FUNDAMENTO: O sistema de mapeamento eletro anatômico Ensite Navx é muito usado na ablação por radiofrequência (RF) da fibrilação atrial, ajudando na confecção de lesões lineares. Contudo, a correspondência da linha virtual criada pelo Ensite com a lesão patológica ainda não foi avaliada. OBJETIVO: Avaliar a continuidade da linha virtual criada pelo Ensite em modelo suíno. MÉTODOS: Realizamos ablação linear por RF (cateter de 8 mm e irrigado) em ambos os átrios de 14 suínos (35 kg) guiada pelo EnSite. Os animais foram sacrificados 14 dias pós-ablação para análise macroscópica e histológica. RESULTADOS: Foram confeccionadas 23 lesões lineares em átrio direito e 21 em átrio esquerdo dos 14 animais. A potência, temperatura e impedância médias das aplicações foram de 56 W, 54 ºC e 231 Ω para o cateter de 8mm, e de 39 W, 37 ºC e 194 Ω para o cateter irrigado. Todas (100%) as linhas foram identificadas nas faces epicárdica e endocárdica, denotando transmuralidade. À macroscopia, as lesões eram extensas e pálidas, com 3,61 cm de comprimento e 0,71 cm de profundidade e contínuas. A transmuralidade das lesões foi confirmada pela microscopia. Houve correspondência na localização das linhas do mapa virtual com as da peça anatômica em 21 das 23 (91,3%) das linhas do átrio direito e 19/21 (90,4%) do átrio esquerdo. CONCLUSÃO: Nesse modelo, as linhas criadas no mapa virtual pelo sistema EnSiteNavX se correlacionam a lesões lineares transmurais contínuas na peça anatômica, sugerindo que esse método é adequado para a ablação linear da fibrilação atrial.
IDisciplina de Cardiologia - Universidade Federal de São Paulo
IICentro de Arritmia - Hospital Israelita Albert Einstein
IIIDisciplina de Patologia - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica e um problema médico importante em virtude de seu impacto na qualidade de vida e elevado risco de acidentes vasculares, insuficiência cardíaca e mortalidade1. Desde a descrição do papel das veias pulmonares na FA por Haissaguerre2, a ablação por radiofrequência (RF) evoluiu rapidamente de procedimento experimental a prática rotineira. Nas diretrizes recentes1,3,4, o isolamento das veias é suficiente para os casos paroxísticos e persistentes de curta duração, no entanto, em átrios remodelados, é necessária abordagem mais detalhada5, que envolve a busca de eletrogramas atriais complexos fracionados (CFAEs) e a confecção de linhas contínuas de lesão ligando estruturas eletricamente inativas. Nesse aspecto, é fundamental para o sucesso do procedimento que a linha seja contínua, pois soluções de continuidade na sua extensão facilitam o desenvolvimento de taquicardias atriais reentrantes, que são muito sintomáticas e de difícil controle clínico6.
O surgimento do mapeamento eletroanatômico foi decisivo para ajudar na confecção das linhas7,8. Essa técnica permite a construção de mapas tridimensionais da geometria atrial, a visualização dos cateteres dentro do coração (mapa virtual) e a marcação dos pontos de ablação, todos em tempo real, tornando-se padrão ouro na ablação da FA. No entanto, a marcação dos pontos de lesão no mapa, durante a aplicação de RF, é dependente do operador. Ou seja, linhas virtuais contínuas podem não ter correspondência patológica. Os principais sistemas de mapeamento eletroanatômico são o CARTO (Biosense Webster, Inc, Diamond Bar, EUA) e o EnSiteNavX (St Jude Medical, St Paul, MN, EUA). Embora a correspondência entre linhas virtuais e anatomopatológicas tenha sido aferida com o CARTO7, essa correlação ainda não foi avaliada com o EnSiteNavx. Portanto, realizamos lesões atriais lineares guiadas por mapeamento eletroanatômico em suínos, com objetivo de avaliar na peça anatômica a continuidade das linhas virtuais.
O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e conduzido de acordo com as normas institucionais.
