Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP - Brasil
Cerca de 210 mil cirurgias para troca valvar são realizadas anualmente no mundo. Os refluxos paraprotéticos são uma complicação que pode acontecer, especialmente em próteses mecânicas e reoperações, atingindo uma prevalência de 10 a 15% em estudos de
O tratamento cirúrgico continua sendo a primeira escolha, especialmente quando há sintomas significativos e hemólise. Entretanto, devido à alta mortalidade perioperatória (6-14%)2,3, técnicas percutâneas para correção dos refluxos paraprotéticos têm sido desenvolvidas, apesar de ainda não existirem dispositivos específicos para a sua oclusão.
O ecocardiograma transesofágico tridimensional em tempo real (ECOTE3D) tem papel fundamental na realização do procedimento desde o diagnóstico, quantificação do refluxo, localização e medidas do orifício regurgitante e guiando, em tempo real, o implante de próteses percutâneas.
A experiência inicial de nosso serviço é de quatro casos de oclusão de refluxo paraprotético mitral por via percutânea. Embora não se tenha conseguido resolução completa do refluxo em três casos (dois permaneceram com refluxo moderado e um com refluxo discreto), vale ressaltar que os procedimentos transcorreram sem intercorrências e que todos os pacientes melhoraram a classe funcional após o implante. Com o intuito de discutir o papel da ecocardiografia neste contexto, relatamos o caso em que se conseguiu oclusão completa do defeito paraprotético após o implante dos dispositivos.
Paciente do sexo masculino, com 76 anos, atendido em agosto de 2010 com queixa de dispneia progressiva aos esforços há dois anos, com piora há um mês, acompanhada de episódios de pré-síncope. Foi diagnosticado com estenose aórtica importante e, em janeiro de 2011, submeteu-se à cirurgia para substituição da valva aórtica por bioprótese, recebendo alta no sétimo dia de pós-operatório, que transcorreu sem intercorrências.
Em abril de 2011, foi hospitalizado com quadro de febre, disartria e sopro sistólico ejetivo em foco aórtico. A hipótese de endocardite infecciosa foi confirmada pelo ecocardiograma transesofágico que evidenciou imagem de abscesso próximo ao anel anterior e vegetações protéticas, além de insuficiência mitral importante e disfunção sistólica discreta do ventrículo esquerdo. A hemocultura foi positiva para
Após quatro meses, o paciente foi submetido a novo ecocardiograma transtorácico no qual se observou próteses biológicas com folhetos anatomicamente normais e a presença de refluxo paraprotético mitral de grau importante. Tal achado foi confirmado pelo ECOTE3D, que ainda conseguiu localizar a posição do vazamento e medir as dimensões do defeito (
Em razão do alto risco cirúrgico, optou-se pela correção percutânea do refluxo paraprotético em 30/11/2011. O procedimento foi realizado sob anestesia geral e teve início com a punção da veia femoral direita e da artéria femoral esquerda. Posteriormente, foi realizada a punção transeptal, com auxílio do ecocardiograma, que ajudou a localizar o cateter em posição posterior, no intuito de facilitar o acesso à valva mitral. O refluxo paraprotético foi então localizado pelo ECOTE3D e medido em seu comprimento e diâmetro, para planejamento do número e da dimensão dos dispositivos a serem implantados. Posteriormente, o intervencionista tentou ultrapassar o defeito com auxílio do ECOTE3D. Nesse momento, o auxílio da ecocardiografia foi fundamental, uma vez que a tendência natural do cateter é ultrapassar a prótese pelo seu orifício central. Com a confirmação da cateterização do defeito pelo ECOTE3D, foram introduzidos separadamente dois cateteres terapêuticos e implantadas duas próteses AmplatzerTM Vascular Plug III. O ECOTE3D orientou quanto ao correto posicionamento e liberação das próteses. Ao final, demonstrou-se que o refluxo paraprotético tinha desaparecido completamente (
Foi submetido à ecocardiograma transtorácico de controle após dois dias, que demonstrou biopróteses normais e ausência de refluxo mitral. Recebeu alta hospitalar neste mesmo dia.
A experiência mundial com a correção percutânea dos refluxos paraprotéticos ainda é pequena. Em uma série de casos publicada em 2008, com 27 pacientes submetidos a implante dos dispositivos percutâneos, 30% apresentaram redução significativa do refluxo paraprotético, sem nenhum óbito ou complicação significativa relacionada ao procedimento4.
Em 2011, Sorajja e colaboradores mostraram os resultados da maior série de casos até o momento. Dos 126 pacientes submetidos à correção percutânea de refluxos paraprotéticos, 76% deixaram a sala de hemodinâmica sem refluxo residual ou com refluxo leve. Neste grupo, durante o seguimento de três anos, a sobrevida livre de necessidade de cirurgia ou de morte cardiovascular foi de 64%, enquanto no grupo com refluxo residual moderado/importante, esta sobrevida foi significativamente menor (31%). Não houve nenhuma morte durante o procedimento, mas três mortes ocorreram nos 30 dias subsequentes, além de dois episódios de acidente vascular cerebral5.
O ECOTE3D desempenha papel essencial como auxiliar do tratamento percutâneo. Antes do procedimento, essa modalidade ecocardiográfica permite confirmar o diagnóstico, a gravidade do defeito e avaliar a probabilidade de sucesso, pela correta localização espacial do refluxo paraprotético, o que é de suma importância, pois nas maiores séries publicadas evidenciou-se que defeitos posteriores apresentam maior taxa de sucesso após procedimento6.
Além disso, o ECO3DTE permite planejar o número e tamanho dos dispositivos a serem implantados, por meio da definição das dimensões e forma do defeito, que só é possível pela imagem tridimensional. Devemos lembrar que, após a liberação dos dispositivos, por conta da possibilidade de embolização, a nova cateterização do orifício é perigosa. Portanto, o intervencionista precisa saber de antemão quantos e quais dispositivos utilizará para conseguir uma oclusão completa.
Durante o procedimento, o ECOTE3D ajuda a guiar o cateter para ultrapassar o defeito, pois a imagem angiográfica bidimensional não permite a localização espacial do vazamento e não assegura ao intervencionista se o cateter está por dentro ou por fora do anel protético. Durante a liberação do dispositivo, há necessidade de monitoração ecocardiográfica, em tempo real, das complicações que podem ocorrer, tais como migração da prótese e compressão de estruturas vizinhas. Por fim, a avaliação do resultado final ainda em sala, por meio da ECOTE3D, facilita o acompanhamento clínico do paciente imediatamente após o implante dos dispositivos de oclusão.
Vale a pena ressaltar que ainda não existem próteses percutâneas com a finalidade específica de correção de refluxos paraprotéticos, que se ajustem à "anatomia irregular" habitualmente encontrada nestes casos. Portanto, o desenvolvimento de dispositivos específicos e que possuam a propriedade de ser bem visíveis ao ecocardiograma certamente proporcionará melhores resultados.
De qualquer forma, a correção percutânea dos refluxos paraprotéticos nos pacientes de alto risco operatório parece ser um método promissor à medida que se adquire experiência com as imagens, com os dispositivos e com a técnica. Cada vez mais os intervencionistas, os ecocardiografistas e os cirurgiões estão aprendendo a trabalhar em conjunto em procedimentos ditos híbridos. Isto parece ser uma tendência mundial, particularmente para as valvopatias.
Concepção e desenho da pesquisa: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Barretto RBM, Esteves CA, Assef JE, Sousa AGMR; Obtenção de dados: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Barretto RBM, Esteves CA; Análise e interpretação dos dados: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Barretto RBM, Esteves CA, Assef JE, Sousa AGMR; Redação do manuscrito: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Assef JE; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Assef JE, Sousa AGMR.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Leonardo Mello Guimarães de Toledo Rua Botucatu, 261, ap 23, Vila Mariana São Paulo-SP, CEP 04023-061 E-mail:
Artigo recebido em 09/07/12, revisado em 27/11/12, aceito em 04/01/13.
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About 210,000 valve replacement surgeries are performed annually worldwide. Paraprosthetic regurgitations are a complication that can happen, especially in mechanical prostheses and reoperations, reaching a prevalence of 10 to 15% in follow-up studies1.
Surgical treatment remains the first choice, especially when there are significant symptoms and hemolysis. However, due to high perioperative mortality (6-14%)2,3, percutaneous techniques for correction of paraprosthetic regurgitation have been developed, although there are not yet specific occlusion devices.
Real time three-dimensional transesophageal echocardiography (3DTEECHO) plays a fundamental role in the procedure since diagnosis, quantification of regurgitation, location and measurements of the regurgitant orifice, guiding in real-time the implantation of percutaneous prostheses.
The initial experience of our service is four cases of occlusion of mitral paraprosthetic regurgitation percutaneously. Although we have not achieved complete resolution of regurgitation in three cases (two remained with moderate regurgitation and one with discreet regurgitation), it is worth noting that the procedures were conducted without complications and all patients improved functional class after implantation. In order to discuss the role of echocardiography this context, we describe a case where the complete occlusion of the paraprosthetic defect was achieved after implantation of the devices.
Male patient, aged 76, assisted in August 2010, complaining of progressive dyspnea on exertion for two years, which had worsened one month before, accompanied by episodes of presyncope. The patient was diagnosed with severe aortic stenosis and, in January 2011, he underwent surgery for aortic valve replacement with a bioprosthesis and was discharged on the seventh postoperative day, which was uneventful.
In April 2011, he was hospitalized with fever, dysarthria and ejection systolic murmur in the aortic area. The hypothesis of infective endocarditis was confirmed by transesophageal echocardiography that showed an image of an abscess near the anterior annulus and prosthetic vegetations, and severe mitral regurgitation and mild left ventricular systolic dysfunction. Blood cultures were positive for
After four months, the patient underwent transthoracic echocardiography that revealed bioprostheses with anatomically normal leaflets and the presence of severe mitral paraprosthetic regurgitation. This finding was confirmed by 3DTEECHO, which found the location of the leak and measured the dimensions of the defect (
Due to the high surgical risk, percutaneous correction of the paraprosthetic regurgitation was chosen on November 30, 2011. The procedure was performed under general anesthesia and started with the puncture of the right femoral vein and left femoral artery. Subsequently, transseptal puncture was performed with the aid of echocardiography, which helped find the catheter in position in order to allow access to the mitral valve. Paraprosthetic regurgitation was then found by 3DTEECHO and measured in its length and diameter to plan the number and size of devices to be deployed. Subsequently, the interventionist tried to cross the defect assisted by 3DTEECHO. At this time, the echocardiography was crucial, since the natural tendency of the catheter is to cross the prosthesis through its center hole. Once the catheterization of the defect was confirmed by 3DTEECHO, two therapeutic catheters were separately introduced and two AmplatzerTM Vascular Plugs III were implanted. 3DTEECHO guided as to the correct position and release of the prostheses. At the end, it was demonstrated that the paraprosthetic regurgitation had completely disappeared (
The patient underwent control transthoracic echocardiography after two days, which revealed normal bioprostheses and no mitral regurgitation. He was discharged on the same day.
Worldwide experience with percutaneous correction of paraprosthetic regurgitation is still small. In a case series published in 2008, with 27 patients who underwent implantation of percutaneous devices, 30% showed a significant reduction in paraprosthetic regurgitation without any deaths or significant complications related to the procedure4.
In 2011, Sorajja et al showed the results of the largest case series to date. Of the 126 patients that underwent percutaneous correction of paraprosthetic regurgitation, 76% left the catheterization laboratory without residual regurgitation or mild regurgitation. In this group, during follow-up of three years, survival free of surgery or cardiovascular death was 64%, while in the group with moderate/severe residual regurgitation, this survival was significantly lower (31%). There were no deaths during the procedure, but three deaths occurred within 30 days, in addition to two episodes of cerebrovascular accident5.
3DTEECHO plays an essential role as an aid to the percutaneous treatment. Before the procedure, this type of echocardiography allows confirming the diagnosis, the severity of the defect, and assessing the likelihood of success by accurately placing the paraprosthetic regurgitation, which is of paramount importance, because the largest case series published showed that subsequent defects present a higher success rate after the procedure6.
Furthermore, 3DTEECHO allows planning the number and size of the devices to be implanted by defining the size and shape of the defect, which is only possible by three-dimensional imaging. Note that after the release of the devices, because of the possibility of embolization, a new catheterization of the orifice is dangerous. Therefore, the interventionist needs to know in advance how many and which devices will be used to achieve complete occlusion.
During the procedure, 3DTEECHO helps guiding the catheter to cross the defect, because the two-dimensional angiographic image does not allow finding the leak and does not enable the interventionist to make sure whether the catheter is inside or outside the prosthetic ring. During release of the device, real time echocardiographic monitoring is necessary to monitor the complications that may occur, such as prosthesis migration and compression of adjacent structures. Finally, evaluation of the result at the catheterization laboratory through 3DTEECHO facilitates the patient's clinical follow-up immediately after implantation of occlusion devices.
It is worth mentioning that there are no percutaneous prostheses for the specific purpose of correcting paraprosthetic regurgitation that fit the "irregular anatomy" usually found in these cases. Therefore, the development of specific devices that can be visible on echocardiography will certainly provide the best results.
Anyway, percutaneous correction of paraprosthetic regurgitation in patients at high surgical risk seems to be a promising method as experience with images, with the devices and with the technique is gained. Interventionists, echocardiographers and surgeons are increasingly learning to work together in the so-called hybrid procedures. This seems to be a global trend, particularly for valve diseases.
Conception and design of the research: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Barretto RBM, Esteves CA, Assef JE, Sousa AGMR; Acquisition of data: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Barretto RBM, Esteves CA; Analysis and interpretation of the data: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Barretto RBM, Esteves CA, Assef JE, Sousa AGMR; Writing of the manuscript: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Assef JE; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Le Bihan DCS, Toledo LMG, Assef JE, Sousa AGMR.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.