FUNDAMENTO: Apesar da evolução tecnológica do cardiodesfibrilador implantável, uma das questões que permanece em aberto é sobre o eventual benefício do cardiodesfibrilador implantável de dupla câmara comparativamente ao de câmara única, para diminuir os choques inapropriados. OBJETIVO: Avaliar, em pacientes com cardiodesfibrilador implantável, qual é o tipo de dispositivo que proporciona menor número de choques inapropriados (câmara dupla versus câmara única). MÉTODOS: Meta-análise da literatura publicada, de estudos randomizados, comparando cardiodesfibrilador implantável de câmara dupla ao de câmara única, que tenham, como endpoint avaliado, a ocorrência de choques inapropriados. RESULTADOS: O cardiodesfibrilador implantável de câmara dupla não mostrou benefícios na redução do número de pacientes com choques inapropriados. Pelo contrário, na análise de efeitos fixos, a associação foi tendencialmente favorável ao cardiodesfibrilador implantável de câmara única (OR = 1,53; IC95%: 0,91-2,57), não obstante a ausência de significado estatístico (p = 0,11). Merece destaque a heterogenia observada nos resultados (I2 = 53%), o que motivou a replicação da análise utilizando um modelo de efeitos aleatórios. No entanto, as diferenças significativas permaneceram na ocorrência de choques inapropriados em ambos os grupos (OR = 1,1; IC95%: 0,37-3,31; p = 0,86). Para complementar a análise, procedeu-se à análise de sensibilidade, na qual se verificou que a exclusão de um estudo resultava na mais baixa heterogenia observada (I2=24%) e na associação com os choques inapropriados significativamente favorável ao cardiodesfibrilador de câmara única (OR = 1,91; IC95%: 1,09-3,37; p = 0,27). CONCLUSÕES: Verificou-se a não existência de evidência clara de superioridade de qualquer um dos dispositivos avaliados.
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Embora o Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) apresente eficácia no diagnóstico e no tratamento de taquidisritmias ventriculares, choques inapropriados continuam a ser o principal problema clínico para os pacientes que o portam1. Cerca de um quarto a um terço dos portadores de CDI experienciam esse tipo de choque2, cujas consequências podem ser dor, ansiedade, desconforto, graves complicações psicológicas, taquidisritmias ventriculares induzidas pelo choque inapropriado e depleção precoce da bateria3,4. A importância clínica desse problema fez com que fosse necessário desenvolver novos algoritmos de discriminação, com o objetivo de aumentar a especificidade da detecção de arritmias, mantendo a sensibilidade5.
Em teoria, o CDI de Câmara Dupla (DR) seria capaz de discriminar as taquidisritmias de forma mais eficaz do que o CDI de Câmara Única (VR) uma vez que a adição do eletrocateter auricular fornece informação complementar sobre o ritmo e a frequência auricular, bem como sobre a sincronia aurículo-ventricular. Estudos demonstram benefício claro do CDI DR sobre o CDI VR na discriminação de taquidisritmias, conseguindo, assim, uma diminuição de choques inapropriados3,6,7. No entanto, outros estudos com o mesmo objetivo evidenciam pouca ou nenhuma vantagem por parte dos CDI DR8-10.
Desse modo, torna-se necessário aferir se a inclusão de algoritmos discriminatórios nos CDI DR diminui significativamente o número de choques inapropriados quando comparado aos CDI VR.
Para tal, realizaram-se aqui uma revisão sistemática e uma meta-análise de estudos randomizados que comparam o desempenho dos CDI DR aos CDI VR, no que se refere à discriminação de taquidisritmias que terminem na aplicação de choques inapropriados.
Realizaram-se uma revisão sistemática e um meta-análise da literatura publicada, relacionando a quantidade de choques inapropriados entregues pelo CDI, sendo estes randomizados em CDI DR ou CDI VR. A descrição dos métodos é baseada no trabalho do grupo de PRISMA11.
No intuito de localizar todos os estudos que relacionassem CDI VR
Os artigos identificados por esse meio foram seguidamente analisados, procurando-se novas referências neles constantes que pudessem ser pesquisadas. Também foram utilizadas como fonte de artigos as referências dos artigos lidos na íntegra.
