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IIHospital Anchieta - Carddio, São Paulo, SP - Brasil
IIIHospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
Dor precordial anginosa em geral está relacionada à insuficiência coronariana aterosclerótica, e sua apresentação clínica difere em função dos aspectos anatomopatológicos das lesões.
Estenose de Artéria Subclávia Esquerda (EAS) como causa de angina
Descreve-se caso de paciente revascularizado com AME para Artéria Descendente Anterior (ADA), não envolvida na estenose de subclávia e dor anginosa típica em crescendo relacionada a esforços físicos com os membros superiores ou com envolvimento predominante dos mesmos. A correção percutânea por stent da suboclusão ostial e subtotal de Artéria Subclávia Esquerda (ASE) tornou o paciente assintomático.
Paciente do sexo masculino, 72 anos, taxista, diabético do tipo 2, ex-tabagista e com antecedentes de revascularização cirúrgica do miocárdio há 4 anos. Assintomático até quatro meses atrás. A partir daí, dor anginosa aos esforços que se precipitava ou acentuava quando utilizava os membros superiores, associada a cansaço fácil no braço esquerdo. A dor anginosa adquiriu características de instabilidade com o passar do tempo, sendo encaminhado para coronariografia de emergência com quadro de angina em repouso.
A injeção seletiva de contraste na coronária esquerda opacificava a Artéria Subclávia Esquerda por meio de fluxo retrógrado de contraste pela Artéria Mamária ipsilateral, bem como fluxo lento com discreta opacificação distal do ramo Descendente Anterior após a anastomose.
A injeção de contraste no terço proximal da subclávia esquerda ou em aorta transversa mostrou lesão subtotal e ulcerada do óstio da ASE com discreto fluxo através da mesma. (
Após implante de stent no óstio da ASE, restabeleceu-se o fluxo de contraste bem como a anatomia do segmento (
A EAS é relativamente frequente e, de maneira geral, doença de natureza aterosclerótica sendo mais incidente em diabéticos, fumantes e nos acometidos de doença arterial periférica. A correlação de acidente vascular cerebral e doença arterial coronariana com EAS tem recebido pouca atenção2. No entanto, Reivichi e cols.3 relataram, em 1961, dois pacientes com sinais clínicos de insuficiência vascular cerebral associada à reversão do fluxo através da artéria vertebral, secundariamente à obstrução subclávia. O termo síndrome do roubo da subclávia foi introduzido por Fisher, em 1962, tendo sido posteriormente alguns casos relatados na literatura4, em virtude da pouca incidência desta na população geral. Outro aspecto anatômico que também caracteriza uma síndrome de roubo de fluxo nestes pacientes ocorre quando ramos intercostais de grande importância e que se originam da artéria mamária esquerda e não sofrem ligadura durante o ato cirúrgico de revascularização do miocárdio.
Os sintomas de EAS nos braços são a claudicação, referida pelo paciente, cianose digital e nos casos mais graves, necrose distal por embolia. As manifestações mais chamativas, embora raras, no entanto, são as cerebrais e cardíacas. Os sintomas neurológicos em geral configuram síndrome vertebrobasilar e a manifestação mais comum é a vertigem. Os sintomas de isquemia miocárdica citados, em geral, se manifestam em pacientes revascularizados quando há envolvimento da artéria mamária interna no processo de EAS. No nosso caso, muito embora sem envolvimento da artéria mamária na EAS, o fluxo coronariano distal na artéria descendente anterior suprido pela artéria mamária ficava comprometido em função do desvio do fluxo sanguíneo para a artéria subclávia esquerda5,6. Assim sendo, o aumento do consumo de oxigênio determinado por esforços no membro superior esquerdo estimulava o fluxo retrógrado pela mamária, reduzindo a perfusão distal da artéria descendente anterior. Daí a concomitância de angina e claudicação do braço esquerdo.
