Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
A disfagia orofaríngea é um distúrbio de deglutição decorrente de causas neurológicas e/ou estruturais que pode ocasionar alteração da interação social, prazer alimentar do indivíduo, desnutrição, desidratação, quadros infecciosos pulmonares e outros de alta morbidade. Os pacientes com cardiopatias, de diferentes causas, apresentam riscos de desenvolverem disfagia orofaríngea.
Os pacientes cardiopatas são suscetíveis a distúrbios neurológicos como acidente vascular encefálico e ataque isquêmico transitório que podem cursar com disfagia. Outros possíveis fatores de risco para a disfagia orofaríngea na população cardiopata são: intubação orotraqueal prolongada, dependência da ventilação mecânica, presença de cânula de traqueostomia, manipulação ou compressão de pares de nervos cranianos envolvidos no processo de deglutição, uso de medicamentos que potencializam a disfagia, além das mudanças fisiológicas comuns nos pacientes idosos principalmente naqueles com comorbidades, podendo interferir nas diferentes fases da deglutição e contribuir para o aparecimento dos sintomas disfágicos1,2.
O fonoaudiólogo é o profissional habilitado para avaliar e reabilitar a disfagia. Uma vez que a disfagia é diagnosticada, deve ser traçado um programa terapêutico visando deglutição eficiente sem riscos de complicações pulmonares, nutricionais e psicológicas.
Prover uma deglutição segura para indivíduos disfágicos é um desafio que pode ser facilitado com uso de recursos terapêuticos como a adaptação das dietas, com mudanças na consistência, volume, temperatura e sabor. Essas estratégias utilizadas pelos fonoaudiólogos fazem parte da reabilitação da deglutição, pois as mesmas interferem no desempenho sensório motor oral e no trânsito orofaríngeo, minimizando os riscos de aspiração laringotraqueal3.
Mudança na consistência dos alimentos é uma importante ferramenta no tratamento da disfagia e deve ser modificada de acordo com o grau da disfagia, estado nutricional, aceitação alimentar e morbidade do paciente.
O uso de espessante alimentício é um recurso utilizado para o espessamento de líquidos, conduta comum na prática fonoaudiológica, pois a deglutição de alimentos líquidos exige maior controle oral do que outras. A chance de escape precoce do alimento é um dos maiores riscos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal4.
De acordo com a padronização da National Dysphagia Diet (NDD)5, os líquidos podem ser espessados em três consistências néctar, mel e pudim, essas são definidas pelo fonoaudiólogo de acordo com o grau da disfagia do paciente. A viscosidade dos líquidos espessados é medida em centipoise (cP) e são categorizadas segundo a NDD em: líquido fino 1-50 cP, néctar 51-350 cP, mel 351-1750 cP e pudim superior 1750 cP.
A quantidade de espessante indicada para cada consistência dependerá das diferentes marcas presentes no mercado.
As equipes de saúde, mais especificamente, nutrição e médica são as responsáveis pela dieta do paciente com objetivo de manter ou recuperar o estado nutricional. O paciente cardiopata muitas vezes necessita de restrição de sódio que deve ser feita com quantidade máxima de 5g de cloreto de sódio por dia, incluindo nesse valor toda a ingesta diária. Os diferentes níveis de restrição são norteados pelo diagnóstico básico, definindo a patologia, bem como, pelo momento clínico de cada paciente. A restrição de sódio poderá ser leve, moderada e severa, em caso de restrição moderada a ingesta deverá ser de 2g sal por dia e na restrição severa sem adição de sal, apenas com o sal intrínseco do alimento6,7.
Assim, é necessário, no manuseio diário dos pacientes, atentar-se à informação nutricional contida na dieta adaptada que será associada ao líquido espessado, principalmente no que se refere ao paciente cardiopata.Essa normatização de qualidade se dá pela presença do mineral Sódio na composição dos espessantes.
