FUNDAMENTO: Tempo porta-balão adequado (< 120 minutos) é a condição necessária para que a eficácia da angioplastia primária no infarto se traduza em efetividade. OBJETIVO: Descrever a efetividade de um protocolo de qualidade assistencial para redução do tempo porta-balão. MÉTODOS: Entre maio de 2010 e agosto de 2012, foram analisados todos os indivíduos que realizaram angioplastia primária em nosso hospital. O momento porta foi registrado eletronicamente, pela retirada de senha para atendimento na emergência, o que antecede o preenchimento da ficha e a triagem. O momento balão foi definido como o início da abertura da artéria (passagem do primeiro dispositivo). Os primeiros 5 meses de monitoramento corresponderam ao período pré-implementação do protocolo. O protocolo se constituiu de definição do fluxo de ações, desde a chegada do paciente ao hospital, a sensibilização da equipe quanto à priorização do tempo e a apresentação periódica de parecer dos resultados e de possíveis inadequações. RESULTADOS: Foram avaliados 50 indivíduos, divididos em cinco grupos de 10 pacientes sequenciais (um grupo pré e quatro grupos pós-protocolo). O tempo porta-balão referente aos 10 casos registrados antes da implementação do protocolo foi de 200 ± 77 minutos. Após a implementação do protocolo, houve progressiva melhora do tempo porta-balão, para 142 ± 78 minutos nos 10 primeiros pacientes, seguida de 150±50 minutos, 131±37 minutos e, finalmente, 116 ± 29 minutos no três grupos sequenciais de 10 pacientes, respectivamente. Regressão linear entre pacientes sequenciais e tempo porta-balão (r = - 0,41) evidenciou coeficiente de regressão de - 1,74 minutos. CONCLUSÃO: A implementação do protocolo se mostrou efetiva na redução do tempo porta-balão.
IHospital São Rafael, Salvador
IIEscola Bahiana de Medicina, Salvador, BA - Brasil
Diversos serviços no Brasil adotam prioritariamente a estratégia de angioplastia primária, em lugar da trombólise química, como tratamento de reperfusão do paciente com infarto e supradesnível do segmento ST1. A escolha da conduta de logística mais complexa se baseia no conjunto de ensaios clínicos que sugerem ser a angioplastia uma estratégia mais eficaz do que a trombólise2. No entanto, a efetividade da angioplastia depende de rápido início do tratamento, definido como tempo entre chegada do paciente ao hospital e início da angioplastia (
Como medida de monitoramento da qualidade assistencial, nosso hospital passou a mensurar o tempo porta-balão de seus pacientes de forma sistemática, prospectiva e rigorosa a partir do ano de 2010. Após os 10 primeiros casos, percebeu-se uma inadequação dos resultados, motivando a criação de um protocolo baseado em evidências, voltado para a melhoria do tempo porta-balão. O presente artigo relata o impacto prático (efetividade) desse protocolo nos parâmetros de tempo ao longo de 22 meses de seguimento após sua implementação. Adicionalmente, análise multivariada foi utilizada para identificar potenciais determinantes desse parâmetro de qualidade assistencial.
Entre maio de 2010 e agosto de 2012, foram incluídos, no protocolo, pacientes consecutivamente internados em nosso hospital em fase aguda de infarto, com supradesnível do segmento ST, submetidos à angioplastia primária. Essa estratégia representa o método de reperfusão de escolha em nosso serviço. O diagnóstico foi realizado no momento da admissão do paciente no setor de emergência, com base no julgamento conjunto de dois médicos, o emergencista e o cardiologista da unidade coronariana que viria a receber o paciente. O critério clínico de desconforto torácico típico a menos de 12 horas, associado a supradesnível persistente (não reversível com nitrato) do segmento ST
Os pacientes deste estudo fizeram parte do Registro de Síndromes Coronarianas Agudas (RESCA) de nosso hospital e, para isso, assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Esse registro foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, estando de acordo com a Resolução 196/96 do Ministério da Saúde e tendo como um dos objetivos predefinidos a mensuração do tempo porta-balão.
Os desfechos foram definidos
O tempo porta-balão foi definido pelo período que transcorre entre a chegada do paciente ao hospital até o início do procedimento de reperfusão mecânica. O momento
Ainda como desfechos secundários, foram definidos os seguintes componentes do tempo porta-balão:
A execução do protocolo foi compartilhada entre três diferentes setores do hospital: setor de emergência, responsável pela identificação e diagnóstico; unidade coronariana, responsável pelo preparo do paciente para procedimento e contato com equipe de cardiologia intervencionista; setor de cardiologia intervencionista, responsável pela execução do procedimento de reperfusão mecânica.
