FUNDAMENTO: Grande parte da relação entre o estado de saúde e o conhecimento sobre saúde e doença pode ser atribuída aos efeitos combinados de comportamento dísparrelacionado à saúde, condições ambientais e estruturas socioeconômicas, bem como o contato com a atenção à saúde e prestação da mesma. OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi descrever e comparar o conhecimento dos pacientes com doença arterial coronariana (DAC),incluídos em programas de reabilitação cardíaca (RC) no Brasil e no Canadá, sobre os fatores relacionados à DAC. MÉTODOS: Duas amostras de 300 pacientes brasileiros e 300 pacientes canadensesincluídos em RC foram comparadas transversalmente. Os pacientes brasileiros foram recrutados de dois centros de RC no Sul do Brasil, enquanto os pacientes canadenses foram recrutados de um centro de RC em Ontário. O conhecimento foi avaliado utilizando o Questionário de Educação de Doença Arterial Coronariana (CADE-Q), psicometricamente validado em Português e Inglês. Os dados foram processados por meio de estatísticas descritivas, post-hoc eteste t de Student. RESULTADOS: A pontuação média total de conhecimento para toda a amostra foi de 41,42 ± 9,3. Os entrevistados canadenses apresentaram pontuações totais de conhecimento significativamente maiores do que os entrevistados brasileiros. O domínio mais bem esclarecido em ambas as amostras foi o exercício físico.Em 13 de 19 questões, os entrevistados canadenses relataram pontuações de conhecimento significativamente maiores do que os entrevistados brasileiros. CONCLUSÃO: Pacientes ambulatoriais canadenses relataram conhecimento significativamente maior que suas contrapartes brasileiras. Os resultados também sugeremque um currículo educacional estruturado em programas de RC pode contribuir para um maior conhecimentodo paciente, o que pode em última análise facilitar as mudanças comportamentais.
IExercise Sciences Department, Faculty of Kinesiology & Physical Education, University of Toronto, Toronto, Canada
IICardiac Rehabilitation and Prevention Program, Toronto Rehabilitation Institute, University Health Network, Toronto, Canada
IIICentro de Ciências da Saúde e Esportes, Universidade Estadual de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil
A prevalência de doença arterial coronariana (DAC) é crescente e contribui de forma importante para a carga global de doenças cardiovasculares1. Embora os recursos para o diagnóstico e tratamento da DAC estejam disponíveis na maioria dos países,abordagens de prevenção secundária tal como a reabilitação cardíaca (RC) pode não ser amplamente implementada2. Programas de RC são altamente subutilizados, com taxas de inclusão de aproximadamente 20% em países de alta renda, tal como o Canadá3, e 14% em países de renda média, tal como o Brasil4. No entanto, a disponibilidade desses programas é muitas vezes limitada em países de alta renda e muito mais limitada em países de renda média, com menos de 60% dos hospitais que tratam pacientes cardíacos na América Latina oferecendo qualquer tipo de RC2. Além disso, a disponibilidade e a estrutura da RC são inadequadas. Por exemplo, alguns programas em áreas com baixa disponibilidade e subutilização, em particular os países latino-americanos2, não tratam adequadamente todos os componentes essenciais daRC.
A educação de pacientes tem sido reconhecida como um componente essencial da RC, juntamente com outros componentes-chave, tais como estilo de vida e tratamento do fator de risco médico, saúde psicossocial, terapias cardioprotetoras, gestão em longo prazo e auditoria e avaliação5,6. A educação do pacientefoi formalmente definida como "o processo pelo qual os profissionais de saúde e outros transmitem aos pacientes informações que irão alterar o seu comportamento de saúde ou melhorar o seu estado de saúde7." Como um facilitador de mudanças de comportamento, a educação do paciente, portanto, desempenha um papel fundamental na gestão daDAC8-10.