A quantidade de sódio presente nos espessantes não é homogênea nem padronizada, variando de acordo com as marcas disponíveis no mercado (
O total de sódio na ingesta diária do liquido espessado irá depender da consistência indicada pelo fonoaudiólogo, do volume de liquido prescrito pela equipe médica e da marca do espessante utilizada. A
Apesar da quantidade de sódio diária ingerida na oferta do líquido espessado, nas diferentes possibilidades, não ser alta, conforme os exemplos da
É importante que o fonoaudiólogo em parceria com a equipe médica e de nutrição avalie cuidadosamente os pacientes com indicação de líquidos espessados, pensando se o valor de sódio acrescido pelo uso de espessante na dieta geral pode impactar de maneira negativa no quadro clínico do paciente.
Nos casos graves com restrições importantes da ingesta de Sódio, a ingesta relacionada ao espessante, pode ser um fator de impacto significativo sendo essencial que a equipe envolvida considere esse aspecto para a melhor condução terapêutica do caso.
O prognóstico da retirada do espessante é um ponto que deve ser avaliado, sendo o papel do fonoaudiólogo identificar se o paciente tem indicação de interromper o uso do espessante, se fará uso por tempo prolongado ou até contínuo, devendo informar esse dado à equipe médica, que verificará o impacto em cada caso, correlacionando com o tempo de uso.
Outro aspecto que deve ser decidido em equipe é a possibilidade do uso de espessantes naturais, como o uso de frutas que proporcionem uma consistência mais espessa no preparo de sucos e vitaminas; além disso, é possível também que a equipe de nutrição adapte uma dieta que evite alimentos ricos em sódio,além da redução da quantidade de sal no preparo dos alimentos, reduzindo assim o valor de sódio agregado.
Alguns espessantes apresentam em seus rótulos ausência de sódio, podendo a equipe optar por essas marcas. No entanto, existem inúmeras controvérsias no aspecto de qualidade desses espessantes, visto que, o sódio participa ativamente do processo de espessamento.
O valor de sódio agregado ao uso do espessante não deve ser um fator analisado isoladamente, e sim considerando a ingesta total de sódio ao longo de todo o dia; a equipe necessita assistir o paciente em uso de espessante de maneira mais rigorosa, estar atenta e apta para analisar cada caso separadamente, levando em consideração aspectos como as doenças básicas e a condição clínica.
O tratamento ideal para o paciente disfágico não visa apenas garantir uma ingesta segura, mas também um correto aporte nutricional e hídrico, além da consequente melhora do quadro clínico geral do paciente; para isso é necessária a integração da equipe visando uma assistência de qualidade.
Concepção e desenho da pesquisa: Almeida TM, Germini MFC; Obtenção de dados: Kovacs C, Soares AMNGF; Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Almeida TM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Magnoni D; Apoio institucional: Sousa AGMR.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Tatiana Magalhães de Almeida Instituto Dante Pazzanese/Setor de fonoaudiologia Avenida Dr. Dante Pazzanese,500 Vila Mariana cep:04012909 São Paulo-SP E-mail:
Artigo recebido em 25/02/13; revisado em 25/02/13; aceito em 03/04/13.
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Oropharyngeal dysphagia is a deglutition disorder resulting from neurological and/or structural impairment that may result in in decreased social interaction, loss of pleasure in food consumption, malnutrition, dehydration, infectious pulmonary processes and other high morbidity processes. Patients with heart disease from various causes present a risk of developing oropharyngeal dysphagia.
Heart patients are susceptible to neurological disorders such as stroke and transient ischemic attack that may be present with dysphagia. Other possible risk factors for oropharyngeal dysphagia in people with heart disease are: prolonged tracheal intubation, dependence on mechanical ventilation, presence of a tracheostomy tube, manipulation or compression of cranial nerve pairs involved in swallowing and use of drugs that increase dysphagia, in addition to the physiological changes common in elderly patients, especially those with comorbidities, that may interfere in the different phases of deglutition and contribute to the emergence of dysphagic symptoms1,2.
The speech therapist is the most qualified professional to assess and rehabilitate patients with dysphagia. Once dysphagia is diagnosed, a therapeutic program must be designed to regain efficient swallowing without the risk of pulmonary, nutritional and psychological complications.
Promoting safe swallowing for individuals with dysphagia is a challenge that can be facilitated using therapeutic resources such as diet adaptation, with changes in consistency, volume, temperature and flavor. These strategies used by speech therapists are part of swallowing rehabilitation because they interfere with sensorimotor oral performance and oropharyngeal transit, minimizing the risk of
A change in the consistency of food is an important tool in the treatment of dysphagia, and foods should be modified according to the degree of dysphagia, the patient's nutritional condition, food intake acceptance and patient morbidity.
Food thickener is used for liquid thickening, a common practice in speech therapy, since liquid swallowing requires greater control than swallowing of foods with a thicker consistency. The chance of premature spillage of food is one of the biggest risks of penetration and/or
According to the standardization of the National Dysphagia Diet (NDD)5, liquids may be thickened into three consistencies: nectar, honey and pudding, which are prescribed by the speech therapist according to the degree of the patient's dysphagia. The viscosity of thickened liquids is measured in centipoises (cP) and is categorized according to the NDD as: thin liquid 1-50 cP, nectar 51-350 cP, honey 351-1750 cP and higher, and pudding 1750 cP.
The amount of thickener indicated for each consistency will depend on the makeup of the different brands available on the market.
Nutrition (dietary) and medical teams are responsible for the patient's diet in order to maintain or restore the patient's nutritional status. The heart patient often requires sodium restriction, which must be achieved with a maximum amount of 5 g of sodium chloride per day, which is the value of the entire daily intake. The different restriction levels are guided by the patient's individual pathology and the clinical path of each patient. Sodium restriction may be mild, moderate or severe; in the case of moderate restriction, intake should be 2g of salt per day and in the case of severe restriction the patient should eat no added salt, only the salt that is intrinsic in their food6,7.
Thus, it is necessary in daily interaction with patients to pay attention to the nutritional information of the adapted diet, especially in regards to thickened liquids and the heart patient. This quality standardization is achieved by the presence of mineral sodium in the composition of the thickeners.
The amount of sodium present in the thickeners is not uniform or standardized, varying according to brands available on the market (
The total daily intake of sodium in the thickened liquid will depend on the consistency indicated by the speech therapist, the volume of liquid prescribed by the medical team and the brand of the thickener used.
Despite the amount of daily sodium intake in the supply of the thickened liquid at the different consistencies, this amount is not high. However, according to the samples in
It is important that the speech therapist, in partnership with medical staff and dietary staff, carefully evaluate the patients who are prescribed thickened liquids, considering that the value of sodium added by the use of thickener in the general diet is liable to impact negatively on the patient's clinical condition.
In cases with significant restrictions of sodium intake, the intake related to the thickener can be a significant impact factor. It is essential that the team involved considers this aspect towards better therapeutic management of the case.
An opportunity to discontinue the thickener should be evaluated, and the role of the speech therapist is to identify if the patient is able to discontinue use of the thickener, if he will be using it for a long time or even continuously, and to inform the medical staff who will check into the impact in terms of sodium in each case, correlating it with the time of use.
Another aspect that should be decided as a team is the possibility of using natural thickeners, such as the use of fruit that provides a thicker consistency in the preparation of juices and vitamins; in addition, it is also possible for the nutrition team to adapt a diet that avoids foods rich in sodium, as well as a reduction in the amount of salt used in the preparation of food, thus reducing the value of the added sodium.
Some thickeners show an absence of sodium on their labels and the team may opt for these brands. However, there are many controversies regarding the quality of these thickeners, since sodium participates actively in the process of thickening.
The amount of sodium added to the thickener should not be a factor considered separately, but should be considered in the total sodium intake throughout the day. The team needs to observe the patient using thickener closely and be aware of the need to analyze each case separately, taking into account aspects such as basic disease and clinical condition.
The optimal treatment for the patient with dysphagia does not aim at guaranteeing the safe intake of food, but also an optimal nutritional and water intake, in addition to consequent improvement of the clinical condition of the patient. For this to occur, it is necessary to have the cooperation of the entire team, aimed at quality care.
Conception and design of the research: Almeida TM, Germini MFC; Acquisition of data: Kovacs C, Soares AMNGF; Analysis and interpretation of the dataand Writing of the manuscript: Almeida TM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Magnoni D; Institutional support: Sousa AGMR.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.