No ano de 1986 em Belo Horizonte durante o XLII Congresso Brasileiro de Cardiologia foi formalizada, com a coleta de assinaturas de sócios, a criação do Grupo de Estudos em Cardiologia do Esporte, no início diretamente ligado à diretoria da SBC e depois integrante do DERC.
A concretização científica dessa verdadeira área de atuação da cardiologia brasileira, foi concluída com a primeira Diretriz em Cardiologia do Esporte. No mesmo ritmo das Sociedades de Cardiologia e de Medicina do Esporte de todo o mundo, sem dúvida, irá aumentar a massa crítica dos estudiosos e interessados que atuam no esporte e no exercício físico dos profissionais e da população. O interesse, até governamental, da prevenção das cardiopatias começa pela disseminação da atividade física para todos. A explosão de praticantes das mais diferentes modalidades esportivas e por todas as idades é a atual realidade.
A necessidade de termos uma base de consultas compatível com nossos hábitos e costumes se concretizou nesse texto. Os participantes são cardiologistas e médicos do esporte, o que facilitou a integração necessária e um legado, a diretriz, muito bem elaborada feita com as dificuldades de ser a primeira, para ser otimizada e modificada periodicamente. A Cardiologia do Esporte por ser uma área nova da cardiologia é baseada em experiência, mas que procura criar suas evidências em nível mundial.
Cada vez mais novas modalidades com intensidades e dificuldades esportivas crescentes são "inventadas" e imediatamente incorporadas nas academias, milhares de novos praticantes das longas corridas de rua nos procuram para avaliações e questionamentos técnicos, tudo isso obrigam o médico a se manter atualizado para maior segurança aos esportistas. deve ficar claro que não existe risco zero, mesmo com todo o aparato especializado de emergência e conhecimento adquirido.
O fundamental que está descrito nessa Diretriz, que foi aprofundada em muitos aspectos das cardiopatias para facilitar o leitor. Dificuldades e falta de evidencias mais consistentes em determinadas situações clinicas ainda vão persistir, mas soluções mais pertinentes estão presentes em todo texto. Também foi buscado um pareamento com as outras Diretrizes da SBC.
Esta Diretriz procurou abordar a avaliação pré-participação e recomendações para prevenção de eventos fatais e não fatais nos atletas, nos esportistas em geral e nos paratletas
Ao finalizarmos queremos lembrar que, pela primeira vez numa Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia foi incluído um capítulo para indivíduos portadores de necessidades especiais, os festejados PARATLETAS.
Um fraterno abraço de parabéns e de agradecimento aos colaboradores. Aos colegas que a irão utilizar esperamos que possa ser útil para o bom exercício da Medicina.
A avaliação clínica pré-participação (APP) para atividades físico-esportivas deve ser entendida como uma avaliação médica sistemática, uniformizada, capaz de abranger a ampla população de esportistas e atletas antes de sua liberação para treinamento físico. Tem como proposta identificar, ou pelo menos aumentar, a suspeita de doenças cardiovasculares que sejam incompatíveis com a realização de atividades físicas visando a rendimento.
O objetivo principal desta avaliação, realizada previamente ao início da atividade física e periodicamente com sua manutenção, é a prevenção do desenvolvimento de doenças do aparelho cardiovascular (DCV) e da morte súbita por meio da proibição temporária ou definitiva da realização de atividades físicas ou do tratamento de condições que possam ser potencialmente fatais e desencadeadas pelo exercício físico. Tanto a American Heart Association, como a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte1-3 são concordantes em recomendar a APP para todos os atletas profissionais. Também encontra indicação para a correta prescrição de exercícios em esportistas não profissionais, mas que realizam atividades em alta intensidade.
Atualmente, a principal discussão na aplicação da APP são os custos envolvidos nessa avaliação. Devido à baixa prevalência de condições capazes de desencadear morte súbita durante atividades esportivas e a grande população de praticantes existentes no país, muito tem se debatido sobre qual seria o modelo de avaliação com melhor custo-benefício. Enquanto algumas sociedades como a American Heart Association defendem a simples aplicação de um questionário e exame físico, acreditando que o custo financeiro e psicológico atrelado a resultados falsos positivos na realização de exames complementares não justificariam os benefícios que poderiam ser encontrados, outras, como a Sociedade Europeia de Cardiologia, reforçam a utilização de métodos diagnósticos complementares, pois sua realização tem capacidade de modificar a incidência de morte súbita na população de atletas3-7. Apesar de não dispormos de trabalhos randomizados comparando os dois modelos de avaliação sugerimos, assim como a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, que a APP deva ser associada a métodos complementares para atletas profissionais, considerando ser plenamente justificada sua indicação na tentativa de garantir a integridade do atleta e todo o custo envolvido na sua formação. Outro aspecto polêmico refere-se à APP em crianças, sobre a qual até o momento não existe consenso sobre protocolos a serem seguidos6,8,9.
Esses aspectos serão abordados neste documento, que visa a estabelecer as normas para a APP em nosso país. Didaticamente e também pelas diferenças relacionadas à fisiologia, epidemiologia e aspectos clínicos, optamos por dividir em três grupos os indivíduos a serem avaliados: um formado por esportistas, outro por atletas profissionais e um terceiro contemplando crianças e adolescentes e ainda para-atletas ou atletas portadores de necessidades especiais. Uma zona de interseção entre eles sempre existirá, quando considerados vários aspectos do exercício, como intensidade, frequência, volume de treinamento, etc. O bom senso da prática médica e a experiência individual do médico avaliador serão fundamentais na escolha do caminho a trilhar para a realização da APP nesses casos.
Caracterizado por indivíduos adultos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira regular, de moderada a alta intensidade, competindo eventualmente, porém sem vínculo profissional com o esporte.
O ideal é que todo indivíduo candidato à prática de exercícios ou esportes em nível moderado / elevado de intensidade, seja submetido, obrigatoriamente, a um exame médico que permita a detecção de fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos de doenças cardiovasculares, pulmonares, metabólicas ou do aparelho locomotor1,10,11. As técnicas clássicas de anamnese clínica devem ser empregadas, com alguns diferenciais, notadamente privilegiando aspectos relacionados ao exercício e à história de doenças familiares ou eventos cardiovasculares relacionados à prática de esportes.
Durante a anamnese pode-se aplicar sistematicamente o Questionário de Prontidão para Atividade Física (PAR-Q), desenvolvido no Canadá aliado a questionamentos básicos aplicados por um médico (
Entre os sintomas, devem chamar nossa atenção as palpitações, síncope, dor precordial ou desconforto torácico; dispneia aos esforços; tontura/lipotimia; astenia; ou qualquer outro sintoma desencadeado pelo exercício. É necessário ter uma sensibilidade apurada para saber avaliar se os sintomas citados acima podem ser indicativos de algum estado patológico ou se são meramente a consequência de um treino mais intenso ou uma competição. Quanto à síncope no atleta, é necessária uma investigação detalhada, pois, até prova em contrário, deve ser encarada como um episódio de morte súbita abortada espontaneamente14.
No exame físico, merecem destaque algumas condições clínicas como: anemia; alterações posturais; focos infecciosos (dentários, p.ex.); doenças sistêmicas ou infecciosas graves; asma brônquica, obesidade, diabetes
Deve-se privilegiar a procura de sinais característicos e relacionados com a possibilidade de uma doença cardiovascular como: a presença de sopro cardíaco, terceira ou quarta bulhas, estalidos valvares, alterações na palpação dos pulsos de membros superiores e inferiores, características físicas de síndrome de Marfan, além da aferição adequada da pressão arterial (nos dois braços na primeira avaliação)15,16.
Ainda no exame físico, deve-se caracterizar o grau de eventual encurtamento musculotendinoso, principalmente de alguns grupos musculares: isquiotibiais, quadríceps, iliopsoas, panturrilhas, adutores da coxa, trato iliotibial, musculatura do dorso e ombros, pois a sua devida orientação terapêutica pode auxiliar na prevenção e tratamento de lesões musculares, melhorando o desempenho desportivo.
Entre os exames laboratoriais de rotina visando à saúde, destacamos: hemograma completo, glicemia de jejum, ureia e creatinina, lipidograma completo, ácido úrico, hepatograma (TGO, TGP, gama-GT, bilirrubinas, TAP/INR), exame de urina, exame parasitológico de fezes.
Em indivíduos sujeitos a praticar exercícios ou competir em altitudes superiores a 2.000m, é importante a realização de eletroforese de hemoglobina, para descartar a possibilidade de hemoglobinopatias (p.ex., anemia falciforme). Em nosso meio, principalmente naqueles com epidemiologia compatível, a sorologia para doença de Chagas está recomendada6,7 (IA). A telerradiografia de tórax em PA (posteroanterior) e perfil esquerdo deve ser solicitada de rotina, pelo baixo custo e por fornecer informações relevantes sobre doenças cardiovasculares, doenças pulmonares e doenças do arcabouço torácico.
É sabido que existem controvérsias na abordagem em grupos de atletas mais jovens; a diretriz americana (AHA/ACC/ACSM) não contempla a inclusão do ECG, mas o protocolo italiano, já seguido pela Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), justifica e recomenda sua realização.
Em relação aos indivíduos classificados como máster e idosos, o ECG de repouso é mandatório; some-se a isso, a ampla disponibilidade e o baixo custo do método. Nessa idade já existe uma maior prevalência de doenças cardiovasculares, sendo a principal delas a doença arterial coronária. Essa indicação aplica-se mesmo a indivíduos assintomáticos e/ou sem conhecimento de patologia cardiovascular prévia.
O ECG convencional de 12 derivações deve ser realizado com o indivíduo em posição supina, registrado em velocidade de 25 mm/s e obtido com no mínimo 24 horas após a última atividade esportiva. Repouso prévio de ao menos 5 minutos é mandatório17,18.
O exame deverá ser avaliado por profissional médico, cardiologista e com experiência na área desportiva, para que não sejam confundidas alterações fisiológicas do coração de atleta com eventuais cardiopatias.
O ECG de 12 derivações tem limitado valor diagnóstico para detecção de doença arterial coronária em população de indivíduos assintomáticos, principalmente pelas variações dos padrões eletrocardiográficos associadas ao treinamento físico17. Tem sua maior utilidade quando realizado como parte de uma avaliação pré-participação, quando poderá identificar alterações não esperadas, como infarto do miocárdio prévio (em faixas etárias mais elevadas), arritmias, distúrbios de condução, entre outras.
Pode também auxiliar no diagnóstico de doenças menos prevalentes, como MCH, síndrome do QT-longo, síndrome do QT-curto, síndrome de Brugada, síndrome de WPW e pré-excitação, além de displasia arritmogênica do VD.
O ECG de 12 derivações pode auxiliar ainda na avaliação diagnóstica de valvopatias aórtica e mitral, batimentos ectópicos (extrassistoles supraventriculares e ventriculares), bradi e taquiarritmias, outras arritmias ventriculares e supraventriculares, distúrbios do sistema de condução (BRE, BRD, BAV de graus variáveis). Pode ainda detectar alterações do segmento ST, como repolarização precoce, depressão ou elevação do segmento ST, inversão de onda T em derivações precordiais e/ou periféricas, aumento de voltagem das ondas R/S sugestivas de HVE2,19.
Podem existir variações na prevalência das alterações eletrocardiográficas, sendo maior no sexo masculino que no feminino; em relação à idade, na população de másters ou idosos, encontramos maior frequência de ondas T invertidas em derivações precordiais e/ou periféricas, ondas R/S aumentadas sugerindo HVE e distúrbios na condução do estimulo.
Também são estatisticamente significativas as variações encontradas no eletrocardiograma convencional de 12 derivações em relação ao tipo de esporte praticado e na dependência da faixa etária avaliada na
O teste ergométrico (TE) pode ser indicado na avaliação inicial de um esportista na identificação precoce de doença cardiovascular, assim como contribuir na análise do prognóstico em assintomáticos ou quando houver referência a algum sintoma potencialmente indicativo desta condição. Sua indicação também se impõe com objetivo de avaliação da aptidão cardiorrespiratória na evolução do treinamento em determinadas modalidades esportivas, notadamente as com predominância do componente aeróbico21-23.
A sobrecarga cardiovascular imposta pelo estresse da atividade física, realizada como lazer, durante a prática de algum esporte ou na competição, exige uma grande demanda metabólica e hemodinâmica periférica. Para atendê-la, ocorre aumento progressivo do consumo de oxigênio pelo miocárdico com o objetivo de possibilitar a elevação do débito cardíaco. A identificação de eventuais limitações ao atendimento a essa demanda crescente por oxigênio pelo músculo cardíaco poderá ser avaliada por meio do TE.
Embora idealmente o TE deva ser sempre indicado na APP, na condição específica de atividades de lazer de leve e moderada intensidades, indivíduos assintomáticos e sem fatores de risco cardiovascular podem ser liberados sem a necessidade do exame. Nas demais condições, o TE será sempre recomendado24.
No adulto até 65 anos a doença arterial coronariana é a principal responsável pela mortalidade e a indicação do TE para esses indivíduos visa, predominantemente, a identificação de isquemia miocárdica, refletindo provável doença coronariana (DAC). Também naqueles assintomáticos e mesmo nos com DAC conhecida, a indicação do TE se apoia na necessidade de uma prescrição adequada da atividade física.
A presença de alterações no eletrocardiograma de repouso, frequentemente decorrentes de hipertrofia ventricular esquerda fisiológica do atleta, reduz o poder diagnóstico, no aspecto eletrocardiográfico, de isquemia miocárdica no TE. A análise simultânea de outras variáveis do TE contribuem na avaliação25,26.
A avaliação da resposta da pressão arterial no TE possibilita a adoção de medidas preventivas e terapêuticas precoces, além de contribuir para a correta prescrição do exercício.
A referência de palpitação durante a atividade física deverá ser investigada por meio do TE com o objetivo de reproduzir, sob monitoração, a queixa do paciente. O diagnóstico de arritmia cardíaca poderá, então, ser realizado, sendo o tratamento adequado orientado.
2.2.2.1.1.
A fraca capacidade de exercício expressa mau prognóstico. A sua identificação merecerá investigação quanto ao motivo da sua existência27,28.
2.2.2.1.2.
Reproduzir por meio do TE a queixa de dor ou desconforto torácico durante o exercício possibilitará o provável diagnóstico de isquemia miocárdica por doença coronariana, com consequente prosseguimento da investigação e afastamento das atividades físicas. Quando durante o TE se identificarem características absolutamente não isquêmicas da dor e esta for indicada pelo atleta como semelhante àquela que motivou o TE e inexistir alteração em alguma variável do teste, a probabilidade de doença coronariana torna-se insignificante, podendo o atleta ser liberado para a competição29.
2.2.2.1.3.
Infradesnivelamento ou supradesnivelamento do segmento ST em ascensão lenta, horizontal ou descendente, pode caracterizar DCV, em especial a DAC, principalmente quando ocorrer concomitantemente a referência de dor torácica ou outra manifestação que contribui com o diagnóstico de isquemia miocárdica30.
Nos atletas assintomáticos, quando ocorrerem alterações de ST durante o TE, mesmo que não sejam acompanhadas de dor torácica ou que ocorram em elevado duplo produto e em alta capacidade de exercício, associadas a arritmias cardíacas frequentes, justifica-se o afastamento temporário ou não início das atividades físicas e o prosseguimento na investigação de doença cardiovascular.
Esse enfoque pode ser embasado pela maior exigência cardiovascular e o maior risco de eventos cardiovasculares, inclusive morte súbita, durante o exercício ou durante a prática esportiva, notadamente acima dos 35 anos e quando um ou mais fatores de risco para DAC estiverem presentes.
A análise do segmento ST deverá considerar:
• A característica morfológica, sendo descendente mais grave do que horizontal e esta mais grave que ascendente lenta31,32.
• A precocidade do seu aparecimento durante o esforço e a persistência dessas alterações tardiamente na fase de recuperação, condições indicativas de maior risco e gravidade33,34.
• A relação da variação da depressão do segmento ST em relação à variação da frequência cardíaca [(delta ST em mm x 100) / delta FC]. Considera-se potencialmente isquêmico quando igual ou maior a 1,635,36.
• A depressão de ST quando maior do que 10% em relação à amplitude da onda R imediatamente anterior. Esse ajuste da avaliação do segmento ST merece ser considerado principalmente por conta da presença habitual de altas ondas R, expressando hipertrofia ventricular esquerda, fisiologicamente presente nos atletas37.
Ainda em relação à fase de repolarização ventricular devemos atentar para o fato de que, quando partindo de um ECG em repouso alterado, a normalização dessas alterações durante o exercício tem significado importante de benignidade e bom prognóstico. Diferentemente, alterações que não normalizam ou pioram com a elevação da FC e do duplo produto muito frequentemente sinalizam para a presença de coronariopatia ou miocardiopatia subjacente38-40.
Durante o esforço, na presença de depressão do segmento ST, um aumento da amplitude da onda R e, simultaneamente, redução ou manutenção da amplitude da onda Q em derivações laterais (V4, V5, CM5, V6), aumentam o poder diagnóstico para isquemia miocárdica41,42.
Valores excessivamente elevados da pressão arterial durante o teste ergométrico permitem inferir que durante a prática de exercício e de esporte, de modo semelhante, a pressão arterial deverá estar muito elevada. Esportes que necessitem de um maior componente estático possivelmente cursarão com pressão arterial, sistólica e diastólica, ainda mais altas.
A investigação laboratorial e o tratamento da hipertensão arterial deverão se iniciar em seguida, devendo-se interromper temporariamente as atividades esportivas até o seu melhor controle43. Por outro lado, queda progressiva da pressão arterial sistólica durante o TE, principalmente quando se alcançam valores da pressão arterial sistólica inferiores ao pré-esforço, merecerá prosseguimento na investigação da presença de doença cardíaca.
A incompetência cronotrópica indica mau prognóstico e tem sido associada a disfunção endotelial, alteração na modulação autonômica, valores elevados nos marcadores de inflamação e doença coronariana.
A inadequada resposta da frequência cardíaca pode ser considerada por meio da incapacidade de alcançar 85% da máxima frequência cardíaca estimada. A equação 208 (idade x 0,70) pode ser utilizada na previsão da frequência cardíaca máxima. O índice cronotrópico inferior a 80% é outro método para identificar incompetência cronotrópica, possuindo valor prognóstico. Ele é obtido por meio da razão [(Reserva de FC obtida/Reserva de FC estimada) x 100]44.
A redução da frequência cardíaca no primeiro minuto da recuperação em relação à frequência cardíaca do pico do esforço possibilita inferir a modulação vagal cardíaca. Essa observação foi inicialmente identificada em atletas comparativamente a pacientes com insuficiência cardíaca45,46. Reduções iguais ou inferiores a 12 batimentos por minuto têm sido associadas a maior incidência de mortalidade47.
Arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, como extrassístoles ventriculares eventuais ao TE, frequentemente expressam aumento da modulação autonômica simpática imposta pelo exercício graduado. Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às atividades físicas nos indivíduos assintomáticos.
Nos indivíduos sintomáticos ou nos assintomáticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou não, merecerão investigação previamente à liberação para as atividades físicas.
Presença de sete ou mais extrassístoles ventriculares exclusivamente na fase de recuperação, ou na recuperação e no esforço, expressam um risco potencialmente maior de eventos cardiovasculares futuros48.
Atividade física como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Atividade física como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Atividade de lazer de alta intensidade, esporte e competição: realizar teste ergométrico ao iniciar o programa de atividade física.
Referência a dor ou desconforto torácico, início de cansaço ou dispneia de causa indefinida, palpitação, identificação de arritmias previamente inexistentes, pré-síncope ou síncope relacionadas a exercício ou elevação da pressão arterial em repouso, com ou sem comprometimento em órgão-alvo: realizar teste ergométrico.
Deve ser reservado para os casos com história clínica/familiar ou achado de exame físico suspeito de cardiopatia, bem como para os casos de eletrocardiograma de repouso com critérios positivos para uma cardiomiopatia (
Com relação aos atletas com idade superior a 35 anos, deve-se aplicar o protocolo padrão associado a questionário para avaliação específica de doença arterial coronária. Em homens >40 anos e mulheres >55 anos deve-se considerar a realização de teste funcional com exercício e nos indivíduos com mais de 2 fatores de risco para doença arterial coronária (além do sexo e idade)51,52.
Em caso de positividade na avaliação inicial para doença arterial coronária deve-se aprofundar a investigação com exames mais acurados, podendo-se utilizar ecocardiograma de repouso, ecocardiografia com estresse ou cintilografia tomográfica do miocárdio, avaliando cada caso individualmente.
A utilização de outras ferramentas diagnósticas, sejam métodos laboratoriais, gráficos, de imagem, invasivos ou não, devem obedecer a critérios clínicos e evidências científicas já estabelecidas na literatura, em função dos achados no decorrer da APP.
Detalhes específicos sobre a indicação e interpretação desses exames complementares serão encontrados no tópico sobre prevenção de morte súbita e eventos cardiovasculares na atividade física e esportiva dessa diretriz.
Caracterizado por indivíduos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira regular e profissional, competindo sistematicamente, com vínculo profissional com o esporte por meio de clubes e/ou patrocinadores de qualquer natureza. Esse grupo trabalha sempre na busca de superação de limites e recordes, submetendo-se frequentemente a cargas de treinamento de altíssima intensidade, que os colocam invariavelmente sob estresse físico e psíquico intenso, com consequências frequentemente danosas.
A avaliação pré-participação (APP) de atletas exige uma estratégia exequível em termos econômicos, em especial em um país em desenvolvimento como o Brasil, de dimensão continental, muito habitado e de grande diversidade econômica e social. A abordagem cardiológica merece atenção especial, tendo em vista ser a eventualidade da morte súbita dependente principalmente de causas cardiovasculares. Nesse contexto, torna-se fundamental uma correta anamnese e exame físico53,54.
Deve ser considerado na anamnese, contribuindo para uma correta interpretação do exame físico, que as adaptações cardíacas ao exercício físico são dependentes de sua frequência, quantidade e intensidade, variando em decorrência das distintas solicitações observadas nas diversas modalidades desportivas, diferentes sistemas de treinamento e, também, de acordo com respostas individuais55. Esse último aspecto torna possível a existência de diferentes características cardíacas em indivíduos submetidos a atividades físicas semelhantes. Portanto, existem modificações de FC e de PAS que dependem da atividade física habitual e, também, de características próprias de cada indivíduo. Vale ressaltar que as modificações que compõem a síndrome do coração de atleta devem, a princípio, ser consideradas como adaptações fisiológicas e normais ao exercício físico, sendo transitórias e sem repercussões negativas para a saúde56,57.
Exames laboratoriais, a princípio, não são necessários, devendo a sua solicitação decorrer dos dados clínicos obtidos, com ênfase nos aspectos cardiocirculatórios. Os exames laboratoriais listados na primeira parte deste documento (grupo esportistas) devem ser considerados também no grupo dos atletas.
Muitas vezes a magnitude e as repercussões clínicas das modificações cardiovasculares e de outros sistemas configuram um problema de saúde, como deve ser considerada a síndrome de excesso de treinamento. Por se tratar de um quadro de difícil reconhecimento e depender essencialmente da análise clínica para a suspeição da sua presença, optamos por incluir aqui sua descrição e as recomendações para seu manejo. Na confirmação diagnóstica, o laboratório tem papel por vezes fundamental.
Existem dois tipos de excesso de treinamento: o simpático, ou do tipo Basedow, e o parassimpático, ou do tipo Addison.
A SET do tipo parassimpático é mais comum em atletas veteranos. Nem sempre é acompanhada de queda do rendimento desportivo. Muitas vezes, manifesta-se somente por certo estado de letargia, consequência do grande predomínio vagal. As respostas reflexas simpáticas estão inibidas, o que pode levar à ocorrência de hipotensão ortostática, tontura, episódios de lipotimia e Stokes-Adams em situações da vida cotidiana.
A SET do tipo simpático, que é a mais comum, costuma ocasionar queda de rendimento físico, irritabilidade, insônia, falta de apetite, sudorese profusa, taquicardia persistente e outras taquiarritmias, retorno lento à frequência cardíaca basal após o esforço físico e hipertensão arterial. Pode significar um processo catabólico acentuado, com emagrecimento por perda de massa muscular e, até mesmo, osteoporose e fraturas de estresse. Podem ocorrer alterações laboratoriais, com aumento de excreção de nitrogênio urinário, redução de hormônios anabolizantes, como testosterona e hormônio do crescimento, e depleção dos fatores de defesa, com menor resistência imunológica. Configurando o processo catabólico, a redução de hormônios anabólicos se acompanha de aumento de hormônios catabólicos, como o cortisol. Assim, a relação cortisol sérico/testosterona sérica costuma apresentar valores acima do normal. A queda de rendimento e os sintomas relacionados exigem uma imediata redução da carga ou, até mesmo, um período de descanso prolongado, com interrupção dos exercícios físicos. O tempo de recuperação é bem variado, exigindo monitoração que indique a ocasião mais propícia de retomada das atividades.
