saúde do hipertenso, a não adesão traz consigo um impacto social negativo, pois afeta, em proporções elevadas, pessoas em idade economicamente produtiva.

A maioria dos estudos de base populacional apresentados nesta revisão teve como vocação a verificação da prevalência, conhecimento e tratamento da hipertensão arterial nas populações investigadas4-16. Outros estudos abordaram temas relevantes como aspectos biossociais que influenciam a adesão ao tratamento anti-hipertensivo, conhecimentos e crenças sobre a doença19,22,24-27,29, práticas assistenciais14,17,20,21,34, entre outros. Contudo, faz-se necessária a ampliação do conhecimento sobre o controle da hipertensão arterial ao nível nacional, assim como de seus fatores determinantes, para o aprimoramento e avaliação das medidas assistenciais propostas pelo Sistema Único de Saúde.

Conclusão

Os estudos analisados apontaram para uma ampla variação nas frequências das taxas de controle. Cabe destacar que a comparação entre os estudos foi um grande fator limitante em função dos diferentes métodos adotados. Porém, mesmo considerando os valores mais otimistas, cerca de 50% dos hipertensos tratados estariam expostos às complicações da doença pelo descontrole dos níveis pressóricos. Esse quadro é ainda mais alarmante para os hipertensos com risco cardiovascular adicional. Estudos populacionais de nível nacional, com critérios de avaliação, de acordo com as recomendações vigentes, são necessários para um melhor planejamento da assistência às pessoas com hipertensão arterial e consequente diminuição da morbimortalidade cardiovascular.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Pinho NA, Pierin AMG.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Angela Maria Geraldo Pierin

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419

São Paulo/SP – Brasil

E-mail:

pierin@usp.br

Artigo recebido em 31/1/13; revisado em 30/04/13; aceito em 30/4/13.

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Hypertension is a major public health problem due to its high prevalence and cardiovascular complications. Its treatment is aimed at reducing cardiovascular morbidity and mortality, its goal being to maintain blood pressure levels below 140/90 mm Hg. Hypertension control in Brazil is low, and nationwide rates are unknown. The objective of this review was to provide an overview on hypertension control in Brazil from publications in a database. We identified 45 publications. In population-based studies, the highest control rate (57.6%) was reported in a multicenter study in 100 municipalities and the city of São José do Rio Preto, São Paulo state (52.4%), while the lowest rates (around 10%) were identified in microregions of the Rio Grande do Sul state and in the city of Tubarão, Santa Catarina state. In conclusion, the studies assessed showed a wide variation in hypertension control rates. It is worth noting that the comparison between studies was a major limiting factor, because of the different methods used.

 Hypertension Review Hypertension Medication Adherence

CLINICAL UPDATE

Natália de Alencar Pinho; Angela Maria Geraldo Pierin

Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, São Paulo, SP - Brazil

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ABSTRACT

Hypertension is a major public health problem due to its high prevalence and cardiovascular complications. Its treatment is aimed at reducing cardiovascular morbidity and mortality, its goal being to maintain blood pressure levels below 140/90 mm Hg. Hypertension control in Brazil is low, and nationwide rates are unknown. The objective of this review was to provide an overview on hypertension control in Brazil from publications in a database. We identified 45 publications. In population-based studies, the highest control rate (57.6%) was reported in a multicenter study in 100 municipalities and the city of São José do Rio Preto, São Paulo state (52.4%), while the lowest rates (around 10%) were identified in microregions of the Rio Grande do Sul state and in the city of Tubarão, Santa Catarina state. In conclusion, the studies assessed showed a wide variation in hypertension control rates. It is worth noting that the comparison between studies was a major limiting factor, because of the different methods used.

Keywords: Hypertension / complications; Review; Hypertension / prevetion & control; Medication Adherence.

