InCor - Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brasil
A endocardite infecciosa (EI), doença rara e com alta morbimortalidade, não sofreu grande mudança na sua incidência nas últimas décadas, apesar dos progressos de diagnóstico e de tratamento. Por isso, todo esforço deve ser feito visando reduzir sua probabilidade. Antes doença predominantemente estreptocócica de pacientes com doença cardíaca há muito instalada, a EI vem se mostrando uma doença estafilocócica de pacientes idosos, com múltiplas comorbidades ou associada a dispositivos intracardíacos1.
Os princípios da profilaxia antibiótica para EI (PAEI) foram desenvolvidos com base em estudos observacionais no início do século XX2. Há pouco mais de meio século, o epônimo dos critérios para doença reumática Thomas Duckett Jones (1899−1954) liderou o comitê da primeira recomendação da American Heart Association (AHA) para prevenção de EI, publicada meses após a sua morte3.
Atualmente, vigora a recomendação da AHA, publicada em 2008, que substituiu a inclusa na diretriz geral de valvopatias4,5. Na mesma linha, a
Segundo os novos conceitos, o uso de antibiótico para profilaxia da EI, antes da realização de procedimentos dentários que envolvam manipulação do tecido gengival, da região periapical do dente ou perfuração da mucosa oral, deve ser indicado apenas para os pacientes que apresentam maior risco de desfecho adverso do episódio de EI; subentende-se, pois, a desnecessidade do uso para o paciente tão somente sob risco de EI.
Se, por um lado, houve radical mudança na proposição de PAEI - por exemplo, o Instituto Nacional para Saúde e Excelência Clínica (NICE) recomendou a cessação completa da PAEI na Grã-Bretanha7 - consequente a reinterpretações de dados conhecidos, por outro reduziu-se a ênfase na condição cardíaca de alto interesse brasileiro - a cardiopatia reumática crônica. Devemos, portanto, refletir sobre a aderência estrita a essa "renovação".
Os propositores da restrição significativa justificam suas posições pela carência de conclusões científicas sobre o benefício à evitação de desenvolvimento de EI, reservando a PAEI para uma minoria de casos entendidos como de preocupante evolução clínica.
Ressalte-se que as novas recomendações não aconteceram fundamentadas em novas pesquisas, ou seja, será bem-vinda uma avaliação prospectiva do real impacto da profilaxia - sabidamente complexa pela necessidade de inclusão de alto número de pacientes8. Fator primordial foi a supervalorização dada, especialmente pela AHA, ao risco de anafilaxia à amoxicilina, excedente ao possível efeito profilático.
O brasileiro não pode ignorar a conjunção da febre reumática - ainda a principal etiologia das valvopatias entre nós, com suas características estruturais e imunológicas peculiares - com o quadro de saúde bucal pouco animador da população em geral, que não apresentou melhoras importantes nas últimas décadas. Para se ter uma ideia, adultos brasileiros apresentavam, recentemente, CPO-D médio (índice de saúde bucal que traduz a experiência de cárie do indivíduo ao longo da vida) superior a 20 dentes, sendo o componente que representa os dentes perdidos (sem possibilidade de recuperação) superior a 60%9.
A prudência não permite, pois, desrespeitar a nossa peculiaridade epidemiológica das doenças valvares, tolerando interpretações de outras culturas a uma enfermidade cuja vivência à beira do leito provoca forte sintonia com o que aprendemos como zelo na prevenção de doenças graves.
Por tudo isso, houve motivos suficientes para a diretriz brasileira/interamericana de valvopatias, conforme publicado em 201110, recomendar antibioticoprofilaxia "clássica" e abrangente para EI. Ou seja, a Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade Interamericana de Cardiologia aconselham a profilaxia antibiótica antes de procedimentos odontológicos com alta probabilidade de bacteriemia significativa aos pacientes com as conhecidas modalidades de valvopatia ou de cardiopatia congênita sob risco de EI, independentemente de pressuposições sobre diferenças evolutivas da doença. Ademais, reforçou a necessidade de estudos prospectivos e controlados para sustentar o grau de probabilidade da dimensão do efeito da PAEI.