Em relação à EAS, a medida indireta da pressão arterial em ambos os braços tem importância fundamental, sendo procedimento imprescindível para a suspeita clínica. A diferença de pressão arterial sistólica entre os membros superiores acima de 15 mmhg apresenta boa correlação com a positividade da angiografia, padrão ouro para o diagnóstico de EAS. Isso é real, muito embora a sensibilidade seja bastante inferior à especificidade. Tal fato se atribui em geral aos casos de acometimento bilateral ou estenose não significativa unilateral5-7. Como a maioria dos pacientes com EAS é assintomática, a mensuração da pressão arterial com manguito em apenas um braço poderá determinar medida incorreta da pressão arterial não controlando uma possível hipertensão arterial e deixando de fazer suspeita diagnóstica importante. No presente caso o achado de diferença pressórica só foi constatado após o diagnóstico angiográfico dado a urgência do caso.
O nosso paciente é taxista, 72 anos, e foi encaminhado para coronariografia de emergência com quadro clínico de angina em repouso de difícil controle.
Como fatores de risco para EAS apresentava diabetes mellitus tipo II em uso de insulina, história de tabagismo durante 50 anos e dislipidemia. Há quatro anos foi submetido à revascularização cirúrgica do miocárdio com implante de duas pontes de safena e anastomose da Artéria Mamária Interna Esquerda para a Artéria Descendente Anterior no terço médio. Evoluía assintomático até quatro meses atrás, embora com controle clínico irregular.
Na história clínica chamava a atenção o desencadeamento ou agravamento da dor anginosa precordial com esforços envolvendo os membros superiores principalmente o esquerdo. Este último também cansava com facilidade.
A injeção seletiva de contraste no Tronco de Coronária Esquerda evidenciou a opacificação da Artéria Subclávia Esquerda feita retrogradamente pela Artéria Mamária Interna Esquerda, com redução do fluxo distal para a Artéria Descendente Anterior. Não se observava o "aspecto de competição de fluxo" comum entre AME e ADA proximal.
A injeção de contraste no terço proximal da ASE e aorta transversa demonstrou suboclusão ostial desse ramo sem quase nenhum fluxo através do mesmo. Destacou-se a ausência de opacificação da AME atribuído à inversão de fluxo.
O paciente foi submetido de imediato à angioplastia por balão, seguida de implante de stent (6,0 x 12 mm Palmaz Genesis - Cordis, USA) no segmento estenosado com sucesso e sem intercorrências.
No seguimento imediato e de oito semanas, permanece assintomático mesmo quando submetido a esforços envolvendo os membros superiores que se apresentam agora com medidas pressóricas equalizadas.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Osterne EMC, Osterne ECV, Motta VP, Motta PAM, Salame CK, Osterne TEC; Análise estatística, Obtenção de financiamento e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Osterne EMC, Osterne ECV, Osterne TEC.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Ernesto Misael Cintra Osterne SMBD, conjunto 11, lote 1, casa B – Lago Sul CEP 71680-110, Brasília, DF – Brasil E-mail:
Artigo recebido em 9/7/12; revisado em 14/8/12; aceito em 8/3/13.
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Anginal chest pain is usually related to atherosclerotic coronary artery disease and its clinical presentation differs depending on the pathological aspects of the lesions.
Left subclavian artery stenosis (SAS) as a cause of angina pectoris (AP) is often reported in patients with a history of coronary artery bypass grafting through left internal mammary artery (LMA) involved in the process of subclavian stenosis1. Very often, this diagnosis may be overlooked especially when patients are asymptomatic and present ischemic abnormalities on scintigraphy. Subclavian stenosis may also be associated with neurological symptoms by virtue of reversal of the flow through the vertebral artery due to subclavian hypotension.
This is the case of a patient who underwent coronary artery bypass grafting with LMA for anterior descending artery (ADA) not involved in the subclavian stenosis and typical growing anginal pain related to physical exertion with the upper limbs or predominant involvement of the limbs. Stent-assisted percutaneous correction of the ostial and subtotal subocclusion of the left subclavian artery (LSA) made the patient asymptomatic.
Male patient, 72 years old, taxi driver, type 2 diabetes, former smoker with a history of coronary artery bypass surgery four years before. The patient was asymptomatic four months before. Then, anginal pain on exertion that rushed or worsened when the patient used the upper limbs associated with frequent tiredness in the left arm. The anginal pain acquired characteristics of instability over time, and the patient was sent to an emergent coronary angiography with angina at rest.
The selective injection of contrast into the left coronary artery opacified the left subclavian artery via retrograde flow of contrast through the ipsilateral mammary artery and slow flow with slight distal opacification of the anterior descending branch after anastomosis.
