FUNDAMENTO: Remodelamento ventricular esquerdo (RVE) após IAM caracteriza fator de mau prognóstico. Há pouca informação na literatura sobre o RVE analisado com ecocardiografia tridimensional (ECO 3D) OBJETIVO: Analisar com ECO 3D as modificações geométricas e volumétricas do ventrículo esquerdo (VE) seis meses após IAM em pacientes submetidos a tratamento primário percutâneo. MÉTODOS: Estudo prospectivo com ECO 3D de 21 indivíduos (16 homens, 56 ± 12 anos), acometidos por IAM com elevação do segmento ST. Foi feita a análise morfofuncional (VE) com ECO 3D (volumes, FEVE, índice de esfericidade 3D) até sete dias e seis meses após o IAM. RVE foi considerado para aumento > 15% do volume diastólico final do VE (VDFVE) após seis meses do IAM, comparado ao VDFVE até sete dias do evento. RESULTADOS: Oito (38%) pacientes apresentaram RVE. Medidas ecocardiográficas (n = 21 pacientes): I- até sete dias do IAM: 1- VDFVE: 92,3 ± 22,3 mL; 2- FEVE: 0,51 ± 0,01; 3- índice de esfericidade: 0,38 ± 0,05; II- após seis meses: 1- VDFVE: 107,3 ± 26,8 mL; 2- FEVE: 0,59 ± 0,01; 3- índice de esfericidade: 0,31 ± 0,05. Coeficiente de correlação (r) entre índice de esfericidade até sete dias do IAM e VDFVE aos seis meses (n = 8) após o IAM: r: 0,74, p = 0,0007; (r) entre índice de esfericidade após seis meses do IAM e VDFVE aos seis meses do IAM: r: 0,85, p < 0,0001. CONCLUSÃO: Nesta série, foi observado RVE em 38% dos pacientes seis meses após IAM. O índice de esfericidade tridimensional foi associado à ocorrência de RVE.
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brasil
O prognóstico dos pacientes portadores de infarto agudo do miocárdico (IAM) com elevação do segmento ST está relacionado à mecânica cardíaca, assim como à geometria do ventrículo esquerdo (VE)1-5. O percentual de dilatação do VE (remodelamento ventricular) e a performance miocárdica espelhada pela variação dos volumes ventriculares (fração de ejeção), são aspectos de grande importância prognóstica na evolução clínica dos pacientes após IAM1-5.
A análise dos volumes, da geometria e da função ventricular esquerda tem sido realizada nas últimas décadas com o emprego do ecocardiograma ecocardiografia (ECO 2D). No entanto, este método apresenta limitações com relação à análise morfofuncional das estruturas cardíacas em razão da limitação dos planos espaciais de observação, das inferências geométricas para o cálculo dos volumes ventriculares e da possibilidade do encurtamento, "foreshortening", das formas geométricas quando da aquisição das imagens ecocardiográficas6-11. Nesse sentido, foi desenvolvido o ecocardiograma tridimensional (ECO 3D), que permite a análise estrutural cardíaca a partir de múltiplos planos espaciais de observação. A análise ecocardiográfica tridimensional do ventrículo esquerdo, em comparação com a análise bidimensional, apresenta maior proximidade com as medidas obtidas com métodos de melhor resolução espacial, como a tomografia ultrarrápida de 64 canais e a ressonância magnética nuclear8,12-14.
A ecocardiografia tridimensional possibilita também a análise da modificação geométrica do ventrículo esquerdo através da aferição do índice de esfericidade tridimensional (IE3D)2,15. Este novo índice relaciona o volume ventricular e o volume hipotético ventricular esquerdo se o VE apresentar formato esférico. Alguns estudos da literatura relacionaram este novo índice de análise geométrica ventricular ao remodelamento ventricular esquerdo após infarto do miocárdio2,15.
O objetivo do estudo foi analisar com o ECO 3D as modificações geométricas e volumétricas do VE seis meses após IAM em pacientes submetidos a tratamento primário percutâneo por implante de endoprótese coronariana (Stent).
O paciente foi elegível ao estudo após avaliação do médico assistente do pronto atendimento, tendo apresentado pelo menos dois dos seguintes critérios para o diagnóstico de infarto do miocárdio:
1 - quadro clínico compatível com IAM;
2 - supradesnivelamento do seguimento ST > 1mm em pelo menos duas derivações ao ECG de 12 derivações;
3 - dosagem de marcadores de necrose miocárdica compatível IAM;
Além dos critérios para o diagnóstico de IAM, o paciente deveria apresentar:
1 - Realização de tratamento coronariano percutâneo primário com tempo de 'porta-balão' de até 90 minutos;
2 - Estabilidade hemodinâmica no momento da realização da intervenção coronariana percutânea;
3 - Assinatura do consentimento livre e informado para a realização do estudo.
Como critérios de exclusão ao estudo foram observados:
1 - Imagem considerada inadequada à análise ecocardiográfica tridimensional;
2 - Presença de grande irregularidade do ritmo cardíaco pré-intervenção percutânea (p. ex: fibrilação atrial, em decorrência da dificuldade à análise ecocardiográfica tridimensional).
Os pacientes foram analisados quanto a evidência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo, história familiar de doença arterial coronariana, de acordo com critérios previamente determinados16-20.
Foram realizadas a análise ecocardiográfica bidimensional, com Doppler convencional e tecidual, e a análise transtorácica tridimensional em tempo real. Os exames ecocardiográficos bidimensionais foram realizados de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia21,22, em equipamento comercialmente disponível (Philips IE33, Philips Medical System, Andover, MA, EUA), equipado com transdutor de 2-5 MHZ, e transdutor matricial X3 para a aquisição das imagens tridimensionais. O programa utilizado para a análise de imagens de ecocardiografia tridimensional foi Q-Lab, versão 5.0, Philips Medical System, Andover, MA, EUA. Foram estudados os seguintes parâmetros ecocardiográficos:
I - Ecocardiograma Bidimensional:
Volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVE); 2- Volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSFVE); 3- Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), método de Simpson.
Foram aferidos os diâmetros ventriculares esquerdos com o emprego do modo unidimensional guiado pela ecocardiografia bidimensional.
Foi também calculado o índice de esfericidade bidimensional do ventrículo esquerdo, levando em consideração a relação entre os eixos longo e curto do ventrículo esquerdo (projeção apical de quatro câmaras, em diástole)23, e o índice de contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo, considerando-se modelo de 17 segmentos ventriculares.
II- Ecocardiografia Tridimensional:
VDFVE; 2- VSFVE; 3- FEVE (
O índice de esfericidade tridimensional do ventrículo esquerdo corresponde à razão entre o VDFVE e o volume que o ventrículo esquerdo apresentaria se o seu formato fosse esférico, de acordo com a expressão abaixo:
Índice de esfericidade tridimensional do VE: VDFVE 4/3 π (D/2)3 onde, VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo (aferido com eco 3D);.
D: diâmetro do ventrículo esquerdo mensurado na projeção apical de quatro câmaras.
A aquisição das imagens tridimensionais foi realizada após o estudo ecocardiográfico bidimensional. As imagens tridimensionais foram obtidas com o emprego de transdutor matricial, estando o paciente em apneia expiratória, com a imagem acoplada ao registro eletrocardiográfico. As imagens ecocardiográficas tridimensionais foram adquiridas a partir de pontos de referência do ventrículo esquerdo, tomando-se em consideração o anel valvar mitral e o ápice ventricular, em projeções sagital e coronal. Os pontos de referência do anel mitral observaram pontos específicos do anel mitral, considerando-se a confluência do anel com o septo, a parede lateral, a parede inferior e a parede anterior do ventrículo esquerdo. Considerou-se a maior densidade possível de linhas ecocardiográficas para o delineamento dos elementos volumétricos (
Remodelamento ventricular esquerdo (RVE) foi considerado quando da ocorrência de aumento
O primeiro exame ecocardiográfico (bidimensional e tridimensional) foi feito em até sete dias após o IAM e o segundo exame, após seis meses do IAM.
Foram estudados marcadores séricos de necrose miocárdica (considerando-se seus maiores valores durante a evolução do IAM), e do peptídeo atrial natriurético (BNP). Desta forma, foram analisados:
1 - Creatina cinase (CK) fração MB e CK-MB massa;
2 - Mioglobina;
3 - Troponina I;
4 - BNP.
A análise estatística das variáveis quantitativas foi feita pela descrição dos valores mínimos e máximos, e do cálculo das médias e desvios-padrão. Com relação às variáveis qualitativas foram calculadas as frequências absolutas e relativas. A análise de correlação entre os achados bioquímicos e os achados ecocardiográficos bidimensionais e tridimensionais foi realizada empregando-se o método de correlação de Pearson (r), 95% de intervalo de confiança. Foram calculadas variação intra e interobservador para os parâmetros tridimensionais aferidos, p < 0,05. Os dados foram processados com o sistema de análise estatística MedCalc, Mariakerke, Bélgica.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisas do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil, e protocolado no Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein - IIEPAE , sob número 293-07.
No período de março de 2007 a dezembro de 2008 foram estudados de forma prospectiva 23 pacientes, com exclusão posterior de 2/23 (8,7%) pacientes da casuística inicial em decorrência de imagem considerada inadequada à análise ecocardiográfica. Dessa forma, dos 21 pacientes considerados ao estudo, 16 (76%) homens, com média etária de 56 ± 12 (41-87) anos de idade, que foram acometidos por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, receberam tratamento por intervenção coronariana percutânea primária (implante de endoprótese coronariana -
As características demográficas, clínicas, os achados hemodinâmicos pré e após tratamento percutâneo primário da população estudada estão demonstrados na
As medidas ecocardiográficas bidimensionais e tridimensionais e as dosagens séricas de marcadores enzimáticos e de BNP do grupo de pacientes que apresentou remodelamento reverso do ventrículo esquerdo (n = 8 pacientes) e do grupo de pacientes que não apresentou remodelamento reverso (n = 13) são demonstradas na
A variação do índice de esfericidade tridimensional (3D) do ventrículo esquerdo até sete dias e após seis meses (6M) do infarto do miocárdio da população total do estudo (n=21) é demonstrada no
O coeficiente de variação intraobservador para a aferição do VDFVE com ECO 3D foi 0,94 (IC 95%: 0,81-0,97); o coeficiente de variação interobservador para a aferição do VDFVE com ECO 3D foi 0,92 (IC 95%: 0,80-0,96). O coeficiente de variação intraobservador para a aferição do IE 3D foi 0,93 (IC 95%: 0,80-0,95), e o coeficiente de variação interobservador para a aferição do IE 3D foi 0,91(IC 95%: 0,77-0,94).
O remodelamento ventricular esquerdo após a ocorrência de IAM reflete as modificações mecânicas de adaptação do VE frente ao evento isquêmico, sendo fator de importante prognóstico na evolução clínica dos pacientes1-5. A dilatação ventricular esquerda, assim como a redução da fração de ejeção do VE, os níveis séricos de BNP e a classe funcional representam importantes fatores de mau prognóstico relacionados à insuficiência cardíaca após IAM. No presente estudo, 38% dos pacientes apresentaram evidências ecocardiográficas de remodelamento ventricular, apesar de apresentarem pequena redução da FEVE no período intra-hospitalar (0,49 ± 0,02 ao ECO 3D, 0,51 ± 0,05 ao ECO 2D), da evidência de elevação discreta do BNP (269 ± 121 pg/mL), e de estarem todos em classe I ou II de Killip e Kimball. Este percentual de remodelamento ventricular esquerdo foi semelhante aos achados de estudo com 33 pacientes em que a análise ecocardiográfica tridimensional identificou RVE em 13 (39%) dos pacientes estudados2.
Constatou-se também que o RVE não teria sido diagnosticado se a análise volumétrica tivesse sido realizada com o emprego da ecocardiografia bidimensional (observou-se aumento médio de 9,5% do VDFVE com a análise ecocardiográfica bidimensional). A possibilidade da detecção precoce do remodelamento ventricular esquerdo ganha importância no sentido do tratamento farmacológico mais agressivo para a prevenção da progressão da dilatação ventricular. Na análise intra-hospitalar de 23 pacientes acometidos por IAM (os 21 pacientes do estudo atual faziam parte desta casuística), observou-se também maior associação entre a liberação sérica de BNP e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo aferida com o ECO 3D do que com a ecocardiografia bidimensional (r: - 0,7427, p<0,0001; - 0,5478, p=0,001, respectivamente)25. Observa-se, então, a maior associação entre a análise ecocardiográfica tridimensional e os eventos celulares (espelhados pela liberação sérica de BNP) e o efeito morfofuncional do infarto no ventrículo esquerdo (demonstrados pela FEVE e pelo remodelamento ventricular), quando comparados com a análise ecocardiográfica bidimensional.
Com relação aos índices ecocardiográficos tridimensionais novos destinados ao estudo da função e da geometria do ventrículo esquerdo (índice de sincronia tridimensional e índice de esfericidade tridimensional), foi observado comportamento diverso em relação ao remodelamento ventricular esquerdo em seis meses após IAM. Não foi detectada associação entre o índice de dissincronia ventricular (o que poderia representar o desacoplamento eletromecânico intraventricular esquerdo) e o remodelamento ventricular esquerdo. No entanto, foi verificada a associação entre o índice de esfericidade tridimensional e o RVE, de forma semelhante em dois estudos anteriores com 19 e 33 pacientes acometidos por IAM2,15. No estudo com 33 pacientes, demonstrou-se que valores acima de 0,25 para o índice de esfericidade tridimensional apresentavam sensibilidade de 100%, especificidade de 90%, valor preditivo positivo de 87% e valor preditivo negativo de 100%, para a predição de RVE2. No presente estudo, no grupo de pacientes com remodelamento do VE, a correlação (r) entre o índice de esfericidade 3D aferido até sete dias do IAM e o VDFVE em seis meses foi de 0,74, p=0,001. A diferença temporal entre os dois estudos é relacionada ao período de observação após IAM - no estudo com 33 pacientes a análise foi realizada após 12 meses do evento e em nosso estudo a análise foi após seis meses.
Dessa forma, com a progressão do desenvolvimento e do uso mais rotineiro da análise ecocardiográfica tridimensional, acredita-se que esta técnica de imagem possa vir a substituir a investigação ecocardiográfica bidimensional no acompanhamento clínico dos pacientes acometidos por infarto do miocárdico.
O número de pacientes estudados foi pequeno, necessitando de outras análises com número maior de pacientes. Ainda há necessidade da presença de imagem ecocardiográfica considerada boa para que a análise ecocardiográfica tridimensional possa ser realizada (dois pacientes, 8,7% da casuística inicial, foram excluídos do estudo). Foram estudados pacientes acometidos por infarto do miocárdio em diferentes segmentos ventriculares (acometimento de diferentes leitos vasculares), o que pode ter ocasionado heterogeneidade e não uniformidade nos dados obtidos para a análise. O aspecto temporal é importante para as alterações morfofuncionais do ventrículo esquerdo. O estudo deverá ser repetido em período mais longo (12 e 24 meses) após o evento isquêmico.
Nesta série de pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, tratados por via percutânea, foi observado remodelamento do ventrículo esquerdo em 38% dos pacientes acometidos por IAM. O índice de esfericidade tridimensional foi associado à ocorrência de remodelamento do ventrículo esquerdo.
Concepção e desenho da pesquisa: Vieira MLC, Oliveira WA, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Afonso T; Obtenção de dados: Vieira MLC, Oliveira WA, Cordovil A, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Lira Filho EB, Perin M, Fischer CH, Morhy SS; Análise e interpretação dos dados: Vieira MLC, Oliveira WA, Cordovil A, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Afonso T, Lira Filho EB, Perin M, Fischer CH, Morhy SS; Análise estatística: Vieira MLC; Redação do manuscrito: Vieira MLC, Oliveira WA, Rodrigues ACT, Mônaco CG; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Vieira MLC, Oliveira WA, Cordovil A, Afonso T.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Marcelo Luiz Campos Vieira Rua Cardoso de Melo, 463, Apto 21, Vila Olímpia CEP 04548-060, São Paulo, SP - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 24/09/12; revisado em 08/10/12; aceito em 25/03/13.
BACKGROUND: Left ventricular remodeling (LVR) after AMI characterizes a factor of poor prognosis. There is little information in the literature on the LVR analyzed with three-dimensional echocardiography (3D ECHO). OBJECTIVE: To analyze, with 3D ECHO, the geometric and volumetric modifications of the left ventricle (VE) six months after AMI in patients subjected to percutaneous primary treatment. METHODS: Prospective study with 3D ECHO of 21 subjects (16 men, 56 ± 12 years-old), affected by AMI with ST segment elevation. The morphological and functional analysis (LV) with 3D ECHO (volumes, LVEF, 3D sphericity index) was carried out up to seven days and six months after the AMI. The LVR was considered for increase > 15% of the end diastolic volume of the LV (LVEDV) six months after the AMI, compared to the LVEDV up to seven days from the event. RESULTS: Eight (38%) patients have presented LVR. Echocardiographic measurements (n = 21 patients): I- up to seven days after the AMI: 1- LVEDV: 92.3 ± 22.3 mL; 2- LVEF: 0.51 ± 0.01; 3- sphericity index: 0.38 ± 0.05; II- after six months: 1- LVEDV: 107.3 ± 26.8 mL; 2- LVEF: 0.59 ± 0.01; 3- sphericity index: 0.31 ± 0.05. Correlation coefficient (r) between the sphericity index up to seven days after the AMI and the LVEDV at six months (n = 8) after the AMI: r: 0.74, p = 0.0007; (r) between the sphericity index six months after the AMI and the LVEDV at six months after the AMI: r: 0.85, p < 0.0001. CONCLUSION: In this series, LVR has been observed in 38% of the patients six months after the AMI. The three-dimensional sphericity index has been associated to the occurrence of LVR.
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP - Brazil
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The prognosis of the patients bearing acute myocardial infarction (AMI) with ST segment elevation is related to the cardiac mechanics, and to the geometry of the left ventricle (LV) as well1-5. The percentage of dilatation of the LV (ventricular remodeling) and the myocardial performance mirrored by the variation of the ventricular volumes (ejection fraction) are aspects of great prognostic importance in the clinical evolution of the patients after AMI1-5.
The analysis of the volumes, of the geometry, and of the left ventricular function has been carried out over the past decades with the use of the two-dimensional echocardiogram /echocardiography (2D ECHO). However, this method presents limitations related to the morphological and functional analysis of the cardiac structures by virtue of the limitation of the spatial planes of observation, of the geometric inferences for the calculation of the ventricular volumes and of the possibility of shortening - "foreshortening" - of the geometric forms upon the rendering of the echocardiographic images6-11. In that sense, the three-dimensional echocardiogram (3D ECHO) has been developed - which allows for the structural analysis of the heart from multiple spatial planes of observation. The three-dimensional echocardiographic analysis of the left ventricle, when compared to the two-dimensional analysis, presents a finer proximity with the measurements obtained with methods of a better spatial resolution, such as the 64-channel ultra-rapid computed tomography and the nuclear magnetic resonance8,12-14.
The three-dimensional echocardiography also provides for the analysis of the geometric modification of the left ventricle through the gauging of the three-dimensional sphericity index (3D SI)2,15. This new index relates the ventricular volume to the hypothetical left ventricular volume should the LV present a spherical shape. A number of studies in the literature have related this new index of ventricular geometric analysis to the left ventricular remodeling after myocardial infarction2,15.
The purpose of the study has been that of analyzing - with the 3D ECHO - the geometric and volumetric modifications of the LV six months after AMI in patients subjected to percutaneous primary treatment by implantation of coronary endoprosthesis (Stent).
The patient was eligible for the study after evaluation by the assistant doctor of the emergency services, having presented at least two of the following criteria for the diagnosis of myocardial infarction:
1 - clinical picture that is compatible with AMI;
2 - elevation of the ST segment > 1mm in at least two derivations upon ECG of 12 derivations;
3 - dosage of markers of myocardial necrosis compatible with AMI;
Apart from the criteria for the diagnosis of AMI, the patient should present:
1- Realization of primary percutaneous coronary treatment with a 'door-to-balloon' time of up to 90 minutes;
2- Hemodynamic stability upon realization of the percutaneous coronary intervention;
3- Signing of the free informed consent form for the realization of the study.
As criteria of exclusion from the study, there had been observed:
Image deemed to be inadequate upon the three-dimensional echocardiographic analysis;
Presence of great irregularity of the cardiac rhythm prior to percutaneous intervention (i. e.: atrial fibrillation, as a result of the difficulty upon the three-dimensional echocardiographic analysis).
The patients have been analyzed for the evidence of systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, smoking, family history of coronary artery disease, in accordance with previously established criteria16-20.
The two-dimensional echocardiographic analysis - with conventional and tissue Doppler - and the real-time trans thoracic three-dimensional analysis have been performed. The two-dimensional echocardiographic exams were carried out in accordance with the recommendations of the American Society of Echocardiography21,22, in commercially available equipment (Philips IE33, Philips Medical System, Andover, MA, USA), equipped with transducer of 2-5 MHZ, and X3 matrix transducer for the rendering of the three-dimensional images. The software used for the analysis of the three-dimensional echocardiographic imagery was Q-Lab, version 5.0, Philips Medical System, Andover, MA, USA. The following echocardiographic parameters have been studied:
I - Two-dimensional echocardiogram:
End diastolic volume of the left ventricle (LVEDV); 2- End systolic volume of the left ventricle (LVESV); 3- Ejection fraction of the left ventricle (LVEF), Simpson's rule method.
1 - The left ventricular diameters have been measured by using the one-dimensional mode guided by the two-dimensional echocardiography.
2 - The two-dimensional sphericity index of the left ventricle has also been calculated, taking in consideration the relation between the long and short axes of the left ventricle (apical four chamber projection, in diastole)23, and the segmental contractility index of the left ventricle, considering the model of 17 ventricular segments.
II- Three-dimensional echocardiography:
1 - LVEDV; 2- LVESV; 3- LVEF (Picture 1); 4- index of three-dimensional left ventricular dyssynchrony % (3D DI); 5- 3D SI (Picture 2). O three-dimensional dyssynchrony index corresponds to the standard deviation % of the average of the end systolic contraction time of the segments of the left ventricle, for a mathematical model of 17 segments of the left ventricle.
2 - The three-dimensional sphericity index of the left ventricle corresponds to the ratio between the LVEDV and the volume which the left ventricle would present had its shape been spherical, in accordance with the expression below:
Three-dimensional sphericity index of the LV: LVEDV 4/3 π (D/2)3where, LVEDV: end diastolic volume of the left ventricle (measured with 3D ECHO);
D: diameter of the left ventricle measured in the apical four chamber projection.
The acquisition of the three-dimensional images has been carried out after the two-dimensional echocardiographic study. The three-dimensional images have been obtained with the use of a matrix transducer - the patient being in expiratory apnea - with the image attached to the electrocardiographic record. The three-dimensional echocardiographic images have been acquired from reference points of the left ventricle, whilst taking in consideration the mitral valve ring and the ventricular apex, in sagittal and coronal projections. The reference points of the mitral valve ring have observed specific points of the mitral valve ring, whilst considering the confluence of the ring with the septum, the lateral wall, the lower wall, and the anterior wall of the left ventricle. The greatest density possible of echocardiographic lines has been considered for the outlining of the volumetric elements (
The left ventricular remodeling (LVR) has been considered upon the occurrence of increase
The first echocardiographic exam (two-dimensional and three-dimensional) has been carried out within up to seven days after the AMI and the second exam, six months after the AMI.
Serum markers of myocardial necrosis (whilst considering their highest values during the progression of the AMI) and of the atrial natriuretic peptide (BNP) have been studied. Thus, there have been analyzed:
1 - Creatine kinase (CK) MB fraction and CK-MB mass;
2 - Myoglobin;
3 - Troponin I;
4 - BNP.
The statistical analysis of the quantitative variables has been carried out through the description of the minimum and maximum values, and of the calculation of the standard deviations and averages. In relation to the qualitative variables, the absolute and relative frequencies have been calculated. The analysis of correlation between the biochemical findings and the two-dimensional and three-dimensional echocardiographic findings has been carried out by using the Pearson's correlation method (r), 95% of confidence interval. The intra- and the inter-observer variations have been calculated for the three-dimensional parameters measured, p < 0.05. The data have been processed with the MedCalc system of statistical analysis, Mariakerke, Belgium.
This study has been approved by the Research Ethics Committee of the
Within the period between March, 2007 and December, 2008, 23 patients have been studied in a prospective fashion, with the later exclusion of 2/23 (8.7%) patients from the initial series as a result of image deemed as inadequate upon the echocardiographic analysis. Thus, out of the 21 patients considered for the study, 16 (76%) men, with a mean age range of 56 ± 12 (41-87) years, which have been affected by Acute Myocardial Infarction with elevation of the ST segment, have received treatment by primary percutaneous coronary intervention (implantation of coronary endoprosthesis -
The demographic and clinical characteristics, the hemodynamic findings - before and after the primary percutaneous treatment - of the population studied are demonstrated in the
The two-dimensional and three-dimensional echocardiographic measurements, and the serum dosages of enzymatic markers and of BNP from the group of patients who has presented reverse remodeling of the left ventricle (n = 8 patients) and from the group of patients who has not presented reverse remodeling (n = 13) are demonstrated in the
The variation of the three-dimensional sphericity index (3D) of the left ventricle up to seven days and six months (6M) after the myocardial infarction for the total population of the study (n = 21) is demonstrated in the
The coefficient of intra-observer variation for the measuring of the LVEDV with 3D ECHO has been 0.94 (CI 95%: 0.81-0.97); the coefficient of inter-observer variation for the measuring of the LVEDV with 3D ECHO has been 0.92 (CI 95%: 0.80-0.96). The coefficient of intra-observer variation for the measuring of the 3D SI has been 0.93 (CI 95%: 0.80-0.95), and the coefficient of inter-observer variation for the measuring of the 3D SI has been 0.91(CI 95%: 0.77-0.94).
The left ventricular remodeling after the occurrence of AMI reflects the mechanical modifications of adaptation of the LV in the face of the ischemic event, being a factor of important prognosis in the clinical evolution of the patients1-5. The left ventricular dilatation, as well as the reduction in the ejection fraction of the LV, the serum levels of BNP and the functional class represent important factors of poor prognosis related to the heart failure after AMI. In the present study, 38% of the patients have presented pieces of echocardiographic evidence of ventricular remodeling, in spite of their presenting a small reduction of the LVEF within the hospitalization period (0.49 ± 0.02 upon 3D ECHO, 0.51 ± 0.05 upon 2D ECHO), of the evidence of discrete elevation of the BNP (269 ± 121 pg /mL), and of their all being within a class I or II of Killip and Kimball. This percentage of left ventricular remodeling has been similar to the findings of a study with 33 patients in which the three-dimensional echocardiographic analysis has identified LVR in 13 (39%) of the patients studied2.
It has also been verified that the LVR would not have been diagnosed should the volumetric analysis had been carried out with the use of the two-dimensional echocardiography (we have observed an average increase of 9.5% in the LVEDV with the two-dimensional echocardiographic analysis). The possibility of an early detection of the left ventricular remodeling takes on importance in the sense of a more aggressive pharmacological treatment for the prevention of the progression of the ventricular dilatation. In the intra-hospital analysis of 23 patients affected by AMI (the 21 patients of the current study were a part of this series), we have also observed a greater association between the serum release of BNP and the ejection fraction of the left ventricle measured with the 3D ECHO when compared to the two-dimensional echocardiography (r: - 0.7427, p < 0.0001; - 0.5478, p = 0.001, respectively)25. Then, it is observed a greater association between the three-dimensional echocardiographic analysis and the cellular events (mirrored by the serum release of BNP) and the morphological and functional effect of the infarction in the left ventricle (demonstrated by the LVEF and by the ventricular remodeling), when compared to the two-dimensional echocardiographic analysis.
In relation to the new three-dimensional echocardiographic indices meant for the study of the function and of the geometry of the left ventricle (index of three-dimensional synchrony and three-dimensional sphericity index), a diverse behavior has been observed in relation to the left ventricular remodeling within six months after the AMI. No association has been detected between the index of ventricular dyssynchrony (which could represent the left intraventricular electromechanical decoupling) and the left ventricular remodeling. However, it has been verified the association between the three-dimensional sphericity index and the LVR, in a similar fashion in two previous studies with 19 and 33 patients affected by AMI2,15. In the study with 33 patients, it has been demonstrated that values above 0.25 for the three-dimensional sphericity index would present a sensibility of 100%, a specificity of 90%, a positive predictive value of 87%, and a negative predictive value of 100%, for the forecast of RVE2. In the present study, in the group of patients with remodeling of the LV, the correlation (r) between the 3D sphericity index measured up to seven days after the AMI and the LVEDV in six months has been 0.74, p = 0.001. The time difference between the two studies is related to the observation period after the AMI - in the study with 33 patients, the analysis has been carried out 12 months after the event and, in our study, the analysis has been made after six months.
Thus, with the progression of the development and of a more uneventful use of the three-dimensional echocardiographic analysis, it is believed that this technique of imagery might replace the two-dimensional echocardiographic investigation in the clinical follow-up of the patients affected by myocardial infarction.
The number of patients studied has been small, thus calling for other analyses with a larger number of patients. There is still a need for the presence of echocardiographic imagery deemed to be good in order for the three-dimensional echocardiographic analysis to be carried out (two patients, 8.7% of the initial series, have been excluded from the study). Patients affected by myocardial infarction in different ventricular segments have been studied (involvement of different vascular beds), which may have provoked the heterogeneity and non uniformity in the data obtained for the analysis. The temporal aspect is important for the morphological and functional alterations of the left ventricle. The study shall be repeated in a longer period (12 and 24 months) after the ischemic event.
In this series of patients affected by Acute Myocardial Infarction with ST segment elevation, treated by percutaneous approach, the remodeling of the left ventricle has been observed in 38% of the patients affected by AMI. The three-dimensional sphericity index has been associated to the occurrence of remodeling of the left ventricle.
Conception and design of the research: Vieira MLC, Oliveira WA, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Afonso T; Acquisition of data: Vieira MLC, Oliveira WA, Cordovil A, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Lira Filho EB, Perin M, Fischer CH, Morhy SS; Analysis and interpretation of the data: Vieira MLC, Oliveira WA, Cordovil A, Rodrigues ACT, Mônaco CG, Afonso T, Lira Filho EB, Perin M, Fischer CH, Morhy SS; Statistical analysis: Vieira MLC; Writing of the manuscript: Vieira MLC, Oliveira WA, Rodrigues ACT, Mônaco CG; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Vieira MLC, Oliveira WA, Cordovil A, Afonso T.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.