abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilRQjKZyfpjgDc6C4NpMwrJrmS0066-782X2013002900009S0066-782X(13)1010030000910.5935/abc.20130144Artigos OriginaisAs manifestações de ECG do maior surto da doença de Chagas devido a infecção oral na América LatinaMarquesJuanMendozaIvánNoyaBelkisyoléAcquatellaHarryPalaciosIgorMarques-MejiasMaríaUniversidad Central de VenezuelaVenezuela0920131013249254271120121504201317022013This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
FUNDAMENTO: A doença de Chagas afeta mais de 15 milhões de pessoas em todo o mundo. Embora a transmissão vetorial tenha diminuído, a transmissão oral tornou-se relevante. Recentemente, nosso grupo publicou as características clínicas e epidemiológicas do maior surto relatado até hoje da doença de Chagas transmitida oralmente. OBJETIVO: Descrever alterações eletrocardiográficas que ocorrem na população de estudo durante o surto causado pela ingestão de suco de goiaba contaminado. MÉTODOS: Avaliamos 103 casos positivos, dos quais 76 (74%) tinham <18 anos de idade (média das idades: 9,1 ± 3,1 anos) e 27 (26%) tinham >18 anos (média das idades: 46 ± 11,8 anos). Todos os pacientes foram submetidos a avaliações clínicas e ECG. Caso os pacientes apresentassem palpitações ou alterações evidentes do ritmo na linha basal, o monitoramento de ECG ambulatorial seria realizado. RESULTADOS: Um total de 68 casos(66%;53 crianças e15 adultos) apresentaram anormalidades no ECG. Além disso, 69,7% (53/76) daqueles com idade < 18anos e 56% (15/27) daqueles com idade >18 anos apresentaram alguma alteração no ECG(p = ns). Anormalidades de ST-T foram observadas em 37,86% casos (39/103) e arritmias foram evidente sem 28,16% casos(29/103). Alterações de ST ocorreram em 72% daqueles com idade < 18 anos em comparação aos de > 18 anos (p < 0,0001). CONCLUSÃO: Este estudo relata o maior número de casos no mesmo surto de doença de Chagas causada por contaminação oral, com ECGs relatados. As alterações no ECG que sugerem miocardite aguda e arritmias foram as anormalidades encontradas com maior frequência.
Doença de ChagasEletrocardiografiaCardiomiopatia ChagásicaArritmias CardíacasSucosContaminação26072013
As manifestações de ECG do maior surto da doença de Chagas devido a infecção oral na América Latina
Juan Marques; Iván Mendoza; Belkisyolé Noya; Harry Acquatella; Igor Palacios; María Marques-Mejias
Universidad Central de Venezuela, Venezuela
Correspondência
RESUMO
FUNDAMENTO: A doença de Chagas afeta mais de 15 milhões de pessoas em todo o mundo. Embora a transmissão vetorial tenha diminuído, a transmissão oral tornou-se relevante. Recentemente, nosso grupo publicou as características clínicas e epidemiológicas do maior surto relatado até hoje da doença de Chagas transmitida oralmente.
OBJETIVO: Descrever alterações eletrocardiográficas que ocorrem na população de estudo durante o surto causado pela ingestão de suco de goiaba contaminado.
MÉTODOS: Avaliamos 103 casos positivos, dos quais 76 (74%) tinham <18 anos de idade (média das idades: 9,1 ± 3,1 anos) e 27 (26%) tinham >18 anos (média das idades: 46 ± 11,8 anos). Todos os pacientes foram submetidos a avaliações clínicas e ECG. Caso os pacientes apresentassem palpitações ou alterações evidentes do ritmo na linha basal, o monitoramento de ECG ambulatorial seria realizado.
RESULTADOS: Um total de 68 casos(66%;53 crianças e15 adultos) apresentaram anormalidades no ECG. Além disso, 69,7% (53/76) daqueles com idade < 18anos e 56% (15/27) daqueles com idade >18 anos apresentaram alguma alteração no ECG(p = ns). Anormalidades de ST-T foram observadas em 37,86% casos (39/103) e arritmias foram evidente sem 28,16% casos(29/103). Alterações de ST ocorreram em 72% daqueles com idade < 18 anos em comparação aos de > 18 anos (p < 0,0001).