Enquanto a maioria dos estudos demonstraram os efeitos da educação do paciente cardíaco sobre desfechos essenciais de saúde, eles ficaram aquém de elucidar ascaracterísticas sociais e clínicas dos pacientes associadas aos desfechos e um melhor conhecimento11,12. Neste contexto, dado o reconhecimento da incidência de doenças cardiovasculares, a informação a respeito do conhecimento em diferentes populações de RC é grandemente necessária. Nossa intenção foi comparar esses fatores entre um país de alta renda, Canadá, e o Brasil e explorar diferenças no conhecimento sobre a DAC.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi descrever e comparar os conhecimentos de DAC entre os pacientes no Brasil e no Canadá, incluídos em programas de reabilitação cardíaca. Foi assumido que os canadenses relatariam um conhecimento significativamente maior do que suas contrapartes brasileiras.
O presente estudo foi transversal comparativo. O consentimento para participar foi obtido de todos os pacientes. No programa de RC os participantes foram convidados a preencher um questionário sociodemográfico e o Questionário de Educação de Doença Arterial Coronariana (DACE-Q). Os dados clínicos foram extraídos dos prontuários médicos.
Os dados foram coletados no Brasil entre Março e Junho de 2009. A estrutura brasileira de atenção à saúde está dividida nos sistemas público e privado, com 75,4% da população coberta exclusivamente pelo sistema público13. A maioria das instituições de saúde secundária e terciária é privada e estão localizadas nas regiões mais ricas e populosas.Nenhum sistema de saúde reembolsa o custo da intervenção da RC13. Pacientes de RC de um centro de saúde privado e um público no sul do Brasil foram abordados para participar. Independentemente dos pacientes terem sido tratados na fase 1 (fase hospitalar), ambos os programas de RC do Brasil tratam principalmente pacientes que estão nas fases 2 e 3 da RC. Pacientes comparecem às sessões 2 ou 3 vezes / semana, onde realizam principalmente exercícios. A participação no programa é ilimitada e não há nenhum componente educacional estabelecido.
Os dados foram coletados no Canadá entre Julho e Setembro de 2009. Pacientes de RC do maior programa em Ontário foram abordados para participar. O programa é líder nacional na prestação de serviços ambulatoriais abrangentes de longo prazo, envolvendo avaliação médica, treinamento de exercício prescrito, modificação dos fatores de risco cardíaco, educação e aconselhamento. Ele pretende tratar pacientes na fase 2 do tratamento. Os pacientes possuem uma sessão / semana durante o período de 6-12 meses.Cada sessão inclui uma classe de ensino e exercício. Outras atividades que podem ser incluídas são palestras, sessões de terapia com psicólogos, consulta com os médicos, avaliação por nutricionistas, e grupos de apoio.
O presente estudo incluiu participantes de RC com diagnóstico clínico de DAC. Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos, falta de proficiência em Inglês ou Português (para Canadá e Brasil, respectivamente), e qualquer condição visual, cognitiva ou psiquiátrica que pudesse impedir o participante de preencher o questionário.
As características clínicas dos participantes foram obtidas a partir de seus prontuários médicos e focaram em história cardíaca e fatores de risco. Características sociodemográficas foram autorrelatadas. A duração da inclusão da RC foi autorrelatada e registrada em meses. O DACE-Q foi administrado para medir e descrever o nível de conhecimento que os pacientes de RC tinham sobre sua doença e fatores relacionados14.
O DACE-Q é um teste de conhecimentos com 19 itens, utilizado para avaliar o nível de conhecimento de pacientes de RC sobre temas relacionados à doença coronariana e RC. Estes temas incluem: (1) fisiopatologia e sinais e sintomas da doença; (2) fatores de risco e de estilo de vida; (3) diagnóstico, tratamento e medicação; (4) exercícios físicos. Cada item possui 4 alternativas ou afirmações que correspondem a um nível de conhecimento: uma afirmação correta mostrando "conhecimento completo"; uma afirmação correta mostrando "conhecimento incompleto;" uma afirmação incorreta mostrando "conhecimento errado", e uma afirmação "não sei "mostrando uma "falta de conhecimento". Cada alternativa é pontuado conforme segue: 3 = conhecimento completo; 1 = conhecimento incompleto; e 0 = conhecimento errado ou "não sei". A soma das notas pontuações finais leva a um conhecimento total médio (máximo de 57 pontos), que classifica os pacientes em conhecimento excelente, bom, aceitável, ruim ou insuficiente sobre doença coronariana e RC. Pontuações demonstrando conhecimento aceitável, bom ou excelente devem ser superiores a 70% da pontuação máxima.