Introduction

Arterial hypertension is an important public health problem because of its high prevalence and associated cardiovascular complications. Brazilian epidemiological studies have reported arterial hypertension prevalence ranging from 19.2% to 44.4%1. It is generally estimated that more than 30% of Brazilians have arterial hypertension, similarly to the world population2. In 2010, cardiovascular diseases corresponded to 30.6% and 13.4% of the total deaths and hospitalizations of adults aged at least 20 years, respectively3. The treatment of arterial hypertension is aimed at reducing cardiovascular morbidity and mortality, and the blood pressure control goal proposed by the VI Brazilian Guidelines of Arterial Hypertension is systolic and diastolic blood pressure levels lower than 140 mm Hg and 90 mm Hg, respectively. More severe reductions can be aimed depending on the cardiovascular risk profile.

Knowing the control levels for arterial hypertension is highly relevant in planning the therapeutic resources and assessing the extension and effectiveness of the measures adopted. Although arterial hypertension control in Brazil is believed to be low, national rates are unknown. This systematic review of the literature was aimed at providing an overview of arterial hypertension control in Brazil based on publications from a national access-free database, containing full original texts.

Method

This study is a systematic review of the literature about arterial hypertension control in Brazil. Aiming primarily at elaborating a database of arterial hypertension articles, a bibliographic survey of publications indexed at the Scientific Electronic Library Online (SciELO) was conducted in October 2012. SciELO was chosen because it comprises a selected collection of Brazilian scientific periodicals. The terms "hipertensão/hypertension" and "pressão arterial/blood pressure" were used in the search fields "subject" and "title words", with restriction of neither time period nor idiom, resulting in 1,431 publications.

The present study selected articles with a cross-sectional design and reporting on arterial hypertension control in Brazil. Figure 1 shows the flowchart of the selection of articles. In the case of articles elaborated based on the study of the same cohort, the oldest publication was chosen (n = 3). The articles selected (n = 45) were characterized regarding the year of publication, site of study conduction, subject of the journal, population studied, blood pressure assessment and results of arterial hypertension control. The control rates were presented as percentages of controlled hypertensives described in the articles (n = 37) or based on the subtraction of the percentages of uncontrolled hypertensives from the number 100, described in the article (100 - uncontrolled %, n = 8). The publications were grouped as follows: population-based studies (n = 13); site of study conduction, primary or secondary health care (n = 15); studies with specific populations (n = 12); and studies with interventions (n = 5).

Results

An increase in the number of publications on arterial hypertension control has been observed since 2001 (13.3%, from 1988 to 2000, versus 86.7%, from 2001 to 2012). Regarding the periodicals in which the articles were published, medical journals predominated. Journals of cardiology were the most frequent ones (40.0%), followed by those of public health (28.9%). Journals of nursing contributed with 13.3%, and there was only one publication in a journal of pharmacy. The Brazilian southeastern region corresponded to 57.8% of the sites of study conduction, followed by the southern (20%), northeastern (11.1%) and west-central (6.7%) regions. Two studies were performed in multiple centers in the five geographical regions of the country, and none was conducted exclusively in the northern region. São Paulo state accounted for 40% of the study sites (Figure 2).

Hypertension control was assessed by use of blood pressure measurement in 32 studies (72.7%). The other studies assessed the registry of blood pressure in medical records (22.7%). One study used blood pressure self-report via telephone call, and another did not inform the blood pressure assessment method. Measurement at the medical office was performed in 32 studies, two of which also carried out ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), while another performed home blood pressure monitoring (HBPM) in addition to measurement at medical office. Of the studies measuring blood pressure at the medical office, one third used mercury column devices. Oscillometric devices were used in nine studies, seven of which reported device validation. Eight studies used aneroid devices, manometer calibration being reported in six. Five articles provided no description of blood pressure measurement equipment. Two and three blood pressure measurements per individual predominated in the studies assessed (42.4% and 30.3% of the studies, respectively).