Em conclusão, face às realidades brasileiras, por mais que possamos pretender ser médicos sem fronteiras culturais e globalizados, dificilmente ficaremos confortáveis em desprezar a antibioticoprofilaxia da EI para o indivíduo portador de lesão em valva nativa, um endosso da recomendação abrangente da diretriz brasileira, apesar do exaltado binômio da literatura: baixa incidência de EI e alta probabilidade de anafilaxia à amoxicilina (esta irrelevante na experiência brasileira, por isso nem mencionada em nossa diretriz). Aqueles que têm experiência de fato vivenciada à beira do leito com casos de EI hão de concordar.
Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Fernandes JRC, Grinberg M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Grinberg M.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
João Ricardo Cordeiro Fernandes Rua Alves Guimarães, 623,Apt.º 92, Jardim América CEP 05410-001, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 31/01/13; revisado em 10/04/13, aceito em 15/04/13.
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The incidence of infective endocarditis (IE), a rare disease with high morbidity and mortality, has not undergone a great change over the past decades, despite the advances in diagnosis and treatment. Thus, much effort should be done to reduce the probability of its occurrence. Previously a predominantly streptococcal disease of patients with long-term heart conditions, IE has changed to be a staphylococcal disease of elderly patients suffering from many comorbidities or having intracardiac devices1.
The principles of IE antibiotic prophylaxis (IEAP) were developed based on observational studies at the beginning of the twentieth century2. More than half a century ago, the first recommendation of the American Heart Association (AHA) for IE prevention was headed by Thomas Duckett Jones (1899-1954), and was published months after his death3.
The AHA recommendation published in 2008, which replaces the one included in the general guidelines of valvular heart diseases, is currently used4,5. The European Society of Cardiology, with its guidelines published in 2012, endorses the new trends6.
According to the new concepts, the use of antibiotics for IE prophylaxis before starting dental interventional procedures involving the manipulation of gingival tissue or the periapical region of teeth, or perforation of the oral mucosa, should be indicated only for patients at higher risk for the adverse outcome of an episode of IE; thus, their use is not necessary for patients solely at risk for IE.
If on the one hand there was a dramatic change in the IEAP proposition - for example, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommended the complete cessation of IEAP in Great Britain7 - consequent to reinterpretation of known data, on the other, there was a reduction in the emphasis on the heart condition, chronic rheumatic heart disease, which is highly valued in Brazil. We should, therefore, reflect about the strict adhesion to that "renovation".
Those proposing a significant restriction justify their position with the scarcity of scientific conclusions about the benefit of preventing the development of IE, reserving IEAP to a minority of cases understood as of preoccupying clinical course.
It is worth noting that the new recommendations were not based on new research; thus, a prospective assessment of the real impact of prophylaxis - known to be complex due to the need to include a large number of patients - will be welcome8. A primordial factor that was overvaluing, especially by the AHA, was the risk of anaphylaxis to amoxicillin over its possible prophylactic effect.
In Brazil, we cannot ignore rheumatic fever - still the major etiology of valvular heart disease, with its peculiar structural and immunological characteristics -, nor the poor oral health of the general Brazilian population, which has not improved significantly over the past decades. Brazilian adults have recently shown a mean CPO-D (oral health index that translates the cavity experience of an individual over life) greater than 20 teeth, and a component of lost teeth (with no possibility of recovery) greater than 60%9.
Therefore, it is not wise to ignore our epidemiological peculiarity of valvular heart diseases, tolerating interpretations of other cultures of a disease, whose bedside experience recommends thoughtfulness in preventing complications.
That is why the Brazilian/Inter-American guidelines for valvular heart diseases, as published in 201110, recommends "classic" and expanded IEAP. The Brazilian Society of Cardiology and the Inter-American Society of Cardiology recommend antibiotic prophylaxis before starting dental interventional procedures that bear a high probability of significant bacteremia to patients who have either valvular or congenital heart diseases that represent a risk for IE, regardless of assumptions on differences of disease course. In addition, they reinforce the need for prospective and controlled studies to support the probability of the effect of IEAP.
In conclusion, in face of the Brazilian reality and although we want to be globalized physicians with no cultural frontiers, it is difficult for us to comfortably rule out IEAP to a patient with native valvular lesion, endorsing the comprehensive recommendation of the Brazilian guidelines. That is despite the literature binomial of low incidence of IE and high probability of anaphylaxis to amoxicillin, the latter irrelevant in the Brazilian experience, and, thus, not even mentioned in our guidelines. Those with real bedside experience with IE patients will agree.
Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Fernandes JRC, Grinberg M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Grinberg M.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.