Adicionalmente, realizou-se uma busca direta em revistas da especialidade:
A seleção dos estudos compreendeu duas fases: a primeira foi a análise do título e do resumo dos potenciais estudos encontrados durante a pesquisa nas bases de dados. Para isso, utilizou-se um formulário padronizado (
A análise estatística foi realizada utilizando-se o módulo MetaView, do programa estatístico Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), por meio de modelos de efeitos fixos e aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste Q de Cochran, e complementada com o I2 (este indica a proporção da variabilidade entre os estudos, proporcionando uma medida de heterogeneidade).
Os resultados foram analisados como variáveis dicotómicas. Para estas, foram calculados
Após pesquisa nas bases de dados selecionadas, foram recolhidos, para análise, 1.330 estudos, dos quais 403 permaneceram após exclusão de estudos duplicados. Destes, 370 estudos foram excluídos após análise do título e do resumo. Em seguida, analisaram-se os 33 artigos restantes integralmente, embora não tenha sido possível obter dois desses artigos (um deles por ainda não ter sido publicado). No final, foram selecionados cinco artigos para análise, embora apenas um deles apresentasse os valores necessários para a realização da meta-análise. Contactaram-se os outros quatro autores, no intuito de que fossem fornecidos os dados em falta nos artigos; apenas um dos autores não respondeu aos contatos. Assim, foram incluídos quatro estudos. O fluxograma da revisão da literatura é mostrado na
Esta meta-análise incluiu quatro estudos randomizados que comparam a ocorrência de choques inapropriados em CDI VR
As caraterísticas e o desenho dos estudos incluídos estão resumidos na
Esta meta-análise representa um total composto de 886 pacientes. Destes, 17,6% implantaram CDI VR e 82,4% implantaram CDI DR; dentre os 730 pacientes que implantaram CDI DR, 53,6% foram randomizados para permanecer com a programação DR e 46,4% com a programação de CDI VR. As caraterísticas clínicas dos estudos incluídos encontram-se na
A média de idades foi entre 59 e 65 anos e mais de 78% eram homens. Todos os estudos incluíram pacientes com Fração de Ejeção (FE)
A programação média para detecção de arritmias foi idêntica em ambos os grupos (392 ± 24 ms para CDI VR
Considerando a distribuição de choques inapropriados incluídos na meta-análise, elaborou-se a
Do ponto de vista de representatividade, os dois grupos de randomização eram equivalentes, com 56% de doentes randomizados no grupo de CDI VR e 44% no grupo de CDI DR. A prevalência global de choques inapropriados foi de 7,4%, sendo ligeiramente superior no grupo de CDI DR (9,7%) em relação ao grupo de CDI VR (5,6%).
Quando os dados de todos os estudos foram agrupados usando o modelo de efeito-fixo (
Para minimizar o efeito dessa heterogenia, procedeu-se à análise de efeitos aleatórios, demonstrada na
Para avaliar o impacto da heterogeneidade estatística, com foco no impacto da exclusão de cada estudo, analisou-se a sensibilidade dos dados (
Observou-se que a heterogenia permaneceu importante (I2 > 20%) em todas as análises efetuadas com exclusão do estudo DATAS, que fica no limiar da heterogeneidade (I2 = 24%), acompanhando-se de OR = 1,91 (IC95%: 1,09-3,37; p < 0,05) e revelando uma associação estatisticamente significativa do CDI DR a um maior risco de choques inapropriados. Esta foi, aliás, uma tendência presente em todas as análises parciais, com exceção da reanálise com exclusão do estudo Detect STV, que produziu OR = 0,7 (IC95%: 0,28-1,75) sem significado estatístico.
