FUNDAMENTO: Estados congestivos podem ser identificados e manejados através de algoritmos como o Diuretic Treatment Algorithm (DTA) para ajuste de diurético por telefone, com enfoque na avaliação clínica. Porém, o DTA está disponível somente em língua inglesa. OBJETIVO: Adaptar o DTA e testar sua aplicabilidade para uso no Brasil em pacientes ambulatoriais com IC. MÉTODOS: Seguiram-se as etapas de tradução, síntese, retrotradução, avaliação por comitê de especialistas e pré-teste (aplicabilidade clínica por meio de ensaio clínico randomizado). O DTA foi denominado, na versão para o Brasil, algoritmo de ajuste de diurético (AAD). Os pacientes foram randomizados para grupo intervenção (GI) - ajuste de diurético conforme o AAD - ou grupo controle (GC) - ajuste convencional. Foi avaliado o escore clínico de congestão (ECC) e o peso para ambos os grupos. RESULTADOS: Foram realizadas 12 modificações no DTA. Incluíram-se 34 pacientes. Para aqueles congestos, o aumento de diurético guiado pelo AAD resultou em maior resolução da congestão, com redução de dois pontos no ECC para 50% da amostra -2 (-3,5; -1,0), enquanto a mediana para o GC foi 0 (-1,25; -1,0), (p < 0,001). A mediana de variação de peso foi maior no GI -1,4 (-1,7; -0,5) quando comparado ao GC 0,1 (1,2; -0,6), p = 0,001. CONCLUSÕES: O ADD mostrou-se aplicável na prática clínica após adaptação e parece resultar em melhor controle da congestão em pacientes com IC. A efetividade clínica da ferramenta merece ser testada em amostra maior de pacientes visando sua validação para uso no Brasil (Universal Trial Number: U1111-1130-5749) (Arq Bras Cardiol. 2013; [online]. ahead print, PP.0-0).
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Na insuficiência cardíaca (IC), a principal causa de descompensação e consequentes visitas às emergências e readmissão hospitalar é a congestão, caracterizada, na maioria das vezes, por fadiga, edema e intolerância às atividades1. A importância de identificar sinais e sintomas precocemente se dá pela possibilidade de interromper a exacerbação progressiva, com impacto direto na redução dos custos, hospitalizações e mortalidade. Uma das estratégias já comprovadas é o acompanhamento através de monitoração por telefone e visita domiciliar de forma intensiva e sistemática. Esses programas têm obtido sucesso, especialmente com avaliação clínica e identificação de quadros congestivos, possibilitando a tomada de decisão através de condutas individualizadas de atendimento2.
Nessa perspectiva foi desenvolvido o
Estudo metodológico5 desenvolvido para adaptar transculturalmente e testar a aplicabilidade clínica por meio de um ensaio clínico randomizado desenvolvido em clínica de IC de um hospital universitário do sul do Brasil. O estudo foi conduzido de março a dezembro de 2011. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, com idade
O DTA contempla etapas de avaliação, diagnóstico e tratamento para IC descompensada de acordo com a apresentação clínica do paciente. Utiliza-se de um método passo a passo para a investigação de sinais e sintomas sugestivos de descompensação detectáveis através de contato telefônico realizado pelo enfermeiro3. A etapa inicial prevê a orientação ao paciente sobre o reconhecimento dos sinais e dos sintomas de piora do seu estado clínico. É necessário, para isso, avaliação diária do peso corporal, reavaliação em 24 horas e disponibilidade para telefonemas, ocasiões em que o enfermeiro realizará por telefone a avaliação verbal das manifestações clínicas relatadas pelos pacientes. As situações de hipovolemia são identificadas através do relato de quadros de tontura, fraqueza e diminuição do peso corporal. Nesses casos, causas subjacentes são investigadas, como a ocorrência de quadros de diarreia ou anorexia, antes da alteração na dose do diurético. Quando o paciente retorna ao peso usual, a medicação deve ser reiniciada em dose inferior, se necessário. Nos casos em que existe ganho de peso sem sintomas ou perda de peso em pacientes com sintomas de descompensação, a abordagem deve priorizar a investigação de outras possíveis causas, como ingesta excessiva de sódio, não adesão ao tratamento e outras doenças. Nessas ocasiões, muitas vezes, é necessário agendar uma consulta presencial dentro de 48 horas para realização de exame clinico, coleta de exames laboratoriais e revisão das medicações em uso.