CONCLUSÃO: Este estudo relata o maior número de casos no mesmo surto de doença de Chagas causada por contaminação oral, com ECGs relatados. As alterações no ECG que sugerem miocardite aguda e arritmias foram as anormalidades encontradas com maior frequência.
A doença de Chagas é causada pelo Trypanosoma cruzi e transmitido por diversos tipos de triatomíneos1. É endêmica na América Latina, embora os fluxos de migração tenham resultado na proliferação da doença na Europa e nos Estados Unidos2,3. Estima-se que há aproximadamente 15 milhões de casos diagnosticados e aproximadamente 109 milhões de pessoas com risco de contrair esta doença1. Embora estes números tenham apresentado uma redução de 1990 a 20061, recentemente, a descrição de surtos endêmicos de doença transmitida oralmente abriu uma nova área de estudo e análise4-8. Por ser um meio desconhecido, a contaminação via oral tornou-se um dos casos mais ativos na Venezuela, no Brasil, e na Colômbia4-8.
Nosso grupo publicou anteriormente as características clínicas e epidemiológicas do maior surto relatado até hoje da doença de Chagas transmitida oralmente8. Neste estudo analisamos as manifestações do ECG deste surto, considerado único por ocorrer em um ambiente fechado (em uma escola) em uma capital da América Latina.
Métodos
A epidemiologia do surto é apresentada na Figura 19. Do total de casos positivos (n = 103), 76 tinham < 18 anos (média das idades: 9,1 ± 3,1 anos) enquanto 27 tinham > 18 anos (média das idades: 46 ± 11,8 anos). Todos os pacientes com diagnóstico positivo ou indefinido foram submetidos ao ECG. Antes do ECG, os pacientes foram entrevistados e fisicamente examinados por um cardiologista. Os critérios para as alterações do ECG foram baseados nas recomendações de AHA/ACCF/HRS para a padronização e interpretação de ECGs9. As alterações no segmento ST foram definidas por uma elevação de > 1 mm em uma ou mais derivações nas quais não está presente normalmente. As alterações na onda T foram definidas por uma onda T negativa em uma ou mais derivações nas quais não está presente normalmente. Somente os pacientes confirmados (n = 103) foram analisados neste estudo. Caso o paciente tenha relatado palpitações, ou se houvesse alguma evidência de distúrbio do ritmo no ECG da linha basal (arritmias), um monitoramento de ECG ambulatorial (Holter) seria realizado. O ecocardiograma foi realizado em pacientes com anormalidades no ECG. Os resultados foram analisados diferenciando pacientes com mais ou menos de 18 anos utilizando estatísticas descritivas. A significância estatística foi analisada ao comparar as proporções.
Resultados
Um total de 68 casos (66%; 53 crianças e 15 adultos) apresentaram alterações no ECG, enquanto 42 (33.9%; 23 crianças e 12 adultos) apresentaram ECG normal. Algumas alterações relevantes no ECG foram identificadas em 69,7% dos pacientes (53/76) com idade < 18 anos e 55,5% (15/27) com idade > 18 anos (p = ns). As manifestações no ECG estão descritas na Tabela 1. Devido a alguns pacientes terem mais de uma alteração no ECG, o número total de alterações identificadas é maior que o número de pacientes.
O achado mais comum foi uma alteração do segmento T e da onda T que estava presente em 37,86% dos casos (39/103). O prolongamento de QT analisado pelo método de Bazett estava presente em 2,91% dos casos (3/103).
O bloqueio do ramo direito estava presente em 1,94% dos casos (2/103), enquanto a inibição do ramo esquerdo da subdivisão anterior estava presente em 2,91% dos casos (3/103). Observando os grupos de idade, claramente aqueles com < 18 anos apresentaram incidência maior de anormalidades no ST em comparação aos com > 18 anos (72% vs. 19%) (p < 0,0001). Não houve diferenças significativas em outras alterações no ECG entre os dois grupos.