Como resultado fundamental, não se verificou benefício em termos de redução do número de pacientes com choques inapropriados nos CDI DR em comparação aos com CDI VR, contrariamente à previsão inicialmente delineada. Aliás, foi possível demonstrar ligeira tendência ao aumento de choques inapropriados nos CDI DR em relação ao que foi verificado no grupo de comparação. Nos estudos incluídos, 9,7% dos pacientes portadores de CDI DR receberam choques inapropriados, comparados a 5,6% de pacientes portadores de CDI VR ou programado como tal. Dessa forma e considerando a análise de modelos fixos, a OR correspondente à comparação da ocorrência de choques inapropriados entre os CDI DR e VR foi de 1,53 (IC95%: 0,91-2,57; p = 0,11), indicando tendência de benefício do CDI VR, embora sem significado estatístico. Atendendo à elevada heterogenia documentada nesta análise, replicou-se a avaliação, recorrendo a um modelo de efeitos aleatórios, resultando numa OR de 1,10 (IC95%: 0,37-3,31; p = 0,86), e não havendo associação significativa entre o tipo de CDI e a ocorrência de choques inapropriados. Merece ressalva o fato de que, apesar da ausência de significado estatístico, em ambas as análises, o OR manteve algum favorecimento ao CDI VR, mediante as devidas cautelas que a estatística impõe na leitura desse resultado. Não obstante, os resultados são claros na demonstração da ausência de benefício do CDI DR em relação ao CDI VR, neste contexto específico.
A principal justificativa para a falha de superioridade do CDI DR em alguns estudos incluídos nesta meta-análise deve-se a problemas com o
Verificou-se que os estudos mais recentes não apresentam número tão elevado de choques e terapias inapropriadas causadas por problemas com o
Um aspecto curioso que resultou desta análise de sensibilidade e que foi preconizado, no sentido de perceber a elevada heterogenia assinalada na análise estatística global, foi que a exclusão do estudo DATAS da análise produziu o menor coeficiente de heterogenia (I2 = 24%) e associou-se a uma OR de 1,91 (IC95%: 1,09-3,37; p < 0,05), claramente favorável ao CDI VR, indicando, dessa forma, um risco de choque inapropriado 91% maior no grupo de CDI DR. Essa homogeneidade nos resultados decorrente da exclusão do DATAS poderá traduzir o contexto temporal em que os ensaios clínicos foram desenvolvidos bem como o estado de evolução tecnológica dos CDI contemporaneamente ao desenrolar de cada estudo. De fato, sendo o DATAS o estudo mais recente de todos, ele enquadra dispositivos num patamar de desenvolvimento tecnológico mais atual, o que pode, de alguma forma, explicar seu contributo para a heterogenia identificada nos vários modelos de análise empreendidos. Por outro lado, há que considerar que, no estudo DATAS, todos os CDI implantados possuíam algoritmos de prevenção de Taquicardia Auricular (TA) e FA que, como se sabe, são a principal causa de choques inapropriados. Atualmente, os pacientes portadores de CDI têm mostrado elevada prevalência de taquidisritmias auriculares. Tem sido demonstrado que 20% deles apresenta FA antes da implantação de CDI e que, durante a longevidade do CDI, 50% dos pacientes desenvolve FA15. As funções de antitaquicardia auricular (algoritmos de prevenção e ATP auricular) disponíveis nos CDI implantados no estudo DATAS têm se demonstrado eficazes para prevenir e tratar rapidamente as taquidisritmias auriculares, como relatado no estudo de Ricci e cols.16, que demostraram eficiência no término de TA > 71% e 36% de FA, num
Considerou-se que uma das falhas para que se demonstrasse a superioridade do CDI DR em relação ao CDI VR foi a programação não optimizada para cada paciente. Vários estudos já demonstraram esse fato17,18, nomeadamente melhorias da detecção auricular e em algoritmos de morfologia. Nos estudos incluídos nesta meta-análise não se conseguiu determinar se a programação para cada doente foi apropriada, embora se reportassem alterações e ajustes de programação em razão de variações clínicas do paciente.
Em algumas marcas presentes no mercado, os algoritmos de discriminação não se aplicam durante a redetecção da taquidisritmia, o que pode provocar aumento dos choques inapropriados. Contudo, nos estudos incluídos na meta-análise, não houve informação sobre esse tipo de caraterísticas presentes em algumas marcas, ou se estão ligados também na redetecção.