O protocolo se inicia pela identificação de um potencial infarto na porta da emergência, a qual é realizada pelo funcionário administrativo da recepção. Esses funcionários foram treinados para identificar dor torácica ou equivalente, a partir da queixa do paciente ou da percepção subjetiva. Uma vez identificado um potencial candidato, o funcionário direciona o paciente para atendimento prioritário pela enfermeira da triagem. Essa enfermeira, antes mesmo da avaliação médica, realiza o eletrocardiograma. O eletrocardiograma é encaminhado de imediato para o médico emergencista, que avalia o paciente e discute o caso com o cardiologista da unidade coronariana. Uma vez definido se tratar de um infarto com supradesnível do segmento ST em evolução, a responsabilidade do gerenciamento do tempo passa a ser da equipe da unidade coronariana. A enfermeira dessa unidade inicia o contado com a equipe de cardiologia intervencionista e encaminha o paciente imediatamente para o laboratório de intervenção, onde ele será preparado para o procedimento. Nesse setor, o paciente é colocado na maca de procedimento e são realizadas a tricotomia, a assepsia e a colocação dos campos cirúrgicos. Simultaneamente, são administrados, via oral, aspirina 200 mg e tienopiridínico (clopidogrel 300 mg, nos anos 2010 e 2011, sendo modificado para ticagrelor 180 mg, em 2012). Nesse momento, objetiva-se que o paciente esteja pronto para o início do procedimento quando da chegada da equipe de cardiologia intervencionista, formada por médico, técnico de enfermagem e técnico de radiologia. O início do procedimento deve ser imediatamente ao momento da chegada da equipe. Essa equipe se encontra no hospital durante horário comercial (7 às 17 horas) e fica de sobreaviso em domicílio durante horário noturno ou final de semana. Na primeira situação, a equipe já estará a postos durante o preparo do paciente. Como metas a serem perseguidas durante o atendimento, o tempo porta-diagnóstico não deve ultrapassar 30 minutos e o tempo diagnóstico-balão não deve ultrapassar 90 minutos.
Além da definição do fluxo de atendimento aqui descrito, medidas específicas foram utilizadas para redução do tempo porta-balão, com base em estudos de efetividade7,8 que definem preditores de sucesso de protocolos ou em aspectos peculiares de nosso hospital: (1) treinamento do funcionário da recepção da emergência para identificação de potenciais candidatos ao protocolo; (2) autonomia da enfermeira da triagem para realização de eletrocardiograma sem o pedido médico; (3) acionamento da equipe de cardiologia intervencionista pelo médico que faz o diagnóstico do infarto; (4) acionamento de cronômetro no momento do diagnóstico, para que o paciente esteja pronto para o início do procedimento em no máximo 40 minutos; (5) sensibilização do cardiologista intervencionista para chegada rápida ao hospital e realização do procedimento com atenção no tempo; (6) sensibilização de toda equipe multidisciplinar do hospital para a importância do tempo porta-balão; (7) definição deste como principal protocolo de qualidade assistencial do hospital; (8) parecer do tempo porta-balão de cada paciente, pela publicação de cartaz em todos os setores envolvidos indicando "último tempo porta-balão" em minutos; (8) reuniões mensais entre as equipes envolvidas a fim de discutir todos os casos incluídos no protocolo, as eventuais falhas e as estratégias de melhoria.
Os primeiros 5 meses de monitoramento (maio a setembro de 2010) corresponderam ao período pré-implementação do protocolo, enquanto os meses subsequentes corresponderam aos atendimentos pós-implementação (outubro de 2010 a agosto de 2012). Assim, o período pré-protocolo, constituído de 10 casos, representou a referência para avaliar se o protocolo resultou em melhoria do tempo porta-balão. Foi previamente definido que o período pós-protocolo seria dividido em subperíodos de 10 casos consecutivos, a fim de avaliar a evolução do tempo porta-balão. Como os pacientes analisados correspondem a todo universo populacional de pacientes atendidos nesse período, a comparação dos tempos foi meramente descritiva, sem necessidade de testes estatísticos para estimar probabilidade do erro tipo I. O tempo porta-balão de cada período foi descrito como média e desvio-padrão.
Além disso, foi realizada análise de regressão linear, considerando o tempo porta-balão de cada paciente como variável dependente e a sequência temporal dos pacientes como variável independente. O coeficiente de regressão beta (β) foi utilizado para estimar a variação do tempo porta-balão a cada paciente sequencial. Secundariamente, foram comparadas as proporções de tempo satisfatório (< 120 minutos) entre os períodos de 10 pacientes. Pelo mesmo motivo descrito no parágrafo anterior, valores de p não foram utilizados nessas análises.