Os ecocardiogramas foram realizados em 84% dos casos com alterações no ECG (57/68). Os ecocardiogramas de 68% dos casos estavam normais, enquanto 32% apresentaram efusão pericárdica leve a moderada.
As arritmias eram evidentes em 32% dos casos (33/103). Os diferentes tipos de arritmias observadas estão exibidos na Tabela 2. As arritmias supraventriculares ocorreram em 22,3% dos casos (23/103), ventriculares em 5,8% dos casos (6/103), e bloqueio atrioventricular em 2,91% dos casos (3/103).
A taquicardia sinusal inapropriada foi a arritmia mais comum em 9,71% dos casos (10/103), seguido pela arritmia atrial ectópica, que estava presente em 8,74% dos casos (9/103). Devido ao número reduzido de casos, a análise estatística em relação às arritmias foi realizada ao comparar as proporções entre os grupos de idade.
Discussão
A presença de tripomastigotas sanguíneos em animais inoculados oralmente, que posteriormente desenvolveram a doença de Chagas10 foi demonstrada em 1921; no entanto, foi somente em 1991 que 26 casos da doença causada pela ingestão de suco de cana no Estado da Paraíba no Brasil foram relatados11. Embora a descrição das alterações no ECG associadas à doença de Chagas vetorial ter sido abrangente e detalhada12-16, o mesmo não pode ser afirmado para casos resultantes de transmissão oral17-19.
O fato de que estes casos investigados ocorreram em uma cidade em um ambiente fechado (escola) nos permitiu analisar populações contaminadas e não contaminadas e administrar a intervenção médica rápida em toda a população. Dessa forma, a investigação é única e pode ser um ponto de referência. Além disso, é importante destacar que a nossa investigação é a única que pode comparar as manifestações no ECG em crianças e adultos, devido ao número de pacientes estudados. Comparamos os nossos resultados àqueles relatados por outros estudos de doenças vetoriais e doenças transmitidas oralmente.
A Tabela 3 mostra uma comparação de nossos resultados aos relatados em diferentes estudos de infecção oral4,11,17,18. É importante observar que alguns relatórios representam uma recordação dos casos e não um surto da doença em si. Além disso, o tempo entre o início dos sintomas e a realização do ECG é variável. Conforme demonstrado, o ECG anormal foi observado em 50%-100% dos casos (66% em nosso estudo). A alteração mais frequente no ECG foi a alteração da onda T e do segmento T, com variações entre 16,6% e 100% (37,86% em nosso estudo). A presença do bloqueio do ramo direito, característica da doença crônica, foi constatada somente em 5%-25% dos casos (1,94% em nosso estudo). A presença da fibrilação atrial varia entre 0% e 8% (2,9% em nosso estudo).
Na Tabela 4 comparamos nossos achados referentes a alterações no ECG na doença de Chagas aguda transmitida através de vetor aos achados relatados por Parada e cols.21 na Venezuela e Shikanai-Yasuda e cols.11 no Brasil. Em nosso estudo, observamos uma incidência maior de alterações de ST-T (37,86%) em comparação à incidência relatada por Parada e cols.20 (4,4%) e Shikanai-Yasuda e cols.11 (6,9%). O bloqueio do ramo direito ocorreu em 1,94% de nossos casos, contra 5,1% no estudo de Parada e cols.20 e 1,1% no estudo de Shikanai-Yasuda e cols.11.
Anselmi e cols.21 utilizaram um modelo experimental de inoculação intraperitoneal e sinais observados de miocardite aguda em 54% dos casos (17/31), ressaltando a importância da via de transmissão e carga parasitária em manifestações clínicas e ECGs.