Previamente ao início das etapas iniciais do estudo foi solicitada autorização ao autor do DTA para a sua adaptação e utilização no Brasil. Após o aceite, foram realizadas, de acordo com a literatura, as seguintes etapas metodológicas para a adaptação de instrumentos: tradução, síntese, retrotradução, formação do comitê de especialistas, pré-teste e disponibilização da versão final6.
Após as etapas de tradução, síntese, retrotradução, formação do comitê de especialistas, foi testada a aplicabilidade clínica por meio de um ensaio clínico randomizado que constituiu a etapa de pré-teste. Esse estudo foi planejado para ser aplicável na prática clínica a pacientes alocados no grupo intervenção (aumento de diurético pelo AAD) se, como desfecho primário, alcançassem redução no escore clínico de congestão maior ou igual a dois pontos.
A tradução inicial do DTA para o português brasileiro foi realizado por dois tradutores independentes, brasileiros natos, e com características distintas (um conhecia os aspectos do estudo, e o outro, não). Após, foi desenvolvida a síntese das duas traduções, quando os dois tradutores e os pesquisadores reuniram-se produzindo uma versão sem qualquer concessão. A versão foi submetida a retrotradução (português-inglês) posteriormente6.Essa etapa foi realizada por outros dois tradutores, nativos de países de língua inglesa, que desconheciam os conceitos explorados no estudo e não eram profissionais da área da saúde. A etapa seguinte se referiu à formação do comitê de especialistas, fundamental para a obtenção de um instrumento que contemple todas as características do instrumento original adaptado à cultura em que está sendo inserido. Fizeram parte do comitê os tradutores, quatro enfermeiras, uma médica e um profissional de linguística. O comitê avaliou todos os itens do instrumento quanto à equivalência semântica, idiomática, experimental e conceitual. Após, as versões foram enviadas ao autor para seu conhecimento e aprovação.
A versão final foi denominada algoritmo de ajuste de diurético (AAD) e aplicada no pré-teste a 34 pacientes ambulatoriais. Conforme o referencial teórico adotado, a amostra do pré-teste deve compreender 30-40 sujeitos de pesquisa6.
Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão, que concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram alocados aleatoriamente para o grupo intervenção (GI) ou grupo controle (GC). A randomização foi realizada imediatamente após a indicação da necessidade de alteração da dose de diurético pelo médico, utilizando o
A intervenção do estudo foi realizada pelo enfermeiro de forma sistemática. No GI, foram realizados telefonemas (duração média de 15 minutos) em 48 h, 96 h, 10 dias, 14 dias, 21 dias e 28 dias. Na ocasião eram investigados sinais e sintomas de congestão, revisadas as medicações, fornecidas orientações não farmacológicas e reforçado o aspecto educativo de forma individualizada. De acordo com o DTA, alterações no peso em ± 1 kg eram indicativas de alteração da dose de diurético com o acréscimo ou diminuição de um comprimido de furosemida. No GC, os pacientes não receberam ligações telefônicas, e a dose de diurético foi ajustada de acordo com o critério médico durante a consulta inicial. Ao final de 30 dias, todos deveriam retornar para a avaliação final. Para ambos os grupos foram identificados o grau de congestão através da avaliação da ausculta pulmonar, a presença de terceira bulha cardíaca, distensão jugular, edema de membros inferiores, ortopneia, refluxo hepatojugular e classe funcional, determinando o escore clínico de congestão (ECC). Escore
Foram obtidos dados demográficos e clínicos de todos os pacientes. Dentre os dados clínicos foram coletadas as informações referentes a internações prévias, comorbidades, medicações em uso, dados ecocardiográficos e valores de exames laboratoriais (níveis de potássio, sódio, ureia e creatinina) no momento da inclusão e na avaliação final em 30 dias, quando disponíveis. Para a avaliação clínica inicial e final foi utilizado o ECC, que contempla ausculta pulmonar, ausculta cardíaca, avaliação de distensão da veia jugular, refluxo hepatojugular, edema de membros inferiores, ortopneia ou dispneia paroxística noturna e classe funcional. O peso também era registrado e avaliado.