O DACE-Q foi originalmente desenvolvido e psicometricamente validado no Brasil por Ghisi e cols.14. Posteriormente ele foi traduzido, adaptado culturalmente e validado psicometricamente para o Português Brasileiro por de Melo Ghisi e cols.15. O DACE-Q brasileiro leva aproximadamente 13 minutos para ser preenchido pelos entrevistados e demonstrou boa confiabilidade (alfa de Cronbach = 0,68), consistência [coeficiente de correlação intraclasse (ICC) = 0,78] e forte validade de construção14. A versão em Inglês do DACE-Q leva aproximadamente 11 minutos para ser preenchido e também demonstrou boa confiabilidade (alfa de Cronbach = 0,809), consistência (ICC = 0,846) e forte validade de construção15.
SPSS versão 19 foi utilizado. Estatística descritiva foi utilizada para descrever as características sociodemográficas e clínicas de cada grupo de pacientes. Teste de qui-quadrado de Pearson, teste t de Student e análise de variância (ANOVA), conforme aplicáveis, foram calculados para testar diferenças significativas entre os países. Para estabelecer a confiabilidade da escala em cada língua, o alfa de Cronbach foi calculado para a escala total e cada subescala.
Uma análise descritiva do conhecimento total médio e das pontuações médias dos itens por amostra (Brasil versus Canadá) foi realizada. Para testar as diferenças entre os países, foram aplicados testes de t e ANOVAs. As diferenças médias globais no conhecimento total e as pontuações médias dos itens foram comparadas nas amostras brasileiras versus canadenses.
Com relação à amostra brasileira, 189 (63%) foram recrutados a partir do site privado e 111 (37%) a partir do site público; na amostra canadense, 300 participantes preencheram totalmente o CADE-Q a partir de um único local. O número total de participantes do estudo foi de 600.
A
O CADE-Q se desenvolveu de forma confiável em ambos os contextos e linguagens, com alfa de Cronbach para as versões canadenses e brasileiras, sendo de 0,87 e 0,89, respectivamente.
A
A pontuação média do conhecimento total para toda a amostra foi de 41,42 ± 9,3, o que é classificado como muito bom. Os entrevistados canadenses apresentaram pontuações totais de conhecimento significativamente maiores do que os entrevistados brasileiros (
Médias e desvios-padrão de cada pergunta aos entrevistados brasileiros e canadenses são relatadas em detalhe na
A validade de ambas as versões linguísticas do CADE-Q também foi apoiada pelos resultados do conhecimento médio total por grupo. Conforme mostrado na
Quatro grupos adicionais foram criados para a análise das pontuações de conhecimento por duração da participação na RC: 1 mês; 2-6 meses; 7-12 meses e mais de 1 ano. No geral, houve diferenças significativas entre os grupos de participação. Verificou-se que os pacientes que passaram mais tempo na RC obtiveram maior pontuação de conhecimento, no entanto, a diferença e o aumento gradual se aplicaram apenas à amostra brasileira.
Além desses grupos, o conhecimento do paciente foi avaliado pela ocupação, escolaridade e renda familiar. No geral, maior nível de escolaridade e maior renda familiar estiveram significativamente associados a maior pontuação de conhecimento. Com relação à ocupação, os entrevistados canadenses aposentados apresentaram pontuações de conhecimento significativamente maiores do que suas contrapartes brasileiras; inversamente, os respondentes brasileiros que trabalhavam em casa apresentaram pontuações de conhecimento significativamente maiores do que suas contrapartes canadenses.