The most common source of recommendation for blood pressure measurement at the medical office was the Brazilian Guidelines of Arterial Hypertension, accounting for 33.3% of the articles, followed by the VI Joint National Committee, 21.2% of the articles. One study informed the World Health Organization as the source of recommendation for blood pressure measurement, another, the American Heart Association, and 13 studies did not mention any. Training of the professional responsible for blood pressure measurement was reported in 57.6% of the studies, while appropriateness of the cuff to arm circumference was mentioned by only 39.4%.

The population-based studies adopted different values of blood pressure control. Only publications from 2001 onward considered values lower than 140 mm Hg and 90 mm Hg for systolic and diastolic blood pressures, respectively. Of those publications, the multicenter study in 100 municipalities and in the city of São José do Rio Preto, São Paulo state, reported the highest control rates (57.6% and 52.4%, respectively). The lowest percentages, around 10%, were identified in microregions of the Rio Grande do Sul state and in the municipality of Tubarão, Santa Catarina state. Most of those articles (n = 7) assessed arterial hypertension control in hypertensives undergoing antihypertensive treatment, reporting rates ranging from 10.1% to 52.4%4-10. Arterial hypertension control of individuals knowing their hypertensive condition (n = 3) ranged from 31.3% to 57.6%11-13. Two articles assessed arterial hypertension control in the total number of hypertensives identified in the sample, reporting rates of 10.4% and 24.2%14,15. Klein et al16 reported the value of arterial hypertension control in the entire population studied (hypertensives and not hypertensives) as of 8.8%, corresponding to 60% of the hypertensives treated (Table 1).

Among hypertensives in the Family Health Program17-19, the arterial hypertension control rates ranged from 20.0% to 30.7%, and among those being followed up in basic health units, from 30.0% to 53.9%19-21. Arterial hypertension control among hypertensives in secondary health care was assessed in 24.4% of the studies, ten being performed at hypertension outpatient clinics22-31 and one at an internal medicine outpatient clinic32. The lowest control rate was identified in the city of Peruíbe, São Paulo state; however, when blood pressure was assessed by use of home measurement, a significant increase in control was observed (9.9% versus 23.9%)30. The highest control levels in hypertensives of primary health care were obtained in the cities of Porto Alegre (53.9%)21 and São Paulo (45.5%)20 (Table 2).

Table 3 shows studies with hypertensives in special situations such as diabetics and elderly. It is worth noting that the control of diabetic hypertensives according to the cutoff point of 140/90 mm Hg corresponded to twice that adopting more severe blood pressure reductions recommended for that population23,33,34. Regarding the studies with elderly, three were population-based35,36, and the control rates varied from 27% to 44.6%, reaching 80% when blood pressure was assessed by using ABPM37. Two studies assessed arterial hypertension control of health professional. In the city of Salvador, Bahia state38, the hypertension control rate among nursing professionals undergoing treatment for arterial hypertension was 30.6%, while in a university-affiliated hospital in the city of São Paulo, São Paulo state39, that rate among professionals of several categories (physicians, nurses and administrative) who knew to be hypertensives was 49%. A study40 with hypertensives with the human immunodeficiency virus has reported an arterial hypertension control rate of 14.8%, considering the total number of hypertensives in the cohort. Greater control rates were found among hypertensives from the pharmaceutical (65.7%)41 and social assistance (67.3%)42 settings.

Five observational studies assessed hypertension control after an intervention (Table 4), and the results showed better blood pressure control after improving the antihypertensive treatment and adopting public health strategies. The samples of two studies43,44 consisted of uncontrolled hypertensives, and thus the initial control was zero. Comparative studies reported better arterial hypertension control with the beginning of treatment or its improvement, including the adoption of the public health strategies recommended by the Brazilian Unified Health Care System45,46. Another study identified a reduction in the control rate after the end of an intervention via telephone with hypertensives followed up at a hypertension outpatient clinic47.