Como podemos ver, há diferenças ao comparar a transmissão oral e vetorial, bem como entre estudos de transmissão oral. As possíveis explicações para estas diferenças podem ser:
1. - Diferenças na patogenicidade de cepas de T. cruzi. Camandaroba e cols.22 mostraram diferenças na patogenicidade entre diferentes cepas administradas a camundongos oralmente e intraperitonealmente. Ao comparar cepas do Peru e da Colômbia, descobriram que as cepas peruanas apresentavam alta infectividade e patogenicidade quando administradas intraperitonealmente, mas baixa infectividade e patogenicidade quando administradas oralmente; em contraste, as cepas colombianas (biodeme tipo III) apresentaram alto nível de patogenicidade após administração via oral.
2. - Diferenças em patogenicidade oral. Covarrubias e cols.23 usaram uma cepa de T. cruzi associada a um surto de doença transmitida oralmente em Santa Catarina para analisar a expressão de moléculas de superfície e infectividade quando administradas oralmente a camundongos. Foi descoberto que tripomastigotas metacíclicos, que in vitro possuem alta concentração de gp90, uma molécula de superfície que age como um regulador negativo da invasão de células hospedeiras, têm seus níveis bastante reduzidos quando administrados oralmente, pois são destruídos pelo ácido gástrico. [Observação 2] Em contraste, gp89, uma molécula de superfície que promove a invasão celular, é resistente ao fluido gástrico. Dessa forma, as moléculas de superfície que promovem a invasão celular persistem, porém, os inibidores são destruídos pelo fluido gástrico, o que faz com que a mesma cepa se torne muito mais agressiva se administrada oralmente que se estudada in vivo ou administrada por via parenteral.
3. - Diferenças no hospedeiro - interação parasita. Embora um aumento na infectividade tenha sido demonstrado quando o parasita é administrado oralmente, por causa da destruição de gp9023,24 pelo suco gástrico, não houve estudos que avaliem como as variações no pH do estômago relacionadas à idade podem estar associadas a uma infectividade maior ou menor de acordo com a capacidade de destruir gp90.
4. - Um grupo de estudo mais controlado. Nosso estudo é a maior investigação de casos que ocorreram em um ambiente "fechado", neste caso, uma escola. Dessa forma, foi possível estudar todas as pessoas expostas, o que não ocorre em outras investigações.
5. - Um estágio anterior da doença. Em nosso estudo, o tempo entre a ingestão do suco de goiaba contaminado (28 de outubro de 2007), o início dos sintomas, (primeiro paciente: 9 de novembro de 2007), diagnóstico do caso índice (6 de dezembro de 2007), um registro de ECG da população (11-14 de dezembro de 2007) foi extremamente preciso. Esta precisão dos registros não é comum em outros estudos, e poderia resultar em diferenças ao analisar outros momentos do perfil clínico.
É importante ressaltar que as alterações no ECG não estavam relacionadas à presença de efusão pericárdica. Uma descrição completa de alterações no ecocardiograma será discutida em um documento separado. A análise da evolução de ECG nestes pacientes, que poderia ser melhor definida em fases diferentes da doença após a infecção oral, é a próxima etapa.
Conclusão
Este é o maior estudo de casos clínicos de um único surto da doença de Chagas transmitida oralmente, com ECGs registrados. Descobrimos alterações no ECG que sugerem miocardite aguda e arritmias como as anormalidades encontradas com maior frequência.
Agradecimentos
Agradecemos todos os pacientes que concordaram em participar deste estudo.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação dos dados: Marques J, Mendoza I, Noya B; Obtenção de dados: Marques J, Mendoza I, Noya B, Acquatella H; Análise estatística: Marques J; Redação do manuscrito: Marques J, Mendoza I, Marques-Mejias M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Palácios I.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Maria Marques-Mejias
Calle San Francisco, Qta. Gálata, Prados del este
Código Postal 1080, Caracas, Miranda
E-mail:
mandreina.marques@gmail.com,
juan.alberto.marques@gmail.com
Artigo recebido em 27/11/12; revisado em 17/02/13; aceito em 15/04/13.