O presente estudo investigou o conhecimento relacionado à RC em dois países diferentes; Acredita-se que esta é a primeira comparação de tal tipo. Programas de RC não apenas foram oferecidos em um número limitado de instituições brasileiras nas últimas três décadas, mas também16 trataram de forma inadequada os componentes núcleo da RC, incluindo a educação do paciente. Dada a crescente epidemia de doenças não transmissíveis, tais como doenças cardiovasculares em países de baixa e média renda, o presente estudo procurou comparar o conhecimento dos pacientes com DAC em tais países, compacientes comparáveis em um contexto de alta renda, onde a educação do paciente é explorada, mas não é bem investigada. De acordo com nossa hipótese, pacientes ambulatoriais canadenses relataram conhecimento significativamente maior do que suas contrapartes brasileiras.As áreas mais altamente esclarecidas no Canadá foram os fatores de risco e o estilo de vida; diagnóstico, tratamento e medicação; e exercício físico.
Importante notar que a identificação de participantes com níveis mais elevados de conhecimento é um achado importante no presente estudo e pode ser útil na identificação de participantes de RC que apresentam barreiras educacionais. Participantes com níveis de conhecimento mais elevados incluem: entrevistados jovens, homens, canadenses com infarto do miocárdio prévio e diabetes tipo II; Entrevistados brasileiros com diabetes tipo I, níveis de ensino superior e renda familiar superior; e aposentados canadenses e brasileiros que trabalham em casa. Importante notar que o impacto de fatores sócio-demográficos sobre a educação do paciente cardíaco tem sido relatado em outros lugares10,17-20. Nosso estudo concordou que o status cultural e sociodemográfico de um indivíduo é crucial para a forma como ele percebe e interpreta o mundo e, portanto, esses fatores influenciam o conhecimento adquirido por grupos diferentes, bem como suas reações a eles e as estratégias necessárias para promover a educação do paciente.
A participação na RC provavelmente apresenta um impacto sobre o conhecimento. No presente estudo, foi identificada uma diferença significativa entre os grupos de participação e os pacientes com mais meses de participação, demonstrando maiores pontuações de conhecimento. No entanto, não existem evidências suficientes para essa relação na amostra canadense. Isto pode ser devido à necessidade de profissionais de saúde educar pacientes cardíacos no contexto hospitalar de maneira melhor, ou pode ser que as campanhas de saúde canadenses e as práticas educativas atuais possam não estar de acordo com as necessidades dos pacientes.
É necessária precaução na interpretação dos resultados. A limitação principal é o viés de seleção, e não se o quanto generalizáveis são as amostras de cada país, particularmente em relação ao paciente "médio" de RC. Dada a baixa participação e inclusão em programas de RC, é provável que os resultados sejam sub-representados nesta amostra. Além disso, houve diferenças significativas nas características sociodemográficas e clínicas das amostras canadenses e brasileiras, assim como nas características de cada programa de RC, o que pode ter afetado os níveis de conhecimento relatados. Em segundo lugar, e também relacionado à possibilidade de generalização, o contexto do recrutamento dentro de cada país deve ser levado em consideração. No Canadá, os participantes foram recrutados da província de Ontário, onde a RC é paga através de uma cobertura de saúde local. No Brasil, os participantes foram recrutados de Santa Catarina, o estado brasileiro com histórico de RC mais estabelecido16. Finalmente, devido às múltiplas comparações, as taxas de erro podem ter sido infladas.Repetir o estudo com um maior número de países de renda média e alta é necessário, utilizando uma abordagem multivariada. Além disso, uma comparação das diferenças de conhecimento entre os participantes de RC e nãoparticipantes seria válida para compreender o verdadeiro impacto dos programas de RC sobre a educação do paciente.
O presente estudo analisou o conhecimento dos participantes de RC em dois contextos diferentes: um país de renda média (Brasil) e um país de alta renda (Canadá). Os resultados apoiam a nossa hipótese de que os entrevistados canadenses apresentam níveis mais elevados de conhecimento sobre sua condição. Os resultados também sugerem que possui um currículo educacional estruturado no programa de RC pode contribuir para o aumento do conhecimento do paciente, o que em última instância pode facilitar mudanças comportamentais.
Concepção e desenho da pesquisa, Análise estatística e Obtenção de financiamento: Ghis GLM, Benetti M; Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Ghis GLM, Oh P, Thomas S, Benetti M; Redação do manuscrito: Ghis GLM.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Gabriela Lima de Melo Ghisi pela Universidade do Estado de Santa Catarina.