No intuito de pesquisar os fatores determinantes do tempo porta-balão, essa variável foi comparada entre subgrupos de pacientes divididos por características demográficas, clínicas e de circunstância de atendimento. Embora não se trate de uma amostra, considerou-se o valor de p (< 0,20) como critério de seleção das variáveis a entrar no modelo multivariado. O modelo multivariado utilizado para determinar os preditores independentes do tempo porta-balão foi análise de covariância (ANCOVA). Nessa análise, utilizou-se como critério de significância um valor de p < 0,05. O
Durante o período do estudo, 53 pacientes foram admitidos consecutivamente devido a infarto com supradesnível do segmento ST e indicação de reperfusão. Destes, três pacientes foram submetidos a trombólise, restando 50 indivíduos submetidos à angioplastia primária. Esses 50 pacientes constituíram a população do período estudado, sendo a média de idade 60 ± 13 anos, com evidente predominância do gênero masculino (78% da amostra) e 42% de negros ou mulatos. O tempo transcorrido entre o início dos sintomas e a chegada dos pacientes ao hospital foi relativamente prolongado, com mediana de 5 horas (intervalo interquartil = 1,1 - 6,0 horas). Apenas um pacientes teve atendimento pré-hospitalar, o qual gerou aviso prévio de chegada do infarto ao hospital. Em torno da metade dos pacientes deu entrada no hospital em horário não comercial, quando a equipe de cardiologia intervencionista não se encontrava no setor. O escore de risco GRACE apresentou mediana de 139 e intervalo interquartil entre 114 e 158, indicando que a amostra foi predominantemente de risco intermediário. Demais características clínicas e circunstâncias do atendimento estão descritas na
O tempo porta-balão referente aos 10 casos registrados antes da implementação do protocolo foi de 200 ± 77 minutos, ou seja, acima do desejado. Após a implementação do protocolo, houve progressiva melhora do tempo porta-balão, para 142 ± 78 minutos no 10 primeiros pacientes, seguido de 150 ± 50 minutos, 131 ± 37 minutos e, finalmente, 116 ± 29 minutos nos três períodos sequenciais de 10 pacientes, respectivamente (
A melhora observada no tempo porta-balão decorreu de melhora no tempo de diagnóstico (tempo porta-diagnóstico) e no preparo do paciente (tempo diagnóstico-balão). O primeiro era de 30 ± 6,9 minutos antes do protocolo, evoluindo para 11 ± 3,6 minutos, 15 ± 7,1 minutos, 10 ± 22 minutos e 8,5 ± 2,7 minutos no último período (redução de 72% observada no último período em relação a antes do protocolo). O tempo diagnóstico-balão evoluiu de 170 ± 70 minutos para 131 ± 78 minutos, 135 41 minutos, 109 12 minutos e, finalmente, 107 ± 7,9 minutos (37% de redução), conforme a
Melhora contínua do tempo porta-balão também foi observada quando considerou-se cada paciente individualmente, em ordem sequencial, por análise de regressão linear. Essa análise demonstrou coeficiente de regressão (β) de - 1,74, que corresponde à estimativa de redução do tempo porta-balão a cada paciente na sequência. A linearidade dessa associação foi representada por coeficiente de correlação (r) de - 0,41 (
O tempo porta-balão foi comparado de acordo com presença ou ausência de diversas características clínicas e circunstâncias de atendimento dos pacientes. O tempo foi significativamente maior em mulheres, quando comparado aos homens (190 ± 86 minutos
Essas variáveis foram inseridas em modelo multivariado de análise de covariância, tendo o tempo porta-balão como variável dependente. Nessa análise, gênero feminino (p = 0,11) e final de semana perderam valor preditor (p = 0,23), enquanto horário noturno (p = 0,008) e tempo de sintoma (p = 0,002) permaneceram preditores independentes. O coeficiente de determinação (R2) do modelo multivariado final foi 0,32.
Dentre os 60 pacientes da amostra total, 33 apresentaram tempo porta-balão < 120 minutos. Análise causal do atraso em cada paciente identificou atraso do diagnóstico em 15%, atraso no preparo do paciente/material/equipe em 49% e ambos em 36% dos casos.
O presente estudo representa a primeira evidência brasileira da efetividade de um programa de qualidade assistencial no aprimoramento do tempo de reperfusão mecânica de pacientes admitidos na fase aguda de infarto com supradesnível do segmento ST. A implementação do protocolo, voltado para melhoria do tempo de diagnóstico, tempo de preparo do paciente e das condições logísticas do local, promoveu uma redução significativa e progressiva no tempo porta-balão, ao longo de 22 meses. Esse aprimoramento gerou uma economia de 84 minutos na média do tempo porta-balão, retirando a população do presente estudo de um patamar cuja a efetividade da estratégia de reperfusão era questionável.
Em centros que dispõem de laboratório intervencionista, a angioplastia primária tem sido adotada como estratégia preferencial de reperfusão desde a década de 1990, com base em ensaios clínicos que demonstraram modesta superioridade dessa abordagem, quando comparada à trombólise, na prevenção de morte em pacientes com infarto com supradesnível do segmento ST2,9. Análises de meta-regressão desses estudos indicaram que essa superioridade dependia da realização de angioplastia primária em curto período de tempo da chegada do paciente3,10. Em meados dos anos 2000, dados do Registro Nacional de Infarto do Miocárdio nos Estados Unidos demonstraram que o tempo porta-balão era insatisfatório na maioria dos centros daquele país11. A partir dessa constatação, foi lançada, em 2008, a campanha em
As medidas adotadas na campanha
Observou-se melhora substancial da média de tempo porta-balão desde os primeiros 10 casos, indicando que a não sistematização do processo tinha grande impacto negativo na qualidade, o que não se percebia subjetivamente. Por outro lado, após essa evolução inicial, houve estagnação nos dois períodos seguintes, alcançando-se um tempo ideal apenas no período correspondente aos 10 últimos pacientes. Essa última evolução provavelmente decorreu da contínua atividade de sensibilização da equipe e da discussão conjunta de cada novo caso, com foco em falhas que poderiam ser corrigidas. Assim, a presente experiência demonstra que alcançar um tempo ideal é um desafio a ser superado progressivamente. Vale salientar que a melhora observada no tempo decorreu tanto da redução no tempo de diagnóstico, quando no tempo entre o diagnóstico e o procedimento, indicando que ambos os componentes são sensíveis à implementação do protocolo.
Além de descrever o impacto do protocolo assistencial, foi utilizada análise multivariada para identificar possíveis determinantes do tempo porta-balão. Várias características clínicas e de circunstância do atendimento foram analisadas, sendo dois os preditores independentes: o momento de atendimento (diurno ou noturno) e a duração do sintoma. A ausência de associação com preditores de gravidade sugere que os médicos estão cientes da importância do tempo, independentemente das características do paciente. O fato de o principal determinante ter sido o horário de atendimento indica que a questão logística é o que prepondera. Em segundo lugar, houve associação com o tempo de sintoma, podendo-se inferir que quanto mais precoce o paciente, mais motivada a equipe fica para agir rapidamente. Embora isso pareça natural, pode ser um sinal de que, em pacientes menos precoces, a motivação é abaixo da desejada. Isso sugere a necessidade de medidas no intuito de determinar motivação máxima, independentemente do quanto precoce for o paciente.
Adicionalmente ao resultado de efetividade do protocolo aplicado, o valor deste estudo se faz evidente desde as medidas basais do tempo porta-balão. No hospital em que se realizou o presente estudo, havia um crença de atendimento de alto padrão, porém houve surpresa quando a medida do tempo foi realizada de forma sistemática. A média de 200 ± 77 minutos refletiu uma realidade antes imperceptível, o que fez inferir que a noção subjetiva de qualidade não é acurada, sendo necessárias medidas sistematizadas do tempo.
A média de tempo porta-balão registrada no presente estudo antes e após o protocolo está bastante acima do que é descrito em registros americanos12-14. Deve se salientado que, pelo menos em parte, os resultados deste trabalho decorrem de um método mais rigoroso de mensuração do tempo, voltado para evitar subestimativa dessa variável. Em primeiro lugar, não houve seleção de casos, sendo incluídos todos os pacientes consecutivos que foram submetidos à angioplastia primária. Nos registros americanos, os hospitais podem excluir casos em que julguem justificáveis um atraso do tempo porta-balão12 e, de fato, a frequência dessas exclusões tem aumentado nos últimos anos15. Em segundo lugar, essas medidas foram realizadas prospectivamente durante o procedimento, evitando o viés de aferição, que pode ocorrer quando esses dados temporais são registrados via revisão de prontuário. Houve também especial atenção para uma definição realista de tempo porta-balão. O principal risco de subestimativa está em definir o momento porta como o registro do paciente na emergência (ou momento do diagnóstico), quando se sabe que existe uma lacuna temporal entre a chegada ao hospital e o cadastramento do paciente. Por esse motivo, houve a preocupação em mensurar eletronicamente (retirada da senha para atendimento) o momento em que o paciente entra na sala de espera, antes mesmo de qualquer recepcionista iniciar seu cadastro. O segundo potencial erro na estimativa do tempo é considerar o início do procedimento intervencionista como o momento balão. Cuidou-se para considerar esse momento como a inserção do primeiro dispositivo, com intuito de reperfusão.
Utilizou-se como parâmetro de qualidade um tempo porta-balão < 120 minutos, o que está de acordo com o atraso aceitável pela diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia6, porém acima do recomendado pela diretriz americana (< 90 minutos)5. No entanto, o texto desse documento reconhece, que possivelmente, o limite de tempo para garantir benefício está além dos 90 minutos, tal como sugerido por análises de meta-regressão. Considerando os aspectos já mencionados de maior rigorosidade da medida de tempo deste estudo, houve preferência por se definir como satisfatório um tempo < 120 minutos. Quanto à Diretriz Brasileira, esta sugere um tempo < 90 minutos após o diagnóstico4, o que, provavelmente, representa um tempo entre 90 e 120 minutos do momento da chegada do paciente ao hospital, indicando que estamos também condizentes com a recomendação brasileira.
Ao passo em que este estudo sugere a efetividade de um protocolo de qualidade assistencial na melhoria do tempo porta-balão, deve-se reconhecer que a ausência de um grupo controle não permitiu afastar o fenômeno de regressão à média como explicação da melhoria obtida após o protocolo. Por outro lado, essa limitação é uma característica inerente de estudos de efetividade, que partem da premissa de que já existe prova do conceito de que um protocolo promove melhora assistencial. O caráter não controlado e observacional deste trabalho é comum a todos os grandes trabalhos internacionais que demonstraram o resultado de um protocolo na melhoria do tempo porta-balão.
No Brasil, não há estatísticas de monitoramento no tempo porta-balão, nem campanhas de aprimoramento desse parâmetro de qualidade. Isso nos deixa cegos quanto à efetividade da angioplastia primária em nosso meio. De forma pioneira, este estudo demonstrou que a mensuração sistemática do tempo porta-balão pode revelar inadequação do processo, e que a adoção de um protocolo baseado em evidências pode melhorar nosso desempenho. Este estudo deve servir de motivação para registros locais e nacionais voltados para o tempo porta-balão, seguidos da implementação de campanhas, se os resultados dos registros indicarem necessidade de melhoria na qualidade.
Concepção e desenho da pesquisa: Correia LCL, Matos I, Jacobs P, Noya-Rabelo M; Obtenção de dados: Brito M, Kalil F, Sabino M, Garcia G, Ferreira F, Noya-Rabelo M; Análise e interpretação dos dados: Correia LCL, Noya-Rabelo M; Análise estatística: Correia LCL; Redação do manuscrito: Correia LCL, Noya-Rabelo M; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Matos I, Jacobs P, Ronzoni L, Noya-Rabelo M.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo está vinculado ao Grupo de Pesquisa RESCA, sediado na pós-graduação da Escola Bahiana de Medicina.
Luis Cláudio Lemos Correia Avenida Princesa Leopoldina, 19/402, Graça CEP 40150-080, Salvador, BA - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 23/11/12; revisado em 6/12/12; aceito em 14/2/13.
BACKGROUND: An adequate door-to-balloon time (<120 minutes) is the necessary condition for the efficacy of primary angioplasty in infarction to translate into effectiveness. OBJECTIVE: To describe the effectiveness of a quality of care protocol in reducing the door-to-balloon time. METHODS: Between May 2010 and August 2012, all individuals undergoing primary angioplasty in our hospital were analyzed. The door time was electronically recorded at the moment the patient took a number to be evaluated in the emergency room, which occurred prior to filling the check-in forms and to the triage. The balloon time was defined as the beginning of artery opening (introduction of the first device). The first 5 months of monitoring corresponded to the period of pre-implementation of the protocol. The protocol comprised the definition of a flowchart of actions from patient arrival at the hospital, the team's awareness raising in relation to the prioritization of time, and provision of a periodic feedback on the results and possible inadequacies. RESULTS: A total of 50 individuals were assessed. They were divided into five groups of 10 sequential patients (one group pre- and four groups post-protocol). The door-to-balloon time regarding the 10 cases recorded before protocol implementation was 200 ± 77 minutes. After protocol implementation, there was a progressive reduction of the door-to-balloon time to 142±78 minutes in the first 10 patients, then to 150±50 minutes, 131±37 minutes and, finally, 116±29 minutes in the three sequential groups of 10 patients, respectively. Linear regression between sequential patients and the door-to-balloon time (r = - 0.41) showed a regression coefficient of - 1.74 minutes. CONCLUSION: The protocol implementation proved effective in the reduction of the door-to-balloon time.
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Several health services in Brazil prefer to adopt primary angioplasty instead of chemical thrombolysis as the reperfusion treatment of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)1. The choice of an approach that has a more complex logistics is based on a series of clinical studies suggesting that angioplasty is a more efficient strategy than thrombolysis2. However, the effectiveness of angioplasty depends on a rapid initiation of therapy, defined as an interval between patient arrival at the hospital and the beginning of angioplasty (door-to-balloon time) < 120 minutes3. The concept that the effectiveness of primary angioplasty depends on this important parameter seems not to be widespread in Brazil. This statement is based on the systematic preference for primary angioplasty over chemical thrombolysis, despite the absence of studies showing the door-to-balloon time in our midst, or studies assessing the application of strategies to ensure this quality parameter.
As a measure for monitoring the quality of care, the door-to-balloon time of our patients started to be measured in a systematic, prospective and rigorous manner as from 2010. After the first 10 cases, the inadequacy of outcomes was noted, and this encouraged the creation of an evidence-based protocol aiming at improving the door-to-balloon time. The present study reports the practical impact (effectiveness) of this protocol on time parameters throughout the 22 months of follow-up after its implementation. Additionally, multivariate analysis was carried out to identify potential determinants of this quality of care parameter.
Between May 2010 and August 2012, patients consecutively admitted in our hospital in the acute phase of STEMI who would undergo primary angioplasty were included in the protocol. This strategy represents the preferred reperfusion method in our service. The diagnosis was made at the moment of patient admission in the emergency service, based on the joint opinion of two physicians - the emergency medicine physician and the cardiologist of the coronary unit where the patient would further be transferred to. The clinical criterion of typical chest discomfort for less than 12 hours associated with persistent ST-segment elevation
The study patients took part of our hospital's Acute Coronary Syndromes Registry (
The endpoints were defined before the protocol was carried out, and were prospectively measured during patient's care. The primary endpoint chosen was the door-to-balloon time, which was described as a numeric variable. The proportion of patients with an adequate door-to-balloon time (< 120 minutes) was recorded as a secondary endpoint. These definitions are in accordance with performance guidelines in the treatment of STEMI4-6.
The door-to-balloon time was defined as the period of time elapsed between patient arrival at the hospital and the beginning of the mechanical reperfusion procedure. The
Also, as secondary endpoints, the following components of the door-to-balloon time were defined:
The protocol was performed by three different hospital areas: the emergency area, in charge of the identification and diagnosis; the coronary unit, in charge of patient preparation for the procedure and activation of the interventional cardiology team; and the interventional cardiology area, in charge of the performance of the mechanical reperfusion procedure.
The protocol starts with the identification of a potential infarction case at the emergency door, which is made by the management employee at the front desk. These employees were trained to identify chest pain or equivalent, from the patient's complaint or their subjective perception. Once a potential eligible patient is identified, the employee refers the patient for priority care delivered by the triage nurse. This nurse performs an electrocardiogram, even before medical evaluation. The electrocardiogram is immediately sent to an emergency medicine physician, who examines the patient and discusses the case with the coronary unit cardiologist. Once defined that it is an ongoing case of STEMI, the coronary unit team takes charge of the time management. The unit's nurse starts counting with the interventional cardiology team, and immediately refers the patient to the catheterization laboratory, where he will be prepared for the procedure. In this area, the patient is placed on the procedure bed and shaving, asepsis and placement of surgical sheets are carried out. Simultaneously, oral acetylsalicylic acid 200 mg and thienopyridine derivatives (clopidogrel 300 mg, in years 2010 and 2011, then replaced for ticagrelor 180 mg, in 2012) are administered. At this moment, the objective is that the patient be ready to undergo the procedure as soon as the interventional cardiology team arrives; this team comprises a physician, a nursing technician, and a radiology technician. The procedure should start immediately after team arrival. This team is on site during office hours (7 am to 5 pm) and on call during night shifts or weekends. In the first situation, the team will be ready during patient preparation. The goals to be achieved during patient care are a door-to-diagnosis time no longer than 30 minutes and diagnosis-to-balloon time no longer than 90 minutes.
In addition to the definition of the patient care flowchart described here, specific measures were used to reduce the door-to-balloon time, based on effectiveness studies7,8, which define predictors of a protocol success, or on peculiarities of our hospital: (1) training of the emergency service front-desk employees for the identification of potential patients eligible to the protocol; (2) empowerment of the triage nurse to perform an electrocardiogram without a medical request form; (3) activation of the interventional cardiology team by the physician who diagnoses infarction; (4) activation of the stopwatch at the moment of diagnosis, so that the patient will be ready for the procedure to start within 40 minutes at most; (5) awareness raising of the interventional cardiologist to arrive quickly at the hospital and perform the procedure while paying attention to timing; (6) awareness raising of all the hospital multidisciplinary team for the importance of the door-to-balloon time; (7) definition of this protocol as being the hospital's main quality of care protocol; (8) feedback on each patient's door-to-balloon time, by displaying posters showing the "last door-to-balloon time" in minutes, in all areas involved; (9) monthly meetings of the teams involved in order to discuss all cases included in the protocol, occasional flaws and improvement strategies.
The first five months of monitoring (May to September 2010) corresponded to the period of protocol pre-implementation, whereas the subsequent months corresponded to post-implementation cases (October 2010 to August 2012). Thus, the pre-protocol period, which included 10 cases, represented the reference used to evaluate whether the protocol had resulted in improvement of the door-to-balloon time. It had been previously defined that the post-protocol period would be divided into subperiods of 10 consecutive cases each, in order to evaluate the evolution of the door-to-balloon time. Since the patients analyzed correspond to the whole population universe of patients seen in this period, the comparison of times was merely descriptive, with no need for statistical tests to estimate the type-I error probability. The door-to-balloon time of each period was described as a mean and standard deviation.
Linear regression analysis was also carried out, considering each patient's door-to-balloon time as a dependent variable and the time sequence of patients as an independent variable. The beta (β) regression coefficient was used to estimate the variation of door-to-balloon time at each sequential patient. Secondarily, the proportions of satisfactory time (< 120 minutes) were compared between the periods of 10 patients. For the same reason described in the previous paragraph, p values were not used in these analyses.
In order to analyze the factors determining the door-to-balloon time, this variable was compared between subgroups of patients divided by demographic and clinical characteristics, and circumstances of care. Although this was not a sample, the o value (< 0.20) was considered as the selection criteria for the variables to be included in the multivariate model. The analysis of covariance (ANCOVA) was the multivariate model used to determine the independent predictors of the door-to-balloon time. In this analysis, p values < 0.05 were considered significant. The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software program, version 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) was used for data analysis.