The injection of contrast in the proximal third of the left subclavian artery or in the transverse aorta showed ulcerated and subtotal lesion of the LSA ostium with slight flow (
After stenting in the LSA ostium, the flow of contrast was restored, as well as the anatomy of the segment (
SAS is relatively frequent and, in general, it is an atherosclerotic condition that is more common in diabetics, smokers and in those suffering from peripheral arterial disease. The correlation of cerebral vascular accident and coronary artery disease with SAS has received little attention2. However, Reivichi et al3 reported, in 1961, two patients with clinical signs of cerebrovascular insufficiency associated with reversal of flow through the vertebral artery, secondary to subclavian obstruction. The term "subclavian steal syndrome" was introduced by Fisher in 1962. Since then, a few cases have been reported in the literature4, because of its low incidence in the general population. Another anatomic aspect that also characterizes a flow steal syndrome in these patients occurs when the intercostal branches of great importance originate from the left mammary artery and do not suffer ligation during the coronary artery bypass surgery.
Symptoms of SAS in the arms are claudication, reported by the patient, digital cyanosis and, in severe cases, distal necrosis by embolism. However, the most striking but rare symptoms are those affecting the brain and heart. Neurological symptoms in general characterize vertebrobasilar syndrome and the most common condition is vertigo. Symptoms of myocardial ischemia are generally found in patients that underwent coronary artery bypass grafting when there is involvement of the internal mammary artery in the SAS process. In our case, although no involvement of the mammary artery was observed in the SAS, the distal coronary flow in the left anterior descending artery supplied by the mammary artery was impaired due to diversion of blood flow to the left subclavian artery5,6. Thus, the increase in oxygen consumption determined by exertion in the left upper limb stimulated retrograde flow through the mammary artery, thus reducing distal perfusion of the left anterior descending artery. Hence the concomitant angina and claudication of the left arm.
Regarding the SAS, the indirect measurement of blood pressure in both arms is paramount and essential for the clinical suspicion. The difference in systolic blood pressure between the upper limbs above 15 mmHg correlates well with positive angiography, the gold standard for diagnosing SAS. This is true even though the sensitivity is quite lower than specificity. This fact is generally attributed to cases of bilateral involvement or non-significant unilateral stenosis5-7. Since most patients with SAS are asymptomatic, the measurement of blood pressure with cuff on one arm only may incorrectly determine blood pressure, not controlling a potential hypertension and failing to raise an important diagnostic suspicion. In this case, the finding of blood pressure difference was only found after angiographic diagnosis given the urgency of the case.
Our patient is a taxi driver, age 72, and was referred for emergency coronary angiography with clinical picture of persistent angina at rest.
As risk factors for SAS, the patient presented type II diabetes mellitus using insulin, history of smoking for 50 years and dyslipidemia. Four years before, he had underwent coronary artery bypass surgery with placement of two bypass grafts and anastomosis of the left internal mammary artery to the anterior descending artery in the middle third. Four months before, the patient was asymptomatic, although with an irregular clinical control.
In his clinical history, there was onset or worsening of anginal chest pain at exertion involving the upper limbs, mainly the left ones. His left upper limbs were easily fatigued.
The selective injection of contrast into the left coronary trunk showed opacification of the left subclavian artery retrogradely through the left internal mammary artery with reduced distal flow to the anterior descending artery. There was no common "flow competition aspect" between the LMA and the proximal ADA.
The injection of contrast into the proximal third of the LSA and the transverse aorta revealed ostial subocclusion of that branch with almost no flow through it. No LMA opacification was attributed to the reverse flow.
The patient was immediately referred to successful and uneventful balloon angioplasty followed by stenting (6.0 x 12 mm Palmaz Genesis - Cordis, USA) in the stenosed segment.
During immediate eight-week follow-up, the patient remained asymptomatic even when subjected to exertion involving the upper limbs, which are now with equalized blood pressure.
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Writing of the manuscript: Osterne EMC, Osterne ECV, Motta VP, Motta PAM, Salame CK, Osterne TEC; Statistical analysis, Obtaining funding and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Osterne EMC, Osterne ECV, Osterne TEC.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.