Este estudo é uma subanálise de trabalho recentemente publicado pelo nosso grupo9, que visava avaliar o impacto dos corticosteroides profiláticos na inflamação gerada pela ablação atrial extensa. Foram utilizados 14 suínos da raça Pernalan, adultos jovens (3 meses de idade) do sexo masculino (35 + 3 kg), submetidos à quarentena sob vigilância veterinária para garantir o estado de saúde dos animais. Após jejum (8-12h), os animais foram pré-medicados com acepromazina (0,2mg/kg IM) e midazolam (0,4mg/kg IM) e, após 15minutos, anestesiados com propofol (1-2mg/kg IV seguido de infusãocontínua 1-4mg/kg/hora), entubados e mantidos em ventilação artificial com oxigênio necessário para manter uma saturação adequada (>90%), sob monitorização eletrocardiográfica e oximetria de pulso. A temperatura corporal foi mantida em aproximadamente 37ºC com manta térmica. Após tricotomia e antissepsia, eram colocadas as placas do Sistema EnSiteNavX8.01 (St.Jude Medical, St. Paul, MN, EUA), além da placa-eletrodo indiferente. Sob condições cirúrgicas estéreis, foram dissecadas e canuladas as veias femoral esquerda (11F) e direita (11F) e a jugular direita (7F), por onde eram introduzidos, sob orientação fluoroscópica, respectivamente, os cateteres de ecocardiograma intracardíaco (Acunav Acusson 10F, Siemens AG, Alemanha); a bainha (SL1-St. Jude Medical) e agulha (BRK - St. Jude Medical) para punção transeptal e o cateter quadripolar diagnóstico 6F (St. Jude Medical) alocado em seio coronário. Os eletrogramas locais e o ECG eram filtrados (30 - 500 Hz) pelo Polígrafo TEB SP32 (Tecnologia Eletrônica Brasileira, São Paulo, Brasil). Após punção transeptal orientada pelo ecocardiograma intracardíaco (
A geometria dos átrios foi realizada pelo sistema de mapeamento eletroanatômico EnSiteNavX, sendo o cateter quadripolar posicionado no seio coronariano como eletrodo de referência anatômica. Calibração de impedância e a compensação dos movimentos respiratórios foram sempre realizadas. A geometria tridimensional das cavidades foi obtida em ritmo sinusal utilizando o par de eletrodos distal do cateter de ablação deflectível7F9.
Sob visão fluoroscópica, e com auxílio do mapa virtual, inicialmente era confeccionada lesão linear no interior da veia pulmonar direita, da porção distal (± 2 cm) ao óstio. Em seguida, eram confeccionadas 1 a 2 lesões lineares em cada átrio: no átrio esquerdo, do apêndice até a veia pulmonar direita e do teto à veia pulmonar direita; no átrio direito, da veia cava superior à veia cava inferior pela face lateral do átrio e do apêndice à veia cava superior. Cada aplicação unipolar de RF (gerador Stockert, BiosenseWebster, Inc, Diamond Bar, EUA) tinha duração de 90 segundos, e a cada15-20 segundos o cateter era tracionado na linha simultaneamente com a aquisição das marcas no mapa virtual. Contudo, manobras eletrofisiológicas para confirmação da linha de bloqueio não eram realizadas. Foram utilizados cateteres 7Fr com ponta de 8mm (BiosenseWebster, Diamond Bar, USA) usando potência máxima de 70W e temperatura controlada em 60ºC, ou com ponta irrigada de 3,5mm (Irvine, St.Jude Medical, St. Paul, EUA), usando potência máxima de 50W, temperatura de 50ºC e irrigação contínua de 17mL/minuto durante a aplicação. A potência (Watts), impedância (Ω) e temperatura (ºC) da ponta do cateter eram monitoradas durante as aplicações e os valores médios registrados para análise. Em caso de pop, a aplicação era interrompida e o cateter verificado para presença de coágulos. Os animais que apresentaram arritmias durante o procedimento, sendo a mais comum a fibrilação ventricular (suínos são muito suscetíveis a essa arritmia), foram submetidos à desfibrilação transtorácica com as pás posicionadas transversalmente. Ao término do procedimento, os cateteres eram retirados, os vasos ligados e as feridas suturadas. Os procedimentos foram realizados pelo mesmo operador e em condições estéreis, não necessitando de antibióticos profiláticos. Tampouco foram administrados anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários. Os animais submetidos à ablação foram divididos em 02 grupos: controle (n=7), que não recebeu qualquer droga; e corticoide (n=7), que recebeu 500mg de metilprednisolona IV em bolus na indução anestésica. Em ambos os grupos, 5 animais foram ablacionados com cateter de 8 mm, e 2, com o cateter irrigado. Todos os suínos foram seguidos por 14 dias, albergados sob cuidados médico veterinários.