Discussion

The studies assessed evidenced different arterial hypertension control rates in Brazil. That control results from a complex system involving biological, socioeconomic, cultural and sanitation aspects. The heterogeneity of the Brazilian population demands the expansion of the knowledge on arterial hypertension control and its determinants in different Brazilian regions. Most of the publications on arterial hypertension control were recent, concentrated on the last decade. The older publications corresponded to public health periodicals, indexed in the SciELO database for a longer period, from the end of the 1960s to the beginning of the 1980s. A cardiology journal, first indexed in the mid-1990s, accounted for 40% of the publications on the subject. In addition, in past decades the scientific production gained more incentive for innovation and competition in the elaboration and use of its indicators due to the increase in access to electronic resources and support of national and international research agencies48.

The large majority of studies have adopted systolic and diastolic blood pressure values to control arterial hypertension equal to or lower than 140 mm Hg and 90 mm Hg, respectively. In the studies published before 1999, when data from the III Brazilian Consensus for Arterial Hypertension were published49, the blood pressure levels recommended for control were higher. The arterial hypertension control rates reported by the studies analyzed are very different and difficult to compare. Such differences can be explained by several factors, such as study context (population-based, health care), sampling techniques, methods for blood pressure assessment, and intrinsic characteristics of the population studied.

In population-based studies, adopting systolic and diastolic blood pressure control levels lower than 140 mm Hg and 90 mm Hg, respectively, for hypertensives undergoing treatment, the control rates ranged from 10.1% in the city of Tubarão, Santa Catarina state9, in 2003, to 52.4% in the city of São José do Rio Preto, São Paulo state10, in 2004-2005. The sample from the city of São José do Rio Preto had a higher proportion of elderly (38% versus 20.1%) and a greater percentage of individuals with previous knowledge about their arterial hypertension (74.4% versus 55.6%). The percentage of individuals with an education level lower than seven schooling years was higher in the sample from the city of Tubarão as compared to that from the city of São José do Rio Preto (52.4% versus 44.6%). Although that comparison does not justify the differences found in control rates, it evidences factors known to be associated with arterial hypertension control and that differ in the populations studied.

The only multicenter population-based study that assessed arterial hypertension control in municipalities in the five Brazilian geographical regions13 reported a rate of 57.6%, a figure greater than that of other countries in Latin America (29% to 58%)50 and western Europe (31% to 46%)51. It is worth noting that population-based studies accounted for less than one third of the articles assessed in this review. This evidences the scarcity of such studies, considered fundamental for knowing the conditions that influence the dynamics of hypertension risks and control in populations.

Maintaining the same criteria for arterial hypertension control (< 140/90 mm Hg), the values obtained at hypertension outpatient clinics ranged from 20.9% for non-diabetic hypertensives in the city of São Paulo, São Paulo state, in 200023, to 61.7% for hypertensives at low to medium cardiovascular risk in the five Brazilian geographical regions in 200831. It is worth noting that 9 of 15 studies on arterial hypertension control in primary or secondary health care either had a convenience sample or did not explicit the sample composition. Only three studies have mentioned the constitution of a probabilistic sample and sample calculation.

Regarding the control of diabetic hypertensives, low rates were identified, ranging from 13.4% to 17.1%, considering the cutoff points of 130/80 or 130/85 mm Hg, respectively23,33,34. Those values corresponded to 50% of the control for the cutoff point of 140/90 mm Hg recommended for low to medium cardiovascular risk hypertensives. In the study comparing control rates according to cardiovascular risk stratification and respective blood pressure goals, a 20% to 30% reduction in control was observed for high-risk and very high risk patients, and patients with kidney diseases as compared to low to medium risk patients31. Comorbidities commonly associated with hypertension, such as diabetes mellitus, obesity, and target-organ lesions, are conditions that require more strict control goals, because blood pressure levels over 115/75 mm Hg represent an additional risk for cardiovascular disease52.