Gabriela Lima de Melo Ghisi 347 Rumsey Road, N / A CEP M4G 1R7, Toronto - Canadá E-mail:
Artigo Recebido em 04/12/12; Revisado em 26/01/13, aceito em 18/02/13.
BACKGROUND: Much of the relationship between health status and knowledge about health and disease can be attributed to the combined effects of disparate health-related behavior, environmental conditions, and socioeconomic structures as well as contact with and delivery of health care. OBJECTIVE: The aim of this study was to describe and compare knowledge of patients with coronary artery disease (CAD) enrolled in cardiac rehabilitation (CR) programs in Brazil and Canada about CAD-related factors. METHODS: Two samples of 300 Brazilian and 300 Canadian patients enrolled in CR were compared cross-sectionally. Brazilian patients were recruited from 2 CR centers in Southern Brazil, whereas Canadian patients were recruited from 1 CR center in Ontario. Knowledge was assessed using the Coronary Artery Disease Education Questionnaire (CADE-Q), psychometrically validated in Portuguese and English. The data were processed through descriptive statistics, post-hoc and the Student's t-tests. RESULTS: The mean total knowledge score for the whole sample was 41.42 ± 9.3. Canadian respondents had significantly greater mean total knowledge scores than Brazilian respondents. The most highly knowledgeably domain in both samples was physical exercise. In 13 of 19 questions, Canadian respondents reported significantly greater knowledge scores than Brazilian respondents. CONCLUSIONS: Canadian outpatients reported significantly greater knowledge than their Brazilian counterparts. The results also suggest that having a structured educational curriculum in CR programs may contribute to increased patient knowledge, which may ultimately facilitate behavioral changes.
IExercise Sciences Department, Faculty of Kinesiology & Physical Education, University of Toronto, Toronto, Canada
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The prevalence of coronary artery disease (CAD) is increasing and contributes importantly to the global burden of cardiovascular disease1. Although resources for the diagnosis and treatment of CAD are available in most countries, secondary preventive approaches such as cardiac rehabilitation (CR) may not be widely implemented2. CR programs are highly underutilized, with rates of enrollment approximately 20% in high-income countries such as Canada3, and 14% in middle-income countries such as Brazil4. However, the availability of these programs is often limited in high-income countries and much more limited in middle-income countries, with less than 60% of the hospitals that treat cardiac patients in Latin America offering any form of CR2. Furthermore, the availability and the structure of CR is inadequate. For example, some programs in areas with low availability and underutilization, particularly those in Latin American countries2, do not adequately address all core CR components.
Patient education has been recognized as a core component of CR, along with other key components such as lifestyle and medical risk factor management, psychosocial health, cardioprotective therapies, long-term management, and audit and evaluation5,6. Patient education has formally been defined as "the process by which health professionals and others impart information to patients, which will alter their health behavior or improve their health status7." As a facilitator of behavioral changes, patient education therefore plays a key role in the management of CAD8-10.
While most studies have demonstrated the effects of cardiac patient education on core health outcomes, they fall short of elucidating the social and clinical patient characteristics associated with both outcomes and improved knowledge11,12. In this context, given the recognition of the burden of cardiovascular diseases, information regarding knowledge in different CR populations is greatly needed. Our intention was to compare these factors between the high-income country, Canada, and Brazil and to explore differences in knowledge about CAD.
Therefore, the aim of this study was to describe and compare knowledge of CAD among patients in Brazil and Canada enrolled in cardiac rehabilitation programs. It was hypothesized that Canadians would report significantly greater knowledge than their Brazilian counterparts.
This was a cross-sectional comparative study. Consent to participate was obtained from all patients. In the CR program, participants were asked to complete a sociodemographic survey and the Coronary Artery Disease Education Questionnaire (CADE-Q). Clinical data were extracted from medical charts.
Data was collected in Brazil between March and June 2009. The Brazilian healthcare structure is divided into public and private systems, with 75.4% of the population covered exclusively by the public system13. Most secondary and tertiary health institutions are private and are located in the wealthiest and most populated regions. Neither healthcare system reimburses the cost of CR intervention13. CR patients from one private and one public health center in Southern Brazil were approached to participate. Irrespective of the patients having been treated in phase 1 (hospital phase), both Brazil CR programs primarily manage patients who are in phases 2 and 3of CR. Patients attend sessions 2 or 3 times/week, where they mainly undertake exercises. Participation in the program is unlimited, and there is no established educational component.