Como não houve diferenças entre os grupos no tocante aos parâmetros de ablação, marcadores de inflamação e a histologia das lesões por RF9 no presente trabalho, os 14 animais (tratados com corticoides e controles) foram agregados em um único grupo.
Os animais retornaram ao laboratório após 14 dias do procedimento, foram pesados e sacrificados por meio de injeção letal de KCl, sob anestesia geral. O coração foi cuidadosamente removido e as linhas de lesão eram identificadas macroscopicamente, correlacionadas com as aplicações nas cavidades cardíacas, mensuradas (largura, comprimento, profundidade) com régua milimétrica nas faces epicárdica e endocárdica e, por fim, documentadas com fotografia digital.
As lesões lineares foram fatiadas em diversos cortes histológicos transversais e sequenciais de modo que as abrangesse completamente, ou seja, a linha foi abordada do início ao fim para garantir a análise de continuidade. As lâminas foram coradas pela Hematoxilina Eosina (HE) e Tricrômico de Masson e analisadas qualitativamente por patologista cego em relação aos grupos de estudo. Especial atenção foi dada às características da cicatrização das lesões, tais como transmuralidade, continuidade, densidade de fibrose e inflamação.
Foi utilizado o sistema SPSS 8.0. Realizou-se a análise descritiva das variáveis contínuas por meio de média e desvio-padrão.
Com o auxílio do mapa virtual, foram confeccionadas 23 lesões lineares no átrio direito e 21 no átrio esquerdo dos 14 animais. A potência, temperatura e impedância médias de aplicação foram de 56 W, 54 ºC e 231 Ω para o cateter de 8mm, e de 39 W, 37 ºC e 194 Ω para o cateter irrigado. A descrição individual dos animais, dos parâmetros de aplicação e as medidas das linhas de lesão se encontram nas
Das 23 lesões lineares em átrio direito e 21 em átrio esquerdo criadas nos 14 animais, todas (100%) foram identificadas tanto na face epicárdica quanto na endocárdica, denotando o caráter transmural das lesões. À inspeção macroscópica, as lesões eram extensas e pálidas, com 3,61+0,67 cm de comprimento e 0,71+0,18 cm de profundidade e contínuas. As lesões confeccionadas com cateter irrigado foram de visualização macroscópica mais difícil, pois eram mais pálidas e com bordos menos definidos, no entanto sem diferença quanto às dimensões e transmuralidade. Na análise dos mapas virtuais fornecidos pelo Sistema EnsiteNavX 8.01, houve correspondência na localização das linhas do mapa virtual com as da peça anatômica (
As linhas de lesão foram seccionadas transversalmente em cortes consecutivos e o achado de transmuralidade da lesão foi confirmado (
Nesse modelo de ablação atrial em suínos, demonstramos que a confecção de linhas contínuas no mapa virtual do sistema EnSite se correlacionou com a presença de linhas anatômicas transmurais identificadas pela macroscopia e microscopia. Embora já demonstrado com o sistema CARTO7, o presente estudo é o primeiro a avaliar a relação das linhas do mapa virtual, adquiridas com sistema EnSiteNavX 8.01, com a respectiva localização na peça anatômica. Digno de nota, a metodologia utilizada de acesso ao átrio esquerdo, assim como a confecção de linhas por aplicação de RF foi semelhante à utilizada clinicamente e houve consistência nos achados em mais de 90% dos animais. Ademais, o modelo suíno é utilizado em estudos com finalidade de avaliar lesões atriais geradas por radiofrequência10,11.