Abreviações:
T. cruzi - Trypanosoma cruzi
ECG - Eletrocardiograma
NS - Não significativo
AAC - Associação Americana de Cardiologia
CAC - Colégio Americano de Cardiologia
SIAC - Sociedade Internacional de Arritmias Cardíacas
ST - Segmento ST
T - Onda T
BR Direito - Bloqueio do ramo direito
BR Esquerdo - Bloqueio do ramo esquerdo
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BACKGROUND: Chagas disease affects more than 15 million people worldwide. Although vector-borne transmission has decreased, oral transmission has become important. Recently, our group published the clinical and epidemiological characteristics of the largest outbreak of orally transmitted Chagas disease reported till date. OBJECTIVE: To describe electrocardiographic changes occurring in the study population during the outbreak caused by ingestion of contaminated guava juice. METHODS: We evaluated 103 positive cases, of which 76 (74%) were aged <18 years (average age: 9.1 ± 3.1 years) and 27 (26%) were aged > 18 years (average age: 46 ± 11.8 years). All patients underwent clinical evaluations and ECG. If the patients had palpitations or evident alterations of rhythm at baseline, ambulatory ECG monitoring was performed. RESULTS: A total of 68 cases (66%; 53 children and 15 adults) had ECG abnormalities. Further, 69.7% (53/76) of those aged < 18 years and 56% (15/27) of those aged >18 years showed some ECG alteration (p = ns). ST-T abnormalities were observed in 37.86% cases (39/103) and arrhythmias were evident in 28.16% cases (29/103). ST alterations occurred in 72% of those aged <18 years compared with 19% of those aged >18 years (p < 0.0001). CONCLUSIONS: This study reports the largest number of cases in the same outbreak of acute Chagas disease caused by oral contamination, with recorded ECGs. ECG changes suggestive of acute myocarditis and arrhythmias were the most frequent abnormalities found.
Juan Marques; Iván Mendoza; Belkisyolé Noya; Harry Acquatella; Igor Palacios; María Marques-Mejias
Universidad Central de Venezuela, Venezuela
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ABSTRACT
BACKGROUND: Chagas disease affects more than 15 million people worldwide. Although vector-borne transmission has decreased, oral transmission has become important. Recently, our group published the clinical and epidemiological characteristics of the largest outbreak of orally transmitted Chagas disease reported till date.
OBJECTIVE: To describe electrocardiographic changes occurring in the study population during the outbreak caused by ingestion of contaminated guava juice.
METHODS: We evaluated 103 positive cases, of which 76 (74%) were aged <18 years (average age: 9.1 ± 3.1 years) and 27 (26%) were aged > 18 years (average age: 46 ± 11.8 years). All patients underwent clinical evaluations and ECG. If the patients had palpitations or evident alterations of rhythm at baseline, ambulatory ECG monitoring was performed.
RESULTS: A total of 68 cases (66%; 53 children and 15 adults) had ECG abnormalities. Further, 69.7% (53/76) of those aged < 18 years and 56% (15/27) of those aged >18 years showed some ECG alteration (p = ns). ST-T abnormalities were observed in 37.86% cases (39/103) and arrhythmias were evident in 28.16% cases (29/103). ST alterations occurred in 72% of those aged <18 years compared with 19% of those aged >18 years (p < 0.0001).
CONCLUSIONS: This study reports the largest number of cases in the same outbreak of acute Chagas disease caused by oral contamination, with recorded ECGs. ECG changes suggestive of acute myocarditis and arrhythmias were the most frequent abnormalities found.
Chagas disease is caused by Trypanosoma cruzi and transmitted by several types of triatomines1. It is endemic in Latin America, although migration flows have resulted in the spread of the disease in Europe and the United States as well2,3. It has been estimated that there are approximately 15 million diagnosed cases and approximately 109 million people at risk of contracting this illness1. Although these numbers have shown a decrease from 1990 to 20061, in recent years, the description of endemic outbreaks of orally transmitted disease have opened a new area of study and analysis4-8. From being an unknown route of contamination, the oral route has become one of the most active in cases reported in Venezuela, Brazil, and Colombia4-8.
Our group previously published epidemiological and clinical characteristics of the largest outbreak of orally transmitted Chagas disease reported till date9. Here we analyze ECG manifestations of this outbreak, considered unique for occurring in a closed environment (in a school) in a Latin American capital.