Esta meta-análise incluiu um grande número de pacientes, contudo,o registou heterogeneidade significativa entre os estudos incluídos. Essa heterogeneidade pode ser em razão das diferenças tecnológicas dos dispositivos usados nos diferentes estudos, atendendo, inclusive aos diferentes períodos temporais em que cada estudo foi realizado. Alguns dos algoritmos utilizados pelas diferentes marcas de fabricantes na altura dos diferentes estudos incluídos na meta-análise foram, entretanto, aperfeiçoados. Os CDI mais recentes, por exemplo, podem discriminar as taquidisritmias com o algoritmo morfológico conjuntamente de algoritmos com base nos intervalos atriventriculares, embora alguns dos algoritmos utilizados nesta análise ainda sejam os utilizados nos atuais CDI de algumas marcas. A inclusão de estudos realizados em anos diferentes (2001, 2004, 2006 e 2008) acarretou diferenças tecnológicas nos CDI, que poderão explicar o fato de o estudo DATAS (estudo mais recente) ser o único a demonstrar uma clara evidência da diminuição de choques inapropriados nos CDI DR, ao contrário do que se verificou com os outros estudos. No entanto, a definição dos choques inapropriados neste estudo pode ter resultado numa subvalorização dos mesmos, com consequências imprevisíveis para a análise.
Outra possível limitação foi a influência de viés de publicação. Não é possível eliminar por completo esse tipo de viés, embora, uma extensiva procura, seu efeito possa ser minimizado. Apesar do fato de se ter utilizado a análise visual de
Outra limitação foi a impossibilidade de se obterem os dados do estudo 1+1, o que poderia reforçar os resultados obtidos na meta-análise, tendo em conta o grande número de pacientes que participou daquele estudo (n = 102).
A conclusão geral dessa meta-análise é a não existência de uma evidência clara de superioridade de qualquer uma das alternativas terapêuticas analisadas, apesar de ter sido documentada uma tendência consistente de menor número de choques inapropriados nos CDI VR. Esta questão deve ser reanalisada em futuros estudos prospetivos randomizados e de maiores dimensões. Por outro lado, a proporção de pacientes com choques inapropriados persiste ainda em valores inaceitáveis, apesar de todos os algoritmos sofisticados, e do constante avanço e da melhora da tecnologia. Estes achados suscitam a premência de se desenvolverem estratégias de minimização desse evento, face ao impacto dramático que ele pode ter na qualidade de vida dos doentes portadores de CDI.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Gonçalves JF, Pereira T.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Juliana Figueiredo Gonçalves pela Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra.
Juliana Figueiredo Gonçalves Estrada Nacional 102, nº 53, Artesanato 'O Tear' CEP 5150-644, Vila Nova de Foz Côa, Guarda, Portugal E-mail:
Artigo recebido em 24/07/12; revisado em 21/09/12; aceito em 18/03/13.
BACKGROUND: Despite the technological evolution of the implantable defibrillator, one of the questions that remains is the possible benefit of the dual chamber versus single chamber implantable cardioverter defibrillator (ICD) in reducing inappropriate shocks. OBJECTIVE: To evaluate which type of device provides fewer inappropriate shocks (dual chamber versus single chamber) in patients with implantable cardioverter defibrillators (ICDs). METHODS: Meta-analysis of randomized studies published in the literature comparing dual-chamber implantable cardioverter defibrillators to single chamber devices which have been known to cause, as an evaluated endpoint, inappropriate shocks. RESULTS: The dual-chamber implantable cardioverter showed no benefit in reducing the number of inappropriate shocks. In fact, the opposite was shown. In the analysis of fixed effects, the association tended to favor single-chamber implantable cardioverter defibrillators (OR = 1.53, CI 95%: 0.91-2.57), despite the absence of statistical significance (p = 0.11). We highlight the heterogeneity observed in the results (I² = 53%), which motivated a replication of the analysis using a model of random effects. However, significant differences remained in the occurrence of inappropriate shocks in both groups (OR = 1.1, 95% CI: 0.37-3.31; p = 0.86). To complement the analysis, we proceeded to perform sensitivity analysis, which showed that the exclusion of a study resulted in the lowest heterogeneity observed (I²=24%) and the association with inappropriate shocks significantly favored the single chamber cardiodefibrillator (OR = 1.91; 95% CI: 1.09-3.37; p = 0.27). CONCLUSIONS: It was determined that there was no clear evidence of superiority of any of the devices evaluated.