A prática esportiva promove alterações morfofuncionais no coração relacionadas a tempo e intensidade do treinamento, que são demonstráveis ao ECG de repouso, como sobrecarga ventricular, distúrbios do ritmo e da condução atrioventricular, estas impostas pela exacerbação vagal do exercício. Anormalidades que colocam o atleta em risco durante a prática esportiva podem ser detectadas, representando a expressão de uma doença cardíaca subjacente. Quando o ECG de um atleta é analisado, o principal objetivo é distinguir entre os padrões fisiológicos e aqueles que exigem ação e/ou testes adicionais para excluir (ou confirmar) a suspeita de uma doença cardiovascular subjacente levando a risco aumentado de morte súbita no esporte58.
Erros na diferenciação entre o fisiológico e o patológico podem ter graves consequências. Atletas podem ser desnecessariamente desqualificados de competições por mudanças no ECG que se inserem no intervalo normal para atletas. Por outro lado, podem ser submetidos a exames desnecessários, elevando de sobremaneira os custos da avaliação. Isso é de particular relevância para o profissional, pois a desqualificação do competidor gera importantes transtornos psicológicos e, eventualmente, financeiros. Alternativamente, sinais de doenças cardiovasculares potencialmente fatais podem ser erroneamente interpretados como variantes do normal no ECG de um atleta.
As peculiaridades do eletrocardiograma de repouso de atletas implicam que a interpretação do exame deve ser realizada por médicos cardiologistas com experiência na área de fisiologia do exercício ou médicos do esporte com treinamento na área de cardiologia
Dados atualmente disponíveis permitem uma definição da utilidade e do custo-benefício do uso do ECG na avaliação pré-participação59,60. A Sociedade Brasileira de Cardiologia o recomenda em toda consulta inicial de cardiologia. A Sociedade Europeia de Cardiologia e o Comitê Olímpico Internacional, a FIFA, indicam a realização em todos aqueles que queiram ingressar em um programa de exercícios físicos de lazer ou competitivo61. A American Heart Association não o indica como obrigatório na avaliação pré-participação para a prática de exercícios ou esportes62. No Brasil, em muitas instituições onde são avaliados atletas, sua realização é obrigatória.
Os esforços concentram-se na melhor compreensão de bases para a interpretação, definindo critérios de ECG para a diferenciação entre o coração de atleta e reais doenças cardíacas. Mais estudos são necessários para testar a acurácia, utilidade e custo-eficácia do ECG apresenta variações de critérios em relação ao sexo, idade, etnia e diferentes níveis de formação e/ou tipo de esporte63,64. As alterações no ECG do atleta podem ser divididas em dois grupos: comuns e/ou relacionadas com o treinamento esportivo (grupo1) ou pouco frequentes e/ou sugestivas de cardiopatias (grupo2),conforme listadas na
Atletas frequentemente (até 80%) mostram alterações eletrocardiográficas tais como bradicardia/arritmia sinusal (13-69%), bloqueio atrioventricular de primeiro grau (35%), repolarização precoce (50-80%), resultantes de adaptações fisiológicas decorrentes do aumento do tônus vagal. Também podem apresentar critérios de voltagem (ou seja, baseados apenas em medidas de amplitude do QRS) para hipertrofia fisiológica do ventrículo esquerdo que reflete o remodelamento dessa cavidade, porém sem a presença concomitante de ondas Q patológicas, desvio de eixo elétrico, sobrecarga atrial e alterações da repolarização65,66.
Essas mudanças fisiológicas no ECG devem ser claramente separadas de padrões sugestivos de cardiopatias reconhecidos por alterações de repolarização, ondas Q patológicas, desvio do eixo elétrico, defeitos de condução intraventricular, pré-excitação, intervalo QT curto/longo e Brugada. Esses achados são raros (5%), mas podem ser a expressão de cardiomiopatias, heranças genéticas e canalopatias, que predispõem a morte súbita67.
Alterações por causa de adaptação cardíaca ao esforço físico (grupo 1) não devem causar alarme e o atleta pode ser liberado para participar em esportes competitivos sem avaliação adicional, assim como devem prosseguir em investigação os atletas com achados sugestivos de cardiopatias mesmo que assintomáticos, na ausência de história familiar positiva ou de achados anormais ao exame físico68-70.
O teste ergométrico (TE) pode ser indicado na avaliação inicial de atletas em qualquer faixa etária como parte da estratégia de identificação precoce de doença cardiovascular, assim como contribuir na análise do prognóstico, em assintomáticos ou quando houver referência a algum sintoma potencialmente indicativo desta condição71,72.
Sua solicitação estará na dependência da avaliação clínica inicial e poderá ser contra-indicada ou eventualmente antecedida ou sucedida de outros exames complementares, quando necessários.
As considerações feitas sobre o método no capítulo dedicado aos esportistas são plenamente aplicáveis também aos atletas profissionais. Sugerimos, portanto, a leitura do texto citado nesse documento.
De longa data, inclusive no Brasil, os atletas e indivíduos que participam de atividades físicas de alto rendimento vêm sendo submetidos ao teste cardiopulmonar de exercício máximo (TCPE) objetivando avaliação do desempenho e prescrição do treinamento aeróbico73. Conforme descrito na
Com a disponibilidade de algumas centenas de equipamentos em nosso meio (laboratórios, clínicas, hospitais, clubes e centros desportivos) capazes de realizar essas medidas, na prática há pouco sentido em realizar a avaliação da condição aeróbica de atletas por meio de um teste de esforço convencional, no qual há um erro de aproximadamente 20% quando são realizadas estimativas baseadas em fórmulas desenvolvidas para protocolos clínicos para esteiras ou cicloergômetros. Aparentemente consensual para os médicos e profissionais da área de educação física que lidam com atletas, na impossibilidade da realização de um TCPE, a tendência é optar por testes de campo como o de 2.400 m ou até mesmo o tradicional teste de Cooper em detrimento do teste de exercício convencional.
No contexto clínico da avaliação pré-participação de atletas e indivíduos que pretendem iniciar exercícios aeróbicos intensos, o TCPE apresenta muitas vantagens sobre o teste de exercício convencional, conforme é ilustrado na
Com o crescente envolvimento de indivíduos de meia-idade em eventos desportivos de massa76, é provável que o uso do TCPE seja para obter subsídios objetivos e válidos que orientam mais cientificamente o treinamento ou para ter uma maior segurança na caracterização de um baixo risco clínico para eventos cardiovasculares desfavoráveis, especialmente naqueles que possuem fatores de risco coronariano, será cada vez mais comum em nosso meio.
Dentre as várias possibilidades de informações clínicas adicionais derivadas exclusivamente a partir de um TCPE no atleta ou indivíduo saudável fisicamente ativo, destacam-se duas: a) identificação mais precisa e objetiva do(s) fator(es) limitante(s) ao esforço máximo (cardiovascular, respiratório e muscular ou metabólico) e b) avaliação do comportamento do volume sistólico, obtida pela análise das curvas e dos valores máximos do pulso de oxigênio (VO2/FC) e dos equivalentes ventilatórios (VE/VO2 e VE/VCO2) quando é realizado um protocolo incremental e máximo com pelo menos 8 a 10 minutos de duração (mais comumente protocolo de rampa)77.
Em muitos casos, especialmente considerando a elevada prevalência relativa de anormalidades eletrocardiográficas de atletas masculinos com longos anos de treinamento predominantemente aeróbico, comprometendo, pelo menos em parte, a especificidade e a sensibilidade diagnóstica dos traçados obtidos no esforço, o comportamento das variáveis cardiopulmonares obtidas durante o TCPE pode contribuir para dirimir dúvidas e estratificar apropriadamente o risco individual de um dado atleta. Em outras situações, uma redução da pressão arterial sistólica nos últimos minutos do TCPE em um atleta aparentemente saudável, quando acompanhada de respostas ventilatórias normais, muito mais provavelmente reflete uma redução acentuada da resistência vascular periférica resultante de franca acidose metabólica com um débito cardíaco preservado ou até mesmo crescente e não de uma disfunção aguda do inotropismo/lusitropismo cardíaco decorrente de isquemia miocárdica.
O TCPE, já está incorporado na prática cardiológica para a avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca56 e para a identificação da etiologia da dispneia de esforço57 e, mais recentemente, consideradado como capaz de identificar isquemia miocárdica58 ou respostas anormais após cirurgias cardíacas59.
Em se tratando de atletas, é o procedimento de escolha quando se deseja obter uma medida válida e precisa da condição aeróbica e da determinação da frequência cardíaca dos limiares para prescrição do exercício.
Para a estratificação mais precisa do fator limitante do exercício.
Quando houver alterações do eletrocardiograma de repouso que possam interferir na sua interpretação ao exercício ou respostas hemodinâmicas suspeitas.
O seu uso rotineiro em crianças e adolescentes aparentemente saudáveis, apenas com o objetivo de estratificar risco de morte súbita ao exercício não parece ser especialmente útil.
A avaliação pré-participação tem como objetivo a prevenção de ocorrências que possam colocar em risco a integridade de indivíduos praticantes de atividades físicas sejam elas recreativas ou competitivas, priorizando a identificação de alterações cardiovasculares estruturais e/ou funcionais que podem aumentar o risco de morbidade e mortalidade durante essa prática40,60,61.
A utilização de métodos complementares na avaliação cardiovascular rotineira é controversa, tendo como aspecto de maior relevância, o custo/benefício desta estratégia39. Nesse cenário, a ecocardiografia assume papel fundamental, pela possibilidade de diagnosticar as principais doenças implicadas em morte súbita em atletas (
A morte súbita em atletas jovens (12-35 anos) afeta, em sua maioria, indivíduos da raça negra (>50%) e do sexo masculino (1:9). No entanto, o risco de morte súbita independe do nível de competição (escolar, amador, profissional)63-65.
Entidades reconhecidas internacionalmente como a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), o Comitê Olímpico Internacional (COI) e a Sociedade Americana de Cardiologia (SAC) divergem quanto à definição de exames diagnósticos de triagem para o estabelecimento de protocolos de investigação em saúde pública66-68. A complexidade dessa questão parece apoiar-se na relativa infrequência de morte súbita em jovens atletas (entre 1:100.000 e 1:300.000 por ano), além da discutível eficiência em prevenir sua ocorrência, sendo que esse evento invariavelmente provoca imensa comoção e repercussão na sociedade3,5.
Considerando esse panorama, a Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) amparada pela consistente experiência italiana que acompanhou atletas por 25 anos, determina em seu programa de triagem para indivíduos entre 12-35 anos um exame inicial composto por história familiar, exame físico, ECG-12 derivações sendo que exames adicionais somente serão realizados com achados positivos durante avaliação inicial. (
Essa estratégia se mostrou efetiva em reduzir em quase 90% a incidência anual de morte súbita em atletas no nordeste italiano40.
A utilização da ecocardiografia em programas populacionais em jovens atletas (12-35 anos) assintomáticos mostrou-se uma estratégia de alto custo e não há até o momento nenhum estudo populacional com acompanhamento adequado que comprove sua eficácia63-65.
Com relação aos atletas com idade superior a 35 anos, deve-se aplicar o protocolo padrão associado a questionário para avaliação específica de doença arterial coronária. Em homens >40 anos e mulheres > 55 anos deve-se considerar a realização de teste funcional com exercício e nos indivíduos com mais de dois fatores de risco para doença arterial coronária (além do sexo e idade)1,70.
Em caso de positividade na avaliação inicial para doença arterial coronária deve-se aprofundar a investigação com exames mais acurados, podendo-se utilizar o ecocardiograma de repouso ou ecocardiografia com estresse, avaliando cada caso individualmente40,41.
Diversos estudos têm sugerido a introdução de modalidades ecocardiográficas limitadas com exame restrito ao modo bidimensional sendo realizado em 5 minutos. Os resultados demonstram boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de diversas afecções relacionadas a morte súbita em atletas, principalmente a cardiomiopatia hipertrófica implicada em mais de 30% dos casos de morte súbita em atletas jovens71.
As recomendações da
Atualmente, associações e conselhos dirigentes de atletas profissionais possuem protocolos próprios, visto a apreciação de questões legais e econômicas envolvidas ao aspecto profissional40.
A avaliação pré-participação baseada em consulta clínica inicial e ECG-12 derivações permite a identificação dos atletas sob maior risco de morte súbita entretanto, não se mostrou como estratégia de triagem definitiva nesse segmento. Outros métodos diagnósticos com maior acurácia devem ocupar maior espaço como exame de screening inicial no futuro72-74,78.
No presente momento, a ecocardiografia representa modalidade diagnóstica confirmatória a ser realizada após suspeição durante avaliação pré-participação inicial.
Não há evidência para sua utilização rotineira em programas de triagem populacional em indivíduos assintomáticos.
Caracterizado por indivíduos que praticam atividades físicas e esportivas de maneira muito variável, engajando-se na maioria das vezes em esportes recreativos mas que atingem níveis de moderada a alta intensidade, sendo tão competitivos como nos níveis atléticos e, mesmo não realizando treinamentos sistemáticos, em determinadas ocasiões superam até os de níveis atléticos. Torna-se, portanto, impossível, em termos de intensidade e gastos energéticos, uma diferenciação entre atletas e não atletas. São crianças e adolescentes que podem competir sistematicamente, por vezes já vinculadas profissionalmente com o esporte por meio de clubes e patrocinadores de qualquer natureza. Por vezes são colocados sob estresse físico e psíquico intenso, inclusive em algumas situações pelo posicionamento questionável dos pais ou responsáveis, que devem ser sempre orientados quantos aos riscos inerentes de tal prática nessa faixa etária12,75.
As causas de morte súbita mais frequentes relacionadas a atividades físicas nessa faixa etária3 são: cardiomiopatia hipertrófica, anomalia congênita de artéria coronária, displasia arritmogênica de ventrículo direito, alterações cardiológicas da síndrome de Marfan (ruptura de aorta), síndrome de pré-excitação (WPW), síndrome de Brugada, síndrome do QT longo, repercussões arrítmicas ou hemodinâmicas de cardiopatias congênitas, miocardites,
Atleta competitivo é aquele que participa de um time organizado ou esporte individual que requer treinamento sistemático e competições regulares visando a um objetivo, seja ele prêmio ou excelência na modalidade. Em geral são federados e/ou pertencentes a clubes esportivos. Nessa faixa etária em especial, a diferenciação entre atletas e não atletas "competitivos", como já comentado anteriormente, é praticamente impossível.
A avaliação pré-participação esportiva vem se desenvolvendo e se tornando cada vez mais formal, sendo uma atitude legal em alguns países, como a Itália. Um consenso mundial já estabelecido é o da realização de uma história clínica bem conduzida, focando principalmente sintomas e antecedentes pessoais assim como antecedentes familiares de cardiopatia, principalmente ocorrência de morte súbita precoce. A melhor estratégia para realizar a APP nessa faixa etária ainda é um motivo de grande discussão em vários países3,75. Tais dados podem ser muito bem obtidos por meio de questionários validados como da American Heart Association (AHA) e das Recomendações para Morte Súbita do Comitê Olímpico Internacional (Lausanne), adaptados na
No processo de crescimento e desenvolvimento, temos a sequência de eventos puberais que culminam com aparecimento de caracteres sexuais secundários resultantes da maturação hormonal, sistematizada por Tanner e classificada em cinco etapas, levando em conta, no sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a distribuição e a quantidade de pelos pubianos e, no sexo masculino, os aspectos dos órgãos genitais e também a quantidade e distribuição de pelos pubianos. A avaliação desses parâmetros é fundamental, pois o aumento de massa muscular, estatura, peso além da especialização motora estão relacionadas a ele. Apesar de haver uma constância na sequência das etapas de Tanner, o tempo de passagem de um estágio para outro é muito variável e, assim, a maturação sexual pode durar de 2 a 5 anos.
O grande incremento do crescimento físico que ocorre na puberdade, o conhecido estirão do crescimento, é a fase da vida em que o indivíduo mais cresce. Geralmente, a aceleração do crescimento no sexo feminino ocorre no início da puberdade, entre os estágio 2 e 3, e sempre precede a menarca, que geralmente coincide com a fase de desaceleração do crescimento, e com o estágio 4. No masculino, usualmente a aceleração ocorre no estágio 3 e tem seu pico no estágio 4.
Eletrocardiograma em repouso nesse grupo se acompanha da mesma controvérsia já descrita como exame rotineiro. Pelas diferenças regionais extremas do país79,81 levando em conta as evidências científicas disponíveis, recomendamos o ECG como segue:
Crianças e adolescentes saudáveis assintomáticos e sem nenhum fato clínico importante observado na avaliação médica inicial com história clínica detalhada e exame físico minucioso, atendendo aos questionamentos acima aqui mencionados.
Na APP em crianças e adolescentes de 5 a 18 anos em início de treinamento organizado e competitivo em escolas esportivas, academias e clubes.
Em todas as crianças e adolescentes com alguma suspeita de cardiopatia de base, detectada com os dados obtidos durante a avaliação médica.
Em relação à realização de exames laboratoriais, na faixa etária em questão assumem importância para controle de situações frequentes nessa população como parasitoses, anemias, erros alimentares e até em alguns casos desnutrição. Consideramos os exames abaixo relacionados como passíveis de indicação, sempre na dependência da avaliação clínica prévia76,77:
Hemograma: análise da hemoglobina, associada a anemias e leucopenia muito comum principalmente em jovens em treinamento, que pode acarretar aumento no risco de IVAS.
Ferro e ferritina: ajuda no diagnóstico de anemia ferropriva e também serve para detectar síndrome de excesso de treinamento, na qual encontramos baixos níveis de ferritina.
Sódio, potássio e cloro:detecção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Perfil lipídico e glicemia: atualmente devido a constantes erros alimentares das crianças e adolescentes, vem adquirindo importância principalmente na prevenção primária da hipercolesterolemia na idade adulta.
Sorologia de Chagas: ainda é uma doença endêmica no Brasil e na América do Sul, causa de miocardiopatia, frequentemente subdiagnosticada, principalmente em indivíduos de nível socioeconômico mais baixo.
Coprológico: identificação de parasitoses.
Eletroforese de hemoglobina: avaliação de hemoglobinopatias como a anemia falciforme, importante na elegibilidade de indivíduos competitivos.
Nos casos selecionados com história pessoal ou familiar de doença cardíaca, alterações no exame físico ou no eletrocardiograma, impõe-se uma avaliação cardiológica mais aprofundada antes da liberação para atividade esportiva. Essa avaliação pode incluir a realização de ecocardiograma transtorácico, teste ergométrico máximo e holter de 24 horas77.
Em posicionamento oficial a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte recomenda que, do ponto de vista de saúde pública, crianças e adolescentes podem participar de atividades físicas recreacionais de baixa ou moderada intensidade sem a necessidade de um exame pré-participação formal. Quando o objetivo for o esporte competitivo ou atividades físicas de alta intensidade, o jovem necessita de uma avaliação médica e funcional, incluindo composição corporal e capacidade aeróbia e anaeróbia76.
A American Heart Association, em documento publicado em 2006 sobre o teste ergométrico em crianças e adolescentes, descreve entre as principais indicações nessa faixa etária: 1- a avaliação específica de sintomas ou sinais induzidos ou agravados pelo exercício; 2- avaliar ou identificar resposta anormal ao exercício em crianças com doenças cardíacas, pulmonares ou em outros sistemas, incluindo a presença de isquemia miocárdica e arritmias; 3- avaliação da capacidade funcional para atividades recreacionais ou atléticas77.
A
A ecocardiografia representa modalidade diagnóstica confirmatória a ser realizada após suspeição durante avaliação pré-participação inicial. Em crianças e adolescentes torna-se exame de extrema utilidade na presença de anormalidades no exame físico que levantem a suspeita de cardiopatia estrutural, em especial quando da ausculta de sopros cardíacos.
Nos casos onde são diagnosticadas alterações no ECG, sua realização passa a fazer parte do arsenal para o diagnóstico diferencial de cardiopatias graves e com potencial para desencadear morte súbita durante a atividade física, como a cardiomiopatia hipertrófica e a displasia arritmogênica do VD1,12,79,80.
Em indivíduos assintomáticos não existem, no presente momento, evidências que justifiquem sua utilização rotineira em programas de triagem populacional.
A cardiomiopatia hipertrófica é uma doença autossômica dominante que se caracteriza por um desarranjo miofibrilar dos miócitos, acompanhado de hipercontratilidade, hipodiastolia, hipertrofia septal assimétrica com ou sem obstrução da via de saída de VE. Essa doença é a principal causa de morte súbita relacionada com o exercício e o esporte em indivíduos abaixo de 30-35 anos na América do Norte, enquanto que na Europa prevalece a displasia arritmogênica de VD como principal causa de morte súbita naquela faixa etária3,82.
Até o momento são conhecidos 12 genes implicados na gênese dessa doença com mais de 400 mutações genéticas relacionadas com as proteínas contráteis do miocárdio83. Os portadores de CH podem ser totalmente assintomáticos ou apresentar tonteiras, síncope, especialmente relacionadas com o exercício, dispneia, palpitações e angina. A morte súbita nesses pacientes pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventriculares (com ou sem pré-excitação), bloqueio AV total, assistolia e infarto do miocárdio3.
Em torno de 95% dos pacientes com CH apresentam alterações eletrocardiográficas, sendo o segmento ST e a onda T comumente afetados. Cerca de 50% dos eletrocardiogramas apresentam sinais de sobrecarga ventricular esquerda84 e as ondas Q patológicas estão presentes em 30% dos casos. É digno de nota que tal achado pode preceder a hipertrofia patológica que se irá encontrar mais tardiamente no ecocardiograma85. As ondas Q da CH surgem por aumento das forças elétricas que são geradas nas áreas de hipertrofia. A sua direção e magnitude estão relacionadas com o vetor resultante das zonas de maior hipertrofia ventricular84. McKenna e cols.86 propuseram uma série de cinco critérios ecocardiográficos, eletrocardiográficos e clínicos para o diagnóstico dessa doença, especialmente quando ela tem origem familiar. A
A diferenciação entre a hipertrofia decorrente da MCH daquela secundária ao treinamento físico (hipertrofia ventricular do coração do atleta) requer a integração de informações variadas como o padrão e a distribuição da hipertrofia, o espessamento parietal, o tamanho das cavidades, a avaliação da função diastólica pelo
Confirmar a suspeita clínica de MCH, determinando o espessamento parietal e a presença de gradiente dinâmico.
Investigar a presença de MCH em familiares de primeiro grau.
Reavaliação da evolução clínica, assim como de intervenções terapêuticas.
Eco de contraste miocárdico pós-ablação septal para avaliar tamanho da área infartada.
Classe II
Nível de evidência C
IIa: reavaliação anual de familiares de pacientes com MCH naqueles com idade entre 12 e 18 anos. Nos indivíduos maiores de 21 anos a re-avaliação deverá ser feita a cada 5 anos;
IIa:
IIb: ecoestresse com exercício em pacientes sintomáticos aos esforços na sua vida habitual que não evidenciam gradientes significativos em repouso ou com manobra de Valsalva.
5.2.4. Ecocardiograma
Pacientes com janela transtorácica inadequada;
Para fins de avaliação do comprometimento valvar, do mecanismo e da magnitude da regurgitação mitral quando isso não estiver claro na ecocardiografia transtorácica;
Avaliação intraoperatória na miomectomia e na ablação septal por alcoolização.
Classe: IIa
Esclarecer o mecanismo de uma insuficiência mitral atípica.
5.2.5. Testes de exercício e (CH)
O teste ergométrico (TE) apresenta valor independente para a identificação de pacientes sob risco aumentado para morte súbita. A presença de alterações marcadas do segmento ST em pacientes com CH pode indicar isquemia sem necessariamente representar enfermidade coronária. Dessa feita o TE apresenta escasso valor diagnóstico, mas pode ser um marcador prognóstico que deve ser levado em consideração84.
Pacientes assintomáticos que não apresentam critérios de alto risco como elemento associado na estratificação prognóstica;
Pacientes assintomáticos, que não apresentam critérios de alto risco, que desejam realizar atividade física recreativa;
TE como elemento associado no diagnóstico diferencial entre síndrome do coração do atleta e CH.
Classe: IIa
Pacientes com sintomas duvidosos não associados com outros critérios de alto risco;
TE submáximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de baixa intensidade com a finalidade de avaliação da capacidade funcional;
TE submáximo em pacientes com desfibrilador implantado que desejam realizar atividade física de baixa intensidade com a finalidade de avaliação da resposta da frequência cardíaca ao exercício.
Pacientes com critérios de alto risco sem desfibrilador;
TE convencional com objetivo de diagnóstico diferencial entre CH e hipertrofia fisiológica do desportista.
Em atletas que se encontram na chamada zona cinza entre a hipertrofia fisiológica do coração do atleta e a patológica da MCH, a mensuração do consumo de oxigênio e do pulso de oxigênio de pico por meio do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) pode ser de grande auxílio. Desportistas altamente treinadas normalmente apresentam valores entre 55-70 mL.Kg-1min-1. Sharma e cols.89 demonstraram que aqueles atletas sem doença de fato tinham um consumo de oxigênio de pico significativamente mais elevado do que atletas com CH (66,2 mL.Kg-1min-1
Por que existe uma baixa prevalência de CH em atletas de alto nível? A resposta parece estar relacionada a um processo de seleção natural que exclui indivíduos com alterações funcionais e estruturais secundárias à CH do treinamento regular de alta intensidade requerido para alguém virar atleta89. Ser atleta competitivo e ter CH é sinônimo de morte súbita? A resposta é não. Todos nós conhecemos casos de atletas que receberam o diagnóstico dessa enfermidade quando já haviam encerrado sua atividade competitiva profissional ou durante ela. O problema é que o exercício intenso pode ser um gatilho para o desencadeamento de arritmias graves, aumento da obstrução da vida de saída do ventrículo esquerdo e/ou isquemia por compressão dos pequenos vasos (possível fibrose por isquemias repetitivas), tanto durante o período de treinamento quanto nas competições. De fato, não existem estudos clínicos ou genéticos que assegurem um bom prognóstico.
Quando o diagnóstico desta enfermidade é feito, a exclusão para a prática de esportes competitivos tem sido a regra a ser seguida91. No entanto, é possível que algumas exceções possam ser feitas para atletas assintomáticos e sem critérios de alto risco que competem em esportes como golfe, críquete, boliche ou tiro ao alvo.
Persiste a recomendação de exclusão para a prática de esportes competitivos para atletas com genótipo positivo, mas com fenótipo negativo para CH, embora na atualidade não se disponha de evidências suficientes, uma vez que elas não possuam diagnóstico clínico nem apresentem critérios de risco de risco para CH. Porém, algumas mutações no gene da troponina (cromossoma 1) podem não se expressar como hipertrofia ventricular macroscópica, mas expressar sim alterações histopatológicas nas fibras musculares miocárdicas, sendo de maior risco para morte súbita88.
Em atletas com genótipo positivo e fenótipo negativo que praticam esportes acíclicos (mudanças bruscas de velocidade com acelerações e desacelerações inesperadas, p.ex. futebol, basquete, tênis), parece-se ter mais risco do que para aqueles que competem em esportes cíclicos (
Existem critérios sugeridos por Rickers e cols.90 e Colin Lizalde92 para estabelecer os fatores de risco para MS em portadores de CH. Esses critérios encontram-se na
Atletas com diagnóstico provável ou inequívoco de CH devem ser excluídos da maior parte dos esportes competitivos, com possível exceção aqueles esportes de baixo componente dinâmico e estático (IA). Essa recomendação independe da idade, sexo, da aparência fenotípica do atleta, da presença ou não de sintomas, de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, de tratamento com drogas, ablação septal, uso de marcapasso ou desfibrilador implantado86.
Os pacientes com diagnóstico de CH devem ser excluídos de competições esportivas de caráter competitivo. Aqueles classificados como de baixo risco podem participar de golfe, biliar, boliche e tiro;
Os esportes recreativos que requeiram alta intensidade ou mudanças bruscas de intensidade não são recomendados;
Os sujeitos com genótipo positivo e fenótipo negativo (sem evidências clínicas de doença) podem participar de esportes desde que avaliados de forma periódica;
Pacientes sem critérios de alto risco e com teste de exercício normal podem realizar atividade física recreativa cíclica de baixa intensidade;
Pacientes com desfibrilador implantado devem ser excluídos de esportes de contato.
Pacientes sem critérios de alto risco e com teste de exercício normal podem participar em esportes de contato recreativos de baixa intensidade e baixo volume.
Pacientes assintomáticos com CH, ainda que de baixo risco clínico e genético, capacidade funcional alta e sem antecedentes familiares de morte súbita podem participar de esportes competitivos de alta intensidade.
É alteração do músculo cardíaco de causa genética por alteração na formação dos desmossomos que se caracteriza por substituição fibrogordurosa patológica do miocárdio ventricular direito, podendo acometer também o ventrículo esquerdo92-94. Essa enfermidade é uma importante causa de morte súbita em jovens, incluindo aí atletas competitivos. Inclusive, essa doença tem sido descrita como a principal causa de morte súbita em atletas na região do Vêneto, Itália93,94. Uma vez que atletas altamente treinados podem ter hipertrofia do VD além de uma variedade de alterações na despolarização, repolarização e na condução do estímulo nervoso, o diagnóstico diferencial entre a síndrome do coração do atleta e a DAVD deve ser sempre realizado. O ecocardiograma pode apresentar limitações técnicas para acessar as imagens do VD, podendo ter sua análise estrutural e funcional prejudicada95,96. A ressonância magnética cardíaca é uma técnica de imagem não invasiva que tem se mostrado promissora96. A demonstração de disfunção segmentar ou global do VD ou um aumento substancial da cavidade dessa câmara cardíaca associada à afilamento do miocárdio e presença de fibrose (realce tardio na RM) dá suporte ao diagnóstico da DAVD83,97-100.
Alguns aspectos devem ser considerados na estratificação de risco de MS na displasia arritmogênica de VD.
Idade - Há opiniões divergentes se o aparecimento dos sintomas em idade inferior a 20 anos teria maior risco.
Síncope - grandes estudos não conseguiram demonstrar uma relação com aumento da mortalidade.
Eletrocardiografia de alta resolução - a presença de potenciais tardios parece correlacionar-se positivamente com a gravidade da doença e a ocorrência de taquicardia ventricular sustentada e fibrilação ventricular, quando está presente disfunção do ventrículo direito. Entretanto, novos estudos serão necessários para predizer o desenvolvimento de arritmias ventriculares.
Ecocardiografia - a morte súbita é mais frequente em pacientes com dilatação difusa do ventrículo direito e naqueles com envolvimento do ventrículo esquerdo, pois a disfunção deste parece ser um marcador de risco para fibrilação ventricular e morte súbita.
Estimulação elétrica programada - a indução de taquicardia ventricular sustentada varia de 57% a 94% em pacientes com taquicardia ventricular sustentada monomórfica, porém é baixa em pacientes que apresentaram fibrilação ventricular ou envolvimento do ventrículo esquerdo. Quando a indução ocorre na presença de disfunção de ventrículo direito, o valor preditivo para morte súbita é maior.
A RM identifica a disfunção do VD, afilamento de paredes e presença de realce tardio (fibrose miocárdica) e a presença de microaneurismas.
Biopsia: pouco utilizada em nosso meio
Holter de 24 horas, teste ergométrico e dispersão do QT não apresentam valor para identificar pacientes com risco de morte súbita bem como o tipo de arritmia ventricular.
Exercício - existem evidências de que o exercício pode ser um fator desencadeante de sintomas e arritmias potencialmente graves, sugerindo que essas consequências são dependentes do tônus simpático, especialmente, em atletas99,100.
Finalmente, é importante salientar que a forma mais eficaz de se tentar detectar patologias cardíacas silenciosas que, por vezes, podem ser causas de morte súbita relacionada com o exercício e o esporte é uma avaliação pré-participação criteriosa e que muitas das alterações encontradas nos exames de rotina e que podem ser confundidas com cardiopatias são adaptações fisiológicas resultantes do treinamento intensivo e regular, compondo as características conhecidas como síndrome do coração de atleta, cardiomegalia, distúrbios do ritmo e da condução e alterações da repolarização ventricular no eletrocardiograma97,98,100,101.
Pacientes/atletas com diagnóstico inequívoco de DVD devem ser excluídos da prática de atividades competitiva92,93.
É uma enfermidade associada a um perfil clínico heterogêneo, sendo a provável causa da morte súbita em alguns atletas73,102,103. Geralmente a miocardite é resultado de uma infecção, mas pode ser associada ao abuso de álcool ou de drogas103. A morte súbita pode ocorrer em sua fase ativa ou até mesmo quando já existe uma cicatriz no miocárdio, sendo consequência de arritmias complexas deflagradas a partir de um substrato elétrico de instabilidade. No atleta podemos ter aumento ventricular esquerdo pela doença
Atletas com o diagnóstico de miocardite deverão ser retirados de todos os esportes competitivos e submetidos a um período de convalescença por, pelo menos, 6 meses após o início das manifestações clínicas. Esses atletas poderão ser liberados para treinamentos e competições após 6 meses se:
• A função ventricular esquerda, a motilidade da parede ventricular e as dimensões cardíacas voltarem aos valores normais (baseados nos estudos ecocardiográficos e com radionuclídeos em repouso e com esforço);
• Formas complexas ou frequentes de arritmias ventriculares e supraventriculares e arritmias clinicamente relevantes estiverem ausentes;
• Marcadores inflamatórios e para insuficiência cardíaca estiverem normalizados;
• O ECG de repouso estiver normalizado, embora a persistência de alterações de ST isoladamente não seja critério impeditivo para retorno aos treinos e competições.
A doença isquêmica do coração tem decaído ao longo das décadas, no Brasil. Em 1980, a taxa padronizada de óbitos por doença arterial coronariana (DAC) era de 65/100.000 habitantes e, em 2005, os dados mostravam 46/100.000 habitantes104. A doença arterial coronariana responde pela maioria dos eventos de morte súbita relacionados ao exercício em indivíduos com idade superior a 35 anos105. Os mecanismos responsáveis por deflagrar eventos coronarianos, durante a atividade física vigorosa decorrem do aumento da atividade simpática e da maior liberação de catecolaminas, adesão e ativação plaquetárias (levando a risco de eventos tromboembólicos), alterações eletrolíticas por elevação do potássio (servindo de gatilho para taquiarritmias ventriculares) e complicações como isquemia subendocárdica,levando a ruptura da placa106,107 ou possível erosão da placa108,109, fatos implicados como causas imediatas de eventos relacionados ao exercício em adultos. No individuo jovem, a principal causa de morte súbita durante a prática esportiva é a cardiomiopatia hipertrófica110.
Na última década, a prática da atividade física passou a ser recomendada como parte intervenção primária e secundária na prevenção da doença arterial coronariana estável por proporcionar uma melhora na capacidade funcional (classe I), atenuando a angina em repouso (classe I), com melhora na gravidade da isquemia induzida pelo esforço (classe IIa), além da redução de alguns fatores de risco cardiovasculares(classe IIa). Os mecanismos propostos e descritos para os benefícios do exercício físico na DAC são: incremento da função endotelial, regressão da placa aterosclerótica, formação e aumento de fluxo da circulação colateral, vasculogênese, remodelamento e diminuição da apoptose108. Porém, para que essa população inicie uma prática física é necessária uma estratificação quanto à chance de ter um evento cardiovascular109,111. O algoritmo para a estratificação do paciente inicia-se com anamnese e exame físico detalhados e a posterior aplicação de um teste ergométrico progressivo e máximo para uma possível indução de arritmias cardíacas, isquemia de esforço induzida, disfunção ventricular e distúrbios na condução atrioventricular. Os dados fornecidos pelo teste ergométrico irão orientar na prescrição da prática física, que deve seguir alguns princípios fundamentais, como frequência, duração, intensidade e tipo de exercício112,113.
Tipo de exercício: programa de exercícios aeróbicos são os que trazem melhores benefícios para o sistema cardiovascular e controle dos fatores de risco. Esse tipo de programa é caracterizado por exercícios cíclicos de grandes grupamentos musculares, como caminhadas, corridas, natação, ciclismo, dança, hidroginástica, entre outros.
Frequência do exercício: a frequência de exercícios físicos recomendada é de 3-5 vezes por semana, sendo que em alguns grupos (hipertensos e obesos) a frequência pode ser até 7 vezes semanais
Intensidade do exercício: a melhor maneira de se mensurar a intensidade física do exercício é por meio da frequência cardíaca, determinada por teste ergométrico (TE) máximo. A frequência cardíaca de treinamento deve se situar entre 70 e 85% da FC máxima obtida no TE, podendo ser utilizada a fórmula de Karvonen (FC treino= (FCmáxima-FCrepouso) x % da FCreserva recomendada + FCrepouso) ou pela frequência cardíaca correspondente entre o limiar anaeróbico e o ponto de compensação respiratória, avaliados pela ergoespirometria. Nos pacientes iniciantes deverá ser usada a faixa de 50-60% da FC de reserva e 60-80% da FC de reserva para os condicionados. Nos pacientes em uso de betabloqueador devemos associar a FC de treinamento determinada pela prova funcional à sensação subjetiva de esforço pela escala de Borg.
Nos exercícios de resistência muscular localizada para os principais grupos musculares, deve-se usar de 40-60% da contração voluntária máxima (baixa a moderada intensidade) com 8-15 repetições, de uma a três séries, ou de maneira empírica, iniciando com cargas baixas e evoluindo até que a sensação de esforço seja de baixa a moderada.
Os dados fornecidos pela anamnese e exame físico do paciente são imprescindíveis para a avaliação da doença arterial coronariana, se esta se encontra em curso estável ou não, auxiliando na estratificação do individuo e programação do exercício (classe IIa, nível de evidência B).
A história clínica é de extrema importância na estratificação do paciente candidato a prática física supervisionada ou não, orientando o médico em relação à evolução e ao estágio atual da doença. Pode-se identificar a presença ou não de sintomas (dor, cansaço, falta de ar) e com que grau de esforço eles são desencadeados. Deve-se fazer um inventário em relação às medicações utilizadas, pois podem influenciar na dinâmica da programação e prática dos exercícios, devendo ater-se a algumas características dos sintomas que orientam a probabilidade da presença de angina como:
A classificação da dor torácica torna-se fundamental, sendo divida esta classificação em três grupos: típica, atípica e não cardíaca114,115.
• Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional;
• Desconforto ou dor retroesternal;
• Aliviada com o repouso ou uso de nitroglicerina
• Presença de somente dois fatores acima
• Dor torácica não cardíaca
• Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima
Além da história clínica da dor torácica os fatores de risco para DAC devem ser considerados na estratificação dos indivíduos, tais como: presença de diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, historia familiar de DAC precoce (<55 anos para homens e <65 anos para mulheres), sedentarismo e estresse.
O exame físico pode ser normal ou apresentar algumas alterações identificadas pela ectoscopia, palpação e ausculta, como um
O uso do ecocardiograma transtorácico tem sido usado como importante método diagnóstico na doença arterial coronária assim como método para a avaliação do prognóstico nesses pacientes30. Nos pacientes que a história clínica e o eletrocardiograma são inconclusivos, o ecocardiograma pode demonstrar anormalidades reversíveis ou não da motilidade segmentar, identificando áreas de hipocinesia, acnesia, discinesia e aneurismas (classe I) e a extensão dessas alterações, fornecendo também uma variável importante na avaliação da função ventricular esquerda, a fração de ejeção (classe I)116.
Existem vários benefícios fisiológicos elicitados pelo exercício em pacientes com DAC estável. A
O risco de pacientes em programas de exercícios e reabilitação cardíaca pode ser categorizado de acordo com a
A despeito da grande utilidade e aplicabilidade prática da
A complexidade dos movimentos cardíacos requer que os equipamentos que se destinam a
Na tomografia os dados disponíveis na literatura se baseiam em estudos feitos em equipamentos de 64 fileiras de detectores. Os sistemas com pelo menos 32 fileiras de detectores podem ser utilizados de modo eficaz, havendo apenas a necessidade de uma preparação mais adequada do paciente, para se aprimorar a qualidade das imagens obtidas118.
Os profissionais envolvidos devem ter recebido treinamento adequado em centros especializados, para assegurar maior segurança e melhor qualidade dos exames realizados118.
O uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada para a estratificação de risco e a liberação de indivíduos assintomáticos para a prática esportiva ainda é limitado. Não existem trabalhos disponíveis na literatura avaliando a contribuição potencial que a ressonância poderia ter nesse sentido. Além disso, a tomografia tem, pelo menos em parte, sua aplicação limitada pelo fato de utilizar radiação ionizante, o que restringe seu uso indiscriminado, em especial na população mais jovem. Contudo, essa tecnologia tem papel definido em algumas condições que podem estar presentes na avaliação de assintomáticos que desejam fazer atividades esportivas118,120,121.
A presença de sinais sugestivos de isquemia miocárdica em jovens pode estar relacionada à existência de origem anômala de uma artéria coronária. Essa é uma condição na qual a utilização da tomografia ou a ressonância têm papel fundamental e bem definido122.
Em indivíduos de idade mais avançada que desejam praticar atividades físicas, a tomografia também pode contribuir, em especial se há conflitos entre os resultados de outros exames não invasivos no que se refere à existência de isquemia miocárdica silenciosa. A situação mais habitual é quando há teste ergométrico compatível com a presença de isquemia e cintilografia do miocárdio normal ou duvidosa. Nessa condição, o elevado poder preditivo negativo do exame pode ter papel fundamental para excluir a presença de doença coronária obstrutiva ou para indicar a necessidade de se prosseguir na investigação diagnóstica invasiva.
A elevada resolução espacial da tomografia também possibilita que ela seja utilizada para a investigação diagnóstica de outras condições, tais como cardiopatias congênitas, cardiomiopatias e anomalias vasculares, mas tais fins também são alcançados com a ressonância, que tem a vantagem adicional de não utilizar radiação ionizante118.
Outras condições clínicas que podem envolver a utilização de ressonância para a liberação para a prática esportiva envolvem a existência de cardiopatias subjacentes que não tenham apresentado manifestação clínica até então. Nesses casos, as recomendações clínicas para o uso da ressonância seguem as normas estabelecidas na prática cardiológica habitual118.
Para avaliação de cardiopatias em atletas que competem em categorias destinadas a indivíduos com mais de 40 anos e com testes não invasivos conflitantes entre si118, a tomografia pode ser um exame útil, pois apresenta poder preditivo negativo maior do que 97% e pode ser útil para excluir a possibilidade de doença obstrutiva. Em outras condições clínicas pode haver necessidade de investigações adicionais, tais como a presença de arritmias ou ainda o desenvolvimento de alterações ao eletrocardiograma120.
O coração do atleta profissionais ou amador de elite à ressonância se caracteriza por ter dimensões maiores de massa, volume diastólico final e volume sistólico final. Tais alterações, por outro lado, ocorrem sem que exista alteração da fração de ejeção, da contratilidade regional ou do padrão de contração dos ventrículos. Esse aspecto deve ser sempre considerado, pois casos de cardiomiopatia hipertrófica habitualmente mostram alteração do padrão de contratilidade cardíaca, mesmo que exista discreto aumento da espessura do miocárdio ventricular. Assim, a forma de torção ventricular, tanto no plano longitudinal como no plano transverso, encontra-se preservada em atletas, mesmo os de elite, o que não ocorre nos casos de cardiomiopatia hipertrófica119.
Nos casos de adaptação do coração ao esforço encontrado nos atletas de elite o grau de hipertrofia que compromete o ventrículo esquerdo difere daquele que interessa ao ventrículo direito, sendo mais pronunciado na cavidade sistêmica. Além disso, quando há hipertrofia fisiológica a relação entre os volumes, as dimensões e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo direito são superponíveis nos atletas e nos indivíduos sedentários sem cardiopatia estrutural119,120.
Uma das principais causa de morte em atletas jovens é a cardiomiopatia hipertrófica condição que deve ser lembrada e pesquisada sempre que surgirem indícios de anormalidades para esse subgrupo. A literatura reporta existirem casos de até 13 mm de espessura no miocárdio ventricular esquerdo como resposta adaptativa, em especial no caso de atletas de elite do sexo masculino. É importante lembrar que em diferentes esportes dentre os quais o levantamento de peso, o remo, o ciclismo, a natação, maratonas e futebol profissional os atletas também podem ter aumentos expressivos das dimensões cardíacas, sem apresentar cardiopatia121.
A miocardiopatia hipetrófica à ressonância também pode compreender a presença de realce tardio, que pode indicar a existência de fibrose e estar presente em graus distintos, independentemente da manifestação clínica da cardiopatia. Alguns estudos têm associado esse padrão de imagem à maior presença de arritmias e à evolução para a forma dilatada da doença, sendo um achado que deve aumentar a cautela na condução do caso118,119.
A displasia arritmogênica mostra-se também como um desafio em atletas, em especial devido à ampla variedade de padrões de imagem que ela pode apresentar. Deve ser lembrado que a simples presença de tecido gorduroso no miocárdio não é patognomônica dessa entidade, uma vez que a presença de gordura no músculo cardíaco pode ser uma consequência de outras condições inflamatórias, degenerativas e isquêmicas, além de ser um achado habitual em pacientes acima dos 65 anos. O diagnóstico de displasia é feito a partir da existência de anormalidades regionais nos ventrículos, além da existência de áreas de realce tardio nas paredes ventriculares, o que traduz a presença de processo inflamatório e/ou fibrose miocárdica. A combinação desses achados, com ou sem a presença de gordura associada, é que possibilita a identificação da displasia. Um dado de importância nesses casos resulta do fato de que, devido à natureza evolutiva dessa entidade, o diagnóstico implica no afastamento de atividades esportivas121,122.
Outra condição que tem importância clínica é a miocardite. Essa entidade pode ter sua ocorrência facilitada pela existência de condições que levam à diminuição da atividade imunológica, tal como a que ocorre quando há treinamento excessivo por período prolongado, condição habitual dos atletas de elite. A ressonância tem-se mostrado como uma forma eficaz na avaliação desses pacientes, revelando a presença de realce tardio, até mesmo nos casos em que não há modificação da contratilidade ventricular, que permitem definir a presença destas alterações. Alguns autores mencionam que o padrão de imagem pode até mesmo permitir que se infira o agente causador da entidade121. As alterações na presença, na extensão e na intensidade do realce tardio nessas condições têm importância prognóstica121,122.
A ressonância e a tomografia computadorizada podem ser importantes aliados na estratificação de risco e na avaliação de cardiopatia estrutural em atletas. Embora seu uso rotineiro seja o de, essencialmente, complementar a avaliação realizada pelo exame clínico, eletrocardiográfico e eventualmente pela ecocardiografia, em algumas condições tais como a origem anômala de artérias coronárias, na pesquisa de displasia arritmogênica e da miocardite, eles podem compor a linha de frente e são, indiscutivelmente, etapas importantes da avaliação diagnóstica
As canalopatias são doenças cardíacas hereditárias arritmogênicas, sem comprometimento estrutural, causadas por alterações genéticas que resultam em disfunção dos canais iônicos cardíacos, expondo os seus portadores a um risco de morte súbita123. As canalopatias mais conhecidas são a síndrome do QT longo (SQTL), a síndrome do QT curto, a síndrome de Brugada e a taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica TVPC. A doença do nó sinusal e doença de Lenegre ou doença do sistema de condução também são exemplos de canalopatias.
Os canais iônicos, as correntes de íons que transitam através desses canais, as proteínas que ligam a estrutura da membrana das células miocárdicas e as junções entre essas estruturas fazem parte da formação do impulso elétrico e da transmissão desses impulsos em todo o músculo cardíaco de forma sincrônica, gerando o potencial de ação cardíaco124,125. O desempenho de cada uma dessas funções é determinado por diferentes genes. As mutações que ocorrem em tais genes causam disfunções específicas e ocasionam as doenças conhecidas como canalopatias126,127. Os canais iônicos presentes na membrana celular permitem a entrada e a saída de íons, seguindo um gradiente de voltagem. A alteração causada pela mutação genética em cada um desses canais pode gerar um ganho ou uma perda da função. Existem canais iônicos responsáveis pela despolarização e repolarização da membrana celular. O primeiro canal, da direita para a esquerda, chamado de canal eletrogênico, permite a entrada de 3 íons sódio (Na+) para cada saída de íon cálcio (Ca2+) através da membrana. Os canais de despolarização são: 1) INa, canal de sódio carreado pelo gene SCN5A, cujas mutações que geram ganho da função resultam na SQTL 3, enquanto a perda da função gera síndrome de Brugada e doença do nó sinusal congênita; 2) ICaL canal de cálcio tipo L; 3) INa/Ca canal de sódio e cálcio, chamado de canal eletrogênico. Os canais envolvidos na repolarização da célula miocárdica são: 1) IK1 canal de potássio gene KCNJ2. Este canal é responsável pela saída de potássio no final da fase 3 do potencial de ação. O ganho de função desse canal resulta na
A síndrome do QT longo é o protótipo das canalopatias. Relatada há mais de 50 anos, inicialmente como doença autossômica recessiva a síndrome de Jervell e Lange-Nielsen128 (surdez congênita, aumento do intervalo QTc e síncope ou morte súbita) e, posteriormente, autossômica dominante síndrome de Romano-Ward (QTc prolongado sem surdez), a SQTL demonstrou uma característica hereditária de morte súbita em pacientes sem cardiopatia estrutural. Atualmente, existem vários tipos de SQTL conhecidas, determinadas por mutações em genes que causam alterações distintas na despolarização e repolarização ventricular (
As características clínicas típicas da SQTL incluem síncope ou morte súbita associada a aumento do intervalo QTc e presença de taquiarritmia ventricular e
As alterações genéticas são conhecidas em aproximadamente 60% dos casos clínicos de SQTL. São conhecidos atualmente 7 genes responsáveis por essas síndromes. Entretanto, centenas de mutações já foram descritas, sendo essa a canalopatia cardíaca com maior número de mutações descritas130.