Arterial hypertension control is usually unsatisfactory. That might be explained by the insufficient reduction in blood pressure levels due to the ineffective treatment proposed. Another possibility to explain unsatisfactory blood pressure control relates to poor compliance with treatment or lack thereof. Those data of poor hypertension control in addition to other observations resulting from the practice of health care professionals reinforce the hypothesis that not only the diagnosis of arterial hypertension but also its treatment is easy; however, despite the efficacy of the existing therapeutic measures, blood pressure control is not an easy task, considering that it usually requires a life-long treatment. To improve arterial hypertension control, it is important to identify noncompliant patients.

Compliance is a complex behavioral process. The challenge of compliance with treatment requires the involvement of patients and health professionals. To achieve and maintain controlled blood pressure levels, the patient usually requires constant stimulation to change lifestyle and adjust the medication. Hypertensive patients should be observed at regular intervals, aiming at controlling their blood pressure levels, as well as maintaining them controlled in the long run. The major reason of the inadequate arterial hypertension control seems to be noncompliance with the treatment in the long run, regarding both the changes in lifestyle and the observation of the medication prescribed.

Noncompliance with treatment might reach high levels of interruption, considered the greatest degree of lack of compliance and representing a great challenge to health professionals. Several factors interfere with the process of compliance with treatment. Biosocial variables such as age, sex, race, educational level, socioeconomic level, occupation, marital status, religion, lifestyle, cultural aspects and health beliefs should be considered. A cohort study carried out in the city of Porto Alegre showed that interruption of the antihypertensive treatment was associated with smoking habit, a maximum educational level of 5 years, and less than 5 years of disease duration, while an increase in age was associated with a higher probability of follow-up53. However, a study with hypertensives in the city of São Paulo evidenced that higher blood pressure levels during the follow-up were associated with age over 60 years, low educational level, low income, and hypertension duration longer than 5 years22.

Changes in life habits and style, as well as cultural aspects, can also influence compliance with treatment and require determination of the patient and professional team. Knowledge on the disease and its treatment is another factor to be considered. Studies24,25 have shown that hypertensives usually are instructed about their health condition, but are not properly controlled. Discrepancy between getting information about the disease and its treatment and managing to control blood pressure indicates an essential difference between knowledge and compliance. While knowledge is rational, compliance is a complex process, involving emotional factors and concrete practical and logistic barriers. Psychosocial factors, disease chronicity and lack of specific symptoms, as well as long-term complications influence the compliance process. The relationship between health care professionals and hypertensives also deserves attention. The characteristics of the medicamentous treatment, such as side effects, complex therapeutic regimens, and life-long treatment, might influence compliance.

Arterial hypertension control depends on its detection, the structure of health care services and access to them, and compliance with treatment. To achieve blood pressure control, compliance with treatment is essential. In addition to frustrating health care professionals, because it prevents them from achieving their predetermined goals, noncompliance has an inherent negative social impact, because it affects individuals in their productive years.

Most of the population-based studies presented in this review assessed arterial hypertension prevalence and treatment, as well as the knowledge about the disease, in the populations studied4-16. Other studies have assessed relevant subjects, such as biosocial aspects influencing compliance with antihypertensive treatment, knowledge and beliefs about the disease19,22,24-27,29, and health care practices14,17,20,21,34. However, extending the knowledge about arterial hypertension control in Brazil, as well as about its determinant factors, is necessary to improve and assess the health care measures proposed by the Brazilian Unified Health Care System.

Conclusion

The studies assessed showed a wide variation in blood pressure control rates. It is worth noting that the comparison between studies was a limiting factor because of the differences in the methods adopted. However, even considering the most optimistic values, approximately 50% of hypertensives undergoing treatment are exposed to the complications of that disease due to lack of blood pressure control. This is even more alarming for hypertensives with other cardiovascular risks. Nationwide population-based studies, whose assessment criteria are in accordance with current recommendations, are necessary to better plan health care to hypertensives, thus, reducing cardiovascular morbidity and mortality.

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pinho NA, Pierin AMG.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any post-graduation program.

References