FUNDAMENTO: Não existem estudos locais avaliando o conhecimento dos cardiologistas sobre as condutas no tratamento da fibrilação atrial (FA) e o conhecimento dessas diretrizes. OBJETIVO: Avaliar o conhecimento de diretrizes e práticas clínicas no tratamento da FA, relacionando-o com o tempo de graduação médica. MÉTODOS: Estudo transversal incluindo, aleatoriamente, cardiologistas, membros da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul (SOCERGS). Os médicos foram divididos pelas datas de graduação em dois grupos: acima (G1) e abaixo (G2) de 25 anos da formatura. RESULTADOS: Dos 859 membros da SOCERGS, 150 foram entrevistados, sendo que seis se recusaram a participar do estudo. O G1 foi formado por 71 e o G2 por 73 médicos. Houve diferença nos seguintes fatores: uso de beta bloqueador como droga de primeira escolha para controle da resposta na FA 59,2%(G1) vs. 91,8%(G2) (p<0,0001); uso de digoxina como droga preferencial no controle da resposta da FA=19,7%(G1) vs. 0% (G2)(p< 0,0001); warfarina como anticoagulante preferencial 71,8%(G1) vs. 93,2%(G2)(p=0,009); aplicação de algum escore de risco para anticoagulação em 73,2%(G1) vs. 87,7%(G2)(p=0,02). Em questões sobre o conhecimento das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de FA, o percentual geral de acertos foi de 82,3 %. CONCLUSÃO: A maioria das condutas clínicas referentes ao manejo da FA está de acordo com as diretrizes e a prática clínica difere conforme o tempo de graduação.
Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil
As diretrizes clínicas são ferramentas importantes em reduzir as condutas inadequadas na assistência e melhorar a prática clínica, proporcionar uma medida de sua qualidade, além de uma melhor opção custo/efetiva baseada em evidências1.
A despeito da criação de diretrizes médicas nas últimas décadas a aplicação das mesmas pelos médicos tem permanecido aquém do esperado, em várias áreas da medicina em todo o mundo, por serem consideradas pouco práticas e muito rígidas para serem aplicadas aos pacientes, além de reduzir a autonomia médica1,2.
Em uma pesquisa com clínicos gerais na Holanda, objetivando explorar razões pelas quais as recomendações de 12 diretrizes nacionais não foram seguidas, as principais causas relatadas foram: desacordo com as recomendações, fatores ambientais, falta de conhecimento das recomendações e orientações pouco claras ou ambíguas3. Em outros estudos, as recomendações eram mais propensas a serem seguidas quando estavam apoiadas em evidências claras, eram compatíveis com as normas e valores existentes, não exigiam novas habilidades ou mudanças na rotina da prática, foram menos controversas e tinham forte embasamento científico4,5.
Mesmo sendo a fibrilação atrial (FA) a arritmia cardíaca mais frequente, com graves implicações tromboembólicas e morbimortalidade5, responsável por aproximadamente 33% das internações médicas por arritmia6,7, no Brasil,não existem avaliações quanto à prática médica no tratamento da FA, bem como quanto ao nível de conhecimento e aplicabilidade das diretrizes de FA pelos médicos cardiologistas2-4.
O objetivo deste trabalho foi avaliar, através da aplicação de um questionário, o nível de conhecimento e aplicabilidade das diretrizes de FA mais utilizadas em nosso meio8-11 e averiguar se existe diferença de conhecimento entre grupos de cardiologistas com diferentes tempos de formação médica.
Estudo transversal em que foram entrevistados, por telefone ou pessoalmente, 150 cardiologistas escolhidos, de forma aleatória simples, a partir da listagem de membros da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul (SOCERGS), divididos em grupos, de acordo com o tempo de graduação.
O cálculo de tamanho amostral foi estimado assumindo que 95% dos médicos recentemente graduados possuíssem algum conhecimento, embasado nas diversas diretrizes,referente ao tratamento de FA contra 75% dos graduados há mais tempo. Com isso, utilizando um erro alfa de 5% e beta de 20%, seriam necessários 98 entrevistados. Foi incluído um número maior de entrevistados para realização de eventuais subanálises e compensar potenciais incongruências encontradas no instrumento de coleta.
Os grupos foram previamente definidos entre aqueles com mais ou menos de 25 anos desde o término da graduação médica. Esse ponto de corte, bem como os valores para o cálculo do tamanho amostral, foram utilizados com base em pesquisa previamente realizada, em outra especialidade, que demonstrou haver diferença no conhecimento de médicos estratificados por esse ponto de corte temporal12.
A população da pesquisa foi de cardiologistas clínicos, membros da SOCERGS, sendo utilizados como critérios de exclusão: médicos que trabalhem exclusivamente com arritmias, eletrofisiologistas e cardiologistas pediátricos. A pesquisa foi realizada entre março e junho de 2012 e aplicada por um único pesquisador.
Como instrumento de avaliação,foi utilizado um questionário formulado conjuntamente por três cardiologistas, especialistas da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), tendo como suas principais áreas de atuação: cardiologia clínica e arritmologia clínica, eletrofisiologia invasiva e cirúrgica cardíaca com ênfase em cirurgia para arritmias. O presente instrumento foi constituído de 26 quesitos e teve por objetivo avaliar:
1. Perfil de atendimento do cardiologista entrevistado;
2. Utilização de diretrizes de FA;
3. Drogas utilizadas na reversão da FA e controle da frequência cardíaca (FC);
4. Avaliação da anticoagulação, medicamentos usados, complicações, utilização dos novos anticoagulantes e escores de risco para anticoagulação13,14;
5. Utilização prática da cirurgia e da ablação percutânea da FA;
6. Avaliação do conhecimento e conduta frente a seis situações clínicas classe I das Diretrizes Brasileiras de FA da SBC11.
Nesse último item,foram formulados os seguintes cenários clínicos:
1. Você prescreve anticoagulantes a uma mulher com 80 anos de idade e história prévia de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico há dois anos, sem sequelas, que desenvolveu fibrilação atrial há três meses;
2. Você prescreve anticoagulante a um homem de 36 anos de idade, hígido, que apresenta FA em eletrocardiograma (ECG) de rotina, com FC controlada, assintomático, sem doença estrutural;
3. Você indica a realização de cardioversão elétrica em pacientes com intoxicação digitálica ou hipopotassemia;
4. Trombo em átrio esquerdo é contraindicação para realizar ablação de FA;
5. Você indica a realização de cirurgia corretiva da FA em paciente que necessite troca valvar mitral;
6. Você indica ablação em FA sintomática em paciente jovem de coração normal refratário ao controle medicamentoso na ausência de patologias metabólicas.
Na dependência da pergunta formulada, as respostas poderiam ser:
a) Estimulada e única (oferecidas opções e aceita apenas uma resposta);
b) Estimulada e múltipla (oferecidas opções e aceitas mais de uma resposta);
c) Espontânea e única (não oferecidas opções e aceita apenas uma resposta);
d) Espontânea e múltipla (não oferecidas opções e aceitas mais de uma resposta).
Como referências para a realização do questionário,foram utilizadas as diretrizes publicadas e revisadas ao longo dos anos pelas sociedades canadense (CHA), americana (AHA), europeia de Cardiologia (ESC) e brasileira (SBC)8,11.
Os dados são apresentados na forma de percentual de respostas. As diferenças entre os grupos foram consideradas estatisticamente significativas quando se encontravam fora da margem de erro máxima da pesquisa, sendo aplicado para isso o teste de Mann Whitney para comparação de variáveis contínuas da quantidade de congressos frequentados, quantidade de atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), privado, consultório e hospital. O teste do qui-quadrado de Pearson para comparação de variáveis categóricas entre os grupos (p < 0,05, intervalo de confiança de 95%) foi aplicado nas demais comparações. Os dados após coletados foram analisados através de programa estatístico
Do total de 859 sócios da SOCERGS, foram selecionados 150, sendo que seis pessoas recusaram-se a responder a pesquisa. Restaram 144 cardiologistas (16,7% dos sócios da SOCERGS). Durante a seleção aleatória dos entrevistados, nenhum preencheu qualquer dos critérios de exclusão.
Dos 144 cardiologistas entrevistados, 80,6% eram compostos por homens, 66,6% trabalham na capital do Estado e 50% participam de, no mínimo, dois congressos ao ano. Do total, 52,1% não atendem SUS.
Dos médicos que aceitaram participar da pesquisa (
Quando avaliado o seguimento de diretrizes de FA, 9,9% (G1), contra 1,4% (G2) (p=0,02), não seguem nenhuma diretriz. As diretrizes mais seguidas são as da SBC, sem diferença entre os grupos. A
As drogas utilizadas como primeira escolha no controle da FC na FA são apresentadas na
Para reversão de FA é utilizado preferencialmente amiodarona e propafenona, não havendo diferença na frequência de uso dessas drogas entre os grupos do estudo.
Dos médicos com mais tempo de formado, 59,3% referem que mensalmente avaliam o tempo de protrombina (TP) para seus pacientes anticoagulados, contra 72,6% do grupo mais jovem (p=0,13). O percentual de pacientes que não recebe anticoagulante, mas que sabidamente deveria estar anticoagulado, é de 14,4% (G1), contra 19,4% (G2) (p=0,56).
Os principais motivos da não anticoagulação são baixo nível intelectual do paciente 71,8% (G1) e 86,3% (G2) (p=0,03), história de sangramento prévio 64,8% (G1) e 53,3% (G2) (p=0,11), discrasias sanguíneas 12,7% (G1), contra 8,2% (G2) (p=0,38), hepatopatias 11,3% (G1) e 6,8% (G2) (p=0,35) e paciente idoso com mais de 80 anos 16,9% (G1) e 11% (G2) (p =0,34).
A warfarina se mostrou o anticoagulante mais utilizado, com 71,8% (G1) comparado a 93,2% (G2) (p=0,009) (
O escore de risco para anticoagulação é menos utilizado pelos médicos com mais tempo de formado, 73,2% (G1) contra 87,7% (G2) (p=0,02), e o percentual de utilização dos diferentes escores estão apresentados na
Com relação ao uso dos novos anticoagulantes, foi avaliado o uso da dabigatrana, único representante da nova classe disponível no mercado brasileiro no momento da pesquisa. Em novos pacientes a serem anticoagulados, a média de uso é de 28,2% (G1) contra 22,3% (G2), sem diferença estatística entre os grupos.
Em procedimentos invasivos para tratamento da FA, a média de pacientes submetidos à ablação de FA foi de 2,82 pacientes (G1) e 3,42 pacientes (G2) e, no caso de cirurgia de FA na correção de valvulopatia mitral, de 0,94 pacientes (G1) e 1,11 pacientes (G2). Em nenhum dos casos houve diferença estatística significativa.
Foram ainda apresentadas seis situações clínicas para avaliação do conhecimento e aplicação das diretrizes da SBC, todas com resposta correta correspondendo à classe I, ocorrendo diferença principalmente nas questões referentes ao tratamento invasivo da FA. O resultado encontra-se na
As diretrizes emitidas pelas sociedades de Cardiologia deveriam ser observadas no interesse do melhor resultado durante o atendimento dos pacientes, pois são documentos elaborados por especialistas após exaustivas revisões da literatura e discussões entre os pares, sendo também embasadas em evidências científicas claras. Neste levantamento, inédito em nosso meio, verificou-se que o tempo de formado parece ser um fator diferencial na tomada de condutas médicas frente a um paciente com FA. Este fato parece ser também verdade quando avaliadas as condutas assistenciais tomadas por colegas em outras especialidades médicas, quando se observa o tempo de graduação médica12.
Foi observado que não existe diferença estatística significativa no conhecimento das diretrizes de FA entre os médicos com mais ou menos tempo de formado, entretanto, aproximadamente 10% dos cardiologistas com mais de 25 anos de graduação não seguem nenhuma diretriz e uma parcela significativa não utiliza qualquer escore de risco antes de iniciar a terapia de anticoagulação. Dessa forma, pode-se inferir que existe conhecimento das diretrizes de FA, mas que a aplicação prática pelos médicos com maior tempo de formado é menor, devido provavelmente a dificuldade de mudanças de hábitos terapêuticos já incorporados na rotina diária. Esse evento parece estar de acordo com dados internacionais, onde a implementação de novas rotinas se mostrou um fator limitador para melhor assistência, principalmente quanto maior for a complexidade da nova rotina13,14. O número de médicos que informam conhecer as diretrizes está de acordo com dados da literatura internacional15, contudo, as atitudes relacionadas à utilização dessas recomendações parecem diferir no grupo estudado.
Os médicos com mais tempo de formado ainda utilizam bastante a digoxina como primeira opção para o controle da FC, ao passo que os médicos com menos tempo de graduação raramente utilizam esta droga para o controle da FC.
A femprocumona é menos utilizada pelos médicos com menor tempo de formado, apesar de um estudo local demonstrar melhor controle terapêutico comparado a warfarina16,17. Este achado talvez seja explicado pelo fato de que este antagonista da vitamina K não exista no mercado da América do Norte, não aparecendo por sua vez nas diretrizes de FA destas sociedades. Embora a femprocumona tenha uso difundido na Europa, isto parece não influenciar na prática dos médicos com menor tempo de formado.
Já a utilização de dabigatrana foi mais frequente entre os médicos com mais de 25 anos de formado, sem diferença estatística entre os grupos, com utilização maior por médicos de clínicas privadas comparativamente aos médicos que atendem SUS. Como o grupo dos médicos com menos tempo de formado atende mais SUS, essa utilização maior da dabigatrana pelos médicos com mais tempo de formado parece ser um viés, provavelmente devido ao custo de tratamento ainda elevado. Diferentemente do Canadá e Inglaterra, onde o governo subsidia essas medicações, no Brasil o sistema público de saúde ainda não dispensa estas drogas gratuitamente ou a custo subsidiado.
Quando solicitados a responder qual o principal motivo para não utilizar anticoagulante em paciente com indicação para tal, a constatação de baixo nível intelectual do paciente foi a principal causa referida em ambos os grupos, sendo mais referida pelos médicos com menos tempo de formado, grupo esse que atende mais pacientes do SUS. Essa atitude talvez espelhe uma maior preocupação com a não adesão terapêutica e potenciais riscos adversos que podem ser fatais neste grupo de medicações. Contudo esta atitude pode ser equivocada, pois estudo realizado em nossa instituição em usuários do SUS, tratados com anticoagulação oral, demonstrou uma boa taxa de adesão com um bom percentual de tempo no alvo terapêutico e com uma baixa incidência de eventos adversos, mesmo quando esses pacientes apresentavam polifarmácia e baixo nível intelectual18,19.
Em relação a procedimentos invasivos para o tratamento da FA, houve uma maior frequência de uso entre os médicos com menor tempo de formado. Contudo, esta utilização parece estar aquém da desejada, pois tantos as diretrizes como estudos randomizados recomendam o uso destas terapias nestes casos9,11,20,21.
Outro achado interessante é a ausência de utilização de bloqueadores do canal de cálcio, por nenhum grupo dos médicos, como primeira opção para o controle da FC, embora estudos demonstrem que este grupo de medicamentos esteja associado a melhores desfechos clínicos quando comparadas com outras drogas para o mesmo fim22,23.
A utilização da amiodarona como droga de primeira escolha para o controle da FC, por 14,60% de todos os cardiologistas, parece-nos inadequada, pois o uso dessa droga não é recomendado neste cenário, tendo seu uso reservado para pacientes com disfunção ventricular e FA de alta resposta, para o qual o controle do ritmo não teve sucesso ou naqueles pacientes agudamente enfermos com FA e alta resposta associada à disfunção ventricular8,9,11. Talvez tal grupo acredite na ação dessa droga para reversão do ritmo sinusal mesmo em pacientes crônicos. Este fato parece ser verdade em outros grupos estudados24. Outro fato que já está comprovado na literatura é que, na América do Sul, a amiodarona parece ser a droga de escolha para controle de ritmo25. Essa cifra é similar a taxa de uso da amiodarona no Canadá, porém com a finalidade de controle de ritmo23.
Esta pesquisa apresenta algumas limitações de resultados visto que os dados foram obtidos através de questionamento direto aos médicos, sem avaliação de prontuários médicos ou consulta a pacientes, o que pode determinar discrepâncias entre o que foi relatado e o que realmente se aplica na prática clínica diária. Também foi entrevistada uma pequena parcela dos sócios da SOCERGS, o que limita a análise da totalidade de opiniões dos sócios ou mesmo da totalidade de cardiologistas do Rio Grande do Sul. Outro aspecto diz respeito à validade externa desta pesquisa, já que não podemos extrapolar esses dados para todos os cardiologistas do Brasil, visto que cada região tem suas particularidades, principalmente em um país de dimensões continentais.
Este estudo demonstra que um número expressivo dos médicos entrevistados apresenta conhecimento das principais recomendações societárias que orientam o manejo de pacientes com FA. A implementação dessas diretrizes, que trazem efetivamente o que é realizado na prática diária, difere no grupo com maior tempo de graduação. Tal diferença ocorre, principalmente, no que tange ao manejo da anticoagulação, uso de drogas antiarrítmicas e indicação de tratamentos invasivos para o controle da arritmia. Portanto, nesta amostra, o tempo de graduação médica exerce influência na prática clínica diminuindo a implementação das diretrizes médicas para o manejo da FA.
Aos colegas cardiologistas que auxiliaram na resposta dessa pesquisa e sem os quais a realização da mesma seria inviável.
Concepção e desenho da pesquisa, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: van der Sand CR, Leiria TLL, Kalil RAK; Obtenção de dados e Obtenção de financiamento: van der Sand CR; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: van der Sand CR, Leiria TLL.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Cézar R. van der Sand pelo Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia.
Renato Abdala Karam Kalil Av. Princesa Isabel, 370. Santana CEP 90620-000, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 24/10/12; revisado em 14/11/12; aceito em 15/03/13.
BACKGROUND: No local studies evaluating the knowledge of cardiologists on the management of atrial fibrillation (AF) and their adherence to these guidelines are available. OBJECTIVE: To evaluate the knowledge of cardiologists on the guidelines and clinical practices for the treatment of AF, correlating it to the time since medical graduation. METHODS: Cross-sectional study randomly including cardiologists affiliated to the Society of Cardiology of the State of Rio Grande do Sul (Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio Grande do Sul - SOCERGS). The physicians were divided into two groups, according to time since graduation: those graduated for more (G1) or less (G2) than 25 years. RESULTS: Of the 859 SOCERGS members, 150 were interviewed, and six refused to participate in the study. G1 comprised 71 physicians, and G2, 73. Differences were observed in regard to the following variables: use of betablockers as the first-choice drug for the control of AF response in 59.2% (G1) vs 91.8% (G2) (p<0.0001); use of digoxin as the preferred drug for the control of AF response in 19.7% (G1) vs 0% (G2) (p< 0.0001); warfarin as the preferred anticoagulant in 71.8% (G1) vs 93.2% (G2) (p=0.009); application of a risk score for anticoagulation in 73.2% (G1) vs 87.7% (G2) (p=0.02). In questions regarding the knowledge about the Brazilian Society of Cardiology's guideline for AF, the overall percentage of right answers was 82.3%. CONCLUSION: Most of the clinical measures regarding the management of AF comply with the guidelines, and the clinical practice differs according with the time since graduation.
Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brazil
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Clinical guidelines are important tools to minimize inappropriate care, to improve clinical practice, and to provide a measurement of its quality as well as a better cost-effective evidence-based option1.
Despite worldwide development of clinical guidelines in the past decades, physicians' adherence to these guidelines has been below the expected in different medical areas. This is justified by the fact that they are considered impractical and too strict to be applied in patients. Also, they reduce the physician's autonomy1,2.