A mutação mais comum ocorre no gene KCNQ1, responsável pela SQTL 1 (40-50%) e pela síndrome de Jervell-Lange-Nielsen tipo 1. Essa mutação causa uma perda da função da corrente de potássio IKs, que tem papel importante na repolarização celular e na adaptação do intervalo QT à frequência cardíaca. O gene KCNE1, cuja mutação causa a SQTL5, é muito menos frequente (2-3%) e também é responsável pela função de IKs123,131,132.
Os genes KCNH2 (HERG), que codifica a subunidade alfa dos canais rápidos de potássio e KCNE2, que codifica a subunidade beta, são responsáveis pela entrada rápida de potássio durante a fase 3 do potencial de ação131,133. A perda da função da subunidade alfa representa 40% das SQTL genotipadas e é responsável pela SQTL 2134.
A SQTL 3 representa aproximadamente 10% de todas as mutações diagnosticadas na SQTL, ocorre por alterações no gene SCN5A, cujo ganho de função produz uma entrada contínua de sódio durante a fase de platô, facilitando despolarizações precoce da célula cardíaca. Centenas de outras mutações tem sido descritas. Entretanto, as aplicações clínicas de se identificar estas mutações para tratamento e acompanhamento dos pacientes e familiares de SQTL são restritas às formas mais conhecidas125.
A análise genética tem sido muito utilizada na estratificação do risco e em intervenções terapêuticas específicas em pacientes com intervalo QT prolongado, assim como em seus familiares, para a identificação de portadores com intervalo QT normal.
A recomendação de estratégias de estratificação de risco e tratamento, por serem condições clínicas pouco frequentes, e, portanto, os dados sobre a doença obtidos mediante estudos de coorte, alguns com grande número de participantes, com seguimento longo, outros com número mais limitado ou seguimento mais restrito, limita o nível de evidência para as recomendações para B.
O marcador de risco mais robusto identificado é um episódio prévio de morte cardíaca súbita abortada e sua causa mais comum, são episódios de taquicardia ventricular polimórfica, degenerando ou não para fibrilação ventricular. Pacientes que experimentaram tal condição têm risco 12,9 vezes maior de novos episódios de morte súbita. Síncope prévia também é um marcador de risco extremamente desfavorável135.
Para pacientes assintomáticos, foram identificados como fatores de risco: intervalo QTc > 500 ms para pacientes com SQTL 1 e 2 e pacientes do sexo masculino na SQTL 3, independentemente do intervalo QT. Mutações que envolvem um segmento do gene que codifica o poro do canal também são relacionadas com pior prognóstico. Portanto, mais uma vez fica claro o valor da genotipagem em pacientes com essa síndrome. A presença de morte súbita na família não se mostrou marcador de maior risco de eventos136.
Restrição de atividade física: embora nas SQTL 2 e 3 os episódios de arritmia ventricular não sejam relacionados aos esforços, é recomendável que todos os pacientes acometidos evitem esforços físicos competitivos. Essa recomendação é particularmente importante no caso da natação para SQTL1. Em pacientes com SQTL 2 devem-se evitar estímulos acústicos, especialmente durante o sono, como despertador e telefone. Obviamente, drogas que sabidamente prolongam o intervalo QT não devem ser utilizadas, assim como drogas que reduzem os níveis plasmáticos de potássio e magnésio (intervenções classe I).
Todos os pacientes com intervalo QT prolongado devem receber betabloqueadores, embora a proteção seja incompleta para portadores de SQTL 2 e 3 (intervenção classe I). Para pacientes portadores de mutação, mas com intervalo QT normal, também se recomenda o uso profilático de betabloqueadores (recomendação IIa)137,138.
O marcapasso tem sido considerado uma terapia adjuvante, sempre em conjunto com o betabloqueador139,140. É eficaz na prevenção da recorrência de
O implante de cardioversor-desfibrilador é recomendado para todos os sobreviventes de morte súbita com bom estado funcional e com expectativa de vida maior que 1 ano (recomendação classe I). Pacientes que venham apresentando síncope apesar do uso de betabloqueadores também podem se beneficiar do desfibrilador (recomendação IIa). O desfibrilador pode ser considerado em pacientes com risco elevado para morte súbita, como SQTL 2 e 3, mesmo assintomáticos (recomendação classe IIb)141,142.
A denervação simpática pode ser considerada para pacientes com síncope ou taquicardia ventricular polimórfica que já estão em uso de beta-bloqueadores (recomendação IIb)143,144.
Nesta doença ocorre um encurtamento da repolarização, favorecendo a gênese de arritmias ventriculares por reentrada. Caracteriza-se por um intervalo QT curto QTc<320 ms com ondas T apiculadas, que podem ter amplitude aumentada, com sua fase ascendente normal e fase descendente rápida125,127,145,146. Como os parâmetros clínicos para diagnóstico ainda não estão claros, a análise genética é útil para confirmar o diagnóstico em casos suspeitos. Mutações em 3 genes foram descritas KCNH2, KCNQ1 e KCNJ2 todas resultando em ganhos de função dos canais IKr, IKs e IK1, respectivamente, e determinando as síndromes de QT curto tipo 1, 2 e 3. Como o número de pacientes com diagnóstico confirmado é baixo, ainda não está determinado se algum tipo específico de mutação determina um pior prognóstico. Fatores de risco para a ocorrência de arritmias também não são conhecidos.
O tratamento para essa afecção ainda é motivo de controvérsia. Em pacientes com mutação no gene KCNH2, o uso de quinidina mostrou prolongar a refratariedade e suprimir a indução de arritmias durante estudo eletrofisiológico146, para as outras mutações, sua utilidade não foi estabelecida. A doença parece ter alta letalidade, porém, pode existir um viés de diagnóstico apenas nos casos graves. O uso do desfibrilador pode ser considerado, porém, deve-se ter em mente o inconveniente da possibilidade de ocorrência de choques inapropriados pelo fenômeno de dupla contagem (complexos QRS e ondas T)147,148.
Esta síndrome é caracterizada pela ocorrência de síncope ou morte súbita causada por taquicardia ventricular polimórfica, em corações estruturalmente normais. Seu aspecto mais peculiar é a ocorrência de supradesnivelamento do ponto J nas derivações precordiais direitas V1 a V3, embora esse fenômeno já tenha sido descrito nas derivações inferiores149. Talvez seja influenciada pelo sexo 90% dos casos ocorrem em homens. Até o momento, foram identificadas apenas mutações no gene SCN5A, que estão presentes em cerca123 de 1/3 dos afetados123,150. Clinicamente, a doença manifesta-se com síncope ou morte súbita, preponderantemente na terceira ou quarta décadas de vida. A febre é um fator desencadeante para as arritmias.
Na estratificação do risco, indivíduos com supradesnivelamento do ponto J que ocorre espontaneamente têm pior prognóstico, quando comparados àqueles em que o padrão típico foi observado apenas após infusão de flecainida, procainamida ou ajmalina. A ocorrência de síncope, associada à ocorrência espontânea do supradesnivelamento, aumenta o risco de morte súbita em 6 vezes. A presença de morte súbita na família não mostrou ser útil para estratificação do risco, assim como a detecção da mutação no gene SCN5A151,152.
O uso da estimulação ventricular programada na estratificação do risco é controverso. Na série de Brugada e cols.152, a ausência de arritmias indutíveis durante estudo eletrofisiológico teve valor preditivo negativo de 93% em 3 anos, para eventos clínicos. Entretanto, na série de pacientes de Priori e cols.136, o estudo eletrofisiológico teve baixa acurácia como preditor de eventos. Atualmente, o uso da estimulação ventricular programada é indicação classe IIb para estratificação do risco em pacientes assintomáticos153,154.
Como recomendações terapêuticas, o uso de desfibrilador é indicação classe I para pacientes recuperados de morte súbita. É indicação classe IIa para pacientes com supradesnivelamento espontâneo do ponto J que manifestaram síncope ou que tiveram taquicardia ventricular documentada previamente.
A infusão de isoproterenol pode ser útil no tratamento da tempestade elétrica (classe IIa), assim como o uso de quinidina para essa mesma situação (classe IIb)
A doença é caracterizada por episódios de taquicardia ventricular polimórfica, desencadeada durante esforços ou emoções, em crianças e adultos jovens que apresentam corações estruturalmente normais155,156. O eletrocardiograma em repouso é normal, exceto, por uma bradicardia relativa para a idade e presença frequente de onda U. Manifesta-se clinicamente como síncope desencadeada por situações de estresse físico ou emocional155,156. Foram descritas duas mutações, nos genes RyR2 e CASQ2, que codificam o receptor rianodina, proteína responsável pela liberação do cálcio do retículo sarcoplasmático, e a calsequestrina, proteína que se liga ao cálcio no retículo sarcoplasmático. A análise genética não contribui para a estratificação do risco, mas é importante na identificação de portadores da mutação que ainda não manifestaram sintomas.
A manifestação típica é a ocorrência de arritmias durante exercício, mais frequentemente quando se atingem 120 a 130 batimentos por minuto, iniciando-se com extrassístoles ventriculares isoladas, progredindo para episódios de taquicardia ventricular não sustentada e sustentada, se o esforço for mantido (figura 3).
O uso de beta-bloqueadores é bastante efetivo para redução dos sintomas, sendo indicação classe I para pacientes com manifestações clínicas, IIa para crianças portadoras da mutação, mas que não manifestaram sintomas, e classe IIb para adultos nessa mesma situação157,158.
O uso do desfibrilador é indicação classe I nos recuperados de morte súbita e classe IIa nos pacientes que permanecem com síncope ou taquicardia ventricular sustentada apesar do uso de betabloqueadores.
Tem sido sugerido recentemente o tratamento com denervação cardíaca simpática esquerda como uma alternativa terapêutica para pacientes que não podem fazer uso de betabloqueadores. O mecanismo de ação dessa terapêutica parece muito atrativo para tais pacientes, visto que reduz a estimulação catecolaminérgica cardíaca, o que em tese reduziria o estímulo deflagrador da arritmia. Alguns autores relataram experiências iniciais promissoras, mas ainda há poucos dados para que essa alternativa seja incorporada de rotina, sendo atualmente recomendada apenas nos casos de falha ou contra-indicação dos betabloqueadores.
As recomendações com relação à liberação para atividade esportiva levam em consideração o tipo de atividade e o diagnóstico estabelecido a partir da avaliação pré-participação e eventuais exames complementares que se fizerem necessários. Os esportes são classificados em estáticos e dinâmicos conforme a
Apesar de rara, a morte súbita (MS) no esporte é um evento que causa comoção pública, principalmente quando envolve atletas de alta performance. Estatísticas de diferentes países mostram que sua prevalência varia de 0,28 a 1 por 100.000 atletas159,160. Diferentes alterações estruturais e arritmogênicas são responsáveis pelos casos de parada cardíaca súbita no atleta, no entanto, a mais frequente é a miocardiopatia hipertrófica, representando de 25 a 36% dos casos159,160. O exercício vigoroso associado à cardiopatias ocultas parece ser o gatilho que desencadeia a arritmia responsável pela parada cardiorrespiratória (PCR).
Diretrizes nacionais3 e internacionais161 aconselham o rastreio cardiovascular pré-participação, que se constitui, de uma forma geral, em uma anamnese detalhada, exame físico e eletrocardiograma de 12 derivações. Tal rastreio seria capaz de detectar cerca de 90% dos atletas que sofreram um evento fatal, havendo, entretanto, relatos de esportistas vítimas de MS que não possuíam qualquer alteração estrutural ou de condução162 Isoladamente, o rastreio não é capaz de diminuir consideravelmente o número de mortes por parada cardiorrespiratória súbita nesse grupo de risco, principalmente pela não realização dessa avaliação por parte dos atletas e pelos possíveis resultados falso-negativos, sendo necessária a implantação e fortalecimento de um segundo pilar, o suporte básico de vida.
Os cuidados para um melhor atendimento de emergência são resumidos a um conjunto de ações efetuadas nos primeiros minutos que se seguem após um evento súbito. Tais ações podem ser resumidas em dois pilares: a organização e o planejamento da equipe de atendimento de emergência, estabelecida no local onde é realizada a atividade física, e o treinamento dos socorristas em RCP e manuseio do desfibrilador externo automático (DEA). Locais em que ocorrem atividades físicas, tais como centros de treinamento, escolas, faculdades, ginásios, etc. precisam ter um plano de atendimento emergencial bem organizado, com profissionais treinados em suporte básico de vida (SBV) e comunicação rápida e efetiva com serviços preparados para realizar o suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC).
O tratamento efetivo de um atleta que sofre uma PCR súbita depende de uma sequência de ações interdependentes, para que assim, quando ligadas entre si, formem um efeito em cadeia, aumentando a sobrevida das vítimas, batizado pela
A maior parte das PCR súbitas em atletas ocorre devido a uma taquiarritmia163 (fibrilação ventricular), logo, pode ser tratada com a desfibrilação. A redução na mortalidade nos atletas surpreendidos por tal evento requer programas de treinamento em RCP e manuseio do DEA, além de socorristas equipados e treinados para reconhecer emergências, ativar o sistema de emergência, prover RCP de qualidade e usar o DEA. Existem orientações atuais para que instalações esportivas que tenham mais de 2.500 frequentadores ou desenvolvam programas de atividade física a indivíduos pertencentes a certos grupos de risco, como cardiopatas e idosos, possuam desfibriladores estrategicamente alocados131.
Já se encontra bem estabelecido que para cada minuto sem ressuscitação cardiopulmonar (RCP) a sobrevida de uma vítima de PCR testemunhada diminui de 7 a 10%. No entanto, arritmias ventriculares no contexto de doenças estruturais parecem ser mais susceptíveis a pequenos atrasos na desfibrilação129 se comparados a um contexto de um coração estruturalmente sadio, o que, possivelmente, traz aos atletas vítimas de uma PCR súbita um declínio mais significativo na sobrevida ao esperar por um DEA, salientando a extrema importância do terceiro elo da corrente, a desfibrilação precoce.
O aumento da sobrevida consequente a programas de acesso público à desfibrilação tem sido bem documentado em inúmeros estudos, incluindo locações como cassinos164, aviões165 e aeroportos132 no entanto, pouco se sabe sobre o impacto dessa iniciativa sobre o grupo de risco específico dos atletas, principalmente por tratar-se de um evento raro.
Importante marcador de risco, a avaliação médica pré-participação deve ser obrigatória para praticantes de atividades físico-esportivas, já que é capaz de detectar alterações cardiovasculares que predispõem à morte súbita. Apesar das diferentes recomendações internacionais, existe um consenso de que todo atleta deva realizar, necessariamente, uma história clínica, exame físico e ECG de 12 derivações, complementando a investigação com outros exames de acordo com o grau de suspeição.
Esportistas vítimas de MS devem ser prontamente atendidos e necessitam de RCP de qualidade imediata, provendo uma quantidade vital de fluxo sanguíneo para o cérebro e o coração. A equipe de emergência local deve ser capaz de realizar um tempo ideal entre o colapso e a desfibrilação de 3 a 5 minutos, aumentando assim, as chances de sucesso do choque. Como, na maioria dos casos, o ritmo pós-desfibrilação não é capaz de atingir uma perfusão efetiva, a RCP deverá ser reiniciada imediatamente após o choque.
Finalmente, a avaliação médica periódica, um efetivo protocolo local para emergências e socorristas treinados em SBV e capazes de prover RCP de qualidade, desfibrilação precoce e contato rápido com centros habilitados em SAVC constituem os pilares de sustentação para um objetivo comum: a diminuição do número de casos de morte súbita em atletas e o aumento da sobrevida das vítimas.
10.3.1.
Algumas substâncias utilizadas como
Essas substância provocam diversos efeitos colaterais, incluindo, efeitos cardiovasculares indesejáveis. Os EA podem induzir à hipertensão arterial (HA) secundária e nefroesclerose. A testosterona pode provocar um aumento da resposta vascular à norepinefrina e, como conseqüência, promover retenção hídrica e aumento da resistência vascular periférica levando à HA3.
Outro efeito importante foi descrito por Tagarakis e cols.166, que demonstraram, pela primeira vez em nível microscópico, uma adaptação de capilares cardíacos e miócitos com a utilização concomitante de esteroides anabolizantes e treinamento físico. Isso provocaria um aumento desproporcional da massa miocárdica em relação aos capilares cardíacos. Os resultados desse trabalho sugeriram que o uso de EA poderia desenvolver um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de O2, especialmente durante o exercício.
Estimulantes em geral acarretam taquicardia e aumento do consumo miocárdico de oxigênio, podendo gerar arritmias e infarto agudo do miocárdio em indivíduos susceptíveis. A efedrina pode provocar taquicardias ventriculares sintomáticas, extrassísstoles ventriculares frequentes, fibrilação atrial e morte súbita. É importante salientar que muitos produtos ditos naturais e "derivados da flora" possuem substâncias como efedrina em sua fórmula sem fazerem parte da bula.
O uso de cocaína acarreta vasoconstricção generalizada, tendo como principal consequência, a hipertensão arterial. Apesar de uso de cocaína causar vasoconstricção mais intensa no sistema nervoso central, esta pode repercutir também em outros órgãos, como os rins provocando insuficiência renal1. O uso de cocaína pode provocar, ainda, IAM, arritmias cardíacas, cardiomiopatia congestiva, miocardite, hemorragia subaracnoidea, ruptura de aorta, hipertensão arterial, isquemia miocárdica espontânea ou induzida pelo exercício e morte súbita cardíaca.
É o protótipo dos estimulantes do SNC. Possui grande variedade de sais e misturas sob diversas formas de apresentação, sendo a mais usada o sulfato de dextroanfetamina. Essa substância possui uma ação direta por estimulação dos receptores adrenérgicos em nível cortical e sistema reticular ativador ascendente e uma ação indireta, deslocando as catecolaminas endógenas de seus sítios nas terminações nervosas. Seus efeitos colaterais mais pronunciados são: gerais insônia, tonteiras, sudorese profusa, tremores e euforia; Cardiovasculares palpitações, taquicardia, desconforto precordial: neurológicos hemorragia cerebral.
É um alucinógeno similar à anfetamina. Em função de seu baixo custo e disponibilidade em comprimidos, sua popularidade e consumo têm aumentado de forma importante. A ingestão de MDMA aumenta a liberação de serotonina, dopamina e noradrenalina pelos neurônios pré-sinápticos. Além disso, previne o metabolismo desses neurotransmissores por meio da inibição da monoaminooxidase. Seus principais efeitos cardiovasculares são a HA, taquicardia e arritmias, podendo levar à MS167,168.
A morte súbita relacionada com o exercício e o esporte é um evento dramático e os médicos e algumas medidas podem e devem ser tomadas para tentar prevenir essa rara, mas temível, complicação da prática de esportes/exercício.
Descrevemos, a seguir, algumas medidas preventivas relacionadas a MS relacionada com o exercício e o esporte.
Considerando-se que na grande maioria dos casos a MS relacionada com o esporte é provocada por cardiopatias conhecidas ou não diagnosticadas, todo candidato à prática da atividade física deverá se submeter a exame clínico prévio, independente da faixa etária. Esse exame clínico deverá ser precedido de uma boa anamnese com particular atenção para a história familiar de doença cardiovascular e morte súbita. A avaliação pré-participação na tentativa de se detectar essas patologias é a forma mais eficiente para se prevenir um evento cardiovascular fatal3. Em recente documento, o Comitê Olímpico Internacional ratifica a importância da avaliações médicas periódica em atletas de elite2.
Embora reconhecendo que o exame clínico isolado pode falhar ao não detectar todas as cardiopatias com potencial de provocar MS, esse procedimento com ênfase para o exame do aparelho cardiovascular, antecedido de uma anamnese minuciosa e história patológica pregressa e história familiar, é o primeiro passo para uma avaliação adequada do atleta.
O exame clínico deverá ser acompanhado, idealmente, por um eletrocardiograma de 12 derivações. Embora haja uma discordância entre a escola americana (esta só recomenda a anamnese e exame físico) e a escola europeia (esta recomenda acrescentar o eletrocardiograma de 12 derivações à anamese e exame clínico)52, lembramos que na diretriz da SBC
Uma abordagem mais detalhada sobre avaliação pré-participação em atividades físico-desportivas está disponível em outra sessão dessa diretriz.
O acompanhamento do atleta tem que ser feito de forma holística. Assim sendo, para evitar eventos clínico-cardiovasculares, também são importantes medidas preventivas básicas, nutrição e hidratação adequadas, respeitar os períodos de repouso e evitar treinamentos e competições nos horários mais quentes do dia. Além disso, é importante o acompanhamento e a observação dos atletas nos treinos e competições por profissionais qualificados da equipe médica, preferencialmente, com experiência em medicina do esporte e noções de primeiros socorros em casos de situações clínico-emergenciais.
10.4.2 Aspectos relacionados aos locais de treinos e competições
Além de todo o material necessário ao atendimento de uma parada cardiorrespiratória, deverá ser elaborado um plano de contingência médica nos locais de treinos e competições, com pessoal treinado em ressuscitação cardiorrespiratória, para a eventualidade de uma emergência clínica ou cardiovascular, otimizando o transporte de atletas para unidade hospitalar de maior complexidade, quando for o caso173,174.
O desfibrilador externo automático (DEA) deverá estar disponível para sua utilização em menos de 5 minutos nos locais de treinos e competições, clubes, arenas, estádios, academias e clínicas de reabilitação cardiovascular com equipe treinada em ressuscitação cardiopulmonar174,175.
Entre atletas jovens as paradas cardiorrespiratórias ocorrem, geralmente, após sessões de treinamento intenso ou durante uma competição. Embora a ocorrência desses eventos seja rara (correspondendo a 1% daquelas que ocorrem em indivíduos de meia idade ou idosos), o valor de um pronto atendimento e ressuscitação com sucesso aumenta a sobrevida em longo prazo176.
Todos os atletas paraolímpicos devem ser submetidos a avaliação independente de idade, sexo e deficiência associada; a avaliação pré-participação deve incluir crianças, adolescentes, adultos,
A avaliação deve ser global, levando em consideração o organismo como um todo, salientando-se os aspectos físicos e somáticos; deve-se ter em mente as interações entre deficiências físicas, co-morbidades, e respectivas sequelas no treinamento físico e desempenho esportivo (grau de recomendação: I, nível de evidência: C) (
A periodicidade das reavaliações deve ficar a critério do médico assistente, segundo as características de cada caso; entretanto, a periodicidade deve ter por finalidade precípua a prática do esporte seguro (grau de recomendação: I, nível de evidência: C).
A avaliação dos atletas paraolímpicos obedece a protocolo definido, resumido na
Após a avaliação inicial, segundo os achados devem ser indicados exames especializados, a critério do médico assistente, tais como teste cardiopulmonar (TCP), ecocardiograma (ECO), vetorcardiograma (VCG), tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom, eletroforese de hemoglobina (pesquisa de anemia falciforme) e avaliações cardiológica, oftálmica (pesquisa de Marfan, glaucoma, descolamento de retina) e ortopédica177,178 (grau de recomendação: I, nível de evidência: C).
Em atletas com paralisia cerebral pode-se utilizar o escore de avaliação de espasticidade (QSFC
Atletas cadeirantes e portadores de próteses devem ser seguidamente e minuciosamente examinados para detecção de escaras de decúbito ou escaras no coto de implantação da prótese. A presença de ulcerações nesses locais torna o atleta temporariamente inelegível, até que sejam restauradas as condições locais do tegumento (grau de Recomendação: I, nível de evidência: C). A prática de retenção urinária em cadeirantes deve ser proscrita, dado o risco de grandes elevações de pressão arterial e acidente vascular cerebral. Nos casos de bexiga neurogênica deve-se atentar à presença de infecções urinárias subclínicas.
Os fundamentos dos protocolos do teste cardiopulmonar incluem: 1) reprodutibilidade do ato esportivo, segundo o princípio da especificidade; 2) adequação à modalidade desportiva e aos meios de locomoção do atleta; 3) realização dos testes com estabilidade e segurança, assegurando a precisão e a reprodutibilidade das aferições11 (grau de recomendação: I, nível de evidência: B).
Cuidados especiais devem ser tomados em relação ao tipo e grau de deficiência, à postura do atleta, à temperatura ambiente, ao esvaziamento vesical prévio, à prevenção de hipotensão, ao risco de crises convulsivas e acidentes, às aferições da pressão arterial e ao velamento adequado das máscaras. Inúmeros fatores podem limitar o desempenho nas avaliações: 1) clínicos: deficiências intelectual e sensorial (visual, táctil, auditiva, epilepsia, disreflexia autonômica, bexiga neurogênica, deprivação simpática, síndrome pós-pólio, taquipneia de esforço, desnutrição; 2) locomotores: redução da massa, força e flexibilidade musculares, aumento do tônus muscular, redução da mobilidade articular, incoordenação motora, lesões osteoarticulares secundárias às práticas desportivas, lesões de cotos de amputação; 3) cardiovasculares: eventuais afecções associadas; 4) fisiológicos: redução do VO2 PICO, limiar anaeróbio, ponto de compensação respiratório, fadiga precoce, inatividade física; 4) socioeconômicas e culturais: exclusão social, falta de patrocínio177.
Segundo o princípio da especificidade, tem-se utilizado ergômetros de braços para tenistas, arremessadores, halterofilistas, esgrimistas e nadadores, bicicleta para ciclistas e esteira para as demais modalidades177; ciclistas podem utilizar o equipamento próprio acoplado ao sistema Mag 850 Minoura180 (grau de recomendação: I, nível de evidência: C).
Os testes cardiopulmonares podem ser executados por inúmeros protocolos específicos, citando-se como exemplo o resumido na
O protocolo de Knechtle e Köplif (Institute of Sports Medicine Swiss Paraplegic Centre) para teste em esteira em cadeirantes, se inicia em velocidade de 8 km/h e inclinação de 1%, com incrementos de 0,5%, a cada 2 minutos e velocidade constante até exaustão181,182.
Testes de campo também podem ser realizados com vantagens183,184. Variações entre 48-80% foram descritas nas equações de regressão para determinação da capacidade física em paraplégicos e tetraplégicos. Essas variações podem ser explicadas pelo nível e grau de lesão medular, idade, gênero, atividade física e peso corporal183. Em nosso meio, os valores referentes à potência aeróbia de atletas paraolímpicos têm sido semelhantes (
A avaliação pré-participação para atividades de lazer é semelhante, em função do estresse físico e mental. Em muitas ocasiões, dada a carga emocional envolvida e o menor nível de treinamento, o estresse físico e psicológico pode ser de grande intensidade, de grau semelhante ao relativo às competições.
A prevenção de eventos deve incluir a prevenção de acidentes, de agravamento das lesões e comorbidades preexistentes e da morte súbita.
Os objetivos de um protocolo de prevenção de eventos em esportes baseiam-se no rastreamento pré-participação:
1. Identificar condições predisponentes, ou seja, doenças cardiovasculares que potencialmente podem causar morte súbita;
2. Definir se há medidas que podem ser tomadas para reduzir o risco de morte súbita: Quais são? Como devem ser desenvolvidas?
3. Padronizar a conduta a ser adotada em cada cardiopatia e discutir a eventual desqualificação do atleta do exercício de sua profissão.
A prevenção de eventos e morte súbita em esportes e lazer é realizada levando-se em conta o diagnóstico precoce e tratamento das afecções cardiovasculares, bem como a aplicação dos critérios de inexigibilidade vigentes e específicos para as várias afecções descritos nas partes I e II deste documento e devidamente aplicados aos atletas paraolímpicos187. Torna-se imperioso que nos locais de competição existam recursos médicos e paramédicos, devidamente equipados, para atendimento de emergências.
Nas várias instituições, o diretor clínico e/ou o médico responsável pelo atendimento respondem perante o respectivo Conselho Regional de Medicina pelo cumprimento dessas normas.
Indivíduos recém-hospitalizados ou sedentários há longa data necessitam de treinamento progressivo com incrementos graduais na frequência e duração das sessões e na intensidade dos exercícios; além do risco de lesões e seqüelas físicas, o aparecimento dessas pode ser fator de desencorajamento ao treinamento, prejudicando a auto-imagem, e predispondo ao abandono do programa (grau de recomendação I, nível de evidência C).
A avaliação médica deve incluir especialistas de várias áreas, destacando-se a medicina do exercício e esporte, a cardiologia, a ortopedia e a fisiatria.
Em se tratando de atletas portadores de deficiências, torna-se importante ressaltar que é de competência exclusiva do médico dirigir o treinamento, diagnosticar as eventuais patologias e sequelas, solicitar exames, prescrever terapêutica e afastar os atletas das atividades esportivas, sendo vedado ao médico atribuir ou delegar funções de sua exclusiva competência para profissionais não habilitados ao exercício da medicina. (
Nas várias instituições, o diretor clínico e/ou o médico responsável pelo atendimento respondem pelo cumprimento dessas normas perante o respectivo Conselho Regional de Medicina.
As relações do médico com os demais profissionais em exercício na área de saúde devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e independência profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente (
Na atualidade, dada a escassez de relatos na literatura especializada, os critérios de atendimento de atletas paraolímpicos se baseiam, em geral, em consenso de especialistas (nível de evidência: C).
A determinação da elegibilidade esportiva deve seguir o protocolo da International Paralympic Committee Classification Code and International Standards188 e do Comitê Olímpico Brasileiro189. Dessa forma, o para-atleta pode ser elegível a uma modalidade e inelegível a outra. Os critérios de elegibilidade esportiva são definidos para cada modalidade paraolímpica pela respectiva federação internacional190.
As recomendações para o atendimento de atletas paraolímpicos vêm citadas na
O atestado médico para liberação de atividades físicas competitivas e amadoras é parte integrante do ato médico e um direito do paciente. Deve ser objetivo, esclarecedor quanto ao tipo de atividade física permitida e de preferência com a intensidade de treinamento físico sendo sugerida. Nos casos em que existem limitações à prática de alguma modalidade, estas deverão estar claramente mencionadas no documento. Toda e qualquer informação a respeito do quadro clínico, exame físico e exames complementares deverão estar contidos no atestado médico quando solicitados e autorizados pelo paciente.
Com base na medicina baseada em evidências é mais apropriada a estratificação do risco individual, considerando a condição clínica e a aptidão física, sexo, idade e condições nas quais essa prática será realizada. Para a grande maioria das situações é possível contrastar o risco de um dado indivíduo com aquele esperado para seus pares de mesma idade e assim caracterizar o risco como muito menor, menor, similar,maior ou muito maior. Especificamente, pode ser ainda conveniente caracterizar a prática como terapêutica, recreativa ou competitiva. Em adendo, fatores ambientais, notadamente climáticos podem ser relevantes.
Quando da emissão de um atestado, este deverá caracterizar ou especificar qualquer restrição clínica, seja de natureza cardiorrespiratória ou locomotora. Idealmente, a frase conclusiva deverá se ater aos limites do que foi efetivamente examinado ou avaliado, evitando sentenças genéricas e pouco fundamentadas tais como "apto para a prática de esportes", sendo provavelmente mais adequado algo como "não foram encontradas contraindicações clínicas formais para a prática de exercício físico recreativo ou competitivo".
Quando a decisão for pela desqualificação profissional, o principal interessado na informação deve ser o atleta ou seu representante legal (quando menor), mesmo que o primeiro faça parte de uma equipe e sua avaliação tenha sido oferecida pelo clube ou associação a qual está vinculado. Nesses casos é prudente que o laudo seja assinado pelo médico responsável e por pelo menos mais dois outros que acompanham a decisão, além do próprio atleta, sendo realizado em pelo menos duas vias, uma delas arquivada no prontuário médico do atleta. Cuidado especial deve ser tomado para manter a integridade do atleta, sendo guardado o sigilo necessário a cada caso.
Sociedade Brasileira de Cardiologia Av. Marechal Câmara, 160/330 - Centro Rio de Janeiro - CEP: 20020-907 e-mail:
A "Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte", publicada como suplemento número dois da edição de janeiro de 2013 dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Arq Bras Cardiol. 2013;100(1Supl.2):1-41], sofreu a seguinte correção:
Corrigir o texto:
Atividade física como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Grau de recomendação: IIa
Nível de evidência: A
E considerar o texto seguinte:
Atividade física como lazer, de intensidade leve ou moderada, em indivíduo assintomático e sem fator de risco cardiovascular: realizar teste ergométrico ao iniciar programa de atividade física.
Grau de recomendação: III
Nível de evidência: C
In the year of 1986 in Belo Horizonte during the XLII Brazilian Cardiology Congress it was formalized, by gathering the signatures of all members, the creation of the Study Group in Sports Cardiology, which was in the beginning directly linked to SBC board, and afterwards a component of DERC.
The scientific fulfillment of this true practice of Brazilian cardiology was concluded with the first Guideline in Sports Cardiology. In the same rhythm of Societies of Sports Medicine and Cardiology all over the world, no doubt, the number of researchers and interested professionals that have their practice in sports and in the physical exercises of sports professionals and population in general will grow. The interest, even governmental, in heart disease prevention starts by the dissemination of physical activities for all. The current reality is the growth of people of all ages practicing physical activities in various modalities of sports.
The need of having a queries base compatible with our habits and usages was fulfilled with this text. The members are cardiologists and sports physicians, which facilitated the necessary integration and a legacy, the guideline, elaborated and within the difficulties of being the first one, to be optimized and periodically changed. The Sports Cardiology, being a new area of cardiology, is based in experience, but seeks to create its evidences in a global level.
Each day new modalities with increasing sports difficulties and intensities are "invented" and immediately incorporated to fitness centers, thousands of new long street races participants turn to us for technical evaluations and questioning, it all demands that the doctor keeps its practice updated, on behalf of more safety to sportsmen. It must be clear that there is no zero risk, despite the specialized emergency apparatus and acquired knowledge.
The fundamental is described in this Guideline, which was further studied in many heart disease aspects to facilitate reader's comprehension. Difficulties and lack of more consistent evidences in certain clinical situations will remain, but throughout the text you can find more pertinent solutions. Consistency with other BSC Guidelines was also sought.
This Guideline sought to approach the pre-participation evaluation and recommendations to prevent fatal and non-fatal events for the athletes, for people in general who practice sports and for para-athletes.
To conclude we would like to remember that, for the first time in a Guideline from Brazilian Society of Cardiology a chapter was added for disabled individuals, the cheered PARA-ATHLETES.
To the collaborators our best regards and congratulations. To the colleagues to use it we hope it can be useful for the good practice of Medicine.
The pre-participation clinical evaluation (APP, PPE) for physical/sports activities should be understood as a systematic medical examination, uniform, able to comprehend the ample population of sports practitioners and athletes before their release to physical training. Its goal is to identify, or at least improve, the suspicion over cardiovascular diseases that are incompatible with the practice of physical activities seeking efficiency.
This evaluation, performed previous to the physical activity and periodically in its maintenance, has as its mean goal to prevent the development of cardiovascular system diseases (CSD) and sudden death by means of temporary or definite prohibition to practice physical activities or of treatment of the conditions that may be potentially fatal and triggered by physical exercise. The American Heart Association, as well as European Cardiology Society and Brazilian Society of Sports Medicine1-3 agree on recommending the PPE for all professional athletes. There is also an indication to prescribe correctly exercises for non-professional sports practitioners that perform high intensity activities.
Currently, the main argument against PPE implementation is over the costs involved in this evaluation. Due to the low prevalence of conditions capable of triggering sudden death during sports activities and to the big population of sports practitioners in the country, , a lot has been discussed on which would be the evaluation model with best cost-effectiveness. While some societies as a American Heart Association defend the simple implementation of a questions form and physical examination, believing that the financial and psychological cost bounded to false positive results in the performance of complementary exams do not justify the benefits that might be found, others, like European Cardiology Society, reinforce the use of complementary diagnosis methods, as its use is capable of modifying the occurrence of sudden death in the athletes population3-7. Although we do not have randomized works comparing the two evaluation methods, we suggest, like Brazilian Society of Sports Medicine, that PPE should be associated to complementary methods for professional athletes, considering its indication is completely justifiable in the pursue of guaranteeing the athlete's physical integrity and all the costs involved in their training. Another controversial aspect concerns the PPE in children, over which until now there is no consensus about protocols to be followed6,8,9.
These aspects will be approached in this document, which intends to establish the regulations for PPE in Brazil. For didactic purposes, and also because of the differences concerning physiology, epidemiology and clinical aspects, we have chosen to divide the individuals to be evaluated in three groups: one formed by sports practitioners, other by professional athletes and a third contemplating children and adolescents and also para-athletes or disabled athletes. There will always be an intersection zone among them, when several aspects of the exercise, like intensity, frequency, training volume, etc. are considered. The common sense of medicine practice and the individual experience of the evaluation doctor will be essential in the choice of a path for PPE performance in these cases.
It is characterized by adult individuals who practice regular physical and sport activities, which intensity may vary from moderate to high, eventually competing, but without professional approach to the sport.
The ideal would be that every individual who is candidate to practice sports in moderate/high intensity level be submitted, necessarily, to a medical examination that will allow the detection of risk factors, signs and symptoms of cardiovascular, pulmonary, metabolic or locomotor system diseases1,10,11. The classical techniques of clinical anamnesis must be employed with some differences, especially those that favor aspects related to exercise and to the history of family diseases or cardiovascular events related to the practice of sports.
During the anamnesis the Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) developed in Canada, coupled with basic questionings applied by a doctor (
Among the symptoms, we must pay attention to palpitations, syncope, precordial pain or thoracic discomfort; dyspnea on exertion; dizziness/lipothymy; asthenia; or any other symptom triggered by physical exercise. Accurate sensibility is required to evaluate whether the abovementioned symptoms are indicative of a pathological condition or are merely the consequence of a competition or of a more intense training. As for the syncope in athletes, a detail investigation is required, for until evidence to the contrary it should be treated as an episode of sudden death spontaneously aborted14.
In the physical examination some clinical conditions should be highlighted, as: anemia; postural changes; infectious focuses (e.g., dental); systemic or severe infectious diseases; bronchial asthma, obesity, diabetes mellitus; systemic arterial hypertension; changes in cardiac and pulmonary auscultation; and special situations as pregnancy.
One must prioritize the search for characteristic signs related to the possibility of a heart disease, as: the presence of heart murmur, splitting in the third or fourth heart sounds, valve disease, changes in the palpation of superior and inferior limbs, Marfan syndrome physical features, besides the adequate measuring of blood pressure (on both arms in the first evaluation)15,16.
Also, in the physical examination one must characterize the eventual muscle-tendon shortening, especially from some muscle groups: hamstrings, quadriceps, iliopsoas, calf, thigh adductors, iliotibial tract, back and shoulder muscles, as the adequate therapeutic guidance can help preventing and treating muscle injuries, improving the sport performance.
We highlight, among routine laboratory exams aiming health: complete hemogram, fasting glycaemia, urea and creatinine, complete lipidgram, uric acid, hepatogram (AST, ALT, gamma-GT, bilirrubines, PAT/INR), urine exam, feces parasitological exam.
In individuals subject to practice exercises or compete in heights superior to 2.000 m, it is important the performance of hemoglobin electrophoresis to discharge the possibility of hemoglobinopathies (e.g., sickle cell anemia). In our environment, especially on those with compatible epidemiology, the serology for Chagas disease is recommended6,7 (IA). Thoracic teleradiography in PA (posteroanterior) and left profile must be routinely required, because of its low cost and by providing relevant information about cardiovascular diseases, pulmonary diseases and thoracic structure diseases.
It is known that there are controversies in the approach of younger athletes; the American guideline (AHA/ACC/ACSM) does not contemplate the ECG inclusion, but the Italian protocol, already followed by the European Society of Cardiology (ESC), justifies and recommends its performance.
As regards individuals classified as master or aged, the rest ECG is mandatory; add to that the method's wide availability and low cost. At this age there is a bigger prevalence of cardiovascular diseases, being coronary artery disease the main one. This indication applies even to asymptomatic individuals and/or individuals without knowledge of previous cardiovascular pathology.
The conventional 12 lead ECG should be performed de 12 with the individual in supine position, registered in speed of 25 mm/s and obtained at least 24 hours after the last sport activity. Previous rest of at least 5 minutes is mandatory17,18.
The exam must be evaluated by a professional physician, cardiologist and with experience in the sport area, so that physiologic changes in the athlete's heart are not mistaken by eventual heart diseases.
The 12 lead ECG has limited diagnosis value for detection of coronary artery disease in population of asymptomatic individuals, mainly because of electrocardiographic patterns variations associated to physical training17. It is more useful when performed as part of a pre-participation evaluation, when it can identify non-expected changes, as previous myocardial infarction (in high age brackets), arrhythmias, and conduction disorders, among others.
It can also help in the diagnosis of less prevalent diseases, as MHCM, long QT syndrome, short QT syndrome, Brugada syndrome, WPW syndrome and pre-excitement, besides arrhythmogenic right ventricular dysplasia.
The 12 lead ECG may help in the diagnosis evaluation of aortic and mitral valvopathies, ectopic beatings (ventricular and supraventricular extrasystoles), bradyarrhythmia and tachyarrhythmia, other ventricular and supraventricular arrhythmias, disorders in the conduction system (LBB, RBB, AVB of varying grades). It can also detect changes in the ST segment, as early repolarization, St segment depression or elevation ST, T wave inversion in precordial and/or peripheral leads, raise in the R/S waves voltage suggesting LVE2,19.
There may be variations in the prevalence of electrocardiography changes, those being greater in the female gender than in the male gender; regarding the age, in the population of masters or aged, we find a greater frequency of inverted T waves in precordial and/or peripheral leads, increased R/S waves suggesting LVE and stimulus conduction disorders.
The variations found in conventional 12 lead electrocardiograms are also statistically significant regarding the type of sport practiced and depending on the age bracket evaluated in
The exercise testing (ET) may be indicated in the initial evaluation of a sport practitioner in the early identifying of cardiovascular disease, as well as contribute to prognosis analysis in asymptomatic individuals or when there is reference to some symptom potentially indicative of this condition. Its indication also stands with goal to cardiorespiratory aptness evaluation in training evolution in some sport modalities, notoriously the ones with predominance of aerobic component21-23.
The cardiovascular overload imposed by physical activity stress, performed as leisure, during the practice of some sport or in competition, requires a great metabolic demand and peripheral hemodynamic. To cover this demand, there is a progressive increase in oxygen consumption by the heart with the objective of making possible the elevation of cardiac debt. The identification of eventual limitations to cover this crescent demand of oxygen by the cardiac muscle can be evaluated by ET.
Although the ET should always be indicated in the PPE, in the specific condition of leisure activities of light and moderate intensities asymptomatic individuals can be released without the need of examination. In further conditions, the ET will always be recommended24.
In adults up to 65 years old the coronary artery disease is the main responsible by mortality and the ET indication to those individuals aims predominantly the identification of myocardial ischemia, reflecting probable coronary disease (CAD). Also in asymptomatic people and even in those who have a known CAD the indication of ET is sustained by the need of an adequate prescription of physical activity.
The presence of changes in the rest electrocardiogram, often recurring from the athlete's left ventricular hypertrophy, reduces the diagnosis capacity, in the electrocardiographic aspect, of myocardial ischemia in ET. The simultaneous analysis of other ET variables contributes to the evaluation25,26.
The response evaluation of arterial blood pressure in the ET enables the adoption of early preventive and therapeutic measures, besides contributing to the correct exercise prescription.
The occurrence of palpitation during physical activity shall be investigated by means of ET with the objective of reproducing under monitoring the patient's complaint. The cardiac arrhythmia diagnosis may then be performed, the adequate treatment being oriented.
The low exercise capacity expresses a bad prognosis. Its identification will deserve investigation as to the reason of its existence27,28.
Reproduce by ET the complaint of pain or thoracic discomfort during the exercise will allow the probable myocardial ischemia diagnosis by coronary disease, with consequent investigation proceeding e withdrawal from physical activities. If during the ET completely non-ischemic characteristics of pain are identified and the pain is indicated by the athlete as similar to the one that motivated the ET and there isn't change in any testing variable, the coronary disease probability becomes insignificant, therefore the athlete can be released for competition29.
ST segment sub-unlevelling or supra-unlevelling in slow, horizontal or descendant ascension may characterize CVD, in special CAD, especially when there is concomitantly the reference to thoracic pain or other manifestation that contributes to myocardial ischemia diagnosis30.
In asymptomatic athletes, when there are ST changes during ET, even if they are not accompanied by thoracic pain and occur in high double product and in high exercise capacity, associated to frequent cardiac arrhythmias, the temporary withdrawal or the postponement of the physical activity start and the proceeding in the cardiovascular disease investigation are justifiable.
This approach may be based on the bigger cardiovascular demand and the bigger risk of cardiovascular events, including sudden death, during exercise or during the practice of sports, noticeably for those over 35 years old and when one or more risk factors for CAD are present.
The ST segment analysis should consider:
The morphologic characteristics, being descendent more serious than horizontal and this more serious than slow lenta31,32.
The earliness of its appearance during exertion and these changes persistence lately in the recovering phase are conditions that indicate bigger risk and more severe33,34.
The reason between the depression variation in the ST segment concerning the heart rate variation [(delta ST in mm x 100) / delta HR]. It is considered potentially ischemic when equal or bigger than 1,635,36.
The ST depression when it is bigger than 10% in relation to the previous R wave amplitude. This adjustment in the ST segment evaluation deserves to be considered mainly because of the habitual presence of high R waves, expressing left ventricular hypertrophy physiologically present in the athletes37.
Still related to the ventricular repolarization we must pay attention to the fact that, when starting from a variation in rest ECG, these variations normalization during exercise is an important sign of benignity and good prognosis. Inversely, variations that do not normalize or even get worse with the raise in HR and of double product are often a sign of the presence of subjacent coronariopathy or myocardiopathy38-40.
In the presence of a ST segment depression during exertion, an increase in R wave amplitude and simultaneously reduction or maintenance of Q wave amplitude in lateral leads (V4, V5, CM5, V6), increase the diagnosis efficacy for myocardial ischemia41,42.
Excessive high arterial blood pressure values during the exercise test enable to infer that during the exercise or sport practice the arterial blood pressure shall be very high as well. Sports that require a bigger static component will possibly be accompanied by even higher systolic, diastolic, arterial blood pressure.
The arterial hypertension laboratorial investigation and treatment should begin in sequence, and the sport activities should be interrupted temporarily until better control is reached43. On the other hand, progressive fall or systolic arterial blood pressure during ET, especially when systolic arterial blood pressure values inferior to pre-exertion are reached should deserve proceeding in the investigation of presence of cardiac disease.
Chronotropic incompetence indicates a bad prognosis and has been associated to endothelial malfunction, change in the autonomic modulation, elevated values in the inflammatory markers and coronary disease.
The heart rate inadequate response may be considered by the inability of reaching 85% of the maximum estimated heart rate. The function 208 (age x 0.70) may be used to predict the maximum heart rate. Topic index under 80% is another method to identify chronotropic incompetency, and it has prognosis value. It is obtained by the reason [(Obtained HR Reserve /Estimated HR Reserve) x 100]44.
The heart rate reduction in the recovery first minute related to the heart rate in the peak of exertion enables to infer the cardiac vagal modulation. This observation was first identified in athletes comparatively to cardiac insufficiency patients45,46. Reductions equal or inferior to 12 beatings per minute have been associated to bigger mortality incidence47.
Cardiac arrhythmias of a lesser level of complexity, as eventual ventricular extrasystoles on ET, often express increase in the sympathetic autonomic modulation imposed by graduated exercise. Such conditions taken isolated, without the presence of other variations do not justify greater restriction to physical activities in asymptomatic individuals.
Symptomatic or asymptomatic individuals, who develop complex ventricular arrhythmias, as ventricular tachycardia, sustained or not, will deserve investigation previous to release to physical activities.
The presence of seven or more ventricular extrasystoles exclusively in recovery phase, or in recovery and exertion, express a potentially bigger risk of future cardiac events48.
Recommendation Grade and Evidence Level
Physical activity as leisure, of light or moderate intensity, in asymptomatic individual without cardiovascular risk factor: perform exercise test when initiating physical activity program.
Physical activity as leisure, of light or moderate intensity, in asymptomatic individual with cardiovascular risk factor: perform exercise test when initiating physical activity program.
Recommendation Grade: IIa
Evidence level: A
High intensity leisure activity, sport and competition: perform exercise test when initiating physical activity program.
Reference to thoracic pain or discomfort, tiredness or dyspnea of non-defined cause, palpitation, identification of previously inexistent arrhythmias, pre-syncope or syncope related to exercise or arterial blood pressure elevation in rest, compromising or not target organ: perform exercise test.
Note: the exercise test requirement will depend on initial clinical evaluation and may be contraindicated or eventually anteceded or succeeded by other complementary exams, if necessary.
It should be used in the cases of heart disease familiar/clinical history or suspect physical exam, as well as for cases of rest electrocardiogram with positive criteria for cardiomyopathy (
Regarding athletes with age superior to 35 years old, the standard protocol associated with question form for coronary artery disease specific evaluation should be applied. In men >40 years old and women >55 years old and in individuals with more than 2 risk factors for coronary artery disease (besides gender and age) 51,52 the performance of functional test with exercise should be considered.
In case of positive in the initial evaluation for coronary artery disease the investigation must go deeper with more accurate exams, like echocardiogram at rest, stress echocardiography or myocardial tomographic scintigraphy, evaluating each case individually.
The use of other diagnosis tools, be it laboratory, charts, graphics methods, invasive or not, should comprise to clinical criteria and scientific evidences established in literature, as function of those found along the PPE.
Specific details on the indication and interpretation of those complementary exams will be found on the topic about sudden death and cardiovascular events prevention in physical and sports activity in this guideline.
This group is characterized by individuals who practice physical and sports activities in a regular and professional basis, systematically competing, with professional attachment to sports through clubs and/or sponsors of any kind. This group works always in pursue of records and limits overcoming, often submitting themselves to high intensity training load which places them invariably under intense physical and psychological stress, with frequently hazardous consequences.
The athletes' pre-participation evaluation (PPE) demands a manageable strategy regarding economics, especially in a country in development such as Brazil, with continental dimensions, well-populated and with great social and economic diversity. The cardiologic approach deserves special attention, as the event of sudden death depends mainly on cardiovascular causes. In this context, it is fundamental a correct anamnesis and physical examination53,54.
It should be considered in the anamnesis, contributing to a correct interpretation of the physical examination, that the cardiac adaptations to physical exercise depend on its frequency, quantity and intensity, varying according to different demands observed in several sports modalities, different training systems and also individual responses55. This last aspect is what makes it possible that individuals submitted to similar physical activities have different cardiac characteristics. Therefore, there are HR and SAP variations that depend on the habitual physical activity and also on characteristics proper of each individual. It should be noted that the variations that produce the athlete's heart syndrome should, for starters, be considered as normal physiologic adaptations to physical exercise, transitory and with no negative results on health56,57.
Laboratory exams are not required at first; its requirement should come from the clinical data obtained, with emphasis on cardiovasculatory aspects. The laboratory exams listed in the first part of this document (sports group) should also be considered in the athletes' group.
Many times the magnitude and the clinical repercussions of cardiovascular variations configure a health problem as the overtraining syndrome should be considered. Because it is a profile that is difficult to ascertain and depends essentially on the clinical analysis for its presence to be suspected, we have chosen to include here its description and the recommendations to manage it. In the confirmation of diagnosis, the laboratory sometimes has a fundamental role.
There are two types of overtraining: the sympathetic, or Basedow type, and the parasympathetic, or Addison type.
The OTS of parasympathetic type is more common in veteran athletes. It is not always followed by decline in sports efficiency. Many times it manifests only by some lethargic state, consequence of great vagal predominance. The sympathetic reflex responses are inhibited, which can lead to orthostatic hypotension, dizziness, faintness and Stokes-Adams episodes in daily life situations.
The OTS of sympathetic type, which is more common, usually causes decline in sports efficiency, irritability, insomnia, loss of appetite, profuse sweating, persistent tachycardia and other tachyarrhythmias, slow return to basal heart rate after physical exertion and arterial hypertension. It may indicate an accentuated catabolic process, with loss of weight by loss of muscle mass, and even osteoporosis and stress fractures. Laboratory variations may occur, with increase in urinary nitrogen excretion, reduction of anabolic hormones, like testosterone and growth hormone, and defense factors depletion with less immune resistance. By configuring the catabolic process, the anabolic hormones reduction is accompanied by increase of catabolic hormones, like cortisol. Thus, the reason serum cortisol / serum testosterone usually presents values above normal. The decrease in efficiency and the related symptoms demand immediate reduction or even interruption of physical exercises, in long resting period. The recovery time is variegated, requiring monitoring to indicate the best time to return to activities.
Sports practice promotes morphofunctional variations in the heart related to training time and intensity, which are demonstrated in ECG at rest, like ventricular overload, atrioventricular conduction and rhythm disturbances, imposed by the exercise's vagal exacerbation. Abnormalities that can put the athlete in risk during sports practice can be detected, representing the expression of a subjacent heart disease. When an athlete's ECG is analyzed, the main goal is to discern between physiological patterns and those that require action and/or additional tests to exclude (or confirm) the suspicion of subjacent cardiovascular disease leading to increased risk of sudden death in sport58.
Mistakes in the differentiation between physiologic and pathologic may have serious consequences. Athletes can be unnecessarily disqualified for competitions because of ECG variations which are inserted in the normal interval for athletes. On the other hand, they can be submitted to unnecessary exams, raising in much the evaluation costs. This is particular relevant for the professional, as the competitor disqualification generates psychological and eventually financial troubles. Alternatively, potentially fatal cardiovascular disease signs can be wrongly interpreted as variant from normal in an athlete's ECG.
The peculiarities of athletes' electrocardiogram in rest imply that the exam interpretation should be performed by cardiologist doctors with experience in the exercise physiology area or sports doctor with training in the cardiology area.
Currently available data enable to define the ECG usefulness and cost-effectiveness of use in pre-participation evaluation59,60. The Sociedade Brasileira de Cardiologia (Brazilian Cardiology Society) recommends it in every initial cardiologist appointment. The European Cardiology Society and the International Olympics Committee, the FIFA, indicate its performance in everyone who wishes to ingress in a leisure or competitive physical exercise program61. The American Heart Association does not indicate it as mandatory in pre-participation evaluation for the practice of exercise or sports62. In Brazil, in many institutions where athletes are evaluated its performance is mandatory.
The efforts concentrate on better understanding interpretation basis, defining ECG criteria to discern between athlete's heart and actual heart diseases. More studies are necessary to test if the accuracy, usefulness and cost-effectiveness of ECG presents criteria variations regarding gender, age, ethnics and different levels of training and/or type of sport63,64. The variations in athletes' ECG may be divided in two groups: commons and/or related to sports training (group1) or sporadic and/or suggestive of heart diseases (group2), as listed in
Athletes often (up to 80%) show electrocardiographic variations as sinus bradycardia/arrhythmia (13-69%), first-degree atrioventricular block (35%), early repolarization (50-80%), resulting from physiological adaptations recurring from the increase in vagal tone. They can also present voltage criteria (i. e., based only in QRS amplitude measurings) for physiological left ventricular hypertrophy that reflects the remodeling of this cavity, without the concomitant presence of pathologic Q waves, electrical axle deviation, atrial overload and repolarization variations65,66.
Those physiological variations in the ECG must be clearly separated from patterns suggestive of heart disease recognized by repolarization variations, pathological Q waves, electrical axle deviation, intraventricular conduction defect, pre-excitement, short/long QT interval and Brugada. Those findings are rare (5%), but may be the expression of heart diseases, genetic inheritance and canalopathies, which predispose to sudden death67.
Variations caused by cardiac adaptation to physical exertion (group 1) should not cause alarm and the athlete may be released to practice competitive sports without further evaluation, as should continue under investigation athletes with signs suggestive of heart diseases even though asymptomatic, in the absence of positive family history or abnormal findings in the physical exam68-70.
The exercise test (ET) may be indicated in the initial evaluation of athletes in any age bracket as part of the strategy for early identification of cardiovascular disease, as well as to contribute in the prognosis analysis, in asymptomatic or when there is reference to any symptom potentially indicating this condition71,72.
Your requirement will depend on the initial clinical evaluation and may be contra-indicated or eventually anteceded or succeeded by other complementary exams, if necessary.
The considerations on method made in the chapter dedicated to sports practitioners are totally applicable for professional athletes. We suggest, therefore, that the text quoted in this document be read.
For a long time, including in Brazil, athletes and individuals who participate in high efficiency physical activities have been submitted to the maximum cardiopulmonary exercise test (MCET), aiming performance evaluation and aerobic training prescription73. As described in
With hundreds of equipments available today (in laboratories, clinics, hospitals, sports clubs and centers) capable of performing these measurings, it actually makes little sense to perform athletes' aerobic condition evaluation by a conventional exertion test, in which there is approximately 20% error when estimates based on formulae developed for clinical protocols for treadmill or cycloergometers. It is apparently consensual among physicians and physical education professionals that work with athletes that when performing a MCET is impossible, the tendency is to choose field tests like the 2,400 m or even the traditional Cooper test instead of the conventional exercise test.
In the clinical context of pre-participation evaluation of athletes and individuals who wish to start practicing intense aerobic exercises, the MCET has many advantages over the conventional exercise test, as illustrated in
With the crescent involvement of middle-aged individuals in mass sports events76, it is probable that MCET will be used to obtain objective and valid subsidies that orient the training more scientifically or to have more safety in the characterization of a low clinical risk for unfavorable cardiovascular events, especially those that have coronary risk factor.
Among the several possibilities of additional clinical information derived exclusively from a MCET in the physically active healthy athlete or individual, two stand out: a) more accurate and objective identification of limiting factor(s) for maximum exertion (cardiovascular, respiratory and muscular or metabolic) and b) evaluation of systolic volume behavior, obtained by the analysis of curves and of oxygen pulse maximum values (VO2/FC) and of ventilatory equivalents (VE/VO2 and VE/VCO2) when an incremental and maximum protocol is performed during at least 8 to 10 minutes (more commonly ramp protocol)77.
In many cases, especially when considering the high relative prevalence of electrocardiography abnormalities of male athletes with long years of predominantly aerobic training, compromising at least in part the diagnosis specificity and sensibility of tracings obtained in exertion, the behavior of cardiopulmonary variables obtained during the MCET may contribute to solve doubts and adequately stratify the individual risk of a given athlete. In other situations, a systolic arterial blood pressure reduction in the MCET last minutes in an apparently healthy athlete, when accompanied by normal ventilatory responses, probably reflects an accentuated reduction of peripheral vascular resistance resulting from metabolic acidosis with a preserved or even crescent cardiac debt and not an acute dysfunction of cardiac inotropism/lusitropism recurring from myocardial ischemia.
The MCET is already incorporated in the cardiologic practice to evaluate heart failure patients56 and to identify the etiology of exertional dyspnea57 and recently considered as capable of identifying myocardial ischemia58 or abnormal responses after cardiac surgeries59.
With athletes, it is the procedure of choice when one wishes to obtain a valid measure and needs the aerobic condition and the determination of threshold heart rate to prescribe the exercise.
It is for a more accurate stratification of the exercise limiting factor.
When there are changes in the rest electrocardiogram that may interfere in its interpretation to exercise or suspect hemodynamic responses.
Its routine use in apparently healthy children and adolescents, just for the purpose of stratify the risk of sudden death to exercise do not seem particularly useful.
The pre-participation evaluation's goal is to prevent occurrences that could risk the integrity of individuals who practice recreational or competitive physical activities, prioritizing the identification of structural and/or functional cardiovascular variations that could increase the risk of morbidity and mortality during this practice40,60,61.
The use of complementary methods in the routinely cardiovascular evaluation is controversial, and the most relevant aspect of this strategy is the cost-efectiveness39. In this scenery, echocardiography has an essential role, by the possibility of diagnosing the main diseases implied in athletes' sudden death (
The sudden death in young athletes (12-35 years old) affects, mostly, afro-descendants individuals (>50%) and of the masculine gender (1:9). However, the risk of sudden death do not depend on the competition level (school, amateur, professional)63-65.
Institutions internationally known as the European Cardiology Society (ECS), the International Olympic Committee (IOC) and the American Heart Association (AHA) differ as to the definition of screening diagnosis exams to establish the public health investigation protocols66-68. This question's complexity lies in the relative infrequency of sudden death in young athletes (between 1:100.000 and 1:300.000 per year), besides the questionable efficiency in preventing its occurrence, being a fact that this event invariably causes repercussion and commotion in the society3,5.
Considering this scenery, the European Cardiology Society (ECS) supported by the consistent Italian experience, which monitored athletes for 25 years, determines in its screening program for individuals between 12-35 years old an initial exam composed by family history, physical examination, 12-lead ECG, and additional exams will only be performed with positive findings during the initial evaluation. (
This strategy was effective in reducing in almost 90% the annual incidence of sudden death in athletes in the Italian northeast40.
The use of echocardiography in population programs in young asymptomatic athletes (12-35 years old) proved to be a high cost strategy and to the moment there is no population study with adequate follow-up to prove its efficacy63-65.
Regarding athletes with age superior to 35 years old, the standard protocol associated to questionnaire for specific evaluation of coronary artery disease should be applied. In men >40 years old and women > 55 years old should be considered the performance of functional test with exercise and in individuals with more than two risk factors for coronary artery disease (besides gender and age)1,70.
In case of positivity in the initial evaluation for coronary artery disease the investigation should proceed with more accurate exams, and echocardiogram at rest or stress echocardiography may be used, evaluating each individual case40,41.
Several studies have suggested the introduction of limited echocardiographic modalities with restricted two dimensional examination being performed in 5 minutes. The results show a good sensibility and specificity for the diagnosis of several illnesses related to sudden death in athletes, especially the hypertrophic cardiomyopathy implied in more than 30% of the cases of sudden death in young athletes71.
The recommendations in
Currently, professional athletes' associations and executive boards have their own protocols, due to legal and economic issues involved in the professional aspect40.
The pre-participation evaluation based in initial medical appointment and 12-lead ECG enables the identification of athletes under greater risk of sudden death, however it is not a definite screening strategy in this segment. Other more accurate diagnosis methods will have more space as initial screening exam in the future72-74,78.
Currently, echocardiography represents the confirmatory diagnosis modality to be performed after suspicion during initial pre-participation evaluation.
Evidence level: A
There is no evidence for its routinely use in population screening programs in asymptomatic individuals.
Characterized by individuals who practice sports and physical activities in a very variable way, engaging mostly in recreational sports that reach moderate and high intensity levels, being as competitive as the athletic levels, even without systematic training, in certain situations they even surpass athletic levels. It is, therefore, impossible to discern between athletes and non-athletes in terms of intensity and energetic expenditure. They are children and adolescents that may compete systematically, sometimes already professionally linked with sports through clubs and sponsors of any nature. Sometimes they are submitted to intense physical and psychological stress, including, in some situations, by the parents or carers questionable positioning, when they should always be oriented as to inherent risks of such practice in this age bracket12,75.
The main causes of sudden death more often related to physical activities in this age bracket3 are: hypertrophic cardiomyopathy, congenital coronary artery anomaly, arrhythmogenic right ventricular dysplasia, Marfan syndrome cardiologic variations Marfan (aortic rupture), pre-excitement syndrome (WPW), Brugada syndrome, long QT syndrome, hemodynamic and arrhythmic repercussions of congenital heart diseases, myocarditis, comottio cordis, Chagas disease, infections and others like conduction dysfunction, hydroelectrolytic variations, sickle cell anemia, besides undetermined causes. In Brazil we don't have statistics epidemiologic records of sudden deaths related to sports practice in this age bracket, being restricted only to report of cases in publications. The above-mentioned order is therefore selective, and its prevalence in the population studied is not characterized.
A competitive athlete is one which takes part on an organized team or individual sport that requires systematic training and regular competitions aiming a goal, be it a prize or excellence in the modality. In general they are federates and/or members of sports clubs. Especially at this age bracket, the differentiation between "competitive" athletes and non-athletes, as mentioned before, is almost impossible.
The sports pre-participation evaluation has been developed and has become more formal, being a legal attitude in some countries, like Italy. An already established global consensus is that of the performance of a well-conducted clinical history, focusing mainly on symptoms and personal background as well as heart disease family history, mainly the occurrence of sudden death. The best strategy to perform the PPE on this age bracket is still a matter under discussion in several countries3,75. Such data may be obtained through validated questionnaires like the one of the American Heart Association (AHA) and of the Recommendations on Sudden Death of the International Olympics Committee (Lausanne), adapted on
In the growth and development process, we have a sequence of pubertal events that culminate with the emergence of secondary sexual characters resulting from hormonal maturation, systematized by Tanner and classified in five stages, taking into account, in the feminine gender, the mammary development and the quantity and distribution of pubic hair, and, in the masculine gender, the genital organs aspects and also the quantity and distribution of pubic hair. The evaluation of these parameters is essential, as the increase in muscle mass, height, weight, besides motor specialization are related to them. Although there is constancy in the Tanner stages sequence, the time to pass from one stage to another is much variable, and thus the sexual maturation may last from 2 to 5 years.
The great increment in physical growth that occurs in puberty, the known growth spurt, is the phase in which the individual grows most. Usually, the growth acceleration in the feminine gender occurs in the beginning of puberty, between stages 2 and 3, and always antecedes the menarche, which usually coincides with the phase of growth deceleration, and with stage 4. In the masculine gender, the acceleration usually happens in stage 3 and its peak is in stage 4.
Electrocardiogram at rest in this group follows the same controversy already described as routine examination. Because of the extreme regional differences in the country79,81 and taking into account the scientific evidences available, we recommend the ECG as follows:
Children and adolescents who are healthy and asymptomatic and have no important clinical fact observed in the initial medical evaluation with detailed clinical history and detailed physical examination, who meet the above-mentioned questionings.
In the PPE of children and adolescents of 5 to 18 years old starting organized and competitive training in sports schools, fitness centers and clubs.
In all children and adolescents with some suspicion of heart disease, detected with the data obtained during medical evaluation.
Regarding the performance of laboratory exams, in the age bracket in question they assume some importance for the control of situations that are frequent in this population like parasitosis, anemia, alimentary mistakes and even some cases of malnutrition. We consider the exams listed below as passible of indication, always depending on previous clinical evaluation76,77:
Hemogram: hemoglobin analysis, associated to anemia and leukopenia, very common mainly in young people in training, and can cause an increase in the risk of superior aerial ways infection.
Iron and ferritin: it helps in the diagnosis of iron deficiency anemia and is also useful to detect overtraining syndrome, in which we find low levels of ferritin.
Sodium, potassium and chloride: detection of hydroelectrolytic disorders.
Lipid profile and glycemia: nowadays, due to constant mistakes in the nutrition of children and adolescents, it is becoming important in the primary prevention of hypercholesterolemia in adult age.
Chagas Disease Serology: it is still an endemic disease in Brazil and South America, cause of myocardiopathy, frequently sub-diagnosed, mainly individuals of a lower socioeconomic level.
Coprologic: identification of parasitosis.
Hemoglobin electrophoresis: evaluation of hemoglobinopathies like sickle cell anemia, important in the eligibility of competitive individuals.
In selected cases with personal or family heart disease background, if variations in physical exam or electrocardiogram arouse, a deeper cardiologic evaluation is required before release for sports activity. This evaluation may include the performance of transthoracic echocardiogram, maximum exercise test and 24 hour holter77.
In official statement, the Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte (Brazilian Society of Sports Medicine) recommends that, from the public health point of view, children and adolescents may take part in recreational physical activities of low or moderate intensity without the need of a formal pre-participation examination. When the goal is competitive sport or high intensity physical activity, the youngster needs a medical and functional evaluation, including body composition and aerobic and anaerobic capacity76.
The American Heart Association, in document published in 2006 about exercise test in children and adolescents, describes among the main indications in this age bracket: 1- the specific evaluation of symptoms or signs induced or aggravated by exercise; 2- evaluate or identify abnormal response to exercise in children with heart diseases, pulmonary diseases or diseases in other systems, including the presence of myocardial ischemia and arrhythmias; 3- evaluation of the functional capacity for recreational or athletic activities77.
The 36th Bethesda conference and the Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease refers that the exercise test performance is indicated in the pre-participation evaluation of individuals with congenital heart diseases, valve diseases, myocardiopathies, arterial hypertension, arrhythmias and other conditions of suspected or diagnosed disease with the goal of evaluating functional capacity, symptoms, arrhythmias and orientate the allowed intensity for exercise81.
Echocardiography represents a confirmatory diagnosis modality to be performed after suspicion during initial pre-participation evaluation. In children and adolescents it becomes a extremely useful exam in the presence of abnormalities in the physical exam that induce to suspicion of structural heart disease, especially when heart murmur is detected.
In cases in which ECG variations are detected, its performance is part of the arsenal for differential diagnosis of severe heart diseases that could potentially trigger sudden death during physical activity, as hypertrophic cardiomyopathy and arrhythmogenic right ventricular dysplasia1,12,79,80.
To the moment there is no evidence to justify its routinely use in population screen programs in asymptomatic individuals.
Hypertrophic cardiomyopathy is an autosomal dominant disease characterized by myocytes myofibrillar disarray, followed by hypercontractility, hypodyastoly, asymmetric septal hypertrophy with or without obstruction of left ventricle outlet. This disease is the main cause of sudden death related to exercise and sports in individuals under 30-35 years old in North America, while in Europe arrhythmogenic right ventricular dysplasia prevails as main cause of sudden death in this age bracket3,82.
To the moment 12 genes are known which are implied in the genesis of this disease with more than 400 genetic mutations related to myocardial contractile proteins83. HCM carriers can be completely asymptomatic or present dizziness, syncope, especially related to exercise, dyspnea, palpitations and angina. Sudden death may occur to this patients due to ventricular and supraventricular arrhythmias (with pre-excitement or not), complete AV block, asystole and myocardial infarction3.
About 95% of the patients with HCM present electrocardiographic variations, the ST segment and the T wave being commonly affected. Around 50% of the electrocardiograms present signs of left ventricular overload84 and the pathologic Q waves are present in 30% of the cases. It should be noted that such finding may precede the pathologic hypertrophy that will be found lately in the echocardiogram85. The HCM Q waves arise by increase of the electrical forces generated in the hypertrophy areas. Its direction and magnitude are related to the vector that results from the areas with greater ventricular hypertrophy84. McKenna et al86 proposed a series of five echocardiographic, electrocardiographic and clinical criteria for the diagnosis of this disease, especially when its origin is in the family.
The differentiation between hypertrophy recurring from MHCM and that secondary to physical training (ventricular hypertrophy of the athlete's heart) requires the integration of several information with the pattern and distribution of the hypertrophy, parietal thickness, the size of the cavities, the evaluation of diastolic function by tissular Doppler and yet the family history. Furthermore, it is important to evaluate the echocardiographic response of athletes under suspicion to a sports untraining87. Regarding the prognosis, the identification of a septum bigger than 30 mm is a bigger risk factor for sudden death, especially among adolescents and young adults88. The echocardiogram enables the characterization of the type and extension of the compromising of the hypertrophic ventricle in an expressive number of cases, but magnetic resonance may be useful in those in which the echocardiography was not enough to reach diagnosis89,90.
Confirm the clinical suspicion of MHCM, determining the parietal thickness and the presence of dynamic gradient.
Investigate the presence of MHCM in first-degree family members.
Re-evaluation of clinical evolution and therapeutic interventions.
Myocardial contrast echo post-septal ablation to evaluate the size of the infarcted area.
IIa: annual re-evaluation of family members of patients with MHCM between 12 and 18 years old. In individuals who are more than 21 years old the re-evaluation should be performed every 5 years;
IIa: tissular Doppler to differentiate MHCM from athlete's physiologic ventricular hypertrophy or hypertension pathologic hypertrophy;
IIb: stress echo with exercise in patients symptomatic to habitual routine exertion that do not put in evidence significant gradients at rest or with Valsalva's maneuver.
Patients with inadequate transthoracic window;
To evaluate valve compromising, mechanism and magnitude of mitral regurgitation when it is not clear in the transthoracic echocardiography;
Intraoperative evaluation in myomectomy and in septal ablation by alcoholization.
Clarify the mechanism of an atypical mitral insufficiency.
The exercise test (ET) presents independent value for the identification of patients under increased risk of sudden death. The presence of marked variations of the ST segment in patients with HCM may indicate ischemia without necessarily representing coronary infirmity. In this case the ET presents little diagnosis value, but could be a prognostic marker that should be taken into consideration84.
Asymptomatic patients that do not present high risk criteria as associated element in prognostic stratification;
Asymptomatic patients that do not present high risk criteria and that wish to perform recreational physical activity;
ET as associated element in differential diagnosis between athlete's heart syndrome and HCM.
Patients with doubtful symptoms not associated with other high risk criteria;
Sub-maximum ET in patients with implanted defibrillator that wish to perform low intensity physical activity aiming to evaluate functional capacity;
Sub-maximum ET in patients with implanted defibrillator that wish to perform low intensity physical activity aiming to evaluate heart rate response to exercise.
Patients with high risk criteria without defibrillator;
Conventional ET aiming differential diagnosis between HCM and sports practitioner physiologic hypertrophy.
In athletes that are in the so-called gray zone the athlete's heart physiologic and the MHCM pathologic hypertrophy, the oxygen consumption and peak oxygen pulse measuring through the exercise cardiopulmonary test (MCET) may be of great help. Sports practitioners highly trained generally present values between 55-70 mL.Kg-1min-1. Sharma et al89 demonstrate that those athletes with no factual disease had a peak oxygen consumption significantly more elevated than athletes with HCM (66.2 mL.Kg-1min-1 versus 34.3 mL.Kg-1min-1). It is important to highlight that there wasn't superposition among the groups. Therefore, the investigators established as cut-off the cypher of 50 mL.Kg-1min-1 to distinguish HCM pathologic hypertrophy from that secondary to the athlete's heart.
Why is there low prevalence of HCM in high level athletes? The answer seems to be related to a natural selection process that excludes individuals with functional and structural variations secondary to HCM from the high intensity regular training required for someone to be an athlete89. Being a competitive athlete who has HCM is synonymous of sudden death? The answer is no. We all know cases of athletes who received a diagnosis for this infirmity when they already had quit their professional competitive activity or even while they were still on it. The problem is that intense exercise may be a trigger to launch severe arrhythmias, increase in the obstruction of left ventricle outlet and/or ischemia by compression of small vessels (possible fibrosis by repetitive ischemias), during the training and competition periods. As a matter of fact, there are no clinical or genetic studies to ensure a good prognosis.
When this infirmity is diagnosed, the rule to be followed has been the exclusion from competitive sports91. However, it is possible that some exceptions be made for asymptomatic athletes without high risk criteria that compete in sports like golf, cricket, bowling and shooting.
The recommendation for exclusion from competitive sports remains for athletes with positive genotype, but with negative phenotype for HCM, although currently we do not have enough evidences available, as they do not have clinical diagnosis nor present risk criteria for HCM. However, some mutations in the troponin gene (chromosome 1) may not express themselves as macroscopic ventricular hypertrophy, but express histopathologic variations in the myocardial muscle fibers, being of bigger risk for sudden death88.
In athletes with positive genotype and negative phenotype that practice acyclic sports (drastic variations in speed with unexpected accelerations and decelerations, e. g. soccer, basketball, tennis), there seems to be more risk than for those who compete in cyclic sports (jogging, swimming, cycling)88.
There are criteria suggested by Rickers et al90 and Colin Lizalde92 to establish risk factors for SD in HCM carriers. Those criteria are found in
Athletes with probable or unequivocal HCM diagnosis should be excluded from most competitive sports, with possible exception to those sports of low dynamic and static component (IA). This recommendation does not depend on age, gender, phenotypic appearance of the athlete, presence or not of symptoms, obstruction of left ventricle outlet, treatment with drugs, septal ablation, use of pacemaker or implanted defibrillator86.
Patients with HCM diagnosis should be excluded from sports competitions of competitive feature. Those classified as low risk may participate on golf, pool, bowling and shooting;
Recreational sports that require high intensity or drastic variations in intensity are not recommended;
Individuals with positive genotype and negative phenotype (without clinical evidence of disease) may participate in sports as long as they are periodically evaluated;
Patients without high risk criteria and with normal exercise test may perform cyclic recreational physical activity of low intensity;
Patients with implanted defibrillator should be excluded from contact sports.
Patients without high risk criteria and with normal exercise test may participate on recreational contact sports of low intensity and low volume.
Asymptomatic patients with HCM, even if of low clinical and genetic risk, high functional capacity and without family history of sudden death may participate in high intensity competitive sports.
It is a variation in the heart muscle of genetic cause by variation in the desmosome formation that is characterized by pathologic fibro-fatty replacement of right ventricular myocardium, and it may manifest also in the left ventricle92-94. This infirmity is an important cause of sudden death in youngsters, including competitive athletes. This disease has been described as the main cause of sudden death in athletes in the region of Veneto, Italy93,94. As highly trained athletes may have right ventricular hypertrophy besides a variety of variations in depolarization, repolarization and conduction of nervous stimulus, the differential diagnosis between athlete's heart syndrome and ARVD must always be performed. The echocardiogram may present technical limitations to access right ventricle images, and its structural and functional analysis may be damaged95,96. The cardiac magnetic resonance is a non-invasive image technique that has shown itself to be promising96. The demonstration of global or segmental dysfunction of right ventricle or the substantial increase of this cardiac chamber cavity associated to myocardial tampering and presence of fibrosis (MR delayed equilibrium) gives support to the ARVD diagnosis83,97-100.
Some aspects must be considered in the SD risk stratification in arrhythmogenic right ventricular dysplasia.
Age - There are divergent opinions on whether the appearance of symptoms in age to 20 years old would be of more risk.
Syncope - great studies could not demonstrate a relation with increase in mortality.
High resolution electrocardiography - the presence of late potentials seems to positively co-relate with the seriousness of the disease and the occurrence of sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation, when right ventricular dysfunction is present. However, new studies will be required to predict the development of ventricular arrhythmias.
Echocardiography - sudden death is more frequent in patients with right ventricular diffuse dilatation and in those in who the left ventricle is involved, because its dysfunction seems to be a marker of risk of ventricular fibrillation and sudden death.
Programmed electrical stimulation - the induction of sustained ventricular tachycardia varies from 57% to 94% in patients with monomorphic sustained ventricular tachycardia, but is low in patients who present ventricular fibrillation or left ventricle involved. When the induction occurs in the presence of right ventricular dysfunction, the predictive value for sudden death is bigger.
The MR identifies the right ventricular dysfunction, walls tapering and presence of delayed equilibrium (myocardial fibrosis) and the presence of microaneurysms.
Biopsy: little used in our milieu
24 hour Holter, exercise test and QT dispersion do not present value to identify patients in risk of sudden death as well as the type of ventricular arrhythmia.
Exercise - there are evidences that the exercise can be a triggering factor of potentially serious symptoms and arrhythmias, suggesting that these consequences depend on the sympathetic tone, especially in athletes99,100.
Finally, it is important to highlight that the most efficient way of detecting silent cardiac pathologies that sometimes may be the cause of sudden death related to exercise and sports is a careful pre-participation evaluation and that many variations found in routine exams and that may be confused with heart diseases are physiological adaptations resulting from intensive and regular training, composing the characteristics known as athlete's heart syndrome, cardiomegaly, conduction and rhythm disturbances and variations of ventricular repolarization in the electrocardiogram97,98,100,101.
Recommendations for athletes with arrhythmogenic right ventricular dysplasia diagnosis
Patients/athletes with unequivocal diagnosis of right ventricular dysplasia should be excluded from the practice of competitive activities92,93.
It is an infirmity associated to a heterogeneous clinical profile, being the probable cause of sudden death in some athletes73,102,103. Usually, myocarditis is result of an infection, but it can be associated to alcohol or drugs abuse103. Sudden death may occur in its active phase or even when there is already a scar in the myocardium, consequence of complex arrhythmias deflagrated from an instability electric substrate. In the athlete we can have left ventricular increase by the disease per se, by hypertrophy secondary to physical training or by a mix of both. The differential diagnosis in this cases is made by the athlete's clinic (presence of arrhythmias, palpitations, pre-syncope or syncope or yet by systolic dysfunction). The cardiac magnetic resonance and the performance of endomyocardial biopsy in certain circumstances can help in the diagnosis. It is important to highlight that several studies have shown H1N1 flu as responsible for a kind of serious myocarditis, almost always accompanied by cardiogenic shock. Recently, the organizing committees of the Singapore Asian Games and of the Winter Olympics in Canada recommended that all athletes participating in these events came to these countries vaccinated against swine flu. We also remind here of the possibility of myocarditis by dengue virus in our country because of the constant outbreaks of this disease in Brazil.
Athletes diagnosed with myocarditis should be removed from all competitive sports and undergo a recovery period of at least 6 months after the onset of clinical manifestations. These athletes may be released for training and competition after 6 months if:
Left ventricular function, ventricular wall motility and cardiac dimensions return to normal (based on echocardiographic and radionuclide studies at rest and with exertion);
Frequent or complex forms of ventricular and supraventricular arrhythmias and clinically relevant arrhythmias are absent;
Inflammatory markers and heart failure are standardized;
The ECG at rest is standard, although the persistence of ST alterations criterion alone is not impediment to return to training and competitions.
The ischemic heart disease has declined over the decades, in Brazil. In 1980, the standardized death rate from coronary artery disease (CAD) was 65/100,000 inhabitants, and in 2005 the data showed 46/100,000 inhabitants104. Coronary artery disease accounts for the majority of the events of sudden death associated with exercise in people aged over 35 years old105. The mechanisms responsible for triggering coronary events during vigorous physical activity result from increased sympathetic activity and increased release of catecholamines, platelet adhesion and activation (leading to risk of thromboembolic events), electrolyte abnormalities by elevated potassium (serving as a trigger for ventricular tachyarrhythmias) and complications as subendocardial ischemia, leading to plaque rupture106, 107 or possible plaque erosion108, 109, facts implicated as immediate causes of exercise-related events in adults. In the young individual, the leading cause of sudden death during sports is hypertrophic cardiomyopathy110.
In the last decade, the practice of physical activity has been recommended as part of intervention in primary and secondary prevention of coronary artery disease by providing a steady improvement in functional capacity (Class I) alleviating angina at rest (Class I), with improvement in the severity of exercise-induced ischemia (Class IIa) and the reduction of some cardiovascular risk factors (Class IIa). Proposed mechanisms and described the benefits of physical exercise in CAD are: increment of endothelial function, regression of atherosclerotic plaque formation and increased flow of collateral circulation, vasculogenesis, remodeling and decreased apoptose108. However, for this population start a physical practice is needed as to the stratification chance of having an event cardiovascular 109, 111. The algorithm for the stratification of the patient begins with history taking and physical examination and the subsequent application of a progressive exercise test and maximum for the induction of cardiac arrhythmias, ischemic stress induced ventricular dysfunction and atrioventricular conduction disturbances. Data provided by exercise testing will guide the prescription of physical practice, you must follow some basic principles, such as frequency, duration, intensity and type of exercise112, 113.
Type of exercise: aerobic exercise program are those that yield better benefits for the cardiovascular system and control of risk factors. This type of program is characterized by cyclical exercises of large muscle groups, such as walking, jogging, swimming, cycling, dancing, aerobics, among others.
Frequency of exercise: the recommended exercise frequency is 3-5 times a week, and in some groups (hypertensive and obese) the frequency can be up to 7 times a week.
Exercise intensity: the best way to measure the intensity of physical exercise is through heart rate, determined by maximum exercise testing (ET). The training heart rate should be between 70 and 85% of maximal HR obtained in ET and can be used to Karvonen formula (HR training = (HR maximum - HR at rest) x% of HR reserve recommended + HR at rest) or the corresponding heart rate between the anaerobic threshold and respiratory compensation point, assessed by spirometry. In beginners patients the range 50-60% HR reserve and 60-80% HR reserve for contingent should be used. Patients on beta-blockers should associate with HR training determined by functional testing to feel exertion by the Borg scale.
In muscular endurance exercises for the major muscle groups, you should use 40-60% of maximum voluntary contraction (low to moderate intensity) with 8-15 repetitions, three sets to one, or empirically, starting with low loads and evolving until the sense of effort is low to moderate.
Duration of aerobic exercise: 30-60 continuous minutes
Data supplied by anamnesis and physical examination are essential for the evaluation of coronary artery disease, whether it is stable course or not, helping to stratify the individual and exercise schedule (Class IIa, Evidence level B).
The clinical history is extremely important in the stratification of candidate patient with physical practice supervised or not, guiding the physician regarding the evolution and the current stage of the disease. You can identify the presence or absence of symptoms (pain, fatigue, shortness of breath) and with what degree of effort they are triggered. One should make an inventory regarding medications, as they may influence the dynamics of programming and practice exercises, must abide by certain characteristics of the symptoms that drive the probability of the presence of angina as:
Location: chest, retrosternal shoulder, epigastrium, cervical, hemithorax, back;
Type: constrictive, tightness, heaviness, tightness, discomfort, burning, stabbing;
Irradiation: upper (right, left, both), shoulder, jaw, neck, back, epigastrium;
Trigger factors: physical exertion, sexual activity, position, power, breathing, emotional component, spontaneous;
Factors relief, rest, sublingual nitrate, analgesic, food, antacid, position and apnea;
Associated symptoms: sweating, nausea, vomiting, pallor, dyspnea, hemoptysis, cough, pre-syncope and syncope.
The classification of chest pain becomes fundamental, and divide this into three groups: typical, atypical and not cardiac114, 115.
Typical angina (definite)
Triggered by exercise or emotional stress;
Retrosternal discomfort or pain;
Relieved by rest or nitroglycerin
Atypical angina (probable)
Presence of only two factors above
Non-cardiac chest pain
Presence of only one or none of the above factors
Besides clinical history of chest pain risk factors for CAD should be considered in the stratification of individuals, such as diabetes, hypertension, dyslipidemia, smoking, family history of premature CAD (<55 years for men and <65 years for women), inactivity and stress.
Physical examination may be normal or show some changes identified by ectoscopy, palpation and auscultation, such as a stroke deflected to the left, the presence of an accessory heart sound (and B3 or B4), identifying a blow that may give clues about " status "of the heart. A blood pressure measurement should be performed in both arms, and in orthostatic, sitting and lying and at least one lower limb, with the goal of postural hypotension or identify certain problems that can cause there is a significant difference in blood pressure among members. The physical examination is usually normal in patients with stable angina27. Presence of atherosclerosis at other sites can provide data for an investigation of CAD in some individuals with lower limb pulses decreased, arterial stiffening and abdominal aortic aneurysm. Despite the physical examination in subjects with CAD be little instructive, complete workup, particularly the cardiovascular system should be performed carefully, because it can provide important information on other associated conditions such as valvular disease, hypertrophic cardiomyopathy and other.
The transthoracic echocardiography has been used as an important diagnostic tool in coronary artery disease as well as a method for the evaluation of prognosis in these pacientes30. In patients clinical history and electrocardiogram are inconclusive, echocardiography can demonstrate reversible abnormalities of wall motion or not, identifying areas of hypokinesia, acnesia, dyskinesia and aneurysms (Class I) and extent of these changes, providing also an important variable in assessing left ventricular function, ejection fraction (Class I) 116.
There are several physiological benefits elicited by exercise in patients with stable CAD.
The risk of patients in exercises and cardiac rehabilitation programs can be categorized according to
Despite the great usefulness and practical applicability of Doppler echocardiography in the evaluation of different heart diseases, there are situations where it is necessary to use other imaging modalities for the diagnosis and also for risk stratification. In particular in the evaluation of athletes with suspected heart disease using these methodologies can be important, such as the distinction between mild hypertrophic cardiomyopathy and myocardial hypertrophy secondary to sport activity118, 119.
The complexity of the cardiac movements requires that equipment intended to produce image be sophisticated enough to reproduce the anatomy of the heart without artifacts resulting from the mobility of the heart itself 118. The magnetic resonance equipment equal or greater than 1.5 Tesla can be used for this end118.
Tomography data available in the literature are based on studies of equipment of 64 rows of detectors. Systems with at least 32 rows of detectors can be used effectively, there is only a need for more adequate preparation of the patient, to improve the quality of images obtained118.
The professionals involved should have received appropriate training in specialized centers, to ensure greater safety and better quality of examinations performed118.
The use of magnetic resonance imaging and computed tomography for the risk stratification of asymptomatic individuals and release for sports is still limited. There are no jobs available in the literature assessing the potential contribution that the resonance could have that effect. In addition, CT is at least in part, its limited application because it uses ionizing radiation, which restricts its indiscriminate use, especially in the younger population. However, this technology has definite role in some conditions that may be present in the evaluation of asymptomatic wanting to do sports activities118, 120,121.
The presence of signs suggestive of myocardial ischemia in young people may be related to the existence of anomalous origin of a coronary artery. This is a condition in which the use of CT or MRI is fundamental and well defined122.
In older individuals who wish to practice physical activities, CT can also help, especially if there is conflict between the results of other noninvasive tests with regard to the existence of silent myocardial ischemia. The most common situation is when there is stress test compatible with the presence of ischemia and myocardial scintigraphy normal or doubtful. In this condition, the high negative predictive power of the test may have a fundamental role to exclude the presence of obstructive coronary disease or to indicate the need for if further invasive diagnostic investigation.
The high spatial resolution of CT also enables it to be used for diagnosis of other conditions such as congenital heart disease, cardiomyopathies, and vascular anomalies, but also those ends are achieved with MRI, which has the added advantage of not using ionizing radiation118 .
Other medical conditions that may involve the use of MRI for release for sports involve the existence of underlying heart disease that has not presented clinical manifestation previously. In these cases, the clinical recommendations for the use of resonance are within the regulations established in habitual cardiology118.
For evaluation of heart disease in athletes who compete in categories aimed for people over 40 years and with conflicting non-invasive tests118, tomography can be a useful test, because it has a negative predictive value greater than 97% and may be useful for rule out obstructive disease. Other clinical conditions may need further investigation, such as arrhythmias or the development of changes to electrocardiogram120.
The heart of the professional athlete or amateur elite to resonance is characterized by having larger dimensions mass, end-diastolic volume and end-systolic volume. Such changes, however, occur without altering ejection fraction, regional contractility or contraction pattern of the ventricles. This aspect should always be considered as cases of hypertrophic cardiomyopathy usually show changes in the pattern of cardiac contractility, even if there is slight increase in thickness of the ventricular myocardium. Thus, the shape of ventricular twist in both the longitudinal and in the transverse plane, is preserved in athletes, even elite, which does not occur in cases of hypertrophic cardiomyopathy119.
In cases of heart adaptation to stress found in elite athletes the degree of hypertrophy that affects the left ventricle differs from that which interests the right ventricle, being more pronounced in the cavity systemic. Furthermore, when there is a relationship between physiological hypertrophy volumes, dimensions and ejection fraction of the left ventricle compared to the right ventricle are comparable in athletes and sedentary individuals without structural heart disease119, 120.
A major cause of death in young athletes is hypertrophic cardiomyopathy condition that should always be remembered and researched evidence of abnormalities that arise for this subgroup. The literature reports cases there are up to 13 mm thickness in the left ventricular myocardium as an adaptive response, especially in the case of elite athletes male. It is important to remember that in different sports among them weightlifting, rowing, cycling, swimming, marathons and professional football athletes may also have significant increases of cardiac dimensions, without presenting heart disease121.
Hypertrophic cardiomyopathy resonance can also understand the presence of delayed enhancement, which may indicate the existence of fibrosis and be present in varying degrees, regardless of the clinical manifestation of heart disease. Some studies have associated this image pattern to the occurrence of arrhythmias and changes to the dilated form of the disease, a finding that should raise caution in case driving118, 119.
The arrhythmogenic also shows up as a challenge in athletes, especially due to the wide variety of image patterns that it can present. It must be remembered that the simple presence of fat tissue in the myocardium is not pathognomonic of that entity, since the presence of fat in heart muscle may be a consequence of other inflammatory conditions, degenerative and ischemic besides being a usual finding in patients over 65. The diagnosis of dysplasia is made from the existence of regional abnormalities in the ventricles, and the existence of areas of delayed enhancement in the ventricular walls, reflecting the presence of inflammation and / or myocardial fibrosis. The combination of these findings, with or without the presence of fat associated, allows for the identification of dysplasia. Important data such cases arises from the fact that due to the evolving nature of this entity, the diagnosis involves the removal of sports activities121, 122.
Another condition that has clinical importance is myocarditis. This entity can have your event facilitated by the existence of conditions that lead to decreased immune activity, such as occurs when there is excessive training for a long period, habitual condition of elite athletes. The resonance has been shown to be an effective evaluation of these patients revealed the presence of late enhancement, even in cases where there is no change in ventricular contractility, which allow defining the presence of these changes. Some authors mention that the image pattern may even allow them to infer the causative agent of entidade121. Changes in the presence, extent and intensity of delayed enhancement in these conditions are important prognosis121, 122.
Resonance and computed tomography can be important allies in risk stratification and evaluation of structural heart disease in athletes. Although its routine use is to essentially complement evaluation by clinical examination, ECG and echocardiography may, under some conditions such as anomalous origin of the coronary arteries, in search of arrhythmogenic dysplasia and myocarditis, they can compose the line front and are arguably important stages of the diagnostic evaluation
The canalopathies are inherited arrhythmogenic heart disease, no structural, caused by genetic alterations that result in dysfunction of cardiac ion channels, exposing their patients to a risk of sudden death123. Canalopathies The best known are the long QT syndrome (LQTS), short QT syndrome, Brugada syndrome, and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia TVPC. The sinus node disease and disease Lenegre or conduction system disease are also examples of canalopathies.
The ion channels, ion currents passing through these channels, proteins that bind to cell membrane structure myocardial and the junctions between these structures are part of electrical impulse formation and transmission of these impulses throughout the heart muscle so synchronous generating the potential cardiac action124, 125. The performance of each of these functions is determined by different genes. Mutations that occur in these genes cause specific dysfunctions and diseases known to cause canalopathies126, 127. The ion channels present on the cell membrane allow entry and exit of ions, following a voltage gradient. The change caused by genetic mutation in each of these channels may generate a gain or loss of function. There are ion channels responsible for depolarization and repolarization of the cell membrane. The first channel from right to left, called electrogenic channel, allows entry of three sodium ions (Na +) to each output of calcium ion (Ca2 +) across the membrane. The depolarization channels are: 1) INa, sodium channel carried by SCN5A gene whose mutations that cause gain of function resulting in LQTS 3, while the loss of function causes Brugada syndrome and congenital sinus node disease, 2) channel iCal L-type calcium; 3) INa / Ca channel sodium and calcium channel called electrogenic. The channels involved in myocardial repolarization of the cell are: 1) IK1 potassium channel KCNJ2. This channel is responsible for the output of potassium at the end of phase 3 of the action potential. The gain of function of this channel results in short QT syndrome type 3. while the loss of the function of this channel results in long QT syndrome type 7 and Andersen syndrome. 2) ITo1 and ITo2 responsible for early repolarization - phase 1 of the action potential, 3) IKr - Potassium Channel - Gene KCNH2/KCNE2. This channel is responsible for the output of potassium in the beginning of phase 3 of the action potential. The gain of function of this channel results in short QT syndrome type 1. 4) IKs potassium channel gene KCNQ1/KCNE1. This channel is responsible for the output of potassium in the middle of phase 3 of the action potential. The gain of function of this channel results in short QT syndrome type 2. The loss of function of the KCNQ1 gene (the alpha subunit which forms pores in the cell membrane) and the KCNE1 gene (which encodes the protein which forms the slow component of the IKs channel) causes long QT syndrome type 1.
The long QT syndrome is the prototype of canalopathies. Reported for more than 50 years, initially as autosomal recessive syndrome of Jervell and Lange-Nielsen128 (congenital deafness, increased QTc interval and syncope or sudden death) and subsequently autosomal dominant Romano-Ward syndrome (deafness without prolonged QTc ), the LQTS showed an inherited trait of sudden death in patients without structural heart disease. Currently, there are several types of known LQTS, mutations in certain genes that cause distinct changes in ventricular depolarization and repolarization (
Different mutations in the same gene may result in loss or gain of function and, consequently, different syndromes. LQTS: long QT syndrome, AD: autosomal dominant, AR: autosomal recessive.
The typical clinical features of LQTS include syncope or sudden death associated with QTc interval prolongation and ventricular tachyarrhythmia presence and torsades de pointes. Classically, there are triggers of syncope in LQTS, adrenergic activity in LQTS 1 and sudden awakening or auditory stimulus in LQTS 2. However, there is a wide variety of presentations, the carrier of the mutation may be asymptomatic since, with no increase in QTc, even have syncope or sudden death in the first days of life. Therefore, we developed diagnostic criteria for scoring changes on 3 main criteria: clinical history, family history and electrocardiographic variation129 (
The genetic alterations are known in approximately 60% of clinical cases of LQTS. They are currently 7 known genes responsible for these syndromes. However, hundreds of mutations have been described, which is the cardiac canalopathy with the highest number of mutations described130.
The most common mutation occurs in the gene KCNQ1, responsible for LQTS 1 (40-50%) and the syndrome of Jervell-Lange-Nielsen type 1. This mutation causes a loss of function of the potassium current IKs, which plays an important role in cellular repolarization and QT interval adaptation to heart rate. The KCNE1 gene, whose mutation causes LQTS5, is much less frequent (2-3%) and is also responsible for the function IKs 123, 131, 132.
The KCNH2 gene (HERG) encoding the alpha subunit of potassium channels rapid and KCNE2, which encodes the beta subunit are responsible for the rapid entry of potassium during the third potential action131, 133. The loss of function of the alpha subunit represents 40% of the genotyped LQTS and is responsible for LQTS 2134.
The LQTS 3 represents approximately 10% of all diagnosed mutations in LQTS occurs by changes in the SCN5A gene, which produces a gain of function sodium continuous input during the plateau phase, facilitating premature depolarizations of the cardiac cell. Hundreds of other mutations have been described. However, clinical applications of these mutations to identify treatment and monitoring of patients and relatives of LQTS are restricted to known forms125.
Genetic analysis has been widely used in risk stratification and specific therapeutic interventions in patients with prolonged QT interval, as well as their families, to identify patients with normal QT interval.
The recommendation of strategies for risk stratification and treatment for medical conditions are infrequent, and therefore the data obtained on the disease cohort studies, some with large number of participants, with follow along, others with more limited or Following narrower limits the level Evidence for the recommendations to B.
The most robust risk marker identified is a previous episode of aborted sudden cardiac death and its most common cause, are episodes of polymorphic ventricular tachycardia, or not degenerating into ventricular fibrillation. Patients who experience this condition are 12.9 times greater risk of new episodes of sudden death. Prior Syncope is also a risk marker extremely disadvantageous135.
For asymptomatic patients were identified as risk factors: QTc> 500 ms for patients with LQTS 1 and 2 male patients in LQTS 3, regardless of the QT interval. Mutations involving a gene segment encoding the pore of the channel are also linked with poor prognosis. So once again it is clear the value of genotyping in patients with this syndrome. The presence of sudden death in the family was not a marker of increased risk of events136.
Restriction of physical activity: although in LQTS 2:03 episodes of ventricular arrhythmia are not related to effort, it is recommended that all affected patients avoid physical exertion competitive. This recommendation is particularly important in the case of swimming for LQTS1. In 2 patients with LQTS should avoid acoustic stimuli especially during sleep, such as alarm clock and telephone. Obviously, drugs known to prolong the QT interval should not be used, as well as drugs which reduce the plasma levels of potassium and magnesium (interventions Class I).
All patients with prolonged QT interval should receive beta-blockers, although the protection is incomplete for patients with LQTS 2 and 3 (intervention Class I). For patients with mutation, but with normal QT interval, also recommended the prophylactic use of beta-blockers (IIa)137, 138.
The pacemaker has been considered an adjuvant therapy, always in conjunction with beta-blocker 139, 140. It is effective in preventing recurrence of torsades de pointes, although its role is not well defined. The mechanisms involved are suppression of pauses preceding and the precipitate torsades de pointes, and by shortening of the QT interval. In general, is indicated for the prevention of severe bradycardia or pauses resulting from the use of beta-blockers in patients who cannot tolerate adequate doses, who remain symptomatic despite its correct usage or when there is evidence of pause-dependent arrhythmias. Certain genotypes of LQTS may benefit more than others with pacemaker implantation. The effect of bradycardia on transmural dispersion of repolarization was more pronounced in LQTS3 and LQTS2 and inexpressive in LQTS1. The correct programming of the pacemaker is important in preventing arrhythmias in LQTS. The stimulation at higher frequencies shorten the QT interval and reduces the dispersion of ventricular repolarization. The minimum frequency limit should be set to 70 to 80 bpm and can be increased in situations of higher risk, such as in surgical procedures and post-partum period. The occurrence of atrioventricular functional in some patients (especially children with very prolonged QT) immediately before the start of torsades de pointes causes the DDD pacing mode most widely used. There is no consensus on the best programming on the frequency response and time delay atrioventricular. Some of the programming features that enable drops low heart rate should be turned off, as hysteresis and sleep function.
The implantable cardioverter-defibrillator is recommended for all survivors of sudden death with good functional status and life expectancy of greater than 1 year (Class I recommendation). Patients may present syncope despite beta-blocker therapy may also benefit from defibrillator (IIa). The defibrillator may be considered in patients at high risk for sudden death, such as LQTS 2 and 3, even asymptomatic (Class IIb recommendation)141, 142.
The sympathetic denervation may be considered for patients with syncope or polymorphic ventricular tachycardia that are already on beta-blockers (IIb)143, 144.
In this disease there is a shortening of repolarization, favoring the genesis of ventricular arrhythmias by reentry. Characterized by a short QT interval QTc <320 ms with peaked T waves, which can have increased amplitude, with its ascending phase and normal phase descending rapidly125, 127,145,146. As clinical parameters for diagnosis are still unclear, genetic analysis is useful to confirm the diagnosis in suspected cases. Mutations in three genes were described KCNH2, KCNQ1 and KCNJ2 all resulting in a gain of function channel IKr, IKs and IK1, respectively, and determining the short QT syndrome type 1, 2 and 3. As the number of patients with a confirmed diagnosis is low, is not yet determined whether any specific type of mutation determines a worse prognosis. Risk factors for the occurrence of arrhythmias are not known.
Treatment for this condition is still a matter of controversy. In patients with mutations in the KCNH2 gene, showed the use of quinidine prolong refractoriness and suppress arrhythmia induction during electrophysiological study 146 for the other mutations, their utility has not been established. The disease seems to have high lethality, however, there may be a diagnostic bias only in serious cases. The use of the defibrillator may be considered, however, one must keep in mind the downside of the possibility of inappropriate shocks for the phenomenon of double counting (QRS complexes and T waves)147, 148.
This syndrome is characterized by the occurrence of syncope or sudden death caused by polymorphic ventricular tachycardia in structurally normal hearts. His most peculiar aspect is the occurrence of ST-J point in right precordial leads V1 to V3, although this phenomenon has already been described in inferior leads149. Perhaps influenced by gender 90% of cases occur in men. Until now, only been identified in the SCN5A gene mutations that are present in about123 1/3 of affected123, 150. Clinically, the disease manifests with syncope or sudden death, mainly in the third or fourth decades of life. Fever is a trigger for arrhythmias.
Risk stratification in individuals with ST-J point that occurs spontaneously have a worse prognosis compared to those in the typical pattern was only observed after infusion of flecainide, procainamide or ajmaline. The occurrence of syncope associated with the occurrence of spontaneous elevation, increased risk of sudden death six times. The presence of sudden death in the family has not proved useful for risk stratification as well as the detection of gene mutation SCN5A.151, 152
The use of programmed ventricular stimulation for risk stratification is controversial. In the series of Brugada et al 152, the absence of inducible arrhythmias during electrophysiological study had a negative predictive value of 93% at 3 years for clinical events. However, the number of patients and cols.136 Priori, electrophysiological studies had low accuracy for predicting events. Currently, the use of programmed ventricular stimulation is Class IIb indication for risk stratification in asymptomatic patients.153, 154
As therapeutic recommendations, the use of defibrillator is indicated for Class I patients recovered from sudden death. It is Class IIa indication for patients with ST spontaneous point that J expressed or syncope who had previously documented ventricular tachycardia.
The infusion of isoproterenol can be useful in the treatment of thunderstorm (Class IIa) as well as the use of quinidine for that situation (Class IIb)
The disease is characterized by episodes of polymorphic ventricular tachycardia, triggered during stress or emotions in children and young adults who have hearts structurally normal155, 156. The ECG at rest is normal, except for a relative bradycardia for age and frequent presence of wave U. It manifests clinically as syncope triggered by physical or emotional stressful situations155, 156. Two mutations were described in RyR2 and CASQ2 genes that encode the ryanodine receptor, protein responsible for calcium release from the sarcoplasmic reticulum, and calsequestrin protein which binds to calcium in the sarcoplasmic reticulum. The genetic analysis does not contribute to risk stratification, but it is important to identify carriers of the mutation that has not yet manifested symptoms.
The typical manifestation is the occurrence of arrhythmias during exercise, most often when they reach 120-130 beats per minute, starting with isolated ventricular premature beats, progressing to episodes of non-sustained ventricular tachycardia and sustained, if effort is maintained (Figure 3 ).
The use of beta-blockers is very effective in reducing symptoms, and indication Class I to patients with clinical manifestations, IIa Child carriers of the mutation, but that did not exhibit symptoms, and Class IIb for adults in the same situation157, 158.
The defibrillator use in Class I indication is retrieved from Class IIa and sudden death in patients who remain with sustained ventricular tachycardia or syncope despite beta-blocker therapy.
It has been recently suggested treatment with cardiac denervation friendly left as a therapeutic alternative for patients who cannot make use of beta-blockers. The mechanism of action of this therapy seems very attractive for these patients, since it reduces cardiac catecholaminergic stimulation, which in theory would reduce the triggering stimulus arrhythmia. Some authors have reported promising initial experiments, but there is little evidence that this alternative is incorporated routine, currently only recommended in cases of failure or contraindication of beta-blockers.
The recommendations regarding the release for sports activities take into account the type of activity and the diagnosis established from the pre-participation evaluation and any additional tests that may be necessary. Sports are categorized into static and dynamic according to
Although rare, sudden death (SD) in sports is an event that causes public outcry, especially when it involves high-performance athletes. Statistics from different countries show that its prevalence varies from 0.28 to 1 per 100,000 athletes159, 160. Different structural and arrhythmogenic variations are responsible for cases of sudden cardiac arrest in athletes, however, the most common is hypertrophic cardiomyopathy, accounting for 25-36% of cases159, 160. Vigorous exercise linked to heart disease seems to be the hidden trigger that triggers the arrhythmia responsible for cardiopulmonary arrest (CPA).
Guidelines nacionais3 internacionais161 and advise the pre-participation cardiovascular screening, which is, in general, in a detailed history, physical examination and 12-lead electrocardiogram. Such a screening would be able to detect approximately 90% of athletes who had a fatal event, although there are reports of the sportsmen SD victims who did not have any structural or condução162 isolation, screening is not able to significantly decrease the number of deaths from sudden cardiac arrest in this risk group, mainly by not performing this evaluation by athletes and the possible false-negative results, necessitating the establishment and strengthening of a second pillar, basic life support.
10.2. Initial care to the athlete
Care for better emergency care are summarized as a set of actions taken in the first minutes that follow after a sudden event. These actions can be summarized in two pillars: the organization and planning of the emergency care team, at the places where physical activity is performed, and training of first responders in CPR and handling of automated external defibrillator (AED). Sites where physical activities, such as training centers, schools, colleges, gyms, etc.. must have an emergency response plan well organized, with professionals trained in basic life support (BLS) and communication services with fast and effective prepared to perform advanced life support in cardiology (ACLS).
Effective treatment of an athlete who suffers a sudden PCR depends on a sequence of interdependent actions, so that, when linked together, form a chain effect, increasing the survival rate of victims, named by the American Heart Association, the "current survival, "comprised of the following links: fast access, early CPR, early defibrillation and early ACLS.
Most sudden PCR in athletes occurs due to a tachiarrhythmia163 (ventricular fibrillation) and therefore can be treated with defibrillation. The reduction in mortality in athletes surprised by such an event requires CPR training programs and handling the DEA, and rescuers equipped and trained to recognize emergencies, activate the emergency system, providing quality CPR and use the AED. There are current guidelines for sports facilities that have more than 2,500 patrons or develop physical activity programs for individuals belonging to certain risk groups, such as heart disease and the elderly, have defibrillators strategically allocated131.
It is already well established that for each minute without cardiopulmonary resuscitation (CPR) survival of a victim PCR witnessed decreases from 7 to 10%. However, in the context of ventricular arrhythmias structural diseases appear to be more susceptible to small delays compared to a defibrillation129 context a structurally sound heart, which possibly brings to athletes victims of a sudden PCR a more significant decline in survival while waiting for an AED, stressing the utmost importance of the third link in the chain, early defibrillation.
The consequent increase in survival programs of public access to defibrillation has been well documented in numerous studies, including leases as casinos164, and airplanes165 airports 132 however, little is known about the impact of this initiative on the specific risk group of athletes, mainly by that this is a rare event.
Important risk marker, the pre-participation medical evaluation should be mandatory for practitioners of physical and sports activities, as it is able to detect cardiovascular abnormalities that predispose to sudden death. Despite different recommendations, there is a consensus that every athlete should do, necessarily, a medical history, physical examination and 12-lead ECG, complementing the research with other tests according to the degree of suspicion.
Sportsmen victims of SD should be handled promptly and need immediate CPR quality, providing a vital amount of blood flow to the brain and heart. The local emergency team should be able to accomplish an ideal time between collapse and defibrillation of 3-5 minutes, thus increasing the chances of success of shock. As in most cases the post-pace defibrillation is not capable of a perfusion effective CPR should be resumed immediately after the shock.
Finally, periodic medical evaluation, an effective local protocol for emergency responders and trained in BLS and able to provide quality CPR, early defibrillation and quick contact centers with qualified ACLS are the pillars of support for a common goal: reducing the number cases of sudden death in athletes and increased survival of victims.
10.3.1. Doping: illicit substances in sport (
Some used as doping substances are able to cause deleterious effects, particularly cardiovascular system, including sudden death. Among the most commonly used substances include anabolic steroids themselves, ephedrine and amphetamine. Among the most used social drugs are cocaine, marijuana and 3,4-methylenedioxymethamphetamine MDMA, known as ecstasy.
These substances cause various side effects, including unwanted cardiovascular effects. The EA may induce arterial hypertension (AH) and secondary nephrosclerosis. Testosterone may cause increased vascular response to norepinephrine and, as a consequence, promote fluid retention and increased peripheral vascular resistance leading to HA3.
Another important effect is described by Tagarakis et al166, which demonstrated for the first time at the microscopic level, an adaptation of cardiac capillaries myocytes and with concomitant use of anabolic steroids and physical training. That would cause a disproportionate increase in myocardial mass in relation to cardiac capillaries. The results of this study suggest that the use of EA could develop an imbalance between supply and O2 consumption, especially during exercise.
Stimulants in general cause tachycardia and increased myocardial oxygen consumption, which may cause arrhythmias and myocardial infarction in susceptible individuals.
Ephedrine can cause symptomatic ventricular tachycardia, ventricular extrassísstoles frequent atrial fibrillation and sudden death. Importantly, many so-called natural products and "derived from flora" have substances like ephedrine in its formula without being part of the bull.
Cocaine use causes widespread vasoconstriction, and its main consequence, hypertension. Although cocaine use cause intense vasoconstriction in the central nervous system, this may also impact on other organs such as the kidneys causing failure renal1. Cocaine use can cause, yet, MI, cardiac arrhythmias, congestive cardiomyopathy, myocarditis, subarachnoid hemorrhage, rupture of the aorta, hypertension, myocardial ischemia or induced by exercise and sudden cardiac death.
It is the prototype of CNS stimulants. Have wide variety of salts and mixtures under various forms of presentation, the most used dextroamphetamine sulfate. This substance has a direct action by stimulation of adrenergic receptors in cortical level and ascending reticular activating system and an indirect action, displacing the endogenous sites of their nerve endings. Its side effects are more pronounced: general insomnia, dizziness, profuse sweating, shivering and euphoria; Cardiovascular palpitations, tachycardia, chest discomfort: neurological brain hemorrhage.
It is a hallucinogen similar to amphetamine. Due to its low cost and availability in tablets, its popularity and consumption have increased significantly. The ingestion of MDMA increases the release of serotonin, dopamine and norepinephrine by presynaptic neurons. Furthermore, prevents the metabolism of neurotransmitters by inhibiting monoamine oxidase. Its major cardiovascular effects are hypertension, tachycardia and arrhythmia, which can lead to SD167, 168.
Sudden death related to exercise and sport is a dramatic event and the doctors and some measures can and should be taken to try to prevent this rare but dreaded complication of sports / exercise.
We describe some preventive measures related to SD related to exercise and sport.
Considering that in most cases the SD associated with the sport are caused by known or undiagnosed heart, every candidate for physical activity should undergo clinical examination prior, regardless of age. This clinical examination should be preceded by a good history with particular attention to the family history of cardiovascular disease and sudden death. The pre-participation evaluation in an attempt to detect these pathologies is the most efficient way to prevent one cardiovascular event fatal3. In a recent document, the International Olympic Committee ratifies the importance of periodic medical evaluations for athletes elite2.
While acknowledging that clinical examination alone can not fail to detect all heart diseases with potential to cause SD, this procedure with emphasis on the cardiovascular examination, preceded by a thorough history and past medical history and family history, is the first step to proper evaluation of the athlete.
Clinical examination should be accompanied ideally by a 12-lead electrocardiogram. Although there is a disagreement between the American school (this only recommends medical history and physical examination) and European School (this recommends adding the 12-lead electrocardiogram to anamnesis and clinical examination) 52, we remember that in the SBC guideline criteria for diagnostic test ordering Cardiovascular entity considers that the 12-lead electrocardiogram as a compulsory examination first visit cardiology (ECG-1-1096) 169. Moreover, it is known that numerous electrical heart diseases that can lead to SD are likely to be diagnosed by ECG at rest, including the long QT syndrome, Brugada syndrome, syndrome Lenegre-Lev syndrome and Wolf -Parkinson-White170. The European protocol that includes history, physical examination and electrocardiogram is adopted currently by the International Olympic Committee, the Italian Olympic Committee, FIFA and Football Union (UEFA) 171. Clinical examination should include a personal and family history and a specific screening for the syndrome Marfan172.
A more detailed evaluation before participation in physical activities and sports available in another section of this guideline.
Tracking the athlete has to be done holistically. Therefore, to prevent cardiovascular clinical events, preventive measures are also important basic, adequate nutrition and hydration, respecting rest periods and avoiding training and competition in the hottest times of the day. Furthermore, it is important to monitoring and observation of athletes in training and competition for qualified medical staff, preferably with experience in sports medicine and basic first aid in cases of emergency clinical situations.
In addition to all the material needed to care for cardiac arrest should be prepared a contingency plan in medical training and competition venues, with staff trained in cardiopulmonary resuscitation, in the event of an emergency or clinical cardiovascular, optimizing the transport of athletes hospital for more complex, as the case173, 174.
The automated external defibrillator (AED) should be available for use in less than 5 minutes in training and competition venues, clubs, arenas, stadiums, gyms and rehabilitation clinics with staff trained in cardiopulmonary resuscitation 174, 175.
Among young athletes cardiac arrest occur, usually after intense training sessions or during a competition. Although these events are rare (corresponding to 1% of those that occur in middle-aged or elderly), the value of a prompt service and successful resuscitation improves survival in long term176.
All Paralympic athletes must undergo independent evaluation of age, sex and disability associated with, the pre-participation evaluation should include children, adolescents, adults, master / seniors, men and women, under the sole responsibility of the attending physician (Recommendation Grade: I , Evidence level: C).
The evaluation should be comprehensive, taking into account the organism as a whole, emphasizing the physical and somatic; should keep in mind the interactions between physical, comorbidities, and their sequelae in physical training and sports performance (Recommendation Grade: I, Evidence level: C) (
The frequency of re-evaluations should be at the discretion of the attending physician, according to the characteristics of each case, however, the frequency should have the primary aim of the sport safe (Recommendation Grade: I, Evidence level C).
The evaluation of Paralympians obeys defined protocol, summarized in
After the initial evaluation, according to the findings must be given specialized tests at the discretion of the attending physician, such as cardiopulmonary exercise testing (CPET), echocardiogram (ECHO), vectorcardiogram (VCG), computed tomography, magnetic resonance, ultrasound, hemoglobin electrophoresis ( research SCD) and cardiac evaluations, ophthalmic (Marfan research, glaucoma, retinal detachment) and orthopedic177, 178 (Recommendation Grade: I, Evidence level C).
In athletes with cerebral palsy can use the evaluation score of spasticity (QSFC Quantitative sports and functional classification), based on the condition of muscles of upper and lower limbs and trunk, for use in clinical research, clinical and physical training179.
Athletes in wheelchairs and people with dentures should be thoroughly and then examined for pressure sores or scabs on the stump of the prosthesis implantation. The presence of ulceration in these places becomes temporarily ineligible athlete until they are restored local conditions of integument (Recommendation Grade: I, Evidence level C). The practice of urinary retention in wheelchairs should be ruled out, given the risk of large elevations of blood pressure and stroke. In cases of neurogenic bladder should be alert to the presence of subclinical urinary infections.
The basics of cardiopulmonary exercise testing protocols include: 1) reproducibility of sports act according to the principle of specificity, 2) the adequacy sport and means of locomotion athlete, 3) perform the tests with stability and security, ensuring accuracy and reproducibility of measures11 (Grade Recommendation: I, Evidence level: B).
Special care should be taken in relation to the type and degree of disability, the athlete's posture, at room temperature, prior to emptying, prevention of hypotension, the risk of seizures and accidents, the blood pressure measurements and the proper veiling masks. Several factors may limit performance in evaluations: 1) Clinical: intellectual and sensory disabilities (visual, tactile, auditory, epilepsy, autonomic dysreflexia, neurogenic bladder, deprivation friendly, post-polio syndrome, tachypnoea stress, malnutrition, 2) locomotion: reduced mass, muscle strength and flexibility, increased muscle tone, decreased joint mobility, motor incoordination, osteoarticular lesions secondary to sports, injuries from amputation stumps, 3) cardiovascular: any associated disorders, 4) physiological: reduction of VO2 PICO, anaerobic threshold, respiratory compensation point, early fatigue, physical inactivity, and 4) socioeconomic and cultural: social exclusion, lack of patrocínio177.
According to the principle of specificity, has been used to arm ergometers players, throwers, weightlifters, swimmers and fencers, bike cycling and treadmill to other modalidades177; cyclists can use your own equipment coupled to the system 850 Mag Minoura180 (Recommendation Grade: I, Evidence level: C).
The cardiopulmonary tests can be performed by several specific protocols, citing the example summarized in
The protocol Knechtle and Köplif (Institute of Sports Medicine Swiss Paraplegic Centre) for treadmill test in wheelchairs, starts at speed of 8 km / h and slope of 1%, with 0.5% increments every 2 minutes and speed constant until exaustão181, 182.
Field tests can also be performed with vantagens183, 184. Variations between 48-80% have been described in the regression equations for determining the physical capacity in paraplegics and quadriplegics. These variations can be explained by the level and degree of spinal cord injury, age, gender, physical activity and weight corporal183. In our environment, the values for the aerobic power of Paralympic athletes have been similar (
The pre-participation evaluation for leisure activities is similar, depending on the physical and mental stress. On many occasions, given the emotional burden involved and the lowest level of training, physical and psychological stress can be of great intensity, similar to the relative degree of competitions.
The event prevention should include prevention of accidents, injuries and aggravation of preexisting comorbidities and sudden death.
The goals of a protocol event prevention in sports based on pre-participation screening:
Identifying predisposing conditions, ie cardiovascular diseases that can potentially cause sudden death;
Set if there are steps that can be taken to reduce the risk of sudden death: What? How should they be developed?
Standardize the approach to be adopted in every heart and discuss the possible disqualification of the athlete's exercise of his profession.
Prevention of events and sudden death in sports and leisure is performed taking into account the early diagnosis and treatment of cardiovascular diseases, as well as the application of existing criteria and unenforceability specific to the various conditions described in Parts I and II of this document and properly applied to Paralympic athletes187. It is imperative that the resources exist venues doctors and paramedics, appropriately equipped for emergency care.
In many institutions, the clinical director and / or the physician responsible for the care answerable to the respective Regional Council of Medicine compliance with those standards.
Individuals newly hospitalized or sedentary longstanding need progressive training with gradual increments in the frequency and duration of sessions and the intensity of the exercises, besides the risk of injuries and physical sequelae, the appearance of these can be discouraging factor training, damaging self-image, and predisposing to cessation program (Recommendation Grade I, Evidence level C).
The medical evaluation should include experts from various fields, highlighting the sport and exercise medicine, cardiology, orthopedics and physiatry.
When it comes to athletes with disabilities, it is important to emphasize that it is the exclusive competence of the physician directing the training, diagnose any diseases and sequelae, order tests, prescribe treatment and athletes away from sports, being forbidden to assign medical functions or delegate its exclusive competence for professionals not qualified to practice medicine. (Federal Medical Council, Resolution No. 1236/87). Moreover, the implementation of the training will be conducted by physical education teachers and therapists. The interaction between physicians, physical education teachers, physiotherapists, physiologists, nutritionists and psychologists is critical to the success of the program. The training prescription should be made in prescription doctor, aiming mode, frequency and duration of sessions, training intensity and other observations, at the discretion of the attending physician. This conduct is ratified by the Federal Medical Opinion 4141/2003: "For all the above, it is for the doctor, after diagnosing the disease, prescribe the appropriate treatment to the patient and even the prescription of physical activity in the face of pathology diagnosis or prevention of various pathologies."
In many institutions, the clinical director and / or the physician responsible for the care of these standards by responding to the respective Regional Council of Medicine.
The relationship between doctor and other professionals practicing in health care should be based on mutual respect, freedom and independence of each professional, always seeking the interest and welfare of the patient (Code of Medical Ethics 08/01 / 1988 Article 18). The interaction between doctors and para-medical physical education teachers, physical therapists, nutritionists, psychologists and coaches is critical to the success of the training program and should be encouraged at every moment.
Nowadays, given the paucity of reports in the literature, the criteria for answering Paralympians are based generally on expert consensus (Evidence level C).
The determination of eligibility sports must follow the protocol of the International Paralympic Committee Classification Code and International Olympic Committee and Standards188 Brasileiro189. Thus, the para-athlete may be eligible and ineligible to a modality to another. The eligibility criteria are defined for each sport Paralympic sport by federations internacional190.
The recommendations for the care of Para-athletes are listed in
The medical report to release for amateur and competitive physical activities is a part of the medical act and a patient right. It should be objective, clarifying as to the kind of physical activity allowed and preferably suggesting the physical training intensity. In cases in which there are restrictions to the practice of a modality, those should be clearly mentioned in the document. Any and every information concerning the clinical profile, physical examination and complementary exams should be in the medical report when required and authorized by the patient.
With basis in evidence-based medicine the individual risk stratification is more appropriate, considering clinical condition and physical aptness, gender, age and conditions under which this practice will be performed. For most situations it is possible to compare the risk of a given individual with that expected for their fellows of same age and thus characterize the risk as much smaller, smaller, similar, bigger or much bigger. Specifically, it may also be convenient to characterize the practice as therapeutic, recreational or competitive. In addition, environmental factors, notably climatic, may be relevant.
As to the issuing of the report, this should characterize or specify any clinical restriction, be it of locomotor or cardiorespiratory nature. Ideally, the conclusive statement should attain to the limits of what was actually examined or evaluated, avoiding generic and poorly funded sentences as "apt to sports practice", being probably more adequate to use something like "formal clinical contraindications to the practice of recreational or competitive physical exercise were not found".
When the decision is for the professional disqualification, the part most interested in the information should be the athlete or their legal representative (when under 18), even when the athlete is part of a team and his/her evaluation was offered by the club or association to which they are associated. In these cases it would be prudent that the report be signed by the physician responsible and at least two other physicians that follow the decision, besides the athlete himself/herself, in at least two copies, one of them filed in the athlete's medical records. Special care must be taken to keep the athlete's integrity, keeping the secret required in each case.