Methods
The epidemiology of the outbreak is shown in Figure 19. Of the total positive cases (n = 103), 76 were aged < 18 years (average age: 9.1 ± 3.1 years), whereas 27 were aged >18 years (average age: 46 ± 11.8 years). All positive or undefined patients underwent ECG. Before ECG, the patients were interviewed and physically examined by a cardiologist. The criteria for ECG alterations were based on the AHA / ACCF / HRS recommendations for the standardization and interpretation of ECGs9. ST segment alterations were defined by an elevation >1 mm in one or more derivations in which it is not present normally. T wave alterations were defined as a negative T wave in one or more derivations in which it is not present normally. Only confirmed patients (n = 103) were analyzed in this study. If the patient reported palpitations, or if there was any evidence of rhythm disturbance in the baseline ECG (arrhythmias), an ambulatory ECG monitoring (Holter) was performed. Echocardiogram was performed in patients with ECG abnormalities. The results were analyzed differentiating patients younger or older than 18 years using descriptive statistics. Statistical significance was analyzed by comparing proportions.
Results
A total of 68 cases (66%; 53 children and 15 adults) had ECG alterations, whereas 42 (33.9%; 23 children and 12 adults) had normal ECGs. Some major ECG changes were identified in 69.7% patients (53/76) aged <18 years and 55.5% (15/27) of those aged >18 years (p = ns). ECG manifestations are described in Table 1. Because some patients had more than one ECG alteration, the total number of alterations identified is greater than the number of patients.
The most common finding was alteration of the ST segment and T wave that was present in 37.86% cases (39/103). QT prolongation analyzed by the method of Bazett was present in 2.91% cases (3/103).
Blockade of the right branch was present in 1.94% cases (2/103), whereas inhibition of the left branch of the anterior subdivision was present in 2.91% cases (3/103). Looking at age groups, it was clear that those aged < 18 years had a higher incidence of ST abnormalities compared with those aged >18 years (72% vs. 19%) (p < 0.00001). There were no significant differences in other ECG alterations between both groups.
Echocardiograms were performed in 84% cases with ECG alterations (57/68). The echocardiograms of 68% cases were normal, whereas 32% showed mild to moderate pericardial effusion.
Arrhythmias were evident in 32% cases (33/103). The different types of arrhythmias observed are shown in Table 2. Supraventricular arrhythmias occurred in 22.3% cases (23/103), ventricular in 5.8% cases (6/103), and AV block in 2.91% cases (3/103).
Inappropriate sinus tachycardia was the most common arrhythmia occurring in 9.71% cases (10/193), followed by atrial ectopic arrhythmia that was present in 8.74% cases (9/103). Because of the reduced number of cases, statistical analysis in relation to arrhythmias was performed by comparison of proportions between age groups.
Discussion
The presence of blood trypomastigotes in orally inoculated animals who later developed Chagas disease10 was shown as early as 1921; however, it was not until 1991 that 26 acute cases of the disease caused by ingestion of infected cane juice in the state of Paríba in Brazil were described11. Although the description of ECG changes associated with vector-borne Chagas disease has been extensive and detailed12-16, the same cannot be said for cases caused by oral transmission17-19.
The fact that the cases we investigated occurred in a city in a closed environment (school) allowed us to analyze both non-contaminated and contaminated populations and administer rapid medical intervention in the entire population. Thus, this investigation is unique and can be a point of reference. Moreover, it is important to highlight that ours is the only investigation that can compare ECG manifestations in children and adults, because of the number of patients studied. We have compared our results with those reported by other studies of vector-borne and orally transmitted disease.
Table 3 shows a comparison of our results with those reported in different studies of oral infection4,11,17,18. It is worth noting that some reports represent recollection of cases and not an outbreak of the disease itself. In addition, the time between the onset of symptoms and realization of ECG is variable. As shown, abnormal ECG was observed in 50%-100% cases (66% in our study). The most frequent ECG alteration was the change of the T wave and ST segment, ranging between 16.6% and 100% (37.86% in our study). The presence of right branch blockage, characteristic of chronic disease, was present only in 5%-25% cases (1.94% in our study). The presence of atrial fibrillation varies between 0% and 8% (2.9% in our study).
In Table 4 we compare our findings on ECG changes in acute Chagas disease transmitted via vector with those reported by Parada et al21 in Venezuela and Shikanai-Yasuda et al11 in Brazil. In our study, we observed a higher incidence of ST-T changes (37.86%) compared with that reported by Parada et al20 (4.4%) and Shikanai-Yasuda et al11 (6.9%). Right branch blockage occurred in 1.94% of our cases, compared with 5.1% in the study of Parada et al20 and 1.1% in the study of Shikanai-Yasuda et al11.
Anselmi et al21 used an experimental model of intraperitoneal inoculation and observed signs of acute myocarditis in 54% of cases (17/31), underscoring the importance of the transmission route and parasite load in clinical manifestations and ECGs.
As we can see, there are differences when comparing vector-borne and oral routes of transmission, as well as among studies of oral transmission. Possible explanations for these differences may be as follows:
1. - Differences in pathogenicity of strains of T. cruzi. Camandaroba et al22 showed differences in pathogenicity between different strains administered to mice orally as well as intraperitoneally. Comparing Peruvian and Colombian strains, they found that Peruvian strains had high infectivity and pathogenicity when administered intraperitoneally, but low infectivity and pathogenicity when administered orally; in contrast, Colombian strains (biodeme type III) had high pathogenicity following oral administration.
2. - Differences in oral pathogenicity. Covarrubias et al23 used a strain of T. cruzi related to an outbreak of orally transmitted disease in Santa Catarina, Brazil, to analyze the expression of surface molecules and infectivity when administered to mice orally. They found that metacyclic trypomastigotes, that in vitro have high concentrations of gp90, a surface molecule that acts as a negative regulator of the invasion of host cells, when administered orally have low levels of themselves, because they are destroyed by gastric acid. [Remark 2] In contrast, gp89, a surface molecule that promotes cellular invasion, is resistant to gastric fluid. Thus, surface molecules that promote cell invasion persist, whereas the inhibitors are destroyed by gastric fluid, which causes the same strain to become much more aggressive when administered orally than when studied in vivo or administered parenterally.
3. - Differences in host-parasite interaction. Although an increase in infectivity has been demonstrated when the parasite is administered orally, because of the destruction of gp9023,24 by gastric juice, there have been no studies that assess how aging-related variations in pH of the stomach could be associated with greater or lesser infectivity according to the capacity to destroy gp90.
4. - A more controlled study group. Our study is the largest investigation of cases occurring in a "closed" environment, in this case a school. Thus, we could study all the people exposed, which does not occur in other investigations.
5. - An earlier stage of the disease. In our study, the time between ingestion of the contaminated guava juice (October 28, 2007), the onset of symptoms, (first patient: November 9, 2007), diagnosis of the index case (December 6, 2007), and ECG recording of the population (December 11-14, 2007) was extremely accurate. This preciseness of records is not common in other studies, and could result in differences when analyzing other moments of the clinical profile.
It is important to mention that ECG alterations were not related to the presence of pericardial effusion. A full description of echocardiographic alterations will be discussed in a different paper. Analysis of ECG evolution in these patients, which would more clearly define the different phases of the disease after oral infection, is the next step.
Conclusion
This is the largest study of clinical cases from a single outbreak of orally transmitted Chagas disease, with recorded ECGs. We found ECG changes suggestive of acute myocarditis and arrhythmias to be the most frequent abnormalities.
Acknowledgments
We are grateful to all patients who agreed to participate in this study.
Author contributions
Conception and design of the research and Analysis and interpretation of the data: Marques J, Mendoza I, Noya B; Acquisition of data: Marques J, Mendoza I, Noya B, Acquatella H; Statistical analysis: Marques J; Writing of the manuscript: Marques J, Mendoza I, Marques-Mejias M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Palácios I.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any post-graduation program.