abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, Brazil9jGgJGSRqL4qwTtY4v7J6hC00017S0066-782X2013000600017S0066-782X(13)1000060001710.5935/abc.20130118Relato de CasoMétodo de inserção retrógrada de fio-guia para oclusão coronária direita total com origem ostial não usualHongLangLiLinfengWangHongYinQiulinWangXiangNanchangJiangxi Province People's HospitalThe second department of cardiology ChinaUniversity of BrunswickUnited States0620131006e75e77This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.05072013
RELATO DE CASO
Método de inserção retrógrada de fio-guia para oclusão coronária direita total com origem ostial não usual
Lang HongI; Linfeng LiI; Hong WangI; Qiulin YinI; Xiang WangI,II
IThe second department of cardiology, Jiangxi Province People's Hospital, Nanchang
Um homem de 64 anos foi internado em nossa instituição em 7 de novembro de 2011, queixando-se de dor torácica por esforço no ano anterior. Histórico: hipertensão por mais de 10 anos, maior pressão arterial 215/115mmHg, 30 anos de tabagismo, 10 cigarros por dia. O ECG na admissão mostrou: derivações II, III, AVF aumentada, formação de ondas (Q) pequenas no eletrocardiograma (ECG), depressão do segmento ST de 0,05mv, inversão da onda T. Diagnóstico de admissão: 1) infarto do miocárdio inferior antigo, angina instável, insuficiência cardíaca crônica (ICC) classe II da New York Heart Association (NYHA). 2) Hipertensão classe III. Cateterismo cardíaco, através da artéria radial direita: artéria coronária esquerda sem estenose, artéria descendente anterior esquerda (DAE) média com 50% e distal com 60% de estenose. A artéria proximal circunflexa esquerda (Cx) mostrou estenose de 50-60%, estenose difusa da porção média de 90%. Duas vias de circulação colaterais também foram observadas: DAE para o ramo septal para artéria coronária direita (ACD), com formação de circulação colateral do miocárdio limitada; porém, a circulação colateral epicárdica da Cx para o ramo atrial esquerdo para ACD, mostrava bom suprimento colateral (Figura 1 A). A angiografia coronária direita seletiva não conseguiu encontrar a abertura para a ACD; a angiografia não-seletiva sugeriu que a abertura da ACD poderia estar totalmente obstruída ou a origem era anormal (B). Como o paciente recusou a cirurgia de revascularização coronária, decidiu-se por utilizar uma técnica de inserção retrógrada do fio-guia utilizando um dispositivo "Memory Snare" da Shangai Shape Memory Alloy Co. Ltd., China. Um cateter guia 7F EBU3.75 foi colocado através da artéria femoral direita, até o óstio da coronária esquerda. Foi realizada uma angiografia super-seletiva com a utilização de um micro-cateter "Finecross". O ramo septal não mostrou boa circulação colateral para a coronária direita distal (C). A injeção mostrou bom fluxo colateral para a ACD (D, E). O Finecross foi trocado por um cateter Abbot Vascular Pilot 150 e inserido pela via retrógrada através da oclusão coronária proximal direita, seguindo uma rota anômala até a aorta ascendente, onde ele poderia ser capturado pelo dispositivo "Memory Snare". Em seguida, um cateter guia JR4.0 foi colocado através da artéria radial direita e enviado para o seio coronário direito; a angiografia mostrou origem anômala das aberturas coronárias direitas (F). O mesmo cateter guia JR4.0 foi então usado para implantar o dispositivo "Memory Snare". O fio-guia Pilot 150 foi então ligado a um fio de extensão. O dispositivo "Memory Snare" foi utilizado para capturar o Pilot150 retrógrado no interior do cateter guia JR4.0 (Figura 2, Painel G) e puxá-lo para fora do corpo através a artéria radial (Figura 2, Painel H). Anterógrado ao longo do fio guia Pilot 150, foi inserido um cateter balão PTCA 2.0 × 20 milímetros e utilizado para aumentar a estenose da ACD (Figura 2, Painel I); a angiografia identificou a abertura anormal da ACD no seio da coronária esquerda. Também era visível a estenose em todo o comprimento da ACD (Figura 2, painel J). Foram implantados stents Partner eluidores de rapamicina na artéria coronária direita distal, média e proximal, respectivamente (Figura 2, painel K); a angiografia pós-operatória mostrou boas imagens da ACD com fluxo TIMI grau 3, sem estenose residual nos stents (Figura 2, painel E).
Apenas 10 a 20% das intervenções coronárias percutâneas (ICP) envolvem lesões de oclusão crônica total (OCT). Esse é o tipo mais desafiador de doença arterial coronária e tem sido chamado de o "último bastião a ser conquistado pelos cardiologistas intervencionistas"1,2. O paciente selecionado foi submetido a uma angiografia aórtica não seletiva sugerindo oclusão da ACD ou a presença de uma origem ostial anômala. Portanto, uma técnica retrógrada de fio-guia foi tentada. Ao contrário de outras técnicas recentemente desenvolvidas3, não havia nenhum caminho anterógrado claro disponível para atingir a OCT. Nesse caso, nós encontramos uma maneira de capturar o fio retrógrado da aorta ascendente usando um dispositivo "Memory Snare", da Shangai Shape Memory Aloy Co. Ltd., China, e estabelecer uma via anterógrada para colocação de stents para restaurar o fluxo sanguíneo. Em nosso conhecimento, esse é o primeiro caso relatado de uso de uma técnica retrógrada de fio-guia com um dispositivo "Memory Snare" em uma oclusão coronária crônica total de origem anômala.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Hong L, Wang H, Wang X; Obtenção de dados: Li L, Yin Q, Wang X; Análise e interpretação dos dados: Li L, Wang H, Yin Q, Wang X; Redação do manuscrito: Hong L, Li L, Wang X; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Wang X.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Xiang Wang
Robert Wood Johnson PL
08901, New Brunswick, NJ, USA
E-mail:
xiangw66@yahoo.com
Artigo recebido em 17/09/12, revisado em 29/10/12, aceito em 29/10/12.
1. Olivari Z, Rubartelli P, Piscione F, Ettori F, Fontanelli A, Salemme L, et al; TOAST-GISE Investigators . Immediate results and one-year clinical outcome after the percutaneous coronary interventions in chronic total occlusions: data from a multicenter, prospective, observational study (TOAST-GISE). J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1672-8.Immediate results and one-year clinical outcome after the percutaneous coronary interventions in chronic total occlusions: data from a multicenter, prospective, observational study (TOAST-GISE)J Am Coll Cardiol2003167281041OlivariZRubartelliPPiscioneFEttoriFFontanelliASalemmeL2. Stone GW, Reifart NJ, Moussa I, Hoye A, Cox DA, Colombo A, et a1. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document, part II, Circulation. 2005;112(16):2530-7.Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document, part IICirculation20052530716112StoneGWReifartNJMoussaIHoyeACoxDAColomboA3. Liu SC, Tseng CD. Trap Wire Technique - A new technique improves device deliverability during complex percutaneous coronary intervention. J Taiwan Society Cardiovasc Interv. 2011;2(1):36-40.Trap Wire Technique: A new technique improves device deliverability during complex percutaneous coronary interventionJ Taiwan Society Cardiovasc Interv2011364012LiuSCTsengCDCase ReportRetrograde guidewire trapping technique for total right coronary occlusion with unusual ostial origin
CASE REPORT
Lang HongI; Linfeng LiI; Hong WangI; Qiulin YinI; Xiang WangI,II
IThe second department of cardiology, Jiangxi Province People's Hospital, Nanchang
A 64-year-old man was admitted to our institution on November 7, 2011, complaining of chest pain upon exertion for the previous year. Prior history: hypertension for more than 10 years, highest blood pressure 215/115 mmHg, 30-year history of smoking, 10 cigarettes per day. ECG on admission showed: increased II, III, AVF leads, small electrocardiogram (EKG)'s Q waves (Q), EKG's ST segment (ST) depression 0.05 mv, T wave inversion. Admission diagnosis: 1) coronary old inferior myocardial infarction, unstable angina, New York Heart Association (NYHA) chronic heart failure (CHF) class II. 2) Hypertension class III. Cardiac catheterization, via the right radial artery: Left Main no stenosis, middle Left Anterior Descending (LAD) is 50% and distal 60% stenosis. Proximal Left Circumflex (LCx) showed 50-60 % stenosis, middle diffuse stenosis 90%. Two collateral circulation pathways were also observed: LAD to septal branch to Right Coronary Artery (RCA) with formation of limited myocardial collateral circulation; however, the LCx to left atrial branch to RCA epicardial collateral circulation showed good collateral blood supply (Figure 1 A). Selective right coronary angiography did not find the opening for the RCA, non-selective angiography suggested that the opening of the RCA could be totally occluded or the origin was abnormal (B). Because the patient refused coronary artery bypass surgery, it was decided to use a retrograde guidewire trapping technique using a "Memory-Snare" device by Shanghai Shape Memory Alloy Co. Ltd., China. A 7F EBU 3.75 guide catheter was placed via the right femoral artery, to the left coronary ostium. Super-selective angiography using a "Finecross" micro-catheter was performed. The septal branch did not show good collateral circulation to the distal right coronary (C). The Finecross was then sent into the circumflex artery to the left atrial branch over a Fielder Fc guidewire. Tip injection showed there was good collateral flow to the RCA (D, E). The Finecross was exchanged for an Abbot Vascular Pilot 150 catheter and passed by the retrograde route through the proximal right coronary occlusion, following an anomalous route into the ascending aorta, where it could be captured by the Memory-Snare device. Subsequently, a JR 4.0 guiding catheter was placed via the right radial artery and sent to the right coronary sinus; the angiography showed anomalous origin of right coronary openings (F). The same JR 4.0 guiding catheter was then used to deploy the Memory Snare device. The Pilot 150 guidewire was then connected to an extension wire. The Memory Snare device was used to capture the retrograde Pilot 150 into the JR 4.0 guiding catheter (Figure 2, Panel G), and pull it out of the body though the radial artery (Figure 2, Panel H). Antegrade along the Pilot 150 guidewire, a PTCA 2.0 × 20 mm balloon catheter was inserted and used to enlarge the stenosis of the RCA (Figure 2, Panel I); angiography identified the abnormal RCA opening on the left coronary sinus. Also visible was the stenosis throughout the length of the RCA (Figure 2, Panel J). Implantation of Partner rapamycin-eluting stents in the distal, middle and proximal right coronary, respectively (Figure 2, Panel K); postoperative angiography showed good RCA imaging with Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 3 flow grade, without residual stenosis in the stents (Figure 2, Panel L).
Only 10~20% of percutaneous coronary intervention (PCI) involve chronic total occlusion (CTO) lesions. This is the most challenging type of coronary artery disease and has been called the "last bastion for interventional cardiologists to capture"1,2. The selected patient underwent non-selective aortic angiography suggesting either occlusion of the RCA or the presence of an anomalous ostial origin. Therefore, a retrograde guidewire technique was attempted. Unlike other newly developed techniques3, there was no clear antegrade pathway available to reach the CTO. In this case, we found a way to capture the retrograde wire from the Ascending Aorta using a "Memory Snare Device" by Shanghai Shape Memory Alloy Co. Ltd., China, and establish an antegrade pathway for placement of stents to restore blood flow. To the best of our knowledge, this is the first reported case of using a retrograde guidewire trapping technique with "Memory-Snare" device in a chronic total coronary occlusion with anomalous origin.
Author contributions
Conception and design of the research: Hong L, Wang H, Wang X; Acquisition of data: Li L, Yin Q, Wang X; Analysis and interpretation of the data: Li L, Wang H, Yin Q, Wang X; Writing of the manuscript: Hong L, Li L, Wang X; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Wang X.