Data was collected in Canada between July and September 2009. CR patients from the largest program in Ontario were approached to participate. The program is a national leader in the provision of comprehensive, long-term outpatient services involving medical evaluation, prescribed exercise training, cardiac risk factor modification, education and counseling. It intends to manage patients in phase 2 of treatment. Patients have 1 session/week over period of 6-12 months. Each session includes an educational class and exercise. Other activities that may be included are lectures, therapy sessions with psychologists, consultation with doctors, assessment by nutritionists, and peer support groups.
This study included CR participants with a clinical diagnosis of CAD. The exclusion criteria were age less than 18 years; lack of proficiency in English or Portuguese language (for Canada and Brazil, respectively); and any visual, cognitive, or psychiatric condition that would preclude the participant from completing the survey.
Participants' clinical characteristics were obtained from their medical charts and focused on cardiac history and risk factors. Sociodemographic characteristics were self-reported. The duration of CR enrollment was self-reported, and recorded in months. CADE-Q was administered to measure and describe the level of knowledge that CR patients had about their disease and related factors14.
CADE-Q is a 19-item knowledge test used to assess CR patients' level of knowledge of topics related to coronary disease and CR. These topics include (1) pathophysiology and signs and symptoms of the disease; (2) risk factors and lifestyle; (3) diagnosis, treatment, and medication; and (4) physical exercise. Each item has 4 alternatives or statements that correspond to a knowledge level: a correct statement showing "complete knowledge;" a correct statement showing "incomplete knowledge;" an incorrect statement showing "wrong knowledge;" and a "do not know" statement showing a "lack of knowledge." Each alternative is scored as follows: 3 = complete knowledge; 1 = incomplete knowledge; and 0 = wrong knowledge or "do not know." The sum of the final scores leads to a mean total knowledge (maximum of 57 points), which classifies patients into excellent, good, acceptable, poor, or insufficient knowledge about coronary disease and CR. Scores that demonstrate acceptable, good, or excellent knowledge should be more than 70% of maximum score.
CADE-Q was originally developed and psychometrically validated in Brazil by Ghisi et al14. It was later translated, culturally adapted, and psychometrically validated to Brazilian Portuguese by Melo Ghisi et al15. The Brazilian CADE-Q takes respondents approximately 13 minutes to complete and was shown to have good reliability (Cronbach's alpha = 0.68) and consistency [intraclass correlation coefficient (ICC) = 0.78), and strong construct validity14. The English version of CADE-Q takes approximately 11 minutes to complete and has also been shown to have good reliability (Cronbach's alpha = 0.809), consistency (ICC = 0.846) and strong construct validity15.
SPSS Version 19 was used. Descriptive statistics were used to describe the sociodemographic and clinical characteristics of each group of patients. The Pearson's chi-square, Student's t-test, and analysis of variance (ANOVA), as applicable, were computed to test for significant differences between countries. To establish the reliability of the scale in each language, Cronbach's alpha was computed for the total scale and each subscale.
A descriptive examination of the mean total knowledge and the mean item scores by sample (Brazil vs Canada) was performed. To test for differences between countries, t-tests and ANOVAs were applied. Overall mean differences in total knowledge, and mean item scores were compared in the Brazilian vs Canadian samples.
With regard to the Brazilian sample, 189 (63%) were recruited from the private site and 111 (37%) from the public site; in the Canadian sample, 300 participants fully completed CADE-Q from the single site. The total number of participants in this study was 600.
CADE-Q performed reliably in both contexts and languages, with Cronbach's alpha for the Canadian and Brazilian Portuguese versions being 0.87 and 0.89, respectively.