As variáveis contínuas foram descritas como média e desvio-padrão para aquelas com distribuição normal ou mediana e intervalo interquartil para as assimétricas. As variáveis categóricas foram descritas como número absoluto e frequências relativas. Conforme a distribuição dos dados, as características basais dos grupos e o efeito da intervenção foram comparados pelo teste
Foram realizadas ao todo 12 modificações do instrumento para a sua adaptação à nossa cultura. Nas
Sujeitos da pesquisa - etapa do pré-teste
Do total de 1.440 pacientes elegíveis, 1.406 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão ou outras causas descritas adiante. Foram randomizados 17 pacientes para o GI e 17 para o GC. Após um mês de seguimento, 17 pacientes do GI e 14 do CG foram analisados (
Participaram do estudo 34 pacientes, com idade média de 65,3 (± 10,6) anos, predominantemente do sexo masculino (23 [67,6%]) e brancos (25 [73,5%]). A etiologia de IC mais prevalente foi a isquêmica (44,1%), seguida da hipertensiva (32,4%), e a FEVE foi de 31,4 ± 8,8. Mais da metade dos pacientes (64,7%) apresentava uma ou mais internações prévias. A mediana para o número de internações prévias foi de 1 (1-2) e 2 (1-3) para GI e GC, respectivamente, e 15 (44,1) apresentaram ao menos uma internação no último ano. As variáveis laboratoriais foram semelhantes entre os dois grupos, à exceção da creatinina, que foi superior no GC (
Quando avaliado o ECC no período basal e em 30 dias para ambos os grupos, observou-se redução significativa para o GI alocado para aumento de diurético guiado pelo AAD (6,3 ± 2,4 e 3,6 ± 1,1) quando comparado ao GC, que também aumentou o diurético do período basal para 30 dias (6,9 ± 3,7 e 5,2 ± 3,0). Os demais grupos que reduziram o diurético com ou sem AAD não apresentaram escores significativos. No GI com redução de diurético guiado pelo AAD, o ECC foi de (2,3 ± 1,1 e 3,3 ± 2,5), comparado ao GC, que também diminuiu o diurético (3,8 ± 1,6 e 4,2 ± 0,8) basal e final, respectivamente.
A mediana da variação do ECC final para o basal foi superior no GI para aumento de diurético -2 (-3,5; -1,0) quando comparado ao GC com aumento do diurético 0 (-1,25; -1,0), p < 0,001. De forma semelhante, a mediana da variação de peso corporal, também na comparação desses grupos, foi significativamente maior no GI -1,4 (-1,7; -0,5) em relação ao GC 0,1 (-1,2; -0,6), p = 0,001. Na
Este é o primeiro estudo que realiza a adaptação transcultural de um algoritmo de ajuste de diurético para uso no Brasil em pacientes com IC através de ensaio clínico randomizado conduzido por enfermeiro. Além da adaptação transcultural, o ensaio clínico randomizado nos permitiu avaliar a aplicabilidade desse algoritmo, e seu uso parece ser superior ao ajuste ambulatorial convencional para controle e reversão da congestão clínica.
No processo de adaptação transcultural foram modificados 12 itens que compõem o algoritmo. Entre as maiores modificações estão a avaliação da adesão ao tratamento (não farmacológico), o aumento da quantidade de ligações telefônicas (de três para seis) e a inclusão de consulta e coleta de exames para pacientes que persistissem com sintomas na vigência de dois aumentos da dose de diurético. Essas modificações foram necessárias e identificadas pelo comitê de especialistas objetivando a segurança da intervenção instituída a distância7,8.
O GI guiado pelo AAD apresentou redução significativa no valor do ECC em 30 dias, p < 0,001. De igual forma, o peso corporal também foi reduzido significativamente no período, p = 0,001. Em estudo que adotou a titulação de diurético como ferramenta para diminuição de morbidade e mortalidade em pacientes ambulatoriais, a orientação de verificação de peso foi diária, porém os autores não apresentaram resultados de variação. Uma crítica pertinente a esse estudo diz respeito à inexistência de uma avaliação especializada do enfermeiro, e a única intervenção é a alteração na dosagem de diurético, se necessário9.
Na prática clínica, a maior proporção da necessidade de ajuste de diurético se dá em casos de congestão. Quanto às flutuações de peso em curto período, elas também são utilizadas como parâmetros para avaliar a sobrecarga hídrica na IC2,10-12. Existem evidências de que essas modificações estão correlacionadas com sintomas e aumento nos parâmetros hemodinâmicos, como a pressão da veia jugular2. Estudo recente demonstrou que pacientes com IC, quando comparados a indivíduos hígidos, apresentam aumento gradual de peso no mês anterior à admissão hospitalar. Quando acompanhados por um período de 18 meses, utilizando a estratégia de monitoração domiciliar de peso, identificou-se que as modificações mais importantes ocorreram nos sete dias anteriores à internação. Os autores concluíram que, para a maioria dos casos, as admissões por IC são precedidas por ganho de peso13.
Atualmente, existem dois algoritmos semelhantes disponíveis na literatura que foram utilizados para avaliar desfechos de readmissões e óbitos por IC em uma amostra de pacientes ambulatoriais por ensaio clínico randomizado. O primeiro, que utilizou a estratégia de ajuste de diurético, incluiu 123 pacientes e levava em consideração prioritariamente a variação de peso, em detrimento de outras variáveis que normalmente compõem o quadro de congestão. Também foram realizados contatos telefônicos como forma de reforçar a orientação inicial. Os resultados encontrados foram favoráveis à redução da mortalidade e de hospitalizações para o grupo intervenção, bem como para a melhora do autocuidado. O segundo incluiu 62 pacientes ambulatoriais que recebiam idênticas orientações sobre IC, manual de orientações, balança e diário para registro do peso. Somente para os pacientes do grupo intervenção foram fornecidas instruções de como realizar o autoajuste do diurético. No seguimento, os pacientes foram contatados em 72 horas, e após duas, quatro, oito e 12 semanas para a avaliação do desfecho de readmissão. Embora os autores desses estudos não tenham realizado comparações entre congestão e peso no início e no final do estudo, ressalta-se que a estratégia de ajuste de diurético utilizada contribuiu para a estabilidade clínica dos pacientes9,14.
O AAD é o único algoritmo disponível para ajuste de diurético baseado na condição clínica vigente do paciente sem doses previamente estabelecidas. O AAD não se restringe somente à abordagem farmacológica, mas ao cuidado global, envolvendo o tratamento não farmacológico e a adesão ao tratamento. Além disso, propicia a orientação sistemática, no mínimo, semanal. Somado a isso, é inegável o vínculo estabelecido entre o profissional e o paciente, envolvendo a família e redes de apoio no processo do autocuidado. Ainda existem lacunas a serem respondidas, principalmente sobre a relação entre a adesão ao tratamento e as intervenções realizadas. No presente estudo, os resultados não podem ser julgados unicamente pelo efeito da utilização do AAD por telefone, mas também pelo reforço de orientações sempre que elas se fizeram presentes na necessidade dos pacientes durante o contato.
Um potencial limitador do estudo se refere à dificuldade por vezes encontrada nos contatos telefônicos, seja pela dificuldade de verbalização de sinais e sintomas pelo paciente, seja pela diminuição da acuidade auditiva ou até mesmo de entendimento das orientações repassadas.
Os resultados demonstram que a versão adaptada do AAD manteve a equivalência semântica, idiomática, experimental e conceitual, segundo a avaliação do comitê de especialistas. O AAD demonstrou, na etapa pré-teste, através de ensaio clínico randomizado, ser mais efetivo do que o manejo convencional na redução do ECC e do peso para pacientes que necessitaram de aumento de diurético. Para que essa ferramenta possa ser recomendada na prática clínica, sua efetividade deve ser testada em estudos maiores e com avaliação de desfechos clínicos, como a prevenção de hospitalizações.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo FIPE.
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Maria Karolina Echer Ferreira Feijó pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Eneida Rejane Rabelo Av. Para, 1165, apto 03, São Geraldo CEP 90240-592, Porto Alegre, RS - Brasil E-mail:
Artigo recebido em 17/06/12, revisado em 01/11/12, aceito em 19/11/12.
BACKGROUND: Congestive states can be identified and managed through algorithms such as the Diuretic Treatment Algorithm (DTA) to adjust the diuretic over the telephone, focused on the clinical evaluation. However, the DTA is currently available only in English. OBJECTIVE: To adapt the DTA and test its applicability for Brazil in outpatients with heart failure. METHODS: The stages of translation, synthesis, back-translation, review by an expert committee, and pre-test (clinical applicability by means of a random clinical trial) were followed. The Brazilian version of the DTA was called algoritmo de ajuste de diurético (AAD; as per its acronym in Portuguese, standing for diuretic adjustment algorithm). Patients were randomized to the intervention group (IG) - diuretic adjustment according to the AAD - or control group (CG) - conventional adjustment. The clinical congestion score (CCS) and weight values were obtained for both groups. Results: A total of 12 changes were made to the DTA. Thirty-four patients were included. For those with congestion, the increase in the diuretic as guided by the AAD solved their condition, reducing the CCS by two points for 50% of the sample -2 (-3.5; -1.0), while the median for the CG was 0 (-1.25; -1.0), (p < 0.001). The median for weight variation was greater in IG -1.4 (-1.7; -0.5) compared to the CG 0.1 (1.2; -0.6), p = 0.001. CONCLUSIONS: The AAD proved applicable in clinical practice after adaption and appears to result in better congestion management in patients with heart failure. The clinical effectiveness of the tool should be tested in a larger patient sample aiming at validating the instrument for Brazil (Universal Trial Number: U1111-1130-5749) (Arq Bras Cardiol. 2013; [online].ahead print, PP.0-0).
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In heart failure (HF), the leading cause of decompensation and subsequent visits to emergency rooms and hospital readmission is congestion, most often characterized by fatigue, edema and activity intolerance1. The identification of early signs and symptoms interrupts progressive exacerbation of the condition, with a direct impact on reduced costs, hospitalizations and mortality. One of the strategies that has already been proven to prevent exacerbation is intensive and systematic monitoring through telephone and home visits. These programs have been successful, especially with clinical evaluation and identification of congestive conditions, enabling decision-making through individualized care 2.
In light of this, the Diuretic Treatment Algorithm (DTA) was developed for adjustment of diuretics conducted by telephone by North-American nurses, with a focus on non-pharmacological and pharmacological evaluation and home management of patients with HF. This algorithm has proven to be an effective tool in preventing decompensation, significantly decreasing the rates of readmissions and 50% of hospitalizations related to HF at 30 days3. The implementation of a diuretic protocol can contribute to immediate action before early signs of congestion become apparent, through intensive follow-up during the adjustment period, with more autonomy for the nurse and a guarantee of maintenance of safety for patients by means of telephone monitoring2-4. Even if utilized by nurses, the tool is not restricted to these professionals, since it has to do with an algorithm governing diuretic dose titration associated with non-pharmacological management based on clinical evaluation face-to-face and by telephone, through the report of signs and symptoms of congestion. Thus, the health care team, especially doctors and nurses, have an objective instrument available to them to guide possible treatment adjustments in their daily practice. However, before evaluating its use and set up, this tool must be translated and validated in the Portuguese language. Moreover, because it is an algorithm that involves specific interventions according to various clinical scenarios, its applicability and usefulness must be assessed in clinical practice. Thus, this study seeks: 1) to conduct a cross-cultural adaptation of the DTA, and 2) to evaluate its clinical applicability through a randomized clinical trial.
This methodological study5 was developed to cross-culturally adapt and test the clinical applicability of the Diabetic Treatment Algorithm (DTA) through a randomized clinical trial conducted in an HF clinic of a university hospital in southern Brazil. The study was conducted from March to December 2011. Patients of both genders were included, aged
The DTA encompasses assessment steps, diagnosis and treatment for decompensated HF, according to the patient's clinical presentation. It is used as a step-by-step method for the investigation of signs and symptoms that suggest decompensation that can be detected through telephone contact with a nurse3. The initial stage provides guidance to the patient regarding the recognition of the signs and symptoms of worsening of his clinical condition. To accomplish this, a daily evaluation of body weight is necessary, with reevaluation in 24 hours. The client must be available for telephone consultation, in which the nurse shall perform an oral evaluation of the clinical manifestations reported by the patients. Situations of hypovolemia are identified through the client's report of experiencing dizziness, weakness and a decrease in body weight. In these cases, the underlying causes are investigated, such as the occurrence of diarrhea or anorexia, before the diuretic dosage is changed. When the patient returns to his/her normal weight, the medication must be restarted at its previous dosage, if necessary. In cases where there is weight gain with no symptoms, or weight gain in patients with symptoms of decompensation, the approach must prioritize the investigation of other possible causes, such as excessive intake of sodium, non-adherence to the treatment and/or other diseases or conditions. In these situations, the client may be asked to make a physical appointment within 48 hours to perform a clinical examination, collect blood samples and have medications reviewed.
At the beginning of the early stages of this study, the DTA author's permission for adaptation of the tool and its use in Brazil was obtained. Following acceptance, in accordance with the literature, the following methodological stages were performed to adapt the instrument: translation, synthesis, back-translation, composing an expert committee, pre-testing and applicability of the final version6.
After the stages of translation, synthesis, back-translation and formation of an expert committee were achieved, clinical applicability was tested by means of a randomized clinical trial, which consisted of a pre-test stage. This study was planned to support applicability in practice at a clinic for patients who were allocated into the intervention group (increase of diuretic by the DTA), if, as a primary outcome, it achieved reduction in the clinical score of congestion greater than or equal to two points.
The initial translation of the DTA into Brazilian Portuguese was performed by two independent translators, native Brazilians with different knowledge levels regarding the study (one knew the details of the study, the other did not). Afterward, synthesis of the two translations was performed when the two translators and researchers came together to produce a version without concessions. The version was subsequently subjected to back translation (Portuguese-English)6. This stage was performed by two different translators who were natives of English-speaking countries, who did not know the concepts explored in the study and were not health care professionals. The next step involved the formation of an expert committee, which is essential to obtain an instrument that includes all the features of the original instrument and is adapted to the culture in which it is being inserted. The translators, four nurses, one physician and a linguistic professional were part of the committee. The committee evaluated all instrument items for semantic, idiomatic, experimental and conceptual equivalence. Afterwards, the versions were sent to the author for his knowledge and approval.
The final version was called
Patients who met the inclusion criteria, agreed to participate in the study and signed an informed consent form were randomly allocated to the intervention group (IG) or control group (CG). Randomization was performed immediately after the indication of the need for a change in the diuretic dose by the physician using the software found at
The intervention study was conducted by the nurse in a systematic way. In the IG calls were made (median duration of 15 minutes) at 48 h, 96 h, 10 days, 14 days, 21 days and 28 days. On occasion there were investigational signs and symptoms of congestion; when this occurred, medications were revised, non-pharmacological guidance was provided and the educational aspect was individually strengthened. According to the DTA, changes in weight of ± 1 kg were indicative of the need for a change in the diuretic dose, with the addition or reduction of a single tablet of furosemide. In the CG, the patients received no phone calls and diuretic doses were adjusted at the discretion of the physician during the initial consultation. After 30 days, all patients returned for a final evaluation. For both groups the degree of congestion was identified through auscultation of the chest auscultation, presence of a third heart sound, jugular venous distention, lower limb edema, orthopnea, hepatojugular reflux and functional class, allowing a determination of the clinical congestion score (CCS). Scores
Demographic and clinical data were obtained from all patients. Clinical data collected included: information regarding previous hospitalizations, comorbidities, medications being used, echocardiographic data and laboratory values (potassium, sodium, urea and creatinine levels) at the time of study inclusion and at the final assessment at 30 days when available. For the initial and final clinical evaluation CCS was used, which includes lung auscultation, cardiac auscultation, assessment of jugular vein distension, hepatojugular reflux, lower limb edema, orthopnea or paroxysmal nocturnal dyspnea and functional class. The weight was also recorded and evaluated.
Continuous variables were described as mean and standard deviation for those with normal distribution, or median and interquartile range for those with asymmetric distribution. Categorical variables were described with absolute numbers and relative frequencies. As for the distribution of data, the baseline characteristics of the groups and the effects of the interventions were compared by Student's t test, Mann-Whitney and chi-square tests. The Student
We performed a total of 12 modifications of the instrument to adapt it to our culture.
Of a total of 1,440 eligible patients, 1,406 were excluded for not meeting the inclusion criteria or for other reasons described below. Seventeen patients were randomized to IG and 17 to CG. After one month of follow up, 17 patients from IG and 14 from CG were analyzed (
The study included 34 patients with a mean age of 65.3 (± 10.6) years, predominantly male (23 [67.6% ]) and white (25 [73.5% ]). The etiology of HF of highest predominance was ischemic (44.1%), followed by hypertension (32.4%), and left ventricular ejection fraction was 31.4 ± 8.8. More than half of the patients (64.7%) had been hospitalized one or more times. The median number of previous admissions was 1 (1-2) and 2 (1-3) for IG and CG, respectively, and 15 (44.1) had been hospitalized at least once in the last year. The laboratory variables were similar between the two groups, except for creatinine, which was higher in the CG (
When the CCS was assessed at baseline and at 30 days for both groups, it a significant reduction in the need to increase diuretics guided by the AAD (6.3 ± 2.4 and 3.6 ± 1.1) was observed in IG when compared with CG, which showed an increase in diuretic use from the baseline period to 30 days (6.9 ± 3.7 and 5.2 ± 3.0). The other groups that reduced the use of diuretics with or without use of the AAD did not present significant scores. In the IG with reduced diuretic use guided by the AAD, the CCS was 2.3 ± 1.1 and 3.3 ± 2.5, compared to the CG, which also decreased diuretic use (3.8 ± 1.6 and 4.2 ± 0.8) from baseline to final analysis, respectively.
The median variation of the CCS final to baseline scores was higher in IG in terms of increasing diuretics -2 (-3.5, -1.0) when compared to CG with increased diuretic 0 (-1.25, -1.0), p < 0.001. Similarly, the median of the variation of body weight in the comparison of these groups was also significantly higher in the IG - 1.4 (-1.7; -0.5) in relation to CG 0.1 (-1.2; -0.6), p = 0.001. These variations can be seen in
This is the first study to perform the cross-cultural adaptation of an adjustment algorithm for diuretic use in Brazil in HF patients, through a randomized clinical trial conducted by nurses. Besides the cross-cultural adaptation, the randomized clinical trial allowed us to evaluate the applicability of this algorithm, and its use seems to be superior to conventional outpatient methods for controlling and reversing clinical congestion.
In the cross-cultural adaptation process 12 items that make up the algorithm were modified. Among the biggest changes are the assessments of treatment adherence (non-pharmacological), increasing the amount of phone calls (from three to six) and the inclusion of consultation and sample collection for patients with symptoms that persist in the presence of two diuretic dose increases. These modifications were necessary and were identified by the committee of experts aiming to ensure client safety from afar7, 8.
The IG-driven AAD showed a significant reduction in the value of CCS within 30 days (p < 0.001). Likewise, body weight was also reduced significantly in this period (p = 0.001). In a study that adopted titration of diuretics as a tool to decrease morbidity and mortality in outpatient subjects, the guidance was for participants to weigh themselves daily; however, the authors did not present variation results. A critique relevant to this study concerns the lack of a specialized nursing assessment and the only intervention is the change in dose of diuretic, if deemed necessary9.
In clinical practice, the greatest proportion of adjustment of diuretics occurs in cases of congestion. As to fluctuations in weight within a short period of time, this is also used as a parameter to assess fluid overload in HF2,10-12. There is evidence that these changes are correlated with symptoms and an increase in hemodynamic parameters, such as pressure within the jugular vein2. A recent study has shown that patients with HF, when compared with healthy individuals, present with gradual weight gain in the month previous to hospital admission. When followed for a period of 18 months, using the strategy of home weight monitoring, it was identified that the most important changes occurred in the seven days prior to admission. The authors concluded that, for the majority of cases, admissions due to HF are preceded by weight gain13.
Currently, there are two similar algorithms discussed in the literature that were used to evaluate outcomes of readmissions and deaths due to HF in a sample of outpatients in a randomized clinical trial. The first, which used the strategy of diuretic adjustment, included 123 patients and primarily took into account the change in weight over other variables that typically indicate congestion. Telephone contact was also utilized as a way to reinforce the initial teaching provided. The results were favorable, as evidenced by a reduction in mortality and hospitalization for the intervention group, as well as an improvement in self-care. The second study included 62 outpatients who received identical guidance regarding HF and were provided with a guideline manual, a scale and a diary to record their weight. Only patients in the intervention group were provided with instructions on how to perform auto-adjustment of their diuretic. In terms of follow-up, patients were contacted within 72 hours, and after two, four, eight and 12 weeks for the evaluation of the readmission outcome. Although the authors of these studies have not performed comparisons between congestion and weight at the beginning and end of the study, it is emphasized that the strategy to adjust diuretics contributed to the clinical stability of the patients9,14.
The AAD is the only algorithm available for adjustment of diuretic based on the current clinical condition of the patient not taking a previously established dose. The AAD is not only restricted to the pharmacological approach, but includes overall attention to non-pharmacological treatments and adherence to treatment. In addition, it provides systematic guidance at least weekly. Added to this, the link established between practitioner and patient, involving family and support networks in the process of self-care, is undeniable. Questions remain to be answered, especially regarding the relationship between treatment adherence and the interventions carried out. In this study, the results cannot be judged solely by the effectiveness of the use of AAD via telephone contact, but also by the strengthening of educational components whenever the patients revealed a need for teaching.
A potential limitation of the study is the occasional difficulty encountered in making telephone contact, whether due to difficulty in verbalizing signs and symptoms by the patient, by hearing impairment or even by the patient's understanding of the guidance relayed by the health care professional.
The results demonstrate that the adapted version of the AAD maintained the semantic, idiomatic, experimental and conceptual equivalence of the original tool, according to the evaluation committee of experts. The AAD demonstrated, through the pre-test in the form of a randomized clinical trial, to be more effective than conventional management in reducing CCS and weight for patients who required an increased dose of diuretic. For this tool to be recommended in clinical practice, its effectiveness should be tested in larger studies with the evaluation of appropriate clinical outcomes, such as the prevention of hospitalizations.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This study was partially funded by FIPE.
This article is part of the thesis of master submitted by Maria Karolina Echer Ferreira Feijó, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.