During the study period, 53 patients were consecutively admitted due to STEMI and indication for reperfusion. Of these, three patients underwent thrombolysis, and the remaining 50 individuals underwent primary angioplasty. These 50 patients comprised the population of the study period. Their mean age was 60 ± 13 years, with a clear predominance of the male gender (78% of the sample), and 42% of blacks or mixeds. The time elapsed between the onset of symptoms and patient arrival at the hospital was relatively long, with a median of 5 hours (interquartile interval = 1.1 - 6.0 hours). Only one patient had received prehospital treatment, which generated an advance warning of arrival of an infarct case at the hospital. Approximately half of our patients were admitted to the hospital out of business hours, when the interventional cardiology team was no longer in the area. The GRACE risk score showed a median of 139 and interquartile interval between 114 and 158, thus indicating that the sample was predominantly at an intermediary risk. Other clinical characteristics and circumstances of care are described in
The door-to-balloon time regarding the 10 cases recorded before the protocol implementation was 200 ± 77 minutes, i.e., above the desired values. After the protocol implementation, there was a progressive reduction of the door-to-balloon time, to 142 ± 78 minutes in the first 10 patients, followed by 150 ± 50 minutes, 131 ± 37 minutes and, finally, 116 29 minutes in the three sequential periods of 10 patients, respectively (
The reduction observed in the door-to-balloon time resulted from an improved time for diagnosis (door-to-diagnosis time) and for patient preparation (diagnosis-to-balloon time). The first one was 30 ± 6.9 minutes prior to the protocol, going to 11 ± 3.6 minutes, 15 ± 7.1 minutes, 10 ± 22 minutes and 8.5 ± 2.7 minutes in the last period (a reduction by 72% observed in the last period in relation to the period prior to the protocol). The diagnosis-to-balloon time went from 170 ± 70 minutes to 131 ± 78 minutes, 135 ± 41 minutes, 109 ± 12 minutes and, finally, 107 ± 7.9 minutes (a 37% reduction), as shown in
A continuous improvement of the door-to-balloon time was also observed when each patient was considered individually, in a sequential order, by linear regression analysis. This analysis demonstrated a coefficient of regression (β) of - 1.74, which corresponds to the estimate of door-to-balloon time reduction at each patient in the sequence. The linearity of this association was represented by a correlation coefficient (r) of - 0.41 (
The door-to-balloon time was compared according to the presence or absence of several clinical characteristics and circumstances of patient care. Time was significantly longer in women, when compared to men (190 ± 86 minutes versus 136 ± 49 minutes; p = 0.01); in night shifts, when compared to day shifts (174 ± 68 minutes versus 124 ± 49 minutes; p = 0.007); and on weekends, when compared to weekdays (174 ± 84 minutes versus 138 ± 49 minutes; p = 0.08), as shown in
These variables were included in a multivariate analysis of covariance model, using the door-to-balloon time as a dependent variable. In this analysis, the female gender (p = 0.11) and weekends (p = 0.23) lost their predictive value, whereas night shifts (p = 0.008) and time of onset of symptoms (p = 0.002) remained as independent predictors. The coefficient of determination (R2) of the final multivariate model was 0.32.
Among the 60 patients of the total sample, 33 had a door-to-balloon time < 120 minutes. The analysis of the cause for the delay for each patient identified delayed diagnosis in 15%, delayed patient/material/team preparation in 49%, and both in 36% of the cases.
The present study represents the first Brazilian evidence of the effectiveness of a quality of care program in improving the mechanical reperfusion time of patients admitted in the acute phase of STEMI. The protocol implementation, whose aim was to improve diagnosis time, patient preparation time, and logistic conditions of the premises, provided a significant and progressive reduction of the door-to-balloon time throughout 22 months. This improvement saved 84 minutes in the mean door-to-balloon time, taking the present study population out of a level in which the effectiveness of the reperfusion strategy was questionable.
In health centers in which a catheterization laboratory is available, primary angioplasty has been adopted as the preferred reperfusion strategy since the 1990's, based on clinical studies demonstrating a modest superiority of this approach, in comparison to thrombolysis, in the prevention of death in patients with STEMI2,9. Meta-regression analyses of these studies indicated that this superiority depended on the performance of primary angioplasty within a short period of time from patient arrival3,10. In the mid-2000's, data from the National Registry of Myocardial Infarction in the United States showed that the door-to-balloon time was unsatisfactory in most of the health centers in that country11. From this finding, the campaign Door-to-Balloon: an Alliance for Quality8 was launched in 2008. In the past year, data from the national registry showed a significant improvement of the door-to-balloon time in the United States, reaching a mean of approximately 60 minutes12. Likewise, studies from specific health centers compared the door-to-balloon time before and after protocol implementation, showing the effectiveness of this approach in time reduction13,14. Unlike the American emphasis on this issue, in Brazil there are no data published on the door-to-balloon time or studies demonstrating the effectiveness of specific protocols. This study represents the first Brazilian evidence that a protocol was effective in reducing the door-to-balloon time substantially.
The measures adopted in the Alliance for Quality campaign were based on a seminal study, which analyzed 365 hospitals, and on multivariate analysis, which identified five independent predictors of a better performance in the door-to-balloon time that apply to patients not previously treated by emergency medical services: having emergency medicine physicians activate the catheterization laboratory; having a single phone call to a central page operator to activate the laboratory; having a time goal for arrival of the interventional team at the hospital; having an attending cardiologist always on site; having all staff members use feedback data on the door-to-balloon time of each case7. The present protocol incorporated all these measures, except for the use of a central operator to activate the team, due to logistic difficulties. Also, additional measures were implemented aiming at a prompt diagnosis, such as the training of receptionists and performance of electrocardiogram by the nurse, without the need for a medical request. Finally, the purpose of the use of a stopwatch was to emphasize the importance of a quick patient preparation to have the procedure started. Thus, the elaboration of the protocol included a combination of strategies proved effective, with intuitive measures related to our real-life conditions.
A substantial reduction of the mean door-to-balloon time was observed from the first 10 cases, thus indicating that the non-systematization of the process had a great negative impact on quality, which was not subjectively perceived. On the other hand, after an initial improvement, there was stagnation in the two following periods, and an optimal time was achieved only in the period corresponding to the last 10 patients. The last improvement observed probably resulted from a continuous awareness of the team and joint discussions of each new case, focusing on flaws that could be corrected. Thus, the present study demonstrates that achieving an optimal time is a challenge to be met progressively. It should be pointed out that the time reduction observed was a result both from the reduction in diagnosis time, and in the time between diagnosis and the procedure, thus indicating that both components are sensitive to the protocol implementation.
In addition to describing the impact of the care protocol, multivariate analysis was used to identify possible determinants of the door-to-balloon time. Several clinical characteristics and circumstances of care were analyzed, and two independent predictors were identified: the moment of treatment (day or night) and the time of onset of symptoms. The absence of an association with predictors of severity suggests that physicians are aware of the importance of time, regardless of the patient's characteristics. The fact that the main determinant was the time of treatment indicates that the logistic issue preponderates. Secondly, there was an association with time of onset of symptoms; thus, it can be presumed that the shortest the onset of symptoms, the more motivated is the team to quickly take action. Although this seems natural, it may be a sign that, in patients with a longer duration of symptoms, the motivation is below the desired. This suggests the need for measures aiming at determining maximum motivation, regardless of how short is the duration of symptoms.
In addition to the effectiveness result of the protocol applied, the value of this study becomes evident from the baseline measurements of the door-to-balloon time. In the hospital where the present study was carried out, it was believed that a high-standard care was delivered. However, there was surprise when the time was measured systematically. The mean of 200 ± 77 minutes reflected a reality previously unnoticed, which led to the conclusion that the subjective notion of quality is not accurate, and systematic time measurements are necessary.
The mean door-to-balloon time recorded in the present study before and after the protocol is high above that described in American registries12-14. We should point out that, at least in part, the results of this study derive from a more strict method of time measuring, which was used to prevent underestimation of this variable. First, there was no case selection, with all consecutive patients undergoing primary angioplasty being included. In American registries, the hospitals may exclude cases for which a long door-to-balloon time is justified12 and, in fact, the frequency of these cases has increased in the past few years15. Second, these measurements were taken prospectively during the procedure, thus preventing a measurement bias, which can occur when these time data are retrieved from medical record review. Special attention was also paid to define a realistic door-to-balloon time. The main risk of underestimating time lies in defining the door time as the moment of patient check-in in the emergency service (or diagnosis time), when a time lapse between the patient arrival at the hospital and patient check-in is known to exist. For this reason, we sought to make an electronic record of the moment at which the patients enter the waiting room (when they take a number to be evaluated), even before the receptionist starts their check-in procedures. The second potential error in the time estimate is to consider the beginning of the intervention procedure as the balloon time. We took care to consider this moment as that when the first device aimed at reperfusion is inserted.
The parameter of quality used was a door-to-balloon time < 120 minutes, which is an acceptable delay, according to the guideline of the European Society of Cardiology6, although it is above the time recommended by the American guideline (< 90 minutes)5. However, this document acknowledges that the limit of time to ensure benefit is possibly beyond the 90 minutes, as suggested by meta-regression analyses. Considering the aspects previously mentioned with respect to the more strict time measurement in this study, we chose to define a door-to-balloon time < 120 minutes as satisfactory. The Brazilian Guideline suggests time < 90 minutes after the diagnosis4, which probably represents time between 90 and 120 minutes from the moment of patient arrival at the hospital, thus indicating that we are in accordance with the Brazilian recommendation.
While this study suggests the effectiveness of a quality of care protocol in the improvement of the door-to-balloon time, we should recognize that the absence of a control group did not allow the regression toward the mean phenomenon to be ruled out as an explanation for the improvement obtained after the protocol. On the other hand, this limitation is an inherent characteristic of studies on effectiveness, which are based on the assumption that the proof of the concept that a protocol provides improved care already exists. The non-controlled and observational character of this study is common to all large international studies, which demonstrated the effect of a protocol on the reduction of the door-to-balloon time.
In Brazil, there are no statistics on door-to-balloon time monitoring or campaigns to improve this quality parameter. This makes us blind in relation to the effectiveness of primary angioplasty in our midst. This study was the first to demonstrate that the systematic measurement of the door-to-balloon time can reveal inadequacies in the process, and that the adoption of a protocol based on evidence may improve our performance. This study should serve as motivation for local and national registries on door-to-balloon time to be created, with further implementation of campaigns, should the results of the registries show the need for quality improvement.
Conception and design of the research: Correia LCL, Matos I, Jacobs P, Noya-Rabelo M; Acquisition of data: Brito M, Kalil F, Sabino M, Garcia G, Ferreira F, Noya-Rabelo M; Analysis and interpretation of the data: Correia LCL, Noya-Rabelo M; Statistical analysis: Correia LCL; Writing of the manuscript: Correia LCL, Noya-Rabelo M; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Matos I, Jacobs P, Ronzoni L, Noya-Rabelo M.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
There were no external funding sources for this study.
This study is linked to Grupo de Pesquisa RESCA, basead in post-graduation of Escola Bahiana de Medicina.