The mean total knowledge score for the whole sample was 41.42 ± 9.3, which is classified as very good. Canadian respondents presented significantly greater mean total knowledge scores than Brazilian respondents (
Means and standard deviations of each question for Brazilian and Canadian respondents are reported in detail in
Validity of both language versions of CADE-Q was also supported by mean total knowledge results per group. As shown in
An additional 4 groups were created for the analysis of knowledge scores by duration of participation in CR: 1 month; 2-6 months; 7-12 months; and more than 1 year. Overall, there were significant differences between these participation groups. It was found that patients that had spent more time in CR, had higher knowledge scores; however, the difference and gradual increase applied only to the Brazilian sample.
In addition to these groups, patient knowledge was assessed by occupation, educational level, and family income. Overall, higher educational level and higher family income were significantly associated with higher knowledge scores. With regard to occupation, retired Canadian respondents had significantly greater knowledge scores than their Brazilian counterparts; conversely, Brazilian respondents who worked from home presented significantly greater knowledge scores than their Canadian counterparts.
This study investigated knowledge related to CR across two different countries; we believe this is the first such comparison. CR programs have not only been offered in a limited number of Brazilian institutions for the last three decades16 but also have inadequately addressed the core components of CR, including patient education. Given the growing epidemic of non-communicable diseases such as CVD in low and middle-income countries, this study sought to compare the knowledge of patients with CAD in such countries with comparable patients in a high-income context where patient education is explored, but not well investigated. In agreement with our hypothesis, Canadian outpatients reported significantly greater knowledge than their Brazilian counterparts. The most highly knowledgably areas in Canada were risk factors and lifestyle; diagnosis, treatment, and medication; and physical exercise.
Of note, the identification of participants with higher knowledge levels is an important finding in this study and could be useful in identifying CR participants who have educational barriers. Participants with higher knowledge levels included: younger, male, Canadian respondents with previous myocardial infarction and diabetes type II; Brazilian respondents with diabetes type I, higher educational levels and higher family income; and retired Canadians and Brazilians who work from home. Of note, the impact of sociodemographic factors on cardiac patient education has been reported elsewhere10,17-20. Our study agreed that an individual's cultural and sociodemographic status are crucial to how they perceive and interpret the world; therefore, these factors influence the knowledge acquired by different groups as well as their reactions to them and the strategies necessary to promote patient education.
The participation in CR arguably has an impact on knowledge. In this study, a significant difference was identified between participation groups and patients with more months of participation demonstrated higher knowledge scores. However, there is insufficient evidence for this relationship in the Canadian sample. This may be due to the need for healthcare providers to educate cardiac patients in the hospital setting in a better manner, or it may be that Canadian health campaigns and current educational practices may not be in line with the needs of patients.
Caution is warranted when interpreting our results. The chief limitation is selection bias, and it is unknown how generalizable the samples from each country are, particularly in relation to "the average" CR patient. Given the low attendance and enrollment in CR programs, it is likely that the results are underrepresented in this sample. Moreover, there were significant differences in the sociodemographic and clinical characteristics of the Canadian and Brazilian samples as well as the characteristics of each CR program, which may have affected the knowledge levels reported. Second, and also related to generalizability, the context of recruitment within each country should be taken into consideration. In Canada, participants were recruited from the province of Ontario where CR is paid through local healthcare coverage. In Brazil, participants were recruited from Santa Catarina, the Brazilian state with the most established CR history16. Finally, due to the multiple comparisons, error rates could have been inflated. Repeating the study with a greater number of high and middle income countries is warranted, using a multivariate approach. Moreover, a comparison of the knowledge differences between CR attendees and non-attendees would be valid in understanding the true impact of CR programs in patient education.
This study has examined the knowledge of CR participants in two different settings: a middle-income country (Brazil) and a high-income country (Canada). The results support our hypothesis that Canadian respondents have higher levels of knowledge about their condition. The results also suggest that having a structured educational curriculum in the CR program may contribute to increased patient knowledge, which ultimately may facilitate behavioral changes.
Conception and design of the research, Statistical analysis and Obtaining funding: Ghis GLM, Benetti M; Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Ghis GLM, Oh P, Thomas S, Benetti M; Writing of the manuscript: Ghis GLM.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Gabriela Lima de Melo Ghisi, from Universidade do Estado de Santa Catarina.