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Although the Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) is effective in diagnosing and treating ventricular tachydysrhythmias, inappropriate shocks continue to be the major clinical problem for patients who have the device implanted1. About one-fourth to one-third of ICD patients experience inappropriate shocks2, the consequences of which can include pain, anxiety, discomfort, serious psychological complications, ventricular tachydysrhythmias induced by the inappropriate shock and early depletion of the ICD battery3,4. The clinical importance of this problem has made it necessary to develop new discrimination algorithms with the objective to increase the specificity in detecting arrhythmias while maintaining sensitivity5.
In theory, the Dual Chamber ICD (DR) should be capable of discriminating tachyarrhythmias more effectively than the Single Chamber ICD (VR), since the addition of the atrial electrocatheter provides additional information on the heart rhythm and atrial frequency, as well as on atrial-ventricular synchrony. Studies show a clear benefit of the ICD DR versus the ICD VR in discriminating tachyarrhythmias, thus achieving a reduction in inappropriate shocks3,6,7. However, other studies with the same objective show little or no advantage on the part of the ICD DR8-10.
Thus, it becomes necessary to determine whether the discrimination algorithms of the ICD DR significantly reduce the number of inappropriate shocks when compared to the ICD VR.
To this end, a systematic review and a meta-analysis of randomized studies comparing the performance of the ICD DR with the ICD VR were performed, with attention paid to the ability to discriminate tachyarrhythmias culminating in the application of inappropriate shocks.
A systematic review and a meta-analysis were performed, including published literature detailing the number of inappropriate shocks delivered by ICDs, which were randomized into ICD DR or ICD VR. The description of the methods is based on the work of the PRISMA group11.
In order to locate all studies discussing ICD VRs versus ICD DRs with respect to inappropriate shocks, various procedures were developed. We started by performing a search by keyword, with no restriction of dates, on electronic databases such as: PubMed, B-On, Elsevier Science, Science Direct and Web of Science. The search employed the search filter for human research, utilizing the following terms:
Articles identified in this way were then analyzed, looking for new references contained therein that could be researched. The references of articles read in full were also used as sources of articles.
Additionally, we performed a direct search in specialty magazines:
The selection of studies included two phases: the first was the analysis of the title and the summary of potential studies found during the search of the databases. For this phase we used a standardized form
Two independent reviewers classified the studies, deciding whether or not to include them. When the summary of the study did not provide enough information to determine inclusion or exclusion, the reviewers moved on to the next phase. The second phase involved a complete analysis of the full study. Again, two independent reviewers classified the studies, deciding on their inclusion or exclusion.
The statistical analysis was performed using the MetaView module of the statistical software Review Manager Version 5.0 (Kopenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), by means of models of fixed and random effects. Heterogeneity was assessed using Cochran's Q test and was complemented by the I2, which indicates the degree of variability between studies, providing a measure of heterogeneity.
Results were analyzed as dichotomous variables. To do this we calculated Odds Ratios (OR) and Confidence Intervals of 95% (CI 95%). The criterion for statistical significance used was p value
After searching the selected databases, 1,330 studies were selected for analysis, of which 403 remained after exclusion of duplicate studies. Of these, 370 studies were excluded after review of title and abstract. The remaining 33 articles were analyzed in full, although it was not possible to obtain two of these articles (one because it had not yet been published). In the end, five articles were selected for analysis, although only one of them had the values required to perform the meta-analysis. The other four authors were contacted so that they could provide the necessary items from the studies; only one of the authors failed to respond to our request. Thus, four studies were included. The flowchart of the literature review is shown
This meta-analysis included four randomized studies comparing the occurrence of inappropriate shocks in ICD VR
The characteristics and the design of the studies included are summarized in
This meta-analysis represents a total of 886 patients. Of these, 17.6% had a single-chamber ICD implanted (ICD VR) and 82.4% had a dual-chamber ICD implanted (ICD DR); among the 730 patients with an implanted ICD DR, 53.6% were randomized to remain with the DR group and 46.4% with the VR group. The clinical characteristics of the study participants included are shown in
The mean age of the patients was between 59 and 65 years, and more than 78% were men. All studies included patients with an ejection fraction (EF)
The programming for detection of arrhythmias was similar in both groups (392 ± 24 ms for ICD VR versus. 413 ± 57 ms for ICD DR). All studies included were randomized. In most of the studies, the main objective was the comparison of the incidence of inappropriate therapies in patients with ICD VR versus ICD DR8,10 in some studies this was part of a combined objective6,12. The Detect SVT study had inappropriate detection as its main objective, which was the second objective in the PINAPP study. All studies excluded patients with permanent atrial fibrillation (AF), sinoatrial (SA) node dysfunction, atrioventricular blockage or any other indication for the implantation of a permanent pacemaker.
To convey the distribution of inappropriate shocks included in the meta-analysis,
From the point of view of representativeness, the two randomization groups were equivalent, with 56% of the patients randomized to the ICD VR group and 44% to the ICD DR group. The global predominance of inappropriate shocks was 7.4%, being slightly higher in the ICD DR group (9.7%) in relation to the CDI VR group (5.6%).
When data from all studies were pooled using the fixed-effect model
To minimize the effect of this heterogeneity, we proceeded to perform an analysis of random effects, as demonstrated in
To evaluate the impact of statistical heterogeneity, focused on the impact of excluding each study, we analyzed the sensitivity of the data (
It was observed that heterogeneity remained significant (I2 > 20%) in all of the analyses performed, with the exclusion of the DATAS study which is on the threshold of heterogeneity (I2 = 24%) with an OR = 1.91 (CI 95%: 1.09 - 3.37, p < 0.05), revealing a statistically significant association of the ICD DR with a higher risk of inappropriate shocks. This trend was present in all partial analyses, except for the reanalysis excluding the Detect SVT study, which produced an OR = 0.7 (95% CI: 0.28 - 1.75) without statistical significance.
There was no benefit in terms of reducing the number of inappropriate shocks in the ICD DR compared with the ICD VR, contrary to the prediction originally outlined. Actually, it was possible to show a slight tendency to an increase of inappropriate shocks in the ICD DR compared to the number of shocks in the comparison group. In the included studies, 9.7% of patients with an ICD DR received inappropriate shocks, compared to 5.6% of patients with an ICD VR (or device programmed to act as such). Therefore, considering the analysis of fixed models, the OR corresponding to the occurrence of inappropriate shocks between ICD DR and VR was 1.53 (95% CI: 0.91 - 2.57, p = 0.11), indicating a slight tendency towards a benefit with the ICD VR, although without statistical significance. Given the high heterogeneity documented in this analysis, the evaluation was replicated using a random effect model, resulting in an OR of 1.10 (95% CI: 0.37 - 3.31, p = 0.86), and we found no significant association between the type of ICD and the occurrence of inappropriate shocks. We must highlight the fact that, despite the lack of statistical significance in both analyses, the OR somewhat favored the ICD VR, keeping in mind all due cautions that the statistics require in reading this result. Nevertheless, the results are clear in showing the lack of benefit of the ICD DR in relation to the DCI VR in this specific context.
The main justification for failure of superiority of the ICD DR in some studies included in this meta-analysis is a problem with atrial sensing, with this being the prevailing cause of incorrect detections of the ICD DR resulting in inappropriate shocks13,14. In Deisenhofer et al's8study, for example, problems with atrial sensing were the cause of 38 of the 51 inappropriate shocks which occurred in patients with the ICD DR. Atrial sensing problems represent from 41% to 75% of the inappropriate therapies in the oldest studies included in this meta-analysis8,10. In the Detect SVT7 study, the importance given to atrial sensing resulted in far-field sensing of the R wave or oversensing of the R wave, with a value less than 3% in the ICDs programmed to act as a DR. Of all the discrimination errors in the ICDs programmed as DRs, only 5% were counted as atrial sensing errors7.
It was found that in the most recent studies, there are fewer numbers of inappropriate shocks and therapies caused by problems with atrial sensing, perhaps due to improvements in the sensing filters achieved by ICD manufacturers, which were called for by Deisenhofer et al8 in their 2001 study.