In a survey among general practitioners in The Netherlands with the objective of verifying the reasons why the recommendations of 12 national guidelines were not being followed, the main reasons reported were: lack of agreement with the recommendations, environmental factors, lack of knowledge regarding the recommendations, and unclear or ambiguous recommendations3. In other studies, the recommendations were more likely to be followed when they were supported by clear evidence, were consistent with the existing standards and values, did not require new skills or changes in practice routines, were less controversial, and were strongly based on scientific evidence4,5.
Although atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia, with severe thromboembolic implications and high morbidity and mortality5, accounting for approximately 33% of medical hospitalizations for arrhythmias6,7, in Brazil, there are no assessments regarding the clinical practice in the treatment of AF or the level of cardiologists' knowledge of and adherence to the guidelines for AF2-4.
The objective of this study was to evaluate the level of knowledge of and adherence to the more frequently used guidelines for AF in our midst8-11, and to verify if there are knowledge differences between groups of cardiologists with different times since medical graduation, by means of the administration of a questionnaire.
This is a cross-sectional study including 150 cardiologists randomly chosen from a the list of members of the Society of Cardiology of Rio Grande do Sul (
Calculation of the sample size was estimated assuming that 95% of the newly graduated physicians had some knowledge about the different guidelines for the treatment of AF, versus 75% of physicians graduated for a longer time. Thus, using an alpha error of 5% and a beta error of 20%, 98 interviewees would be necessary. A larger number of interviewees was included so that occasional subanalyses could be carried out and potential inconsistencies found in the data collection instrument could be compensated for.
The groups were previously defined between those with more or less than 25 years since graduation. This cut-off point, as well as the values for the calculation of the sample size, was based on a study previously conducted in another medical specialty, which demonstrated differences in the knowledge of physicians stratified for this time cut-off point12.
The study population comprised clinical cardiologists affiliated to the SOCERGS, and the exclusion criteria were as follows: physicians working exclusively with arrhythmias, electrophysiologists, and pediatric cardiologists. The study was carried out between March and July 2012, and administered by one single researcher.
The assessment tool was a questionnaire that had been developed by three cardiologists affiliated to the Brazilian Society of Cardiology (
1. Interviewee's working profile;
2. Adherence to guidelines for AF;
3. Drugs used to revert AF and control the heart rate (HR);
4. Assessment of anticoagulation, drugs used, complications, use of new anticoagulants, and risk scores for anticoagulation13,14;
5. Practical use of surgery and percutaneous ablation of AF;
6. Assessment of the physician's knowledge and management of six class-I clinical settings of the SBC's Brazilian Guidelines for AF11.
In regard to the last topic, the following clinical settings were hypothesized:
1. Do you prescribe anticoagulants for an 80-year-old woman with history of a ischemic stroke two years ago, with no permanent damage, and who has developed atrial fibrillation for three months?
2. Do you prescribe anticoagulants for an otherwise healthy 36-year-old man presenting with AF on routine electrocardiogram (ECG), with controlled HR, who is asymptomatic, and has no structural disease?
3. Do you indicate electrical cardioversion for patients with digitalis intoxication or hypokalemia?
4. Is a left atrial thrombus a contraindication for the performance of atrial fibrillation ablation?
5. Do you indicate surgical correction for AF in a patient requiring mitral valve replacement?
6. Do you indicate ablation for symptomatic AF in a young patient with a normal heart refractory to medication in the absence of metabolic disorders?
Depending on the question asked, the answers could be:
a) Stimulated and single (options were given and only one answer was accepted);
b) Stimulated and multiple (options were given and more than one answer was accepted)
c) Spontaneous and single (no options were given and only one answer was accepted);
d) Spontaneous and multiple (no options were given, and more than one answer was accepted).
The guidelines published and revised throughout the years by the Canadian (CHA), American (AHA), European (ESC) and Brazilian (SBC) societies8,11 were used as references to prepare the questionnaire.
Data are expressed as a percentage of answers. The differences between groups were considered statistically significant when they were out of the study's maximum margin of error. For this purpose, the Mann Whitney test was used for the comparison of the continuous variables number of congresses attended, and work in the Single Health System (
Of the 859 physicians affiliated to the SOCERGS, 150 were selected; of these, six refused to participate in the study. Therefore, 144 cardiologists (16.7% of the physicians affiliated to the SOCERGS) were included. In the randomized selections of interviewees, none met any of the exclusion criteria.
Of the 144 cardiologists interviewed, 80.6% were men, 66.6% worked in the State capital, and 50% attended at least two congresses a year. Of the total, 52.1% did not see SUS patients.
Of the physicians who agreed to participate in the study (
As regards the adherence to guidelines for AF, 9.9% (G1) versus 1.4% (G2) (p = 0.02), did not follow any guideline. The guidelines more frequently followed were SBC's, with no difference between groups.
The drugs used as the first choice for HR control in AF are shown in
Amiodarone and propafenone are preferably used to reverse AF, with no differences in the frequency of use of these drugs between the study groups.
Of the physicians graduated for a longer time, 59.3% reported that they assess the prothrombin time (PT) of their anticoagulated patients on a monthly basis, versus 72.6% of the younger group (p = 0.13). The percentage of patients not receiving anticoagulants, but who were supposed to be anticoagulated was 14.4% (G1), versus 19.4% (G2) (p = 0.56).
The main reasons for not using anticoagulation therapy were: patient's low intellectual level in 71.8% (G1) and 86.3% (G2) (p=0.03); history of previous bleeding in 64.8% (G1) and 53.3% (G2) (p=0.11); blood disorders in 12.7% (G1), versus 8.2% (G2) (p=0.38); liver diseases in 11.3% (G1) and 6.8% (G2) (p=0.35); and patients older than 80 years of age in 16.9% (G1) versus 11% (G2) (p = 0.34).
Warfarin was the most frequently used anticoagulant in 71.8% (G1) compared to 93.2% (G2) (p = 0.009) (
The use of a risk score for anticoagulation is less frequent among physicians graduated for a longer time, 73.2% (G1) versus 87.7% (G2) (p=0.02); the percentages of use of the different scores are shown in
In regard to the use of new anticoagulants, we assessed the use of dabigatran, the only representative of the new class available in the Brazilian marked at the time of the study. In new patients to be anticoagulated, the mean frequency of use was 28.2% (G1) versus 22.3% (G2), with no statistical difference between the groups.
In regard to invasive procedures for the treatment of AF, the mean number of patients undergoing ablation of AF was 2.82 (G1) and 3.42 (G2) and, in the case of surgery for AF in correction of mitral valve disease, 0.94 (G1) and 1.11 (G2). No statistically significant differences were observed in any of the cases.
Six clinical settings were also presented to evaluate the physicians' knowledge of and adherence to SBC's guidelines, all with correct answers related to class I; differences were observed especially in questions regarding the invasive treatment of AF. The results are shown in
The guidelines issued by the Societies of Cardiology should be observed so that the best result could be achieved in patients' care, because these documents are developed by specialists after exhaustive literature reviews and peer discussions, and supported by clear scientific evidence. This is a pioneering survey in our midst, which showed that the time since graduation seems to be a differential factor in decision making regarding medical therapies for patients with AF. This seems to be also true when treatment decisions made by colleagues from other medical specialties are analyzed, in relation to the time since medical graduation12.
We observed that there were no statistically significant differences in the knowledge about guidelines for AF among physicians graduated for either a longer or shorter time. However, approximately 10% of the cardiologists graduated for more than 25 years do not adhere to any guideline, and a significant percentage does not use any risk score before starting anticoagulation therapy. Thus, we can conclude that there is knowledge about the guidelines for AF, but their practical application by physicians graduated for a longer time is less frequent, probably because of the difficulty to change treatment habits incorporated in the practice routine. This seems to corroborate international data, which showed that the implementation of new routines proved to be a limiting factor for a better care, especially for more complex new routines13,14. The number of physicians who reported they knew the guidelines is in accordance with data from the international literature15. However, the attitudes regarding the adherence to these recommendations seem to differ in our study group.
Physicians graduated for a longer time still frequently use digoxin as the first option for HR control, whereas physicians graduated for a shorter time hardly ever use this drug for HR control.
Phenprocoumon is less commonly used by physicians graduated for a shorter time, although a local study has demonstrated a better therapeutic control in comparison to warfarin16,17. Perhaps this finding can be explained by the fact that this vitamin-K antagonist is not available in the North American market, therefore it is not mentioned in the guidelines for AF of their societies. Although phenprocoumon is widely used in Europe, this does not seem to influence the practice of physicians graduated for a shorter time.
The use of dabigatran, in turn, was more frequent among physicians graduated for more than 25 years, with no statistical difference between the groups, with more physicians prescribing it in their private offices in comparison to physicians working at SUS. Since the group of physicians graduated for a shorter time works more frequently at SUS, the more wide use of dabigatran by physicians graduated for a longer time seems to be a bias, probably because of the high cost of the treatment. Unlike in Canada and England, where the government subsidizes these medications, the public health system in Brazil does not yet provide these medications for free or at a subsidized cost.
When asked about the main reason for not using anticoagulation therapy in a patient with indication to receive this treatment, the patient's low intellectual level was the main cause reported by physicians of both groups, but especially by physicians graduated for a shorter time, precisely those who belong to the group that more frequently work at SUS. This attitude may reflect a greater concern about non-compliance and potential adverse risks that may be fatal with this group of medications. However, this approach may be mistaken, because a study conducted in our institution, in SUS patients treated with oral anticoagulation therapy, showed a good compliance rate, with a good percentage of prothrombin time within the therapeutic target, and a low incidence of adverse events, even in patients with polypharmacy and a low intellectual level18,19.
In relation to invasive procedures for the treatment of AF, a higher frequency of their use was observed among physicians graduated for a shorter time. However, this frequency seems to be lower than the desired one, because these therapies are recommended for these cases by both the guidelines and randomized studies9,11,20,21.
Another interesting finding was the absence of calcium-channel blockers as the first option for HR control by any of the group of physicians, although studies have demonstrated that this group of medications is associated with better clinical outcomes in comparison to other drugs used for the same purpose22,23.
The use of amiodarone as the first choice for HR control by 14.60% of cardiologists seems inadequate, because the use of this drug is recommended not for these cases, but for patients with ventricular dysfunction and AF with rapid response, for whom rhythm control was not successful, or for those acutely ill with AF and rapid response associated with ventricular dysfunction8,9,11. Maybe this group believes that the drug will act in reverting the sinus rhythm even in chronic patients. This seems to be true in other groups studied24. Another fact that has already been proved in the literature is that amiodarone seems to be the drug of choice for rhythm control in South America25. This figure is similar to the rate of use of amiodarone in Canada where, however, it is used with the purpose of rhythm control23.
This study has some limitations, since data were obtained from direct interview with physicians, without assessment of medical records or patients' interview; this can determine discrepancies between what was reported and what really is applied in the daily clinical practice. Also, only a small part of SOCERGS's affiliated physicians was interviewed, and this limits the analysis of the overall opinion of members or even of cardiologists in the state of Rio Grande do Sul. Another aspect is the external validity of this study, since these data cannot be extrapolated to all Brazilian cardiologists, given that each region has its own particularities, especially in a country of such a vast size.
This study demonstrated that a significant number of physicians interviewed has a knowledge of the main societies' recommendations for the management of patients with AF. Adherence to these guidelines, which contain what is effectively done in the daily clinical practice, is lower in the group graduated for a longer time. This difference occurs mainly in regard to the management of anticoagulation therapy, the use of antiarrhythmic drugs, and indication of invasive treatments for the control of arrhythmia. Therefore, in this sample, time since medical graduation had an influence on the clinical practice, with longer times related to less frequent adherence to medical guidelines for the management of AF.
We thank our colleague cardiologists who helped respond to this survey, and without whom this study could not have been conducted.
Conception and design of the research, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: van der Sand CR, Leiria TLL, Kalil RAK; Acquisition of data and Obtaining funding: van der Sand CR; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: van der Sand CR, Leiria TLL.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Cézar R. van der Sand, from Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia.