FUNDAMENTOS: Inúmeros indicadores são utilizados para assegurar a qualidade de um serviço; entretanto, a competência médica e o adequado fluxo de realização de um procedimento são determinantes da qualidade final. Nesse contexto, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas pretende recomendar parâmetros mínimos necessários para garantir a excelência dos serviços de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial. OBJETIVOS: Recomendar competências médicas mínimas e as informações necessárias para emissão do laudo de Holter. MÉTODOS: O documento foi fundamentado no conceito de medicina baseada em evidência, e nas circunstâncias em que a evidência não estava disponível a opinião de uma comissão de redação foi utilizada para a formulação da recomendação. Essa comissão foi formada por profissionais que apresentam vivência nas dificuldades do método e gestão na prestação de serviços nessa área. RESULTADOS: O profissional responsável pela análise de Holter deve conhecer as patologias cardiovasculares e ter formação consistente em eletrocardiografia, incluindo arritmias cardíacas e seus diagnósticos diferenciais. O laudo deve ser redigido de forma clara e objetiva. Os parâmetros mínimos que devem constar no laudo incluem as estatísticas do exame, assim como quantificação e análise dos distúrbios do ritmo observados durante a monitorização. CONCLUSÃO: A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial deve ser realizada por profissionais com vivência em análise eletrocardiográfica e o laudo deve conter os parâmetros mínimos mencionados nesse documento.
Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC) - Brasil
A monitorização ambulatorial do eletrocardiograma, designado simplesmente Holter ou Holter de 24 horas, é um método não invasivo largamente utilizado para avaliar anormalidades eletrocardiográficas de pacientes com variadas doenças cardíacas ou não cardíacas e indivíduos normais em condições ou situações especiais. Desenvolvido na década de 1960, sofreu grande desenvolvimento tecnológico nos últimos anos. Atualmente, o sistema de registro e armazenamento utilizado (gravador de Holter) é digital, usualmente com três canais. O tamanho do equipamento é pequeno (aproximadamente 8,5 x 5,3 x 2,0 cm) e leve (pesam de 45 a 90 gramas), operado a bateria, pilha alcalina ou pilha comum. Proteção adicional com resistência para imersão em fluidos é recomendada. O registro é feito através de eletrodos bipolares em três canais (derivações). O gravador deve possuir um botão marcador de eventos, que pode ser ativado pelo paciente em condições especiais, como na ocorrência de um sintoma.
A partir da década de 1980, com a evolução do armazenamento eletrônico, esses equipamentos evoluíram da análise em tempo real para o armazenamento de dados digitalizados. Essas condições permitiram grande incremento na fidelidade dos registros, minimizando distorções possíveis de ocorrer nas gravações em fita, além das imperfeições geradas pelos fatores mecânicos inerentes aos mecanismos responsáveis pela rotação do sistema. A análise dos dados ganhou em acurácia e detalhamento. As frequências de 200 Hz são adequadas para a análise dos desvios do segmento ST e distúrbios do ritmo. Para a obtenção do ECG de alta resolução é indispensável a disponibilidade de frequências de 1000 Hz.
Recentemente, foram disponibilizados no mercado gravadores digitais com opção de aquisição dos dados em 12 derivações, por meio de um cabo com 10 eletrodos ou apenas 5 eletrodos quando associadas as derivações ortogonais (X, Y, e Z) da vetocardiografia. O software gera o registro do eletrocardiograma com as 12 derivações convencionais, em qualquer momento da análise.
A obtenção de um registro eletrocardiográfico de qualidade é a condição fundamental para que o exame proposto possa ser útil e confiável, fornecendo as informações pretendidas. Quando declina a qualidade do exame, diminui também a quantidade de informação e cresce enormemente o tempo para a edição necessária.
Tipicamente, a monitorização ambulatorial eletrocardiográfica é classificada de acordo com a forma de monitorização em gravações contínuas e intermitentes. De modo geral, as gravações contínuas ocorrem por 24h a 48h e as gravações intermitentes acontecem por períodos maiores. Os aparelhos destinados a gravações intermitentes, denominados monitor de eventos, incorporam uma alça de memória (loop) que permite o armazenamento de traçados aleatórios ou motivados por algum sintoma clínico. Apesar de não haver estudos clínicos que avaliem o perfil de pacientes que melhor se beneficiem da gravação contínua ou intermitente, a frequência com que esse sintoma ocorre é o parâmetro utilizado para escolha entre os dois métodos. Dessa forma, em pacientes com sintomas esporádicos, o uso do gravador de eventos pode ser o mais adequado, especialmente para a avaliação de pré-síncope; síncope e palpitações esporádicas1.
O monitor de eventos implantável está disponível no mercado para documentação de sintomas de ocorrência rara. Trata-se de pequenos dispositivos introduzidos no subcutâneo da região infraclavicular, que podem manter a monitorização eletrocardiográfica circular por longos períodos.
A utilização do Holter de 24 horas 3 canais, digital na prática clínica, tem como objetivo caracterizar e diagnosticar ocorrências de comportamento elétrico anormal do coração durante atividades diárias (sono, trabalho, exercícios, estresse emocional, repouso etc.). Dessa forma, sua utilização é voltada principalmente, mas não exclusivamente, para arritmias cardíacas, sintomáticas ou não; entretanto, a avaliação do segmento ST com ou sem arritmias associadas (pré-excitação intermitente, alterações tipo Brugada, isquemia silenciosa ou não, QT curto ou longo, transitório ou não etc.) e a análise do sistema nervoso autônomo por meio da variabilidade da frequência cardíaca também estão disponíveis em uma análise de Holter2. Além da avaliação diagnóstica, podemos utilizar o Holter para verificar a eficácia terapêutica dos distúrbios do ritmo cardíaco quer sejam farmacológicas ou invasivas, e também para estratificação de risco de morte súbita (
As medidas da variação da frequência cardíaca batimento a batimento, em condições basais ou em resposta a um dado estímulo padronizado, podem constituir uma medida objetiva e não invasiva de quantificação do estado autonômico em condições fisiológicas e patológicas3. As técnicas de análises mais frequentemente utilizadas para a determinação da variabilidade da frequência cardíaca são obtidas no domínio do tempo e no domínio da frequência.
As medidas no domínio do tempo são usualmente realizadas em 24 horas. Nesses registros, os complexos QRS são detectados sendo excluídos os artefatos e batimentos ectópicos, para não prejudicarem as análises estatísticas. Os ciclos de frequência entre os complexos QRS são determinados e as distribuições estatísticas de todos os ciclos são calculadas, como a média e o desvio padrão. O domínio da frequência constitui outra forma de análise da variabilidade da frequência cardíaca, cujo princípio reside no fato que todo intervalo NN pode ser decomposto em uma série de componentes oscilatórios, com diferentes freqüências e amplitudes.
As principais arritmias cardíacas que podem ser diagnosticadas pelo Holter de 24 horas 3 canais digital estão descritas no
Apesar de a colocação de eletrodos parecer um fator pouco significante no Holter, trata-se de um aspecto fundamental para o sucesso do procedimento. A pele deve ser adequadamente limpa com álcool para a remoção de oleosidade e seca antes da aplicação dos eletrodos. Os eletrodos devem ser pressionados nas áreas adesivas periféricas e não no centro para evitar o deslocamento do gel. Um eletrodo de boa qualidade é custo-efetivo, uma vez que assegura uma melhor qualidade do traçado e menor irritação na pele. As recomendações técnicas para a realização do Holter de 24h estão descritas no
O Holter deve ser realizado com mínimo de 3 canais bipolares. Se por um lado o aumento no número de eletrodos aumenta o desconforto do paciente, por outro lado a localização da origem de algumas arritmias é possível com um maior número de derivações. Apesar de a individualização dos casos ser necessária, na prática clínica o uso de 3 derivações parece atender a maioria dos casos.
A escolha das derivações deve ser padronizada para permitir máxima informação em relação a morfologia e com boa amplitude para evitar a falha de captura do batimento. Os canais eletrocardiográficos utilizados para a monitorização usualmente são as derivações bipolares modificadas: V5; V3 e derivação inferior4.
A recomendação para a densidade de artefatos durante a monitorização é de no máximo 5%. Valores superiores a isso devem ser analisados em relação à necessidade de repetição da gravação. Em alguns casos em que a onda T é apiculada pode ocorrer detecção indevida como batimento e a necessidade de excluir esses complexos ocasionando uma taxa de artefatos superestimada que não interfere na analise global do exame.
A variabilidade na distribuição de arritmias dia a dia é uma realidade5-7. A maioria dos estudos clínicos com arritmias utiliza a duração de 24 horas; entretanto, a utilização de períodos mais prolongados de monitorização ou repetição de monitorização pode aumentar a acurácia do exame8. A Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas preconiza monitorização por no mínimo 18 horas, incluindo os períodos de vigília e sono para análise e laudo da monitorização ambulatorial eletrocardiográfica.
O profissional responsável pela análise de Holter, além do conhecimento das patologias cardiovasculares, deve ter formação consistente específica em eletrocardiografia, incluindo arritmias cardíacas e seus diagnósticos diferenciais. A correta interpretação das alterações do segmento ST, isquemia cardíaca e variabilidade da frequência cardíaca também constitui atributo necessário para emissão de um laudo de Holter. O
A avaliação e interpretação do traçado da monitorização ambulatorial eletrocardiográfica é um ato médico a ser realizado exclusivamente por médicos inscritos no Conselho Regional de Medicina e aptos ao exercício profissional. A recomendação da Sociedade Brasileira de Arritmias cardíacas (Sobrac) é de que o profissional possua título de especialista de arritmia clínica ou eletrofisiologia com experiência supervisionada vivenciada em no mínimo 150 traçados9, além de julgar-se competente em relação ao conhecimento médico necessário listado no
A atuação do técnico em Holter em um determinado serviço está na dependência da preferência do médico responsável. Suas atribuições são listadas no
A habilitação desse profissional deve ser feita por instituições reconhecidas ou estágio com profissional reconhecido na área com experiência vivenciada em um mínimo de 1000 traçados.
O laudo deve ser redigido de forma clara e objetiva. Recomenda-se o seu arquivamento digital por período mínimo de cinco anos, sendo recomendados dez anos. Os parâmetros que devem constar no laudo encontram-se no
Adalberto Lorga Filho, Fatima Dumas Cintra, Adalberto Lorga, Cesar Grupi, Claudio Pinho, Dalmo Moreira, Dario Sobral, Fabio Sandoli de Brito, Jose Claudio Lupi Krusi, Jose Sobral Neto, Olga Ferreira de Souza, José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos.
Concepção e desenho da pesquisa: Lorga Filho A, Lorga A; Obtenção de dados: Lorga Filho A, Cintra FD; Análise e interpretação dos dados: Cintra FD; Redação do manuscrito: Cintra FD, Grupi C, Pinho C, Moreira D, Sobral Filho DC, Brito FS, Krusi JCL, Sobral Neto J; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Lorga Filho A, Cintra FD, Lorga A, Grupi C, Pinho C, Moreira D, Sobral Filho DC, Brito FS, Krusi JCL, Sobral Neto J.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Fatima Dumas Cintra Alameda Taurus, 146, Residencial Genesis I, Alphaville CEP 06543-670, Santana de Parnaíba, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 27/05/13; revisado em 21/06/13; aceito em 24/06/13.
BACKGROUND: There are innumerous indicators to assure the quality of a service. However, medical competence and the proper performance of a procedure determine its final quality. The Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias recommends minimum parameters necessary to guarantee the excellence of ambulatory electrocardiographic monitoring services. OBJECTIVE: To recommend minimum medical competences and the information required to issue a Holter monitoring report. METHODS: This study was grounded in the concept of evidence-based medicine and, when evidence was not available, the opinion of a writing committee was used to formulate the recommendation. That committee consisted of professionals with experience on the difficulties of the method and management in providing services in that area. RESULTS: The professional responsible for the Holter monitoring analysis should know cardiovascular pathologies and have consistent formation on electrocardiography, including cardiac arrhythmias and their differential diagnoses. The report should be written in a clear and objective way. The minimum parameters that comprise a Holter report should include statistics of the exam, as well as quantification and analysis of the rhythm disorders observed during monitoring. CONCLUSION: Ambulatory electrocardiographic monitoring should be performed by professionals knowledgeable about electrocardiographic analysis, whose report should comprise the minimum parameters mentioned in this document.
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Ambulatory electrocardiographic monitoring, simply named Holter or 24-hour Holter, is a non-invasive method widely used to assess electrocardiographic abnormalities of patients with various cardiac or non-cardiac diseases, as well as healthy individuals under special conditions or situations. Developed in the 1960s, it underwent great technological advance in recent years. Currently, the recording and storing system used (Holter recorder) is digital, having usually three channels. The device is small (approximately 8.5 x 5.3 x 2.0 cm) and lightweight (45 to 90 grams), being powered by battery, either alkaline or regular. Additional protection against fluid immersion is recommended. Recording is performed with three-channel bipolar electrodes (leads). To mark events, the recorder should have a button, which can be activated by the patient under special conditions, such as the presence of a symptom.
Since the 1980s, with the evolution of electronic storage, those devices evolved from real-time analysis to storage of digitalized data. Such conditions allowed a large increment in recording reliability, minimizing not only the distortions that can occur in tape recordings, but also the imperfections generated by the mechanical factors inherent in the mechanisms responsible for the rotation of the system. Data analysis has gained in accuracy and details. The 200-Hz frequencies are adequate for the analysis of ST-segment deviations and rhythm disorders. To obtain signal-averaged ECG, 1000-Hz frequencies are required.
Recently, digital recorders were made available with the option of 12-lead data acquisition, by use of a cable with either ten electrodes or only five electrodes when the orthogonal leads (X, Y, and Z) of vectocardiography are associated. The software generates the electrocardiographic recording with the conventional 12 leads, at any point of the analysis.
A good quality electrocardiographic recording is fundamental to the usefulness and reliability of the examination proposed, providing the necessary information. When that quality decreases, the amount of information also decreases, while the time for necessary edition increases enormously.
Typically, ambulatory electrocardiographic monitoring is classified according to the monitoring category into continuous and intermittent recordings. Continuous recordings usually occur for 24 hours to 48 hours, while intermittent recordings occur for longer periods of time. The device for intermittent recording, named event recorder, has a memory loop that saves random recordings or those motivated by any clinical symptom. Although there is no clinical study assessing the profile of patients who better benefit from continuous or intermittent recordings, the frequency of the symptoms is the parameter used to choose between both methods. Thus, for patients with sporadic symptoms, the use of the event recorder might be more appropriate, especially for assessing near syncope, syncope and sporadic palpitations1.
The implantable event recorder is available in the market to document infrequent symptoms. It is a small device implanted under the skin of the infraclavicular region, which can maintain circular electrocardiographic monitoring for long periods.
The use of digital 3-channel 24-hour Holter in clinical practice is aimed at characterizing and diagnosing the occurrence of abnormal electrical cardiac behavior during daily activities (sleep, work, physical exercise, emotional stress, rest). It is mainly, but not exclusively, used for symptomatic or asymptomatic cardiac arrhythmias. However, Holter analysis can also provide the following: ST-segment assessment with or without associated arrhythmias (such as intermittent preexcitation, Brugada-type abnormalities, silent or non-silent ischemia, short or long QT, transient or non-transient abnormality); and autonomous nervous system analysis via heart rate variability2. In addition to diagnostic assessment, Holter monitoring can be used to evaluate the efficacy of therapy, both pharmacologic and invasive, for cardiac rhythm disorders and to stratify the risk for sudden death (
The pattern of beat-to-beat heart rate variability, at baseline or in response to a certain standardized stimulus, can be an objective and non-invasive measure to quantify the autonomic status under physiological and pathological conditions3. The analysis techniques most frequently used to determine heart rate variability are obtained in the time and frequency domains.
Measures in the time domain are usually taken during 24 hours. In such recordings, the QRS complexes are detected, artifacts and ectopic beats being excluded to avoid hindering statistical analyses. The frequency cycles between the QRS complexes are determined and the statistical distributions of all cycles are calculated as mean and standard deviation. The frequency domain analyzes heart rate variability in another way, its principle residing in the fact that every NN interval can be broken into a series of oscillatory components with different frequencies and amplitudes.
Although electrode placement may seem to have little significance for Holter monitoring, it is fundamental to a successful procedure. The skin should be properly cleansed with alcohol to remove grease, and then dried before placing the electrodes, which should be pressed in the periphery of their adhesive areas, and not in their centers, to avoid displacing the gel. A good quality electrode is cost-effective, because it guarantees a better tracing quality and less skin irritation.
Holter should be performed with at least three bipolar channels. If on the one hand an increase in the number of electrodes increases patient's discomfort, on the other, the origin of some arrhythmias can be located with a greater number of leads. Although the cases should be individually considered, in clinical practice, the use of three leads seems to meet the requirement in most situations.
The choice of the leads should be standardized to allow maximum information regarding morphology and should have good amplitude to avoid failure in heart beat capture. The electrocardiographic channels usually used in Holter monitoring are the modified bipolar leads: V5, V3 and inferior lead4.
The recommended maximum density of artifacts during monitoring is 5%. Greater figures should be analyzed considering the need to repeat the recording. In some cases with spiked T wave, it can be misdetected as a beat, and thus the complex needs to be excluded, causing an overestimated artifact rate that does not interfere with the overall analysis.
Day-to-day variability in the distribution of arrhythmias is a reality5-7. Most clinical studies on arrhythmias uses 24-hour monitoring; however, more prolonged periods or repetition of the monitoring can increase the accuracy of the exam8. The Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias recommends monitoring for at least 18 hours, including wakefulness and asleep periods, for the analysis and report of ambulatory electrocardiographic monitoring.
The professional responsible for analyzing the Holter monitoring, in addition to knowing cardiovascular pathologies, should have a consistent and specific formation in electrocardiography, including cardiac arrhythmias and their differential diagnoses. The correct interpretation of ST-segment deviations, cardiac ischemia and heart rate variability also constitutes a necessary attribute for issuing a Holter report.
Assessing and interpreting the ambulatory electrocardiographic tracing is a medical act to be performed exclusively by physicians registered in the Regional Board of Medicine, who are apt to professional practice. The Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias (Sobrac) recommends that professionals have the specialist title in clinical arrhythmia or electrophysiology with a minimum supervised experience of analyzing 150 tracings9, in addition to competence regarding the necessary medical knowledge listed in Box 4.
The performance of a Holter technician at a certain service depends on the preference of the physician in charge.
The Holter technician should be trained at official institutions or with an acknowledged professional in the field with a minimum experience of analyzing 1,000 tracings.
The report should be written in a clear and objective way. The report digital file should be saved for at least five years, preferentially for ten years. The report should comprise the parameters listed in
Adalberto Lorga Filho, Fatima Dumas Cintra, Adalberto Lorga, Cesar Grupi, Claudio Pinho, Dalmo Moreira, Dario Sobral, Fabio Sandoli de Brito, Jose Claudio Lupi Krusi, Jose Sobral Neto, Olga Ferreira de Souza, José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos
Conception and design of the research: Lorga Filho A, Lorga A; Acquisition of data: Lorga Filho A, Cintra FD; Analysis and interpretation of the data: Cintra FD; Writing of the manuscript: Cintra FD, Grupi C, Pinho C, Moreira D, Sobral Filho DC, Brito FS, Krusi JCL, Sobral Neto J; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lorga Filho A, Cintra FD, Lorga A, Grupi C, Pinho C, Moreira D, Sobral Filho DC, Brito FS, Krusi JCL, Sobral Neto J.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.