A curious aspect that resulted from the sensitivity analysis, which was recommended in order to determine the high level of heterogeneity shown in the global statistical analysis, was that the exclusion of the DATAS study from the analysis resulted in the lowest coefficient of heterogeneity (I2 = 24%) and was associated with an OR of 1.91 (95%CI: 1.09 - 3.37, p < 0.05), clearly favoring the ICD VR and thus indicating a risk of inappropriate shock 91% higher than in the ICD DR group. This homogeneity in the results stemming from the exclusion of the DATAS study may be due to the temporal context in which the clinical trials were developed, as well as the state of the technological evolution of the ICD, in addition to the way in which each study was conducted. In fact, with the DATAS study being the most recent study of all, this study involved devices at the most current level of technological development, which might explain its contribution to the heterogeneity identified in the several models of analysis undertaken. On the other hand, one must consider that in the DATAS study, all of the implanted ICDs contained algorithms for the prevention of atrial tachycardia (AT) and atrial fibrillation (AF) which, as we know, are the main causes of inappropriate shocks. Currently, patients with ICDs have a high prevalence of atrial tachyarrhythmias. It has been shown that 20% of patients develop AF before ICD implantation and, during the time that the ICD is implanted, 50% of the patients go on to develop AF15. Atrial anti- tachycardia functions (prevention algorithms and atrial ATP) available in ICDs implanted in the DATAS study have been shown to be effective in preventing and terminating atrial tachyarrhythmias quickly, as reported in the study by Ricci et al16, who demonstrated efficiency in the termination of AT (> 71%) and AF (36%) in a one-year follow-up period. It must be further highlighted that in the DATAS study, two or more episodes of inappropriate shocks were defined as "inappropriate shock", with the justification that the first inappropriate shock could signal the need for reprogramming of the ICD, which might then prevent subsequent inappropriate shocks12. Therefore, the total number of inappropriate shocks registered is not the actual number reported, thus underrating the true number of shocks experienced which may have a direct influence on the results obtained, skewing results in an unpredictable direction.
It should be noted that, in order to demonstrate the superiority of the ICD DR in relation to the ICD VR, the programming was not optimized for each patient, which could be considered a failure. Several studies have already demonstrated this fact17,18, with improvements in atrial detection and in morphology algorithms. In the studies included in this meta-analysis, one could not determine if the programming for each patient had been appropriate, although changes and adjustments in programming were reported as clinical variations in the patients.
In a few brands currently on the market, the discrimination algorithms are not applied during the redetection of tachydysrhythmias, which may cause an increase in inappropriate shocks. However, in the studies included in the meta-analysis, there was no information regarding this characteristic present in some brands, or if they are connected to redetection.
This meta-analysis included a large number of patients; however, there was a significant heterogeneity among the studies included. This heterogeneity may be due to differences in the technological devices used in the different studies, related to the different time periods in which each study was conducted. However, some of the algorithms used by the different manufacturers at the time of the studies included in the meta-analysis had undergone improvements and modifications. The most current ICDs, for example, may discriminate the type of tachyarrhythmia in conjunction with morphological algorithms, based on atrioventricular intervals, even though some of the algorithms used in this analysis are also used in the current brands of ICDs. The inclusion of studies conducted in different years (2001, 2004, 2006 and 2008) resulted in technological differences in the ICDs, which may explain the fact that the DATAS study (the most recent study) is the only one to show clear evidence of a reduction in inappropriate shocks in the ICD DR, as opposed to what was found in the other studies. However, the definition of inappropriate shocks in this study could have resulted in an underestimation of the same, with unforeseeable consequences for the analysis.
Another potential limitation may have been the influence of publication bias. It is not possible to completely eliminate this type of bias, although in an extensive search its effect may be minimized. Despite the fact that one might have used visual analysis of funnel plots, the usefulness is limited due to the limited number of studies included.
Another limitation is the impossibility of obtaining 1+1 data from the study, which could reinforce the results obtained from the meta-analysis, taking into account the large number of patients that participated in that study (n = 102).
The overall conclusion of this meta-analysis is that there is a lack of clear evidence regarding the superiority of any of the therapeutic alternatives analyzed, although we documented a consistent tendency towards fewer inappropriate shocks in the ICD VR. This issue should be reviewed in future randomized and larger prospective studies. On the other hand, the proportion of patients with inappropriate shocks still persists at unacceptable levels, despite all of the sophisticated algorithms and the steady progress and improvement of technology. These findings increase the urgency to develop strategies to minimize this event, given the dramatic impact it can have on the quality of life of patients with ICDs.
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gonçalves JF, Pereira T.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Juliana Figueiredo Gonçalves, from Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra.