FUNDAMENTO: O teste ergométrico (TE), inicialmente indicado para diagnóstico e estratificação de risco da doença arterial coronariana (DAC), apresenta baixa sensibilidade, o que pode implicar em falha na detecção de pacientes com risco aumentado de eventos adversos. OBJETIVO: Avaliar a ecocardiografia sob estresse físico (EEF) na predição de eventos cardíacos maiores (ECM) e óbitos por todas as causas em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC e TE normal. MÉTODO: Trata-se de estudo retrospectivo em que foram estudados 397 pacientes, com probabilidade pré-teste intermediária de DAC pelo método de Morise e TE normal, submetidos à EEF. Dividiu-se em dois grupos: EEF negativo (G1) ou positivo (G2) para isquemia miocárdica. Os desfechos avaliados foram mortalidade por qualquer causa e ECM, definidos como óbito cardíaco e infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal. RESULTADOS: O grupo G1 constituiu-se de 329 (82,8%) pacientes. A idade média foi de 57,37 ± 11 anos e 44,1% eram do gênero masculino. Durante o seguimento médio de 75,94 ± 17,24 meses, ocorreram 13 óbitos, dentre eles três por causas cardíacas (IAM), além de 13 IAM não fatais. Isquemia miocárdica permaneceu como preditor independente de ECM (RR 2,49; [IC] 95% 1,74-3,58). As variáveis preditoras de mortalidade por qualquer causa foram gênero masculino (RR 9,83; [IC] 95% 2,15-44,97) e idade > 60 anos (RR 4,57; [IC] 95% 1,39-15,23). CONCLUSÃO: A EEF positiva é preditora de ECM na amostra estudada, o que auxilia na identificação de um subgrupo de pacientes sob maior risco de eventos adversos, apesar de apresentarem TE normal.
IUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE
IILaboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas - ECOLAB, Aracaju, SE - Brasil
A doença arterial coronariana (DAC) é a causa mais comum de morbimortalidade nos países ocidentais1. A disponibilidade de opções terapêuticas eficazes do ponto medicamentoso, intervencionista, assim como cirúrgico, torna importante a identificação de pacientes sob risco aumentado de eventos cardiovasculares2. Dessa forma, a avaliação do prognóstico é essencial para selecionar o manejo apropriado dos pacientes com DAC conhecida ou suspeita3. Apesar de o padrão-ouro para o diagnóstico de DAC ser a angiografia coronária, técnicas não invasivas desempenham um importante papel no direcionamento para procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, além de estarem associadas à menor morbidade e custo4.
O teste ergométrico (TE) desempenha um importante papel no diagnóstico e estratificação de risco dos pacientes com DAC conhecida ou suspeita5-8. Dos exames não invasivos, continua como método mais utilizado para avaliação diagnóstica e prognóstica de DAC, com valor reconhecido principalmente nos pacientes com probabilidade pré-teste intermediária9. Entretanto, está estabelecido na literatura que as alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo, detectadas a partir da ecocardiografia sob estresse físico (EEF), aparecem mais precocemente na cascata isquêmica do que a angina ou alterações do segmento ST10.
Tem sido bem documentado que a isquemia decorrente de obstrução coronariana pode ocorrer sem sinais clinicamente reconhecíveis, como mudanças eletrocardiográficas ou sintomas como angina11,12, o que orienta a necessidade de reconhecimento e tratamento precoces com o objetivo de reduzir o risco subsequente13,14. Pacientes que não desenvolvem angina ou anormalidades eletrocardiográficas durante o TE podem apresentar um risco baixo para eventos cardíacos e óbitos, entretanto, a menor sensibilidade desse exame na detecção de DAC obstrutiva pode implicar potencialmente uma falha na identificação de pacientes de maior risco15.
Estudos prévios têm indicado claramente o papel da EEF na predição de eventos cardiovasculares e mortalidade em variados contextos clínicos16-23, porém, não existem na literatura trabalhos que abordem o valor prognóstico da EEF em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC e TE normal. O objetivo do presente trabalho é avaliar o valor da EEF na predição de eventos cardíacos e óbitos por todas as causas nesse subgrupo de pacientes.
Foram incluídos 397 pacientes consecutivos portadores de DAC suspeita com TE normal e probabilidade pré-teste intermediária de DAC, estimada de acordo com o escore de Morise24,25. Esses pacientes foram encaminhados ao Laboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas (Aracaju, Sergipe) para serem submetidos à realização de EEF, no período compreendido entre janeiro de 2001 a dezembro de 2005. Foram definidos como critérios de exclusão: a) baixa ou alta probabilidade pré-teste de DAC; b) diagnóstico prévio de DAC; c) TE positivo para isquemia miocárdica d) presença de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) do feixe de His; e) recusa em participar da pesquisa; f) impossibilidade de estabelecer contato telefônico durante o
O protocolo consistiu na realização de investigação clínica completa, na qual foi registrada a ocorrência de sintomas prévios, como dor torácica ou dispneia, e de fatores de risco para doença cardiovascular, seguida de eletrocardiograma (ECG) de doze derivações e ecocardiograma de repouso. Em seguida, realizou-se o esforço físico em esteira rolante e, logo após, procedeu-se novamente à aquisição das imagens ecocardiográficas. Os dados clínicos e demográficos, assim como os resultados dos testes de esforço, foram registrados no nosso banco de dados.
Os pacientes foram examinados em período pós-prandial de refeição leve e mantiveram-se afastados de qualquer atividade física excessiva no dia em que foi realizado o exame. A investigação foi conduzida com o indivíduo em respiração espontânea em ar atmosférico, em sala com temperatura constante (20ºC a 24ºC). O protocolo de Bruce foi utilizado para a realização do TE. Durante o teste, os indivíduos foram monitorizados continuamente mediante o ECG de três derivações, sendo encorajados a alcançar o seu pico máximo de esforço físico.
O TE foi considerado positivo para isquemia miocárdica quando se constatava supradesnivelamento do segmento ST ou infradesnivelamento horizontal ou descendente igual ou superior a um milímetro por pelo menos 60 a 80 milissegundos do ponto J9.
O ecocardiograma foi realizado com equipamento Hewlett Packard/Phillips SONOS 5500, observando-se os aspectos técnicos classicamente descritos por Schiller e cols.26. As imagens ecocardiográficas bidimensionais foram obtidas nas janelas acústicas paraesternais e apicais, durante o repouso e imediatamente após o esforço, com o paciente em decúbito lateral esquerdo e registro eletrocardiográfico simultâneo. As imagens foram gravadas em videocassete ou
A motilidade segmentar foi avaliada por ecocardiografistas experientes, com nível III, conforme preconizado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia. O espessamento parietal segmentar do VE (ventrículo esquerdo) foi avaliado quantitativamente no repouso e, após o esforço através da utilização do modelo de 16 segmentos, graduado em: 1, normal; 2, hipocinético; 3, acinético; e 4, discinético. O índice de escore da motilidade do ventrículo esquerdo (IEMVE) foi calculado no repouso e durante o exercício como a soma dos escores conferidos a cada um dos 16 segmentos dividido pelo número de segmentos avaliados no dado momento. O IEMVE igual a um corresponde à normalidade, de 1,1 a 1,6 representa disfunção leve, de 1,61 a 2, disfunção moderada. Valores maiores que 2 representam disfunção importante26. A diferença entre o IEMVE de esforço e de repouso é chamada de ΔIEMVE. O desenvolvimento de nova alteração na motilidade parietal ou piora de dissinergia existente (ΔIEMVE ≠ 0) foi considerado indicativo de isquemia miocárdica.
O seguimento dos pacientes foi feito através de entrevistas estruturadas obtidas por contato telefônico. Também foram realizados contato com médico assistente e revisão de registros médicos. Foram considerados como desfechos do estudo óbitos por todas as causas e eventos cardíacos maiores (ECM), definidos como óbito cardíaco e infarto agudo do miocárdio não fatal.
As variáveis categóricas foram apresentadas como porcentagens e analisadas através do teste de qui-quadrado ou teste exato de Fisher. As variáveis contínuas foram representadas através de média +/- DP, e comparadas com auxílio do teste t não pareado de Student ou teste de Mann-Whitney U, conforme apropriado. As curvas cumulativas de eventos foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste de
Para avaliar os fatores de risco para ECM e óbitos por todas as causas foi utilizada regressão de Cox de forma univariada e multivariada. As variáveis incluídas no modelo multivariado foram todas aquelas com p < 0,1 na análise univariada. Problemas de multicolinearilidade foram resolvidos antes da inserção das variáves no modelo. Foi utilizado o método forward de seleção de variáveis. As variáveis que permaneceram no modelo foram testadas em busca de possíveis interações. O pressuposto de proporcionalidade de risco foi testado através dos resíduos de Schoenfield para cada uma das variáveis que permaneceram no modelo final. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05. As análises estatísticas foram processadas por meio do programa
Dentre os 397 pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC e TE normal submetidos à EEF, 175 (44,1%) eram do gênero masculino e a idade média foi de 57,4 ± 11 anos. O grupo G1 foi composto por 329 (82,8%) pacientes com resultado negativo e o grupo G2, de 68 (17,2%) pacientes com resultado positivo para isquemia miocárdica à EEF. O grupo G2 apresentava maior idade média, porém não houve diferença entre os grupos em relação a gênero e presença de precordialgia. Os dois grupos (G1 e G2) apresentaram frequências semelhantes de comorbidades, como dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, além de história familiar de DAC (
Os pacientes com isquemia à EEF apresentaram média de duplo produto ao esforço mais baixa quando comparados ao grupo sem isquemia. Além disso, as médias do índice cronotrópico e da frequência cardíaca de pico foram também inferiores no grupo G2. Ao se considerar a média da fração de ejeção, observou-se diferença entre os grupos com valores menores encontrados no grupo G2 (0,62 ± 0,07) em relação ao grupo G1 (0,67 ± 0,05). Foi observado que os pacientes do grupo G2 foram mais propensos ao desenvolvimento de arritmias (
Durante o tempo de seguimento médio de 75,94 ± 17,24 meses, ocorreram 13 óbitos (9 no grupo G1 e 4 no G2), dentre eles, três por causas cardíacas (IAM), além de 13 IAM não fatais. Dos 16 ECM, 11 ocorreram no grupo G1 e cinco, no G2. Na análise univariada, as variáveis gênero masculino, idade, duplo produto ao esforço e EEF positiva para isquemia miocárdica apresentaram associação com mortalidade. As variáveis associadas ao desenvolvimento de ECM na análise univariada foram idade, duplo produto ao esforço, anormalidades de motilidade segmentar ao repouso, EEF positiva para isquemia miocárdica e o ΔIEMVE (
Este estudo mostra que uma proporção significativa de pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC e TE normal apresenta isquemia miocárdica detectada pela EEF. Foi demonstrado que um em cada seis pacientes apresentou alterações indicativas de isquemia miocárdica à EEF. Os resultados refletem as limitações do valor preditivo negativo do TE quando comparado à EEF na população em que o TE tem seu valor principalmente reconhecido, a de probabilidade pré-teste intermediária de DAC.
Para o diagnóstico de isquemia miocárdica, na interpretação do resultado do TE, deve-se levar em consideração a probabilidade pré-teste de DAC, uma vez que os valores preditivos são relacionados à prevalência da doença na população considerada. O valor clínico do TE é reconhecido principalmente nos pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de DAC. Isso se deve ao fato de serem esperados muitos resultados falsos positivos em grupos assintomáticos e de já ser esperada uma alta taxa de futuros eventos cardíacos em pacientes com alta probabilidade pré-teste de DAC, independentemente do resultado do TE9.
A variabilidade da acurácia diagnóstica do TE foi previamente estudada por duas metanálises27,28. Naqueles estudos, onde os pacientes foram submetidos aos dois procedimentos, TE e angiografia coronária, a sensibilidade e especificidade aproximadas do infradesnivelamento retificado ou descendente do segmento ST > 1,0 mm foi de 50% e 90%, respectivamente29-31. A EEF apresenta boa acurácia para detecção de DAC, com maior sensibilidade e especificidade para o seu diagnóstico em relação ao eletrocardiograma, ao TE e ao ecocardiograma em repouso, além de apresentar valor adicional na localização e quantificação da isquemia miocárdica32.
Além disso, a extensão da isquemia e a severidade das alterações de motilidade das paredes do miocárdio, medidas no pico do esforço do protocolo da EEF, são consideradas preditores independentes e cumulativos do prognóstico de pacientes com DAC conhecida ou suspeita, fornecendo informação prognóstica adicional ao TE padrão19. Estudos demonstram que a extensão e/ou severidade da isquemia induzida pelo exercício são fortes preditores de IAM e óbitos cardíacos18,33,34, o que corrobora os resultados deste estudo, no qual a isquemia miocárdica, estimada pelo ΔIEMVE, foi preditora de eventos cardíacos adversos.
Percebe-se, portanto, que variáveis ecocardiográficas que refletem a extensão e severidade de DAC são superiores para avaliação do risco de eventos subsequentes, conforme observado por Arruda e colegas. Em uma coorte de 5.798 pacientes com DAC conhecida ou suspeita, o IEMVE apresentou valor prognóstico significativo para ECM e foi mais fidedigno que a variável isquemia, definida no estudo como o desenvolvimento de nova alteração na motilidade parietal, ou piora de dissinergia existente.
A presença de isquemia miocárdica detectada pela EEF foi previamente descrita como preditora de eventos cardíacos adversos e mortalidade por qualquer causa em pacientes com TE normal. No estudo de uma coorte espanhola que abrangeu 4004 pacientes, dentre os quais 16,7% apresentaram isquemia à EEF, o ΔIEMVE foi um preditor independente de ECM e mortalidade15. No presente estudo, o ΔIEMVE foi capaz de predizer o desenvolvimento de eventos cardíacos adversos, entretanto, não foi preditor de mortalidade por todas as causas. É importante ressaltar que na coorte espanhola foram incluídos pacientes de alto risco para DAC, os quais foram excluídos deste trabalho com o intuito de avaliar uma população que gera dúvida de abordagem diagnóstica.
A importância da EEF na predição de mortalidade e eventos cardíacos supera as limitações inerentes ao TE e pode inclusive ser observada em pacientes com teste inconclusivo, a exemplo dos portadores de BRE. No acompanhamento de 609 pacientes com BRE, durante seguimento médio de 4,6 ± 3,4 anos, foram observadas taxas de mortalidade e eventos cardíacos em cinco anos duas vezes maiores em pacientes que apresentaram isquemia à EEF35. Em estudo com população brasileira de portadores de BRE, a EEF também foi preditora de eventos cardíacos maiores36.
Neste estudo, foi observado que a EEF confere um bom prognóstico em pacientes com resultado normal ao ecocardiograma. Essa evidência foi inicialmente descrita por Sawada e cols.37, e confirmada posteriormente por outros estudos. Em uma coorte de 1.325 pacientes cujo
As implicações prognósticas favoráveis da EEF negativa para isquemia miocárdica estão de acordo com recente meta-análise publicada, na qual o valor preditivo negativo da EEF para IAM e óbito cardíaco foi de 98,4% ([IC95%] 97,9 - 98,9) em 33 meses de seguimento, valor semelhante ao da cintilografia de perfusão miocárdica, 98,8% ([IC95%] 98,5 - 99,0), em 36 meses de seguimento39.
No que se refere às limitações do trabalho, destacamos aquela inerente a estudos observacionais, onde variáveis não mensuradas podem corroborar para a diferença de prognóstico entre os grupos.
Apesar de atualmente recomendado como exame inicial para avaliação de DAC, quando comparado à EEF, o TE apresenta limitações quanto a seu valor preditivo negativo. Através da EEF, foi possível identificar um subgrupo de pacientes de maior risco para o desenvolvimento de eventos cardíacos adversos, ainda que apresentassem TE normal. Entretanto, estudos adicionais de custo-efetividade são necessários para definir se o incremento no valor prognóstico fornecido pela EEF justifica sua utilização como exame inicial. Essa estratégia poderia implicar redução de potenciais custos a partir da seleção adequada de estratégias terapêuticas, além de permitir referência apropriada para indicação de angiografia coronária aos pacientes de maior risco.
A EEF positiva para isquemia miocárdica é preditora de ECM na amostra estudada, o que auxilia na identificação de um subgrupo de pacientes sob maior risco de eventos adversos, apesar de apresentar TE normal.
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito, Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Calasans FR, Santos BFO, Silveira DCR, Araújo ACP, Melo LD, Barreto-Filho JA, Sousa ACS, Oliveira JLM.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Luzia Menezes Oliveira Praça Graccho Cardoso, 76/402, São José CEP 49015-180, Aracaju, SE - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 13/04/12, revisado em 05/07/12; aceito em 17/12/12.
BACKGROUND: Exercise test (ET) is the preferred initial noninvasive test for the diagnosis and risk stratification of coronary artery disease (CAD), however, its lower sensitivity may fail to identify patients at greater risk of adverse events. OBJECTIVE: To assess the value of stress echocardiography (SE) for predicting all-cause mortality and major cardiac events (MACE) in patients with intermediate pretest probability of CAD and a normal ET. METHODS: 397 patients with intermediate CAD pretest probability , estimated by the Morise score, and normal ET who underwent SE were studied. The patients were divided into two groups according to the absence (G1) or presence (G2) of myocardial ischemia on SE .End points evaluated were all-cause mortality and MACE, defined as cardiac death and nonfatal acute myocardial infarction (AMI). RESULTS: G1 group was comprised of 329 (82.8%) patients. The mean age of the patients was 57.37 ± 11 years and 44.1% were male. During a mean follow-up of 75.94 ± 17.24 months, 13 patients died, three of them due to cardiac causes, and 13 patients suffered nonfatal AMI. Myocardial ischemia remained an independent predictor of MACE (HR 2.49; [CI] 95% 1.74-3.58). The independent predictors for all-cause mortality were male gender (HR 9.83; [CI] 95% 2.15-44.97) and age over 60 years (HR 4.57; [CI] 95% 1.39-15.23). CONCLUSION: Positive SE for myocardial ischemia is a predictor of MACE in the studied sample, which helps to identify a subgroup of patients at higher risk of events despite having normal ET.
IUniversidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE
IILaboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas - ECOLAB, Aracaju, SE - Brazil
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Coronary artery disease (CAD) is the most common cause of morbidity and mortality in Western countries1. The availability of effective treatment options from the medical, interventional and surgical point of view becomes important in identifying patients at increased risk of cardiovascular events2. Thus, the assessment of prognosis is essential to select the appropriate management of patients with suspected or known CAD3. Although the gold standard for the diagnosis of CAD is coronary angiography, noninvasive techniques play an important role in directing invasive diagnostic and therapeutic procedures, and are associated with lower morbidity and cost4.
Exercise test (ET) plays an important role in the diagnosis and risk stratification of patients with known or suspected CAD5-8 . Among noninvasive tests, it continues to be the most commonly used method for diagnostic and prognostic evaluation of CAD, with recognized value particularly in patients with intermediate pretest probability9. However, it is established in the literature that left ventricle wall motion abnormalities detected by Stress Echocardiography (SE) appear earlier in the ischemic cascade than angina or ST segment changes10.
It has been well documented that ischemia resulting from coronary obstruction may occur without clinically recognizable signs, such as electrocardiographic changes or symptoms, such as angina11,12, which underlines the need for early recognition and treatment, with the objective to reduce subsequent risk13,14. Patients who do not develop angina or electrocardiographic abnormalities on ET may have a low risk for cardiac events and deaths; however, the lower sensitivity of this test in detecting obstructive CAD may potentially result in failure to identify patients at higher risk15.
Previous studies have clearly indicated the role of SE in predicting cardiovascular events and mortality in various clinical settings16-23; however, there are no studies in the literature addressing the prognostic value of SE in patients with intermediate pretest probability for CAD and normal ET. The objective of this study is to assess the value of SE in predicting cardiac events and deaths from all causes in this subgroup of patients.
A total of 397 consecutive patients with suspected CAD, normal ET and intermediate pretest probabilities of CAD were included. Pretest probability was estimated in accordance with Morise's score24,25. These patients were referred to the Clinical Echocardiography Laboratory at Hospital São Lucas (Aracaju, Sergipe) to undergo SE in the period from January, 2001 to December, 2005. The exclusion criteria were defined as: a) low or high pretest probability of CAD; b) prior diagnosis of CAD; c) positive ET for myocardial ischemia; d) presence of left bundle branch block (LBBB) of the His bundle, e) refusal to participate in the research; and f) inability to establish telephone contact during follow-up. The ethical principles governing human experimentation were carefully followed and all patients signed an informed consent form. The study was approved by the Ethics and Research Committee of the Federal University of Sergipe (CAAE 1818.0.000.107-06).
The protocol consisted of complete clinical research, in which previous symptoms were recorded, such as chest pain or dyspnea, and risk factors for cardiovascular disease were evaluated, followed by 12-lead electrocardiogram (ECG) and resting echocardiogram. Also included was a physical exertion test using a treadmill and, following, we proceeded back to the acquisition of echocardiography images. Clinical and demographic data, as well as the results of the stress tests, were recorded in our database.
Patients were examined in the postprandial period after a light meal and were instructed to avoid any excessive physical activity on the day the examination was conducted. The investigation was conducted with the person breathing room air, with the testing room at a constant temperature (20º C to 24º C). Bruce protocol was followed in conducting the ET. During the test, the subjects were monitored continuously by a three-lead ECG and were encouraged to reach their peak physical effort.
The ET was considered positive for myocardial ischemia when ST segment elevation or horizontal or descending negative deflection equal to or higher than one millimeter for at least 60-80 milliseconds from the J9 point was noted.
Echocardiography was carried out with a Hewlett Packard/Phillips SONOS 5500, observing the technical aspects classically described by Schiller et al26. The two-dimensional echocardiography images were obtained in the parasternal and apical acoustic windows during rest and immediately after exercise, with the patient in the left lateral decubitus position and electrocardiographic recordings captured simultaneously. The images were recorded on a VCR or digital video display (DVD).
The wall motion was assessed by experienced level III echocardiographers, as recommended by the American Society of Echocardiography. The segmental parietal thickening of the LV (left ventricle) was quantitatively evaluated at rest and after exercise by using the 16-segment model, ranked at: 1, normal; 2, hypokinetic, 3, akinetic and 4, dyskinetic. The left ventricular wall motion score index (LVWMSI) was calculated at rest and during exercise as the sum of the scores given to each of the 16 segments, divided by the number of segments evaluated at a given time. An LVWMSI equal to one corresponds to normal, from 1.1 to 1.6 represents a mild disorder; from 1.61 to 2 indicates moderate dysfunction. Values greater than 2 represent significant dysfunction26. The difference between the LVWMSI under stress and at rest is known as ΔLVWMSI. The development of new alterations in parietal motility or the worsening of existing dyssynergia (ΔLVWMSI ≠ 0) was considered indicative of myocardial ischemia.
Patient follow-up was performed through structured interviews obtained by telephone contact. Contact was also made with the assisting physician and a revision of medical records was performed. Deaths from all causes and major cardiac events (MACE), defined as cardiac death and non-fatal acute myocardial infarction, were considered as outcomes of the study.
Categorical variables were presented as percentages and analyzed using the chi-square or Fisher's exact test. Continuous variables were represented as mean +/- SD and compared with the aid of the unpaired t test or Mann-Whitney U test, whichever was appropriate. The cumulative event curves were estimated by the Kaplan-Meier method and compared using the long-rank test. Patients were censored at the time of myocardial revascularization for analysis of major cardiac events, but not for general mortality.
To evaluate the risk factors for MACE and deaths from all causes, Cox regression was utilized (univariate and multivariate). The variables included in the multivariate model were all those with p < 0.1 in the univariate analysis. Multicolinearility problems were solved before variables were inserted into the model. The method used was forward variable selection. The variables that remained in the model were tested for possible interactions. The assumption of proportional risk was tested through waste by Schoenfield for each of the variables that remained in the final model. The values of p < 0.05 were considered significant. The statistical analyses were processed by means of the
Among the 397 patients with intermediate pretest probability of CAD and normal ET undergoing SE, 175 (44.1%) were male and the mean age was 57.4 ± 11 years. Group G1 was comprised of 329 (82.8%) patients with negative results and group G2 contained 68 (17.2%) patients who tested positive for myocardial ischemia by SE. Group G2 had a higher average age, but there was no difference between groups in relation to gender and presence of precordialgia. The two groups (G1 and G2) showed similar frequencies of comorbidities such as dyslipidemia, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, and family history of CAD (
Patients with ischemia on SE had a lower mean double product when compared to the group without ischemia. In addition, the averages of the chronotropic rate and peak cardiac rate were also lower in Group G2. In terms of the average of the ejection fraction, Group G2 (0.62 ± 0.07) had a lower ejection fraction in relation to Group G1 (0.67 ± 0.05). It was noted that the patients from Group G2 were more prone to developing arrhythmias (
During the mean follow-up of 75.94 ± 17.24 months, there were 13 deaths (nine in G1 and four in G2), including three deaths from cardiac causes (AMI), as well as 13 non-fatal AMIs. Of the 16 MACE, eleven occurred in G1 and five in G2. In the univariate analysis, the variables male gender, age, double product at peak exercise and positive SE for myocardial ischemia were associated with mortality. Variables associated with the development of MACE in the univariate analysis were age, double product at peak exercise, wall motion abnormalities at rest, positive SE for myocardial ischemia and ΔLVWMSI (
This study shows that a significant proportion of patients with intermediate pretest probability of CAD and normal ET presents myocardial ischemia detected on SE. It was shown that one in six patients had changes indicative of myocardial ischemia on SE. The results reflect the limitations of the negative predictive value of ET when compared to SE in the population where ET has its value primarily recognized in the intermediate pretest probability of CAD.
For the diagnosis of myocardial ischemia, when interpreting the results of ET one should take into account the pretest probability of CAD, since the predictive values are related to the prevalence of the disease in the population considered. The clinical value of ET is recognized mainly in patients with intermediate pretest probability of CAD. This is due to the fact that many false positive results are expected in asymptomatic groups and a high rate of future cardiac events can already be expected in patients with high pretest probability of CAD, regardless of the outcome of ET9.
The variability of ET diagnostic accuracy was previously studied by two meta-analyses27,28. In these studies, patients underwent both procedures (ET and coronary angiography). The approximate sensitivity and specifity of ST segment rectified or descending depression > 1.0mm was 50% and 90%, respectively29-31. The SE shows good accuracy in the detection of CAD, with higher sensitivity and specificity for diagnosis in relation to electrocardiogram ET and echocardiogram at rest, and presents additional value in the localization and quantification of myocardial ischemia32.