A ablação da FA em átrios remodelados, principalmente na forma persistente de longa duração, permanece desafiadora. Nesses casos, a confecção de linhas de lesão no átrio esquerdo, mimetizando os procedimentos cirúrgicos para tratamento da FA, como, por exemplo, a cirurgia do labirinto (Cox/Maze) é utilizada12,13. No entanto, a presença de interrupções (
Digno de nota, várias tecnologias são desenvolvidas buscando aumentar a precisão da formação da lesão por RF, a saber. i) sistemas magnéticos de navegação para guiar o cateter, seja de ponta de platina10 ou de ouro16, que aumentam a estabilidade do mesmo; ii) sensores de pressão na ponta do cateter17, que permitem aferir o contato do mesmo com a parede atrial, hipoteticamente melhorando a formação de lesões transmurais; iii) a integração de ultrassom à ponta do cateter para visualizar em tempo real a formação da lesão é capaz de distinguir entre necrose e hemorragia em tempo real11;iv) sistema de ablação endoscópica com balão que visualiza diretamente a veia a ser isolada e realiza ablação a laser. Entretanto, até a validação e uso rotineiro dessas novas tecnologias, a confecção de linhas com orientação do mapeamento eletroanatômico permanece como padrão ouro para a ablação linear visando o tratamento da FA.
A continuidade da linha de lesão foi aferida pela análise macro e microscópica. A avaliação eletrofisiológica para confirmação do bloqueio na linha não foi realizada durante o procedimento de ablação, porque os suínos são muito propensos à indução de fibrilação ventricular com estimulação elétrica. O comprimento das linhas de lesão no mapa virtual não foi determinado, logo não pudemos fazer a correlação com o comprimento nas peças anatômicas. Os animais foram sacrificados com 14 dias de cicatrização. Portanto, embora bastante improvável, não podemos excluir que descontinuidades na linha se desenvolvessem em seguimentos mais longos, tal como sugerem observações eletrofisiológicas derivadas de estudos clínicos. A ablação foi feita com potências máximas (70W, 8mm e 50W, irrigado) elevadas. Não temos como avaliar se os resultados seriam mantidos com a utilização de potências mais baixas. Os procedimentos foram realizados em átrios de suínos normais, logo, os resultados não podem ser diretamente extrapolados a humanos e átrios doentes, com FA.
Nesse modelo de ablação atrial, a linha de lesão contínua criada no mapa virtual pelo sistema EnSiteNavX se correlaciona a linhas transmurais contínuas na peça anatômica, sugerindo que esse método é adequado para a ablação linear da fibrilação atrial.
Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Nascimento T, Fenelon G; Obtenção de dados: Nascimento T, Mota F, Santos LFN, Okada M, Fenelon G; Análise e interpretação dos dados: Nascimento T, Araújo S, Franco M, Paola AAV, Fenelon G; Análise estatística: Nascimento T; Obtenção de financiamento: Fenelon G.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi financiado ela FAPESP.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Thais Nascimento pela Universidade Federal de São Paulo.
Guilherme Fenelon Rua Pedro de Toledo 781, 10º andar, Vila Clementino CEP 04039-032, São Paulo, SP E-mail:
Artigo recebido em 13/10/12; revisado em 28/10/12; aceito em 6/3/13.
BACKGROUND: EnSiteNavx electroanatomic mapping system is widely used in radiofrequency (RF) atrial fibrillation ablation, helping the creation of linear lesions. However, the correspondence of the virtual line created by EnSite with the pathological lesion has not yet been evaluated. OBJECTIVE: to assess the continuousness of Ensite-guided virtual lines in a swine model. METHODS: we performed RF ablation linear lesions (8mm and irrigated catheters tips) in both atria of 14 pigs (35Kg) guided by the EnSite. The animals were sacrificed 14 days post-ablation for macroscopic and histological analysis. RESULTS: a total of 23 lines in the right atrium and 21 lines in the left atrium were created in 14 animals. The medium power, impedance and temperature applications were 56 W, 54 ºC and 231 Ω for the 8mm tip, and 39W, 37ºC, 194 Ω for the irrigated tip catheter, respectively. All (100%) lines were identified on the epicardial and endocardial surfaces, denoting transmurality. At macroscopic examination, lesions were extensive and pale, continuous, with 3.61 cm long and 0.71 cm deep. The transmurality of the lesions was confirmed by microscopy. There was a correlation in the location of the lines at the virtual map and the anatomical lesions in 21 of 23 (91.3%) of the right atrium and 19/21 (90.4%) of the left atrium. CONCLUSION: In this model, the lines created in the virtual map by EnSiteNavX system correspond to continuous transmural linear lesions in anatomical specimen, suggesting that this method is suitable for linear ablation of atrial fibrillation.
IDisciplina de Cardiologia - Universidade Federal de São Paulo
IICentro de Arritmia - Hospital Israelita Albert Einstein
IIIDisciplina de Patologia - Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil
Mail Address
Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in clinical practice and an important medical problem due to its impact in quality of life and high risk of vascular accidents, heart failure and mortality1. Since Haissaguerre2 described the role of pulmonary veins in AF, radiofrequency (RF) ablation rapidly evolved from experimental procedure to a common practice. In recent guidelines1,3,4, isolating the veins is enough for short-lasting paroxysmal and persistent cases, however, in remodeled atria, it is required a more detailed approach5, which includes seeking for complex fractionated atrial electrograms (CFAEs) and creation of continuous lesion lines connecting structures that are electrically inactive. In this case, it is crucial for this procedure to be successful that the line is continuous, for continuity solutions in its extension facilitate the development of reentrant atrial tachycardias, which are very symptomatic and difficult to be clinically controlled6.
The onset of the electroanatomic mapping was decisive to help creating the lines7,8. This technique allows building three-dimensional maps of the atrial geometry, visualization of catheters inside the heart (virtual map) and marking of ablation points, all in real time, becoming a gold-standard in AF ablation. However, marking the lesion points in the map, during RF application, is operator-dependent. I.e. continuous virtual lines may not have a pathological correspondence. The main electroanatomic mapping systems are CARTO (BiosenseWebster, Inc, Diamond Bar, USA) and EnSiteNavX (StJude Medical, St Paul, MN, USA). Although the correspondence between virtual and anatomopathological lines have been assessed with CARTO7, this correlation has not been evaluated with EnSiteNavx. Therefore, we have performed linear atrial lesions guided by electroanatomic mapping in pigs, in order to evaluate the continuity of virtual lines in the anatomic specimen.
The study was approved by the Ethics Committee of the Federal University of São Paulo (Unifesp) and implemented according to the institutional guidelines.
This study is a subanalysis of a paper recently published by our group9, which aimed at evaluating the impact of prophylactic corticosteroids in inflammation generated by extensive atrial ablation. 14 Pernalan, young adult pigs (3 months old), male (35 + 3 kg), subjected to quarantine under veterinary supervision to ensure the animals health status. After fasting (8-12h), the animals were premedicated with acepromazine (0.2 mg/kg IM) and midazolam (0.4 mg / kg IM) and, anesthetized 15 minutes later with propofol (1-2 mg / kg IV followed by continuous infusion 1-4 mg/kg/hour), intubated and maintained on artificial ventilation with oxygen necessary to maintain adequate saturation (>90%), with electrocardiographic monitoring and pulse oximetry. Body temperature was maintained at approximately 37ºC with a heating blanket. After shaving and antisepsis, patches of the EnSite NavX8.01 (St.Jude Medical, St. Paul, MN, USA) System were applied, in addition to an indifferent plate electrode. Under sterile surgical conditions, the left (11F) and right (11F) femoral veins and the right jugular vein (7F) were dissected and cannulated, through which were introduced, under fluoroscopic guidance, respectively, the intracardiac echocardiogram catheters (AcunavAcusson 10F, Siemens AG, Germany); sheath (SL1-St.Jude Medical) and needle (BRK - St. Jude Medical) for transseptal puncture and diagnostic quadripolar catheter 6F (St.JudeMedical) allocated in coronary sinus. Local electrograms and ECG were filtrated (30 - 500 Hz) by Polygraph TEB SP32 (Brazilian Electronic Technology, São Paulo Brazil). After transseptal puncture guided by intracardiac echocardiogram (
The atrial geometry was performed by the EnSiteNavX electroanatomic mapping system, and the quadripolar catheter was positioned in the coronary sinus as the anatomical reference electrode. Impedance calibration and compensation of respiratory movements were always performed. Three-dimensional geometry of cavities was obtained in sinus rhythm using the pair of distal electrodes of the deflectable ablation catheter 7F9.
Under fluoroscopy and with the aid of the virtual map, a linear lesion was initially created inside the right pulmonary vein from the distal portion (± 2cm) to the ostium. 1-2 linear lesions were created in each atrium: from the appendage to the right pulmonary vein and from the roof to the right pulmonary vein; in the left atrium, from the superior vena cava to the inferior vena cava through the lateral surface of the atrium and from the appendage to the superior vena cava. Each unipolar RF application (Stockert generator, Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA, USA) lasted 90 seconds, with the catheter being dragged along the line every 15-20 seconds simultaneously to the acquisition of the marks on the virtual map. However, no electrophysiological maneuvers were performed to confirm the line of block. Ablation was performed with 7Fr catheters either with an 8mm tip (Biosense Webster, Diamond Bar, USA) at a maximum power of 70W and under controlled temperature at 60ºC, or with a 3.5mm irrigated tip (Irvine, St.Jude Medical, St. Paul, USA) at a maximum power of 50W, a temperature of 50ºC and with continuous irrigation of 17 mL /min during the application. The power (Watts), impedance (Ω), and temperature (ºC) of the catheter tip were monitored during each application and the mean value was recorded for analysis. The application was interrupted if a pop occurred and the catheter was checked for the presence of clots. The animals that presented arrhythmias during the procedure, with ventricular fibrillation being the most common (pigs are highly susceptible to this arrhythmia), were subjected to transthoracic defibrillation with the plates positioned transversely. By the end of the procedure, catheters were removed, blood vessels were connected and wounds were sutured. Procedures were performed by the same operator and in sterile conditions, without the need of prophylactic antibiotics. Neither anticoagulants or antiplatelet aggregant agents were administered. Animals subjected to ablation were divided in 02 groups: control (n=7), which did not receive any drugs; and corticosteroids (n=7), which received 500mg metilprednisolone IV in bolus at anesthetic induction. In both groups, 5 animals were ablated with 8mm catheter and 2 with an irrigated catheter. All pigs were monitored for 14 days under veterinary care.
Since there were no differences between the groups regarding ablation parameters, inflammation markers and the histology of RF lesions9 in this study, all 14 animals (treated with corticosteroids and controls) were aggregated in one single group.
The animals were returned to the laboratory 14 days after the procedure, weighed, and sacrificed with a lethal KCl injection under general anesthesia. The heart was carefully removed and the ablation lines were macroscopically identified, correlated with the applications to the cardiac cavities, measured (width, length, and depth) with a millimeter ruler on the epicardial and endocardial surfaces, and then documented with digital photography.
The linear lesions were sliced on various sequential transverse histological sections so that they would be fully covered, i.e. the line was approached from the beginning to the end to ensure the continuity analysis. The slides were stained with Haematoxylin-Eosin (HE) and Masson Trichrome and qualitatively analyzed by a pathologist who was blind to the study groups. Special attention was paid to the healing characteristics of the lesions such as transmurality, continuity, density of fibrosis, and inflammation.
SPSS 8.0 system was used. A descriptive analysis of the continuous variables was performed based on the mean and standard deviation.
Using a virtual map, a total of 23 linear lesions in the right atrium and 21 linear lesions the left atrium were created in 14 animals. The mean power, temperature, and impedance of application were 56W, 54 ºC and 231Ω for the 8mm tip, and 39W, 37ºC, 194Ω for the irrigated tip catheter. The description of the animals, application parameters and measures of lesion lines are shown in
All of the 23 linear lesions created in the right atrium and the 21 lesions created in the left atrium of the 14 animals (100%) were identified on both the epicardial and the endocardial surfaces, indicating transmurality of the lesions. Macroscopic inspection revealed extensive and pale lesions, measuring 3.61+0.67cm in length and 0.71+0.18cm in width, and continuous. The lesions created with the irrigated catheter were more difficult to visualize macroscopically since they were paler and had less defined margins, although they did not differ in dimensions or transmurality. When analyzing the virtual maps provided by EnsiteNavX 8.01 System, there was a correspondence in the location of virtual map lines with anatomic specimen lines (
The lesion lines were cut transversely into consecutive sections and their transmurality finding was confirmed (
In this model of extensive atrial ablation in pigs we demonstrated that creating continuous lines in the virtual map of EnSite system was correlated with the presence of transmural anatomic lines identified by macroscopy and microscopy. Although the CARTO7 system has already demonstrated, this study is the first one to evaluate the relation of virtual map lines, acquired with EnSiteNavX 8.01 system, with the respective localization in the anatomic specimen. It is worth noting that the methodology used to access the left atrium, as well as the creation of lines by RF application was similar to that used clinically and findings were consistent for over 90% of the animals. Moreover, the swine model is used in studies to assess atrial lesions generated by radiofrequency10,11.
AF ablation in remodeled atria, mainly in the persistent long-lasting form, remains challenging. In these cases, creating lesion lines on the left atrium, imitating the surgical procedures for AF treatment, such as, for example, the Cox/Maze operation is used12,13. However, the presence of gaps in the lesion line provides the genesis of reentrant atrial tachycardias, which are very symptomatic and difficult to control5,14,15. The electroanatomic mapping enabled the visualization of the catheter movement in real time (without fluoroscopy) and also the marking of each lesion point during the application. Thus, the operator can return to the same position and create a line "perfect to the naked eye". However, there is no guarantee that the virtual map line corresponds to a real lesion line. Although the assessment of the continuity of lines can be performed using electrophysiological maneuvers3, this process is laborious and time consuming, often causing the operator to be based exclusively on the virtual line. Our findings suggest this is an appropriate strategy. It should be noted, however, that the acquisition of the points was thorough and each point was obtained after 20 seconds of RF application.
It should be noted that several technologies are developed in order to increase the accuracy of the lesion creation using RF, namely. i) magnetic navigation systems to guide the catheter, either a platinum10 or golden tip16, which increase its stability; ii) pressure sensors on the tip of the catheter17, allowing to measure its contact with the atrial surface, hypothetically improving the creation of transmural lesions; iii) integrating an ultrasound to the catheter tip to visualize in real time the lesion formation is capable to distinguish necrosis from hemorrhage in real time11; iv) endoscopic ablation system with balloon that visualizes directly the vein to be isolated and performs laser ablation. However, until the validation and daily use of these technologies, creating lines with electroanatomic mapping guidance remains as gold-standard for linear ablation for AF treatment.
The lesion line continuity was measured by macroscopic and microscopic analysis. Electrophysiological assessment to confirm the line block was not performed during the ablation procedure, because the pigs are too susceptible to ventricular fibrillation induction with electric stimulation. The length of lesion lines on the virtual map was not determined, therefore, we could not perform the correlation with the length on anatomic specimens. The animals were sacrificed after 14 days of wound healing. Therefore, although very unlikely, we cannot exclude that discontinuities on the line may develop in longer segments, as suggested by electrophysiological observations provided from clinical studies. Ablation was performed with high peak powers (70W, 8mm and 50W, irrigated). There is no way to evaluate if the results would be maintained with the use of lower powers. Procedures were performed in atria of normal pigs, therefore, the results cannot be directly extrapolated to humans and sick atria, with AF.
In this model of atrial ablation, the lines created in the virtual map by EnSite NavX system correspond to continuous transmural linear lesions in anatomical specimen, suggesting that this method is suitable for linear ablation of atrial fibrillation.
Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Nascimento T, Fenelon G; Acquisition of data: Nascimento T, Mota F, Santos LFN, Okada M, Fenelon G; Analysis and interpretation of the data: Nascimento T, Araújo S, Franco M, Paola AAV, Fenelon G; Statistical analysis: Nascimento T; Obtaining funding: Fenelon G.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was funded by FAPESP.
This article is part of the thesis of master submitted by Thais Nascimento, from Universidade Federal de São Paulo.