Furthermore, the extent of ischemia and severity of myocardial wall motility disorders, measured at the peak of the SE exercise protocol, are considered independent and cumulative predictors of prognosis in patients with known or suspected CAD, providing additional prognostic information to the standard ET19. Studies show that the extent and severity of ischemia induced by exercise are strong predictors of AMI and cardiac death18,33,34, which confirms the results of this study in which myocardial ischemia, estimated by ΔLVWMSI, has been a predictor of adverse cardiac events.
It is clear, therefore, that echocardiography variables that reflect the extent and severity of CAD are superior for risk assessment of subsequent events, as observed by Arruda and colleagues. In a cohort of 5,798 patients with known or suspected CAD, the LVWMSI had significant prognostic value for MACE and was more reliable than the variable ischemia, defined in the study as the development of a new change in parietal motility or worsening of existing dyssynergia.
The presence of myocardial ischemia detected by SE was previously described as a predictor of adverse cardiac events and mortality from any cause in patients with normal ET. In the study of a Spanish cohort that included 4004 patients, of whom 16.7% had ischemia on SE, the ΔLVWMSI was an independent predictor of mortality and MACE15. In the present study, ΔLVWMSI was able to predict the development of adverse cardiac events; however, it was not a predictor of mortality from all causes. Importantly, the Spanish cohort included patients at high risk for CAD who were excluded from the study in order to evaluate a population that typically generates doubts in terms of the diagnostic approach.
The importance of SE in predicting mortality and adverse cardiac events overcomes the limitations inherent in the ET, and can even be observed in patients with inconclusive tests, just as in patients with LBBB. During the follow-up of 609 patients with LBBB (average follow up of 4.6 ± 3.4 years), five-year mortality and cardiac events were twice as high in patients who had ischemia on SE35. In a study of a Brazilian population with LBBB, the SE was also a predictor of major cardiac events36.
In this study, it was observed that SE confers a good prognosis in patients with normal results on echocardiography. This evidence was first described by Sawada et al37 and was later confirmed by other studies. In a cohort of 1,325 patients whose coronary status was unknown, the prognosis after a normal SE was considered excellent. The rate of survival free of cardiac events over one, two and three years was 99.2%, 97.8% and 97.4%, respectively, with a favorable prognosis even in patients with intermediate pretest or high38 probability. According to a study involving 437 patients with angina and no previous history of AMI or myocardial revascularization, patients with normal tests have a low rate of occurrence of events and may be exempted from invasive procedures for three years following a normal test19.
The favorable prognostic implications of negative SE for myocardial ischemia are consistent with a recent published meta-analysis in which the negative predictive value of SE for AMI and cardiac death was 98.4% ([95% CI] 97.9 to 98.9) over 33 months of follow-up, a value similar to that of myocardial perfusion scintigraphy, which was found to be 98.8% ([CI 95%] 98.5 - 99.0), over 36 months of follow-up39.
With regard to the limitations of the study, we highlight the limitation inherent in observational studies, in which non-measured variables can corroborate the difference in prognosis between groups.
Although currently recommended as the initial test for evaluation of CAD compared to SE, ET has limitations regarding its negative predictive value. Through SE it was possible to identify a subgroup of patients at higher risk for developing adverse cardiac events, although they presented with a normal ET. However, additional studies of cost-effectiveness are needed to determine whether the increase in prognostic value provided by SE justifies its use as an initial test. This strategy could involve reducing potential costs through the proper selection of therapeutic strategies to enable appropriate referral for coronary angiography for patients at higher risk.
A positive SE for myocardial ischemia is a predictor of MACE in the sample studied, which helps to identify a subgroup of patients at higher risk of adverse events, despite presenting a normal ET.
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript, Critical revision of the manuscript for intellectual content: Calasans FR, Santos BFO, Silveira DCR, Araújo ACP, Melo LD, Barreto-Filho JA, Sousa ACS, Oliveira JLM.